VII. Протиударне та анти-гіпоксемійне лікування

Під час прогресування від тяжкої до критичної стадії захворювання у пацієнтів може розвинутись тяжка гіпоксемія, цитокіновий каскад та тяжкі інфекції, які можуть перерости в шок, порушення тканинної перфузії та навіть поліорганну недостатність. Лікування спрямоване на видалення стимулів та відновлення рідини. Штучна система підтримки печінки (ALSS) та очищення крові можуть ефективно зменшити запальні медіатори та каскад цитокінів та запобігти виникненню шоку, гіпоксемії та респіраторного дистрес-синдрому.

1 Застосування глюкокортикоїдів за необхідності

Доцільне та короткострокове застосування кортикостероїдів для інгібування цитокінового каскаду та запобігання прогресу захворювання повинно бути розглянуте у пацієнтів з тяжкою пневмонією COVID-19 якомога раніше. Однак слід уникати високих доз глюкокортикоїдів через небажані явища та ускладнення.

1.1 Показання для застосування кортикостероїдів

• для тих, хто перебуває у тяжкій та критичній стадії захворювання;
• для тих, хто має високу стійку температуру (температура вище 39°C);
• для тих, чия комп'ютерна томографія (КТ) продемонструвала плямисте загасання ґрунтового скла або задіяні більш ніж 30% легень;
• для тих, у кого КТ продемонструвала швидке прогресування (понад 50% площі залучених до легеневої КТ зображень протягом 48 годин);
• для тих, чий IL-6 вище ≥5 ULN.

1.2 Застосування кортикостероїдів

Рекомендується початковий рутинний прийом метилпреднізолону в дозі 0,75-1,5 мг/кг внутрішньовенно один раз на день (майже 40 мг один або два рази на день). Однак метилпреднізолон у дозі 40 мг кожні 12 год можна розглядати для пацієнтів з понижувальною температурою тіла або для пацієнтів із значно підвищеними цитокінами при рутинних дозах стероїду. Навіть метилпреднізолон у дозі 40 мг-80 мг кожні 2 години можна розглядати у критичних випадках. Уважно контролюйте температуру тіла, насичення крові киснем, режим роботи крові, С-реактивний білок, цитокіни, біохімічний профіль та КТ легень кожні 2-3 дні під час лікування за необхідності. Дозування метилпреднізолону має бути зменшене вдвічі кожні 3-5 днів, якщо стан здоров'я пацієнтів покращується, температура тіла нормалізується або залучені ураження на КТ значно всмоктуються. Пероральний метилпреднізолон (Медрол) рекомендується приймати один раз на добу, при зниженні внутрішньовенної дози до 20 мг на добу. Курс лікування кортикостероїдами не визначено; деякі фахівці пропонують припинити лікування кортикостероїдами, коли пацієнти майже одужали.

1.3 Особлива увага під час лікування

1. скринінг туберкульозу за допомогою аналізу на Т-пляму, HBV та HCV за допомогою аналізу на антитіла слід проводити до початку терапії кортикостероїдами;
2. інгібітори протонної помпи можуть бути розглянуті для запобігання ускладненням;
3. необхідно контролювати рівень глюкози у крові. За потреби підвищений рівень глюкози у крові слід лікувати інсуліном;
4. низький рівень калію у сироватці крові має бути скоригований;
5. функція печінки має ретельно контролюватись;
6. традиційна китайська фітотерапія може бути розглянута для пацієнтів, які потіють;
7. седативно-снодійні препарати можуть бути тимчасово призначені пацієнтам із порушенням сну.

2 Лікування штучною підтримкою печінки для придушення цитокінового каскаду

Штучна система підтримки печінки (ALSS) може проводити плазмообмін, адсорбцію, перфузію та фільтрацію медіаторів запалення, таких як ендотоксини та шкідливі метаболічні речовини малої або середньої молекулярної маси. Він також може забезпечити сироватковий альбумін, фактори згортання крові, збалансований об'єм рідини, електроліти та кислотно-лужне співвідношення, а також виявляти антицитокінові бурі, шок, запалення легенів та ін. При цьому він також може допомогти покращити функції багатьох органів, включаючи печінку та нирки. . Таким чином, він може підвищити успіх лікування та знизити смертність тяжких пацієнтів.

2.1 Показання до застосування ALSS

1. рівень сироваткового запального індикатора (наприклад, IL-6) підвищується до ≥ 5 ліктьових суглобів, або швидкість підвищення становить ≥1 раз на добу;
2. залучена область легеневої КТ або рентгенівських зображень ≥10% прогресування на добу;
3. штучна система підтримки печінки необхідна лікування основних захворювань. Зустрічі з пацієнтами 1+2, або зустрічі з пацієнтами 3.

