6. Оперативне лікування

THERAPIE ENTZÜNDLICHER ERKRANKUNGEN DER GAUMENMANDELN – TONSILLITIS, 2015

6.1. Тонзилектомія

Тонзилектомія (ТЕ) – це повне видалення піднебінних мигдаликів за допомогою різних інструментів. Одночасне видалення мигдаликів основи язика не є складовою цього втручання. Певного віку, до якого мигдалики мають особливе значення для імунної системи, наукою не визначено. В принципі при диссекції відділяються великокаліберні судини на зовнішній стороні капсули мигдаликів та закриваються за допомогою швів чи електрохірургічних заходів. При «гарячій» диссекції користуються електрохірургічними інструментами, як наприклад, моно- чи біполярною коагуляцією, або різноманітними лазерними чи радіочастотними приладами. Іншим методом є «холодна» диссекція. При цьому не користуються електричним струмом. Інтраоперативні кровотечі можна зупинити або шляхом лігатур, або за допомогою електроінструментів. Незалежно від методу обов’язково безпосередньо травмується або відкриваються м’язи горла, а отже, і наявні тут закінчення нервів та судин. Результатом цього є вторинний контакт зі слиною, що містить бактерії та ензими. Тому ТЕ призводить до підвищення морбідності (постоперативна кровотеча, біль). Приблизно у 4,5% втручань мають місце постоперативні кровотечі, при яких не завжди необхідна операція, але в поодиноких випадках можуть бути загрозливими для життя та дуже рідко закінчуватись летально. В літературі виділяють здебільшого первинні кровотечі (24 год.).^138,139 Ця класифікація, проведена на момент кровотечі, є такою ж довільною, як і інші, що займались інтенсивністю кровотеч.^140–143 Нещодавно Sarny та ін. запропонували обширну класифікацію, яка дає точну дефініцію постопераційній кровотечі, моменту її появи, інтенсивності, локалізації (див. Додлатки).¹⁴⁴ Ризики втручання, преоперативний аналіз порушень згортання крові та гарантіїї приведені в Додатках.

Якщо при диссекції чи інтраопераційній зупинці кровотечі не застосовують електрохірургічних заходів, то інтраопераційний огляд обмежений через кровотечу, і при цьому, очевидно, йдеться про первинні кровотечі. Перевага будь-якого електрохірургічного методу полягає в кращому інтраопераційному огляді, але разом з тим, очевидно, зростає ризик кровотеч, і насамперед вторинних кровотеч.¹⁴⁵ Різноманітні дослідження, що проводились в багатьох центрах, доводять, що на сьогодні не існує єдиної операційної методики.^146–151 Інші деталі операційних технік в цих рекомендаціях не описуються. Післяопераційна морбідність, як правило, проявляється у вигляді болей, інтенсивність яких за Dhiwakar та ін. не можна значно зменшити додатковим введенням антибіотиків. Результати ґрунтуються на метааналізі РКД, в яких антибіотик вводили системно впродовж мінімум 48 годин. Кінцевими параметрами слугували інтенсивність болей, кількість анальгетиків, відсоток та інтенсивність післяопераційних кровотеч. У 2007 році Cardozo та ін. писали,¹⁵³ що інтенсивність болей корелює з кількістю енергії, витраченої під час операції при проведенні електрохірургічних заходів. Однак ці рекомендації не мають на меті детального огляду лікування післяопераційного болю; рекомендації S3, метою яких є такий огляд, на даний момент переглядаються.¹⁵⁴

6.2. Рекурентний гострий тонзиліт (РГТ)

6.2.1. Історичний огляд

Про лікування РГТ шляхом TE знайдено посилання вже у Атхарва-веді (700 р. до н.е.), Корпусі Гіппократа (400 р. до н.е.), у Цельса (30 р. н.е.), Аетіуса з Аміди (500 р. н.е.) або Павла Егинського (600 р. н.е.). Змінені операційні техніки і прогрес в анестезії призвели до стрибкоподібного зростання частоти операцій на початку минулого століття. Перші клінічні дослідження, які могли підтвердити позитивний ефект TE –за мірками зменшення кількості щорічних епізодів болю у горлі – для великої кількості пацієнтів, походять від Kaiser¹⁵⁵, Roydhouse¹⁵⁶, Mawson^157,158 та Маккі.¹⁵⁹ Деякі з цих досліджень були включені Маршалом¹⁶⁰ і van Staaij¹⁶¹ до їх метааналізів з такими ж кінцевими пунктами. Маршал використав щорічне число інфекцій горла, а також середнє число таких епізодів, які вдалося попередитичерез TE, у якості кінцевих пунктів його метааналізу.¹⁶⁰ У van Staaij були, таким чином, зменшення кількості епізодів, але також дні відсутності в школі, інфекції верхніх дихальних шляхів, а також число звернень до лікарів через інфекції дихальних шляхів. Однак, обидва метааналізи використовували дослідження, які не враховували вплив аденоїдних вегетацій на запалення горла і порушення прохідності дихальних шляхів, не розрізняли РГТ та хронічний тонзиліт, недостатньо обробляли результат, не звертали уваги на однорідність груп, не залучали рандомізацію, або погано визначали критерії включення, такі як вік, частота, тяжкість і тривалість інфікування горла. Ці основи послужили Бартону та ін.¹⁶² у їх метааналізі від 2009 р. також у якості критерію виключення з досліджень.^163–165

6.2.2. Огляд літератури, проведений за допомогою PubMed/Medline¹⁶⁶

Наступні публікації отримані із пошуку наукової літератури:

1. Barraclough та Anari¹⁶⁷ провели огляд літератури за період з липня 1960 р. до 2013 р. та обмежились при цьому дослідженнями із залученням пацієнтів ≤16 років. Вісім досліджень займались ефективністю ТЕ (кінцеві параметри: кількість випадків/тяжкість), 5 з яких проводились у 1970 р. чи раніше, тому вони не залучені до даного огляду з причин, вказаних Burton.^{157–159,168,169} Три інших проводились Paradise^43,170 та van Staaij⁴² та показали перевагу оперативних методів (детально дивись в поясненнях до РКД нижче). Окрім того, автори виділили три дослідження, в яких вивчались кошти, витрачені на лікування залежно від його виду.^44,171,172 Так, Buskens та ін. не виявили у власних РКД явної переваги оперативного лікування з більшими затратами у дітей віком 2–18 р. та легкою симптоматикою.¹⁷¹ Lock та ін. встановили навіть зовсім протилежне при кращому прогнозі прооперованих дітей у віці 4–15 років. Цей факт був підтверджений цією ж робочою групою в іншій публікації.^172,173 У публікації Barraclough та ін. згадуються 16 досліджень, які не класифікувались як РКД та вивчали задоволення батьків операцією та якість життя дітей, фізіологічні зміни та вплив на їх ріст.^174–189 Лише 6 з 16 досліджень аналізували інфекційно-запальні захворювання горла, специфікація яких, однак, не проводилась в трьох дослідженнях, і які тому не придатні для подальшого розгляду в цій роботі.^190–192 В трьох інших дослідженнях Conlon та ін.,¹⁸³ Goldstein та ін.¹⁹³ та Fujihara та ін.¹⁸⁶ повідомлялось виключно про успіх ТЕ. Так, 100% батьків 80 дітей віком 2–14 років були задоволені результатом операції, що було встановлено при проведенні анкетування через 1 рік після операції. Показанням до операції були більше 4 випадків ангіни за останні 2 роки або більше 5 за останній рік. Кінцевими параметрами слугували інтенсивність симптоматики ангіни, поведінка під час сну та поведінка дітей в цілому.¹⁸³ Fujihara та ін. повідомили про клінічну перевагу ТЕ у 25 дітей віком 2–15 років, а також у 16 дорослих (кінцеві параметри: кількість випадків з гарячкою, звернень до лікаря, пропусків у школі та лікарняних за 1 рік до та через 1 рік після ТЕ). Вони користувалися при показаннях американськими рекомендаціями,²⁸ про які йтиметься далі. У дітей кошти на ТЕ окупились через 1,6 р., а у дорослих – через 2,5р.¹⁸⁶ Goldstein та ін. за допомогою анкетування виявили в анамнезі через 1 рік після операції у 38 дітей від 2 до 16 р. ≥3-х випадків тонзиліту або ≥3-х випадків антибіотикотерапії або ≥3-х місяців постійних болей у горлі. В цій групі було відмічено однозначне покращення як специфічних симптомів, так і якості життя.¹⁹³ В дискусії Barraclough та Anari вказують на те, що клінічна картина на основі лише голого підрахунку випадків не може бути повною, що є необхідним для статистичних обрахунків відмінностей у великих РКД. До того ж не було підтверджених анкетувань, які б не знаходились під впливом факторів та досліджень, а повністю відображали точку зору хворих дітей. Через такі недоліки на думку авторів можна пояснити невідповідність між об’єктивною та суб’єктивною оцінкою ТЕ, що ґрунтуються на показниках якості життя.167 Barraclough та Anari посилаються на публікацію Blakley та Magit,¹⁹⁴ де показано, що аденотонзилектомія/ТЕ хоча і знижують кількість випадків фарингіту на 43%, однак загальний ефект можна вважати дуже помірним порівняно з консервативною терапією. До метааналізу Blakeley та Magit ввійшли лише 4 публікації.^{42,43,170,195}
2. Andreou та ін.¹⁹⁶ вивчали якість життя пацієнтів віком >15 років через 6 та 12 місяців після ТЕ у формі метааналізу публікацій англійською мовою та виділили 8 групових досліджень.^197–204 У всіх дослідженнях виявлено успіх терапії на основі підтверджених анкетувань (GBI чи SF-12). Окрім виду рандомізації автори зупиняються на аналізі різних факторів, які могли б вплинути на оцінку успіху лікування. До них відносяться дуже різний кількісний склад груп (40–217 пацієнтів), різний діапазон відповідей (30–97%), вікові відмінності пацієнтів, застосування електрохірургічних заходів, як у Schwentner та ін.¹⁹⁹ та, зрештою, статистичний дефіцит. За винятком досліджень з невеликими групами пацієнтів вказується на можливість покращення якості життя завдяки ТЕ. Цей ефект зменшувався з віком пацієнтів (>30 років) та лише помірною доопераційною симптоматикою, а також при одночасній наявності хронічних захворювань.¹⁹⁶
3. Motta та ін.³⁵ провели ретроспективний аналіз ефективності використання рекомендацій від 2003 р. та після їх актуалізації у 2008 р. при аденотомії, ТЕ та аденотонзилектомії шляхом опитування в 14 клініках Італії. В цих клініках було проведено порівняння кількості операцій у 2002, 2004, 2006 та 2008 рр. Особливим в цій публікації є те, що згадується титр антистрептолізину О, збільшення якого в 2 рази свідчить про стрептококову інфекцію. Автори встановили не лише той факт, що впродовж досліджуваного періоду не змінилась не лише частота операцій, а і те, що в 37,7% всіх операцій (аденотонзилектомії та ТЕ) не зважали на національні рекомендації. Вони нагадують про те, що слід зважати на утруднення носового дихання при наявності аденоїдів, що під час сну може призвести до порушення дихання та, як наслідок, до необхідності комбінованого втручання аденотонзилектомії. На їхню думку це не враховується в інших рекомендаціях, як SIGN, але враховується в AAOHNS та SNLG. Власна статистика свідчить про зв’язок аденотонзилярної гіперплазії та хворобами середнього вуха, як випіт в барабанній порожнині чи гострі запалення, на що не звертають уваги в рекомендаціях інших товариств лікарів.
4. Senska та ін.²⁰²
   Ця робоча група провела аналіз якості життя після ТЕ у 114 дорослих пацієнтів віком 18–62 р. (середній вік 26 років) на основі стандартизованого анкетування. Всього було проаналізовано дані 97 пацієнтів, яким проводили ТЕ, якщо вони мали мінімум 3 рецидиви тонзиліту впродовж 12 місяців За 1 день до операції та через 14 місяців після неї пацієнтів опитали на предмет кількості випадків болі в горлі, звернень до лікаря, застосування антибіотиків та анальгетиків, а також кількості днів непрацездатності. При проведенні інтерв’ю в телефонному режимі було залучено до того ж GBI з трьома підшкалами для оцінки загального самопочуття, стосунків у родині та з друзями, фізичного стану. За всіма параметрами у цьому дослідженні відмічалось значне покращення, включаючи GBI.²⁰²

Висновки з огляду літератури

• Результатом імплементації цих рекомендацій не обов’язково має бути уніфікація різних методів лікування у різних регіонах

Дорослі

• якість досліджень дуже різна
• стійкий результат ТЕ не доведений
• ТЕ може зменшити кількість рецидивів гострого тонзиліту, а, отже, необхідної терапіїї/звернень до лікаря та покращити якість життя
• коморбідність омежує ефект ТЕ
• чим важчий ступінь хвороби та чим молодші пацієнти, тим кращий ефект ТЕ

Діти

• високий ступінь задоволеності батьків результатами ТЕ при одночасно лише помірному зменшенні кількості захворювань завдяки ТЕ потребує якісних критеріїв оцінки успіху операції
• ефект ТЕ в плані частоти захворювань корелює з тяжкістю гострої картини і є відсутнім при легкому/середньому перебігу та показує, хоч і обмежений у часі, ефект у серйозно хворих дітей
• у дітей з легкою/середньою формою перебігу ТЕ веде до збільшення коштів на лікування
• зміни якості життя після операції наявними на сьогодні методами можна виявити лише частково. Такими методами є аналіз якості життя, що ґрунтується на анкетуванні, як наприклад, Tonsil and Adenoid Health Status Instrument, Pediatric Throat Disorders Outcome Test, Glasgow Children´s Benefit Inventory und Child Behavior Checklist.
• досліджень, які б відображали точку зору дітей, немає
• ефект ТЕ на кількість пропусків у школі сильно різниться та залежить від критеріїв включення у дослідження
• ТЕ впливає більш за все на частоту болей в горлі в плані їх зменшення та меншою мірою на інші супутні симптоми.

6.2.3. Пошук наукової літератури Cochrane²⁰⁵

Із ключовим (пошуковим) словом «tonsillectomy» в грудні 2014 р. в Cochrane Institut3 було виявлено 21 співпадіння, з яких тільки два мали відношення до цієї настанови.^162,206 Перший автор обох публікацій є ідентичним (Martin Burton), і версія від 2009 р.¹⁶² переглянута,²⁰⁶ останній метааналіз оцінює положення даних до 31.10.2013.²⁰⁶ У якості проблеми в актуальній версії від Burton та ін. спочатку вбачалась недостатня впевненість у різниці між тонзилітом, фарингітом і ТФ, всі з яких ведуть до основного симптому – болю в горлі (запалене горло). По-друге, Burton та ін. вбачають проблему у тому, що з частоти та інтенсивності болів у горлі в анамнезі не можна отримати додаткового прогнозу щодо подальшого розвитку, не можна виключати також самоодужання. Це можна було спостерігати, як мінімум, протягом 80-х та 90-х років в Англії, коли пацієнтів викреслювали зі списків очікування, і показання до операції протягом часу очікування зникали. По-третє, критерії включення до метааналізу визнають подальшу невпевненість у термінології (РГТ або хронічний тонзиліт) і встановлені діагнозу (за винятком клінічного встановлення діагнозу без мікробіологічного підтвердження) у окремих дослідженнях. Автори визначали РГТ як дві окремі події протягом 12-ти місяців, і хронічний тонзиліт як хворобливий стан, що триває мінімум 3 місяці. У якості контрольних груп служили пацієнти без (тактика вичікування з/без призначення анальгетиків) та з призначенням антибіотиків (короткочасне або довгострокове призначення). Первинними кінцевими пунктами метааналізу були кількість та тяжкість епізодів болю в горлі, кількість днів з болем у горлі та післяопераційна захворюваність/летальність. Вторинними кінцевими пунктами були застосування антибіотиків, анальгетиків, дні відсутності на робочому місці, а також якість життя.

Було вказано на те, що болі, що асоціюються з TE, були враховані до обчислень тільки при РКД у дітей, але не при РКД у дорослих. При оновленні у 2014 р. було враховано тільки 2 додаткових дослідження,^173,207 загалом – 5 РКД з 987 дітьми і 2 РКД з 156 дорослими. У цьому метааналізі, на відміну від оглядової роботи Barraclough,208 було названо тільки три дослідження,^42,44,207 але надалі не було оцінено, чи вони роз’яснювались оцінкою якості життя після операції, чи іншими кінцевими пунктами. Згідно з Burton та ін., достовірні висновки у дітей можна робити лише на першому році, так як багато з них пізніше не звертаються за консультацією. У дорослих Burton та ін. вважали достовірними тільки перші 5–6 місяців після операції, що зумовлено дизайном дослідження. На першому році після операції включені діти, яким була проведена ТЕ, страждали від болів, пов’язаних з TE, у 3,0 епізодах, на відміну від 3,6 епізодів болю в горлі у контрольній групі. При обмеженні на помірних/значних болях, включно із болями, спричиненими TE, це складає 1,1 проти 1,2 епізодів. Розглядаються епізоди виключно з помірною інтенсивністю болю, отже епізоди з болем у горлі стоять у TE-групі 0,4 у контрольній групі проти (95%; ДІ: від +0,7 до +0,9) – але також тут включені передбачувані епізоди з болями в горлі, зумовленими операцією. На першому році після операції діти страждали від болю в горлі 18 днів (включаючи дні з післяопераційними болями), у контрольній групі – 23 дні. Прооперовані діти були відсутні в школі на 2,3 дні менше (95%; ДІ: від -3,4 до -1,2), ніж діти контрольної групи, які в середньому були відсутні 6 днів. При цьому обчисленні дні відсутності, зумовлені операцією, враховані не були.

В обох дослідженнях з дорослими якість дослідження Burton та ін. оцінюється як недостатня для статистичних обчислень («доказ низької якості»). Протягом часу наступного спостереження тільки за 6 місяців зменшилось число епізодів загалом на 3,6 (95% ДІ: від 7,9 менше до 0,7 більше). Різниця між обома дослідженнями була, однак, значною: зменшення щорічних епізодів болю в горлі складало 1,5 (95%; ДІ від 2,3 менше до 0,7 більше) у дослідженні Alho та ін.¹⁹⁵ однак 5,9 (95%; ДІ від 7,8 до 0,79 менше). Загалом TE зменшила кількість днів хвороби на 10,6 (-95%; ДІ від 15,5 до -5,8), але також тут обидва дослідження значно відрізняються: Alho та ін. дають зменшення на 8,9 днів (-95%; ДІ від 14,0 до -3,9), Koskenkorva та ін.207 - на 35,1 днів (-95%; ДІ від 54,0 до -16,2). Дні з болем, зумовленим операцією, в обох дослідженнях не враховувались, і становили близько 13±4 днів у Alho та ін. і 17±6 днів у Koskenkorva. Однак, також не було проведено диференціювання з огляду на тяжкість картини хвороби. Багато пацієнтів, які після рандомізації не були прооперовані, з часом ставали безсимптомними, в той час як деякі за власним бажанням потім все ж були прооперовані. Тільки Koskenkorva детально зупинилась на днях відсутності на робочому місці, які через TE могли бути зменшені на 3,3 дні (95%; ДІ від -7,7 до +1,1), що є не значним.

Згідно з Бартоном та ін., залишається з’ясувати, чи є користь дорослим від TE, і які для цього потрібно застосовувати критерії. Потрібно відповісти на питання, чи можливо ідентифікувати пацієнтів, у яких наявність мигдаликів можна звинувачувати у картині захворювання «біль в горлі» та «запалення горла». До того ж, постає питання, яке потрібно з’ясувати: як можна запобігти TE у пацієнтів, так як симптоми, незважаючи на операцію, продовжують існувати.

Підсумки метааналізу von Burton та ін.²⁰⁹

Загальне

• Застосуванню втручання потрібно протиставляти недоліки, такі як ускладнення кровотечами та післяопераційними болями
• Неясним залишається, чи виключно піднебінні мигдалики і наскільки є винними у картині захворювання «біль в горлі» та «запалення горла», що саме розуміють під тонзилітом, фарингітом і тонзилофарингітом, оскільки тільки при існуючому взаємозв’язку проведення TE є виправданим
• Визначення показань не ведеться з літератури тільки через загалом дійсне допустиме значення анамнестично важливих, раніше пролікованих тонзилітів. У жодній публікації ТЕ не проводилась пацієнтам з менш, ніж трьома анамнестичними тонзилітами
• Встановлення діагнозу і якість документування епізодів гострого тонзиліту, і визначення, необхідне для встановлення діагнозу такого епізоду, серед досліджень дуже різнорідні.
• Через показник самоодужання, що спостерігається, визначення показань до TE може бути втраченим протягом часу спостереження – 6 місяців
• У літературі немає показання до операції без попереднього, повторюваного призначення антибіотика дітям, підліткам і дорослим

Діти

• TE точно може зменшити кількість РГТ протягом першого року після операції
• Ризик фарингіту залишається також після TE, і його важко передбачити
• Положення даних не дозволяє висловлюватись щодо лікувального ефекту TE протягом першого року після операції, оскільки, по-перше, занадто багато пацієнтів не з’являлись до контрольних груп і, по-друге, занадто багатьом пацієнтам з контрольних груп все ж була проведена ТЕ за бажанням батьків або лікарів
• Ефект TE корелюється з частотою і тяжкістю тонзиліту в анамнезі, і є тільки єдине дослідження, яке займається тяжкохворими дітьми,⁴³ всі інші дослідження вказують на раніше помірно хворих дітей
• Помірний ефект TE частково пояснює епізоди з болем у горлі, у будь-якому випадку додатково викликаним операцією; ступінь рекомендацій В
• Вплив антибіотикотерапії на захворюваність та тяжкість тонзилітів/фарингітів, ТФ з даних положення оцінити неможна

Дорослі

• Ефективність TE порівняно з консервативним лікуванням РГТ є незначною, висловлювання вказують на перші 5–6 місяців після включення у дослідження
• Одне з двох досліджень підтверджувало позитивний ефект TE на БГСГА-асоційовані фарингіти,195 інше було присвячене впливу TE на неуточнені фарингіти
• Захворюваність на тонзиліти, а також дні тимчасової непрацездатності через тонзиліт у дорослих можна зменшити шляхом TE
• Якість даних в обох дослідженнях дуже різнорідна, диференціювання інтенсивності болю не проводилось, біль, зумовлений операцією, не був включений до обчислення кількості епізодів та днів хвороби
• Ступінь рекомендації 0: якість даних обох РКД недостатня для того, щоб можна було робити висновки для рекомендацій.

6.2.3.1. Зміст наявних РКД за результатами Cochrane206 (див. також таблицю)

Оновлений у 2014 р. метааналіз Бартона вперше враховував, крім п’яти РКД з дітьми (n=987) також два з дорослими (n=156), які були опубліковані до 30.06.2014. Якість даних була недостатньою, щоб давати прогнози на першому році після операції у дітей, і протягом часового проміжку 6 місяців у дорослих. У дітей, яким була проведена тонзилектомія, траплялось 3,0 епізодів болю в горлі, на відміну від 3,6 епізодів болю в горлі у не прооперованих дітей на першому році після операції. Один із 3 епізодів болю в горлі був, відповідно, зумовлений операцією. Розглядаючи не цілий колектив, а тільки субпопуляцію тільки помірно хворих дітей, виграш операції складав зменшення тільки на 0,1 епізодів болю в горлі (1,1 проти 1,2). Також тут один з епізодів болю в горлі був зумовлений операцією. Тому, зрештою, було встановлено також серед легко хворих дітей вище число епізодів болю в горлі в прооперованих, ніж у не прооперованих дітей (1,2 проти 0,4). У дорослих кількість епізодів болю в горлі зменшилась протягом перших шести місяців після операції на 3,6 при якості даних, що оцінюється як «низька» і така, що перешкоджає достовірним висловлюванням. Автори оцінюють ефект TE як «незначний», і якість даних дослідження загалом – як «від низької до помірної», і звертають увагу на феномен хвороби, що самовиліковується.

Paradise та ін.⁴³

У РКД від Paradise та ін. за 1984 р. було включено 2 043 дитини віком від 3 до 15 років, з яких, однак, тільки 187 підходили для аналізу (9,2%). У 91 дитини за рандомізацією і у 96 – за рішенням батьків було вирішено, чи лікувати дітей оперативно, чи консервативно. Стан пацієнтів реєстрували кожні два тижні по телефону і кожні шість тижнів, або у випадку гострого захворювання на тонзиліт, – шляхом обстеження, і через два і три роки провели аналіз. Через три роки після початку терапії все-таки з 34/95 (35,8%) оперативної групи і 13/92 (14,1%) дітьми, яких лікували консервативно, був «втрачений контакт для подальшого спостереження». Сюди входять 20/95 (21%) із групи дослідження, а також 11/92 (12%) з контрольної групи, які не повністю завершили рік обстеження. Загалом, у рандомізованому колективі трапилось 4,62 інфікувань за три роки після операції (з них 0,51 «помірні або сильні») на відміну від 7,95 інфікувань при консервативній терапії (з них 2,65 «помірні або сильні»). Підсумовуючи, значну перевагу операції автори могли підтвердити тільки для перших двох років, незважаючи на суворі критерії показань і також вибору, і після цього – тільки як тенденцію.