2.2 Протипоказання

Абсолютних протипоказань при лікуванні тяжкохворих немає. Однак ALSS слід уникати у таких ситуаціях:

1. Тяжка кровотеча або дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові;
2. Ті, хто має сильну алергію на компоненти крові або препарати, що використовуються в процесі лікування, такі як плазма, гепарин і протамін;
3. Гострі цереброваскулярні захворювання або тяжка черепно-мозкова травма;
4. Хронічна серцева недостатність; серцева функціональна класифікація ≥ III ступеня;
5. Неконтрольована гіпотензія та шок;
6. Тяжка аритмія.

Плазмообмін у поєднанні з плазмовою адсорбцією або подвійною плазмовою молекулярною адсорбцією, перфузією та фільтрацією рекомендується проводити залежно від ситуації пацієнта. При проведенні ALSS необхідно провести обмін 2000 мл плазми. Детальні операційні процедури можна знайти в експертному консенсусі щодо застосування штучної системи очищення крові печінки при лікуванні важкої та критичної нової коронавірусної пневмонії.

ALSS значно скорочує час перебування тяжкохворих пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії нашої лікарні. Як правило, рівні сироваткових цитокінів, таких як IL-2/IL-4/IL-6/TNF-α, помітно знижуються, а насичення киснем значно покращується після ALSS.

3 Киснева терапія для гіпоксемії

Гіпоксемія може виникнути через порушення дихальних функцій COVID-19. Лікування кисневими добавками може виправити гіпоксемію, знімаючи вторинне ушкодження органів, спричинене дихальним розладом та гіпоксемією.

3.1 Киснева терапія

1. Постійний контроль насичення киснем під час кисневої терапії
   Не всі пацієнти обов'язково мають порушення функції оксигенації на початку інфекції, але можуть виявляти швидке погіршення оксигенації з часом. Тому рекомендується постійний контроль насичення киснем до та під час кисневої терапії.
2. Найшвидший початок кисневої терапії
   Кисень не потрібна пацієнтам з насиченням киснем (SpO₂) більше 93% або пацієнтам безсимптомів респіраторного дистресу без кисневої терапії. Киснева терапія настійно рекомендується пацієнтам із симптомами респіраторного дистресу. Слід зазначити, деякі важкі пацієнти з PaO₂/FiO₂ < 300 мали явних симптомів респіраторного дистресу.
3. Ціль лікування кисневою терапією
   Мета лікування кисневою терапією полягає у підтримці насичення киснем (SpO₂)на рівні 93%-96% у пацієнтів без хронічної легеневої недостатності та на рівні 88%-92% у пацієнтів з хронічною дихальною недостатністю типу Il. Зокрема, концентрація кисню має бути збільшена до 92% -95% для пацієнтів, у яких SpO₂ часто знижується нижче 85% під час повсякденної діяльності.
4. Контроль кисневої терапії
   PaO₂/FiO₂ - це чутливий і точний індикатор функції оксигенації. Стабільність та контрольованість FiO₂ дуже важливі для пацієнтів з прогресуванням захворювання та PaO₂/FiO₂ нижче 300 мм рт.ст. Контрольована киснева терапія є кращим методом лікування.

Високоточна назальна канюля (HFNC) киснедотерапії рекомендується пацієнтам з такими станами: SpO₂ < 93%; PaO₂/FiO₂ < 300 мм рт.ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа); частота дихання > 25 разів на хвилину в ліжку; чи помітне прогресування при рентгенографії. Пацієнти повинні мати хірургічну маску під час лікування HFNC. Повітряний потік кисневої терапії HFNC повинен починатися на низькому рівні і поступово збільшуватися до 40-60 л/хв, коли PaO₂/FiO₂ знаходиться в межах 200-300 мм рт. Початкову витрату не менше 60 л/хв слід призначати негайно пацієнтам із явним респіраторним дистресом.

Інтубація трахеї у пацієнтів залежить від прогресування захворювання, системного статусу та ускладнень у пацієнтів із стабільною ситуацією, але з низьким індексом оксигенації (<100 мм рт.ст.). Таким чином, детальна оцінка клінічного стану пацієнтів є дуже важливою перед прийняттям рішення. Інтубація трахеї повинна проводитися якомога раніше у пацієнтів з індексом оксигенації менше 150 мм рт.ст., погіршенням симптомів респіраторного дистресу або поліорганної дисфункції протягом 1-2 годин після високоточної (60 л/хв) та висококонцентрованої (>60%) киснедотерапії HFNC.

Літні пацієнти (>60 років) з великою кількістю ускладнень або PaO₂/FiO₂ менше 200 мм рт.ст. повинні лікуватися у відділенні інтенсивної терапії.

3.2 Механічна вентиляція

Неінвазивна вентиляція легень (NIV)

NIV не рекомендується застосовувати у пацієнтів COVID-19, які не проходять лікування HFNC. Деякі тяжкі пацієнти швидко прогресують до ARDS. Надмірний інфляційний тиск може спричинити здуття шлунка та непереносимість, які сприяють аспірації та погіршують пошкодження легень. Короткочасне (менше 2 годин) застосування NlV можна ретельно контролювати, якщо у пацієнта гостра ліва серцева недостатність, хронічна обструктивна хвороба легень або ослаблений імунітет. Інтубацію слід проводити якомога раніше, якщо не спостерігається поліпшення симптомів респіраторного дистресу або PaO₂/FiO₂.