Paradise та ін.¹⁷⁰

2002 Paradise та ін. опублікували синхронне РКД у двох і трьох групах. При цьому були проаналізовані дані 328 з 2 174 (15,1%) включених дітей віком від 3 до 15 років. Дослідження у трьох групах порівнювало ефект ATE, TE і консервативної терапії (58, 59, 60 дітей), дослідження у двох групах – ефект ATE з консервативною терапією (73 і 78 дітей). Вимоги до одного з трьох критеріїв: кількість епізодів, тяжкість хвороби або лікарська документація – були меншими, ніж у дослідженні, опублікованого у 1984 р. При цьому, однак, критерії включення були суворішими, ніж чинні тоді положення рекомендаційного характеру північноамериканського ЛОР-товариства, яке мінімум три щорічних тонзиліти, не зважаючи на консервативну терапію, визнавало у якості показання до операції. Епізоди було поділено на «такі, що рахуються» (болі в горлі плюс температура в роті >38,3°C або розмір шийних лімфовузлів >2см, або тонзилярний ексудат чи позитивне БГСГА-виявлення), «середні» (болі в горлі плюс температура в роті від 37,0 до <38,3°C), а також «незначні» (виключаючи болі в горлі). Одна «кваліфікаційна одиниця» визначалась через один «такий, що рахується» або два «середніх» або три «незначних» епізоди. Автори класифікували картину хвороби на основі 3-ступеневої системи з огляду на інтенсивність болів у горлі, максимальної температури тіла, обмеження загального стану, гіперемію слизової оболонки та участь шийних лімфовузлів (шкала <2: «м’яка»; 3–5: «помірна»; >6: «сильна»). Висновком дослідження було те, що діти, яких лікували оперативно, мали незначну вигоду порівняно з дітьми, яким проводили консервативну терапію, у яких за рік в середньому, однак, також розвивалось тільки від 0,16 до 0,43 тонзилітів. Післяопераційні болі складали в середньому 6,3 дні (від 0 до 21 днів). З дослідження виходило, що додаткова AT не має впливу на результат. Автори вбачали і прикладні критерії, і положення рекомендаційного характеру у якості недостатнього показання до операції.

van Staaij та ін.⁴²

Van Staaij та ін. включили 300 з 1 226 дітей віком від 2 до 8 років до їх РКД. 151 дитина була розподілена до АТЕ-групи і 149 – контрольної групи. До аналізу потрапили дані 155 дітей, з яких 133 дітям на протязі 6 тижнів було проведено АТЕ. Ці дані порівняли з 124 дітьми, з якими проводилась тактика очікування. Лікарі, які визначали показання, мусили вказати, чи РГТ (>3 щорічно), чи інфекції верхніх дихальних шляхів або порушення прохідності верхніх дихальних шляхів складали головне показання до операції. Діти з тяжкими інфекціями були виключені. Батьків попросили вести щоденник і регулярно вимірювати температуру тіла з автоматичним збереженням у пам’яті. Інтервали наступного спостереження були передбачені через 3, 6, 12, 18 і 24 місяців після початку терапії, обстеження відбувалися в середньому 22 місяці після початку дослідження. У АТЕ-групі розвинулось 0,56 проти 0,77 інфекцій горла у контрольній групі на особу за рік, випадків болів у горлі нараховано 2,25 проти 2,85, днів з підвищеною температурою було 5,31 проти 5,93 у контрольній групі. 50 з 124 дітям з контрольної групи у кінці дослідження за бажанням батьків було, однак, проведено АТЕ (40,3%). Автори прийшли до висновку, що АТЕ, незалежно від віку, ефективна тільки при більш, ніж 3-х щорічних тонзилітах, і якщо вони трапляються рідше – ефект обмежений тільки 6-ма місяцями.

Koskenkorva та ін.²⁰⁷

У цьому дослідженні 46 з 86 дорослих пацієнтів з >3 епізодами фарингіту за останні 12 місяців, яким була проведена ТЕ протягом минулих 8–23 днів, інші – 40 пацієнтів на строк від 5 до 6 місяців були занесені до списку очікування. Не було проведено точного диференціювання між тонзилітом і фарингітом. Вік пацієнтів складав 27±11 років у TE-групі та 26±8 років у контрольній групі. У якості епізодів рахувалось загальне негативне самопочуття, яке змушувало пацієнтів звертатися до лікарів, і там воно пов’язувалось з мигдаликами. Відмовились від виявлення БГСГАшляхом обстеження мазків або виявлення культури. Перебіг після включення у дослідження був задокументований через 6,2±0,5 місяців після ТE і через 5,7±0,7 місяців після розподілу до контрольної групи. Пацієнтам доручили звертатися до лікарів при наявності симптомів протягом фази дослідження. У цих випадках поруч з клінічним обстеженням проводились обстеження мазків і визначення СРБ. Визначення СРБ повторювали через 3 дні. Всі дані архівувалися у блокноті пацієнта, що також передбачало оцінку якості життя за допомогою GBI у відповідь 6 місяців після TE, і щоденник пацієнта для реєстрації м’яких/помірних/значних болів у горлі, кашлю, риніту, підвищеної температури та днів відсутності у школі/на робочому місці. Такі симптоми оцінювалися як значні, коли відбувалось звернення до лікаря, показники СРБ були вище 40 мг/л, або як альтернатива – при дослідженні мазка було відмічено патологічний результат. Первинним кінцевим пунктом дослідження було зменшення кількості значних епізодів болю в горлі. Вторинними кінцевими пунктами були зменшення кількості м’яких/помірних епізодів болю в горлі, часові інтервали між епізодами, середня кількість епізодів, дні тимчасової непрацездатності та кількість днів із симптомами. У TE-групі було з’ясовано додатково якість життя, а також ускладнення. Двоє пацієнтів у кожній групі загубили свої блокноти, але в них симптомів не було, 3 з 40 пацієнтів у контрольній групі (8%) мусили до закінчення часу очікування пройти ТЕ по причині тяжкого тонзиліту. У всіх кінцевих пунктах дослідження результати після TE значно переважали результати у контрольній групі, епізоди значної інтенсивності були в обох групах дуже рідкісними (1 проти 0). Через TE вдалося зменшити, порівняно з контрольною групою, число епізодів з (38%) та без (41%) лікарської консультації.²⁰⁷

Lock та ін.⁴⁴

У цій публікації повідомлялось про результати багатоцентрового РКД з 268 дітьми і одночасне групове дослідження з 461 дитиною. В обох дослідженнях пацієнти були віком від 4 до 15 років. Оцінка відбувалась у вікових групах 4–7 років, 8–11 років та 12–15 років. Показання до TE встановлювалось, коли виникало >4 епізодів щорічно за останні 2 роки, або >6 за останні 12 місяців. Після рандомізації було розподілено 131 пацієнта до оперативної і 137 – до консервативної групи. TE або ATE відбувалась в межах 12-ти тижнів після рандомізації. Через 24 місяці 11 дітей з оперативної групи прооперовані не були (8,4%), але 36 – з контрольної групи (26%). У когортному дослідженні були прооперовані 13 з TE-групи і 9 пацієнтів – з контрольної групи. Збір даних відбувався з допомогою буклету з 4-тижневим проміжком. Відбувались телефонні інтерв’ю при відсутності щомісячного зворотного зв’язку, та збір на основі анкет до моментів 3, 12 та 24 місяці після включення у дослідження. У якості кінцевих пунктів служила кількість епізодів болю в горлі протягом перших 2-х років, кількість зумовлених цим звернень до лікарів, кількість днів без симптомів, а також інтенсивність болів у горлі з або без стосунку до операції. Крім цього, з’ясовували витрати, а також якість життя (зареєстровану з допомогою PedQL) в оперативній та консервативній групах. Достовірність дослідження самими авторами вбачається як сильно обмежена через поганий показник відповідей. Тільки 41,3% пацієнтів у РКД і 28,5% пацієнтів у груповому дослідженні складали щомісячні звіти. Крім цього, тільки близько половини пацієнтів у РКД, а також близько третини у груповому дослідженні заповнювали анкети через 24 місяці. Кількість щомісячних епізодів складала у РКД у перші два роки 0,64 і 0,33 у контрольній групі, а також 0,5 і 0,13 у операційній групі. Автори підтверджували економію витрат та клінічно більш вдалі перебіги з кращою якістю життя через операційну стратегію.

Stafford та ін.²¹⁰

Stafford та ін. провели ТЕ половині з 40 пацієнтів (всі >16 років; середній вік 22 проти 24 років у контрольній групі) з анамнестично мінімум 4 (в середньому було 6 у TE-групі і 5 у контрольній групі) щорічних епізодів (болі в грлі, підвищена температура, болі при ковтанні, погіршення загального стану, мінімальна тривалість – 3 дні; хороший загальний стан між епізодами; нормальний аналіз крові та негативний тест Paul Bunnell (тест на гетерофільні антитіла для діагностики мононуклеозу); обов’язкове обстеження мазка) за останні 2 роки в межах 6 тижнів. Іншу половину лікували консервативно 8 днів при кожному епізоді пеніциліном, альтернативно – препаратами котримаксазолу або еритроміцину. Один з видалених мигдаликів обстежували бактеріологічно. Метод рандомізації не висвітлювали. Повторні обстеження через 6, 12, 18 і 24 місяці після TE, а також з анкетуванням у 3-місячних проміжках у контрольній групі не давали при порівнянні обох груп суттєвої різниці: 18 з 20 пацієнтів, яким була проведена ТЕ, через 18 місяців почувалися здоровими, у контрольній групі це були від 14 до 20 пацієнтів. 6 з цієї групи, що залишились, була проведена ТЕ, після чого симптоми зникли. Автори вбачають важкість в тому, що саме 2/3 операцій могли б бути неефективними, але прогноз індивідуального перебігу є неможливим, і також при цьому обстеження мазка не має значення. На ускладненнях кровотечами детально не зупинялися.

Примітка: щоб розпізнати значущу різницю (у цьому дослідженні 20%) між групами, група випадків повинна була б складати відповідно 198, або щоб з групами відповідно 20 могти розпоряджатись значною різницею, результат мав би складати 75% різниці у результаті, тобто, наприклад, 0 зі скаргами у групі 1 та 15 у групі 2, або якщо у групі 1 ще двоє мають скарги, тоді у групі 2 більше 17 мусили б мати скарги.²¹¹

Alho та ін.¹⁹⁵

У дослідженні, опублікованому у 2007 р. від Alho, з 70 дорослих віком від 16 до 42 років, за комп’ютерною рандомізацією, 36 пацієнтам протягом 13 днів (від 8 до 21 дня) була проведена ТЕ, і 34 пацієнтів було занесено до списку очікування на операцію через 3–6 місяців. У якості епізодів рахувалася наявність безперервних болів у горлі протягом мінімум двох днів. У кожного пацієнта щонайменше один раз вимагалося підтвердити наявність стрептококів з допомогою бактеріологічної культури або експрес-аналізу. Було включено пацієнтів з мінімум трьома такими епізодами за 6 місяців, або чотирьма за 12 місяців. До запланованого контрольного терміну через 90 днів траплялось у тих, кому була проведена ТЕ, явно рідше за результатом мазку виявлені епізоди, що асоціюються з БГСГА, ніж у контрольній групі (1 проти 8 пацієнтів). Середня тривалість повторних обстежень мала незначну різницю між TE- та контрольною групою: 170±12 проти 164±63 днів. Протягом 90 днів пацієнти контрольної групи значно частіше страждали від гострих болів у горлі, які частково потрібно було лікувати медикаментозно. Різниця була і з, і без виявлення БГСГА. Болі в горлі виникали також значно раніше, ніж у TE-групі, частіше супроводжувалися підвищенням температури і значно частіше приводили до лікарської консультації та тимчасової непрацездатності. Мабуть тому 2 з 34 пацієнтів з контрольної групи передчасно була проведена ТЕ (6%). Одного пацієнта з контрольної групи після закінчення часу очікування не оперували, оскільки симптоми зникли. Загалом через TE кількість щорічних тонзилітів було зменшено на 3,3 і невиходи на роботу – на 20 днів. Спостерігалося дві вторинні кровотечі на 9-й та 11-й день, але оперативна медична допомога не потребувалась. Через TE вдалося, порівняно з контрольною групою, зменшити число епізодів з (30%) та без (25%) лікарської консультації.

Таблиця ознак РКД,²⁰⁹ включених до огляду Cochrane

6.3. Міжнародні рекомендації щодо тонзилектомії

Надалі будуть представлені рекомендації, які комісією були віднесені до категорії загальноприйнятних літературних джерел (08.10.2014).

Франція²⁷

Найновіші рекомендації були розроблені у Франції і надруковані у 2012 р. В наступному системному аналізі літератури наша багаточисленна комісія намагалась дослідити наступні питання:

1. Які показання існують до ТЕ, в першу чергу, при розладах дихання, пов’язаних зі сном, зумовлених гіперплазією мигдаликів?
2. Яка доопераційна діагностика необхідна?
3. Які операційні техніки застосовують?
4. Які критерії відбору застосовують для амбулаторних операцій?
5. Як має здійснюватися післяопераційне лікування?
6. Яке лікування проводити при ускладненнях?

Відібрані дослідження розділені на чотири ступеня, що описані вище. В загальному німецькі робочі групи по суті вбачають два основних показання до ТЕ: симптоматична гіперплазія мигдаликів (2/3) та РГТ (1/3). До симптоматичної гіперплазії мигдаликів відносять респіраторні розлади дихання, викликані порушенням прохідності верхніх дихальних шляхів. Під час клінічного обстеження важливим є визначення величини мигдаликів, черепно-лицьові пропорції та морфологія верхніх дихальних шляхів. Додатково необхідно опитати батьків про нічні симптоми (хропіння, апное, надмірне нічне потовиділення, енурез, парасомнія, тривожний сон, ненормальна поза під час сну, запрокидування голови) або симптоми, помітні протягом дня (важко прокидається, дратівливість під час пробудження, гіперактивність, проблеми з концентрацією уваги та пам’яттю, безсилля при пробудженні, денна сонливість, головний біль або нудота вранці, відсутність апетиту вранці, тривале дихання ротом, затримка росту). ТЕ рекомендують, якщо при гіперплазії без розладів сну трапляються проблеми з ковтанням чи мовою. Тут йдеться про середній ступінь доказовості. Другим основним показанням згідно французьких рекомендацій є РГТ. РГТ вважається три або більше випадків захворювання у рік протягом трьох років або п’ять випадків за рік протягом двох років. ТЕ рекомендують з незначним ступенем доказовості при хронічних тонзилітах та рекурентних перитонзилярних абсцесах. Хронічний тонзиліт в цих рекомендаціях визначається за локальними (біль у горлі, поганий запах з рота (галітоз), ознаки запалення мигдаликів) та регіональними симптомами (припухання шийного лімфатичного вузла) тривалістю більш ніж три місяці, що не проходять в результаті консервативного лікування. Рекурентний фарингіт не вважається показанням до ТЕ. Також досить незначним ступенем доказовості можна відзначити ТЕ при диспное на тлі ІМ, перитонзилярного абсцесу, синдрому PFAPA або постстрептококкового синдрому (група А). Зрештою, підозра на злоякісну пухлину,²⁷ вважається показанням до проведення екстренної операції.

США²⁸

В США останні рекомендації щодо ТЕ дітей до 18-ти років були опубліковані в 2011 р., рекомендації складались подібним шляхом як це робить AWMF, колегіально багаточисельною міждисциплінарною командою. Рекомендації сформульовані, як і для даної праці, на підставі доказовості різних досліджень. Відповідно дотримуються суворих критеріїв Парадайз (Paradise). Винятками є лише пацієнти з перитонзилярним абсцесом, ревматизмом, синдромом Лемєра (заглотковим абсцесом, що супроводжується сепсисом) або запаленнями, що ускладнюються. Діти з синдромом PFAPA (periodisches Fieber, aphthöse Stomatitis, Pharyngitis, zervikale Adenitis – періодична гарячка, афтозний стоматит, фарингіт і шийний лімфаденіт) або численними алергіями на антибіотики вважаються такими, що мають окремі показання. Діти, які страждають від розладів дихання під час сну через гіперплазію мигдаликів, з або без патологічних даних обстеження за допомогою полісомнографії, можуть виграти у разі проведення ТЕ. Це вірно також у випадку коморбідності, зокрема таких супутніх хвороб, як розлад росту, енурез, девіантна поведінка та погана успішність. Під час операції рекомендується введення дексаметазону, антибіотикотерапія в періопераційний період не рекомендована, спеціальний медичний персонал, оперуючий хірург та батьки проводять обезболююче лікування, рекомендується щорічний аналіз частоти виникнення повторних кровотеч.²⁸

Шотландія²⁹

Остання редакція Шотландської міжуніверситетської мережі по розробці клінічних настанов (SIGN-34) вийшла в 2010 р. Згідно неї ТЕ показана дорослим та дітям при дотриманні критеріїв Парадайз (Paradise), та коли окремі епізоди фізично обмежують та перешкоджають нормальній діяльності. Дітям, з помірно вираженою симптоматикою, оперативне втручання не рекомендують та радять спостерігатися у лікаря Для дорослих, рекурентний фарингіт, викликаним БГСА, вважається показанням до ТЕ. Пацієнтів необхідно попередити про післяопераційний больовий період. При сумнівності показань рекомендують спостерігати за пацієнтом шість місяців для оцінки симптомів.²⁹

Італія³⁰

Згідно національної програми щодо клінічних настанов за 2008 р., показаннями щодо ТЕ для дітей вважаються обструктивний синдром апное сну, викликаний гіперплазією мигдаликів, та для дітей та дорослих – тяжкі РГТ або підозра злоякісної пухлини. Дітям зі «значним» обструктивним синдромом апное під час сну рекомендують аденотонзилектомію. Рішення про необхідність операції ґрунтується на клінічній оцінці підвищеної денної сонливості, голосного хропіння та з/без апное, ротового дихання, гіпоксемії, вторинної поліцитемії і/або вторинного серцевого захворювання. Дітям та дорослим, що страждають РГТ, проводять ТЕ, якщо вони повторно хворіють щонайменше п’ять разів на рік, або якщо рецидив склав значний вплив на стан здоров’я. Пацієнтам, що не хворіють на тонзиліт з ускладненнями та реагують на антибіотикотерапію, ТЕ не рекомендують. Окремі епізоди необхідно відзначати в спеціальному щоденнику. Тривалість спостереження – мінімум шість місяців після останнього епізоду, для того, щоб можна було зробити висновки про розвиток симптомів. Взагалі, розвиток симптомів необхідно спостерігати мінімум шість місяців. Ці критерії потрібно застосовувати індивідуально, якщо, окрім перерахованого, пацієнт страждає від фебрильних судом. Також у випадках, якщо гострий тонзиліт супроводжується перитонзилярним абсцесом, або у пацієнта, не зважаючи на лікування антибіотиками, спостерігається значне припухання шийного лімфатичного вузла (більш ніж 2 см), ТЕ потрібно здійснити раніше. Мальформації респіраторної або серцево-судинної систем або інші обмежуючі хронічні хвороби в окремих випадках мають братися до уваги як показання до оперативного втручання. Одночасна аденотомія показана лише при посиланнях в анамнезі на рецидивуючу наявність випоту у барабанній порожнині або запалення середнього вуха. Здорові пацієнти з позитивними результатами щодо БГСА не підлягають ТЕ. Також синдром PFAPA не є, згідно цих рекомендацій, обов’язковим показанням до ТЕ. Оперуючі хірурги мають застосовувати холодні техніки оперативного втручання та обережно застосовувати біполярну коагуляцію під час операції. Доопераційні обстеження на вимогу здорових пацієнтів (ASA I; <40 років) не обов’язкові. Рекомендована післяопераційна пульсоксиметрія юних пацієнтів (<3 років) і/при гіпоксемії (<80% SO₂). Периопераційно застосовують антибіотики для зменшення післяопераційної захворюваності та парацетамол/дексаметазон для профілактики післяопераційної нудоти та блювання та для анальгезії. Не рекомендується застосування нестероїдних протизапальних препаратів. Цікавою є вказівка, щоб лікарні надавали цілодобовий ургентний догляд, включаючи інтенсивну медичну допомогу в тісній співпраці з лікарями приватної медичної практики, що мали б здійснювати подальше лікування.³⁰

Німеччина¹⁵

Німецьке товариство загальної медичної практики і сімейної медицини (DEGAM) рекомендує суворо дотримуватись критеріїв Парадайз для дітей. Було узагальнено відомі дитячі РКД,^42,43,170 РКД Stafford та ін.²¹⁰ та Alho та ін.¹⁹⁵ не використовувались. В окремих випадках успіх оперативного втручання міг бути переоцінений через високу частку самоодужання інфекцій горла.15

6.4. Висновок: Показання до тонзилектомії

6.5. Тонзилотомія (ТТ)

6.5.1. Класифікація розміру мигдаликів

Серед різноманітних класифікацій найчастіше використовується класифікація Бродського з його п’ятиступінчастим поділом розміру мигдаликів.²¹²

6.5.2. Класифікація хірургічних методів

Для зменшення об’єму мигдаликів існують різноманітні методи, що полягають у тому, щоб видалити частину піднебінного мигдалика зі збереженням капсули. Оскільки намагаються не зачепити більші екстракапсулярні судини,ризик післяопераційної кровотечі порівняно з ТЕ значно менший. Це стосується також пошкодження нервових закінчень м’язів глотки, які в будь-якому випадку не лежать на поверхні, через що післяопераційна больова симптоматика вважається незначною. Різноманітні процедури можна класифікувати наступним чином:^213,214

Клас I: Тонзилотомія (ТТ):

Здійснюється інтратонзилярна обробка піднебінної дужки та залишається латеральна частина мигдалика. Оскільки передня та задня піднебінна дужка слугують анатомічними орієнтирами для резекції, цю техніку можна стандартизувати. При цій техніці використовують різн хірургічні інструменти, такі як лазер, радіочастотний пристрій, ножиці та монополярна голка використовуються при цій техніці.

Клас ІІ: Майже повна/інтракапсулярна/часткова тонзилектомія (SIPT):

При цій оперативній техніці здійснюється покрокова резекція мікродебрідером тканини мигдалика з медіальної до латеральної частини. Таким чином, видаляють 90% об’єму мигдалика та залишають тонку смужку тканини мигдалика на внутрішній поверхні капсули мигдалика. Рішення про масштаб резекції приймає оперуючий хірург в залежності від свого досвіду, отож таку процедуру стандартизувати не можна.

Радіочастотно-індукована термотерапія (RFITT) та тонзилоабляція:

Цей метод передбачає подачу за допомогою перемінного електричного струму радіочастотних хвиль (МГц) безпосередньо через електроди в тканину мигдаликів в декілька місць, під дією високої температури клітини відмирають, більш глибокі тканини мигдаликів і капсула при цьому залишаються не ушкоджені. Ушкодження клітин, що виникають в тканинах мигдаликів, призводять до зморщування тканини мигдаликів і, в подальшому, до зменшення об’єму мигдаликів. Як альтернатива, можна провести видалення за допомогою лазера або біполярного кобляційного зонду неглибоко в поверхні тканини мигдаликів шляхом коагуляції.

6.5.3. Аналіз літератури

Windfuhr та ін. вивчали 86 серії випадків 10 499 пацієнтів досліджуваних груп та 10 448 пацієнтів контрольних груп.⁴ Що стосується методів оперативного втручання, мова йшла 36 разів про клас І, 37 разів про клас ІІ та 13 разів про аблятивну процедуру. Найчастіше вживаним інструментом був «мікродебрідер». Переваги використання певного хірургічного інструменту доведено не було. Визначеними перевагами часткового видалення мигдаликів порівняно з повною ТЕ є наступні: тривалість оперативного втручання, інтраопераційна кровотеча, відновлення нормального функціонування та інтенсивність больових відчуттів. Післяопераційні кровотечі в 0,26% випадків вимагали повторного контролю (0–2,5%), дегідратація та обструкція верхніх дихальних шляхів^215–219 траплялися в одиничних випадках, летальні результати в аналізованих випадках захворювання місця не мали, хоча в літературі відповідні згадки трапляються.²²⁰

Середнє значення рецидивів гіперплазії мигдаликів зазначається як 3,05% (0–26,9%), тонзиліти після ТТ – 3,9% (0–16,32%) та повторна ТЕ – 1,54% (0–11,9%). Це пояснює, що вторинна ТЕ застосовувалась лише у половині випадків як відповідь на «повторне збільшення» та «післяопераційний тонзиліт». Таким чином, показник ефективності можна оцінити як 98%. Твердження, що часткове видалення піднебінних мигдаликів є марним, оскільки у пацієнтів у майбутньому виникнуть показання до вторинної ТЕ, не можна більше беззастережно підтримувати, принаймні з наукової точки зору.

Доказовість дослідження серії випадків дещо обмежена, оскільки в 50–66% випадків відсутні дані щодо тривалості оперативного втручання, інтраційної кровотечі, післяопераційного відновлення нормального режиму харчування, післяопераційного зневоднення, дози анальгетика, післяопераційного тонзиліту, гіперплазії мигдаликів та вторинної ТЕ. Таким чином, немає передумов для метааналізу. Гетерогенний характер серії випадків витікає також з різних відрізків часу спостереження. Для класу І проводились спостереження операцій пацієнтів ≤ один тиждень²²¹, ≤ два тижні2^22–225, три тижні,²²⁶ один місяць,²²⁷ шість місяців,²²⁸ 12 місяців,^{203,229–233} 18 місяців,²³⁴ 24 місяці,^235–237 32 місяці,²³⁸ 35 місяців,²³⁹ 36 місяців,²⁴⁰ 48 місяців,^241–243 72 місяці,^244–246 78 місяців,^247–248 108 місяців,²⁴⁹ 132250 та аж до 168 місяців.²⁵¹ Пацієнти, які пройшли інтракапсулярну техніку