Рекомендується NIV із подвійним контуром. При застосуванні NIV за допомогою однієї трубки між маскою та клапаном видиху має бути встановлений вірусний фільтр. Підходящі маски повинні бути обрані таким чином, щоб знизити ризик поширення вірусу через витік повітря.

Інвазивна механічна вентиляція легень

1. 1. Принципи інвазивної штучної вентиляції легень у тяжкохворих пацієнтів
   При лікуванні COVID-19 важливо збалансувати вимоги до вентиляції та оксигенації, а також ризик механічного пошкодження легень, пов'язаного з вентиляцією легень.
   
   • Встановіть приливний об'єм до 4 8 мл/кг. Загалом, що нижча комплаентність легень, то менше має бути заданий приливний об'єм.
   • ідтримуйте тиск платформи < 30 CmH₂O (1 cmH₂O = 0,098 кПа) та тиск руху < 15 CmH₂O.
   • Встановіть PEEP відповідно до протоколу ARDS.
   • Частота вентиляції: 18-25 разів на хвилину. Допускається помірна гіперкапнія.
   • Якщо приливний об'єм, тиск платформи і тиск руху занадто високі, слід застосовувати седативні засоби, аналгезію або міорелаксант.
2. 2 Рекрутування легень
   Рекрутування легень покращує гетерогенний розподіл уражень у пацієнтів із ГРЗ. Однак це може призвести до тяжких респіраторних та кровоносних ускладнень, і тому рекрутування легень зазвичай не рекомендується. Оцінка розширюваності легень має бути проведена до початку застосування препарату.

3 Вентиляція у положенні лежачи

Більшість тяжкохворих пацієнтів із COVID-19 добре реагують на схильну вентиляцію легень, зі швидким покращенням оксигенації та механіки легень. Вентиляція легень у положенні лежачи рекомендується як рутинна стратегія для пацієнтів з PaО₂ / FiО₂ <150 мм рт.ст. або з очевидними візуалізаційними проявами без протипоказань. Курс часу, рекомендований для вентиляції у положенні лежачи, становить понад 16 годин щоразу. Вентиляція в положенні лежачи може бути припинена, як тільки PaO₂/FiО₂ перевищує 150 мм рт.ст. протягом більш ніж 4 годин у положенні лежачи на спині.

Вентиляція в положенні лежачи під час неспання може бути здійснена для пацієнтів, які не були інтубовані або не мають явного респіраторного дистресу, але з порушеною оксигенацією або мають консолідацію в гравітаційно-залежних зонах легень на легеневих зображеннях. Рекомендується проводити процедури щонайменше 4 години щоразу. Положення лежачи можна розглядати кілька разів на день залежно від ефекту та переносимості.

4 Профілактика зригування та аспірації

Залишковий обсяг шлунка та функція шлунково-кишкового тракту повинні регулярно оцінюватися. Відповідне ентеральне харчування рекомендується давати якомога раніше. Рекомендується назоінтестинальне харчування та безперервна назогастральна декомпресія. Ентеральне харчування має бути припинено, а аспірація за допомогою шприца об'ємом 50 мл має бути зроблена перед перенесенням. Якщо протипоказань немає, рекомендується напівсидяче положення на 30 °.

5 Інфузійна терапія

Надмірне навантаження рідиною збільшує гіпоксемію у пацієнтів COVID-19. Щоб зменшити легеневу ексудацію та покращити оксигенацію, кількість рідини має суворо контролюватись при забезпеченні перфузії пацієнта.

6 Стратегії профілактики ШВЛ-асоційованої пневмонії (VAP)

Стратегії, пов'язані з VAP, мають бути суворо реалізовані:

1. Виберіть відповідний тип ендотрахеальної трубки;
2. Використовуйте ендотрахеальну трубку з підслизовим всмоктуванням (раз на 2 години, щоразу аспіруючи 20 мл порожнього шприца);
3. Помістіть ендотрахеальну трубку у правильне положення та правильну глибину, зафіксуйте правильно та уникайте витягування;
4. Підтримуйте тиск подушки безпеки на рівні 30-35 cmH2O (1 cmH2O = 0,098 кПа) та контролюйте його кожні 4 години;
5. Контролюйте тиск подушки безпеки та розбирайтеся з водяними конденсатами при зміні положення (дві людини співпрацюють у скиданні та заливанні водяних конденсатів у закритий контейнер, що містить попередньо приготовлений дезінфікуючий розчин хлору); розбирайтеся з виділеннями, накопиченими у подушці безпеки;
6. Своєчасно очищайте виділення з рота та носа.

7 Зниження вентиляції

Седативні препарати знижують та припиняють прийом до пробудження, коли рівень PaO₂/FiО₂ у пацієнта перевищує 150 мм рт.ст. Інтубаційний висновок слід проводити якомога раніше, якщо це дозволено. HFNC або NIV використовується для послідовної респіраторної підтримки після відміни препарату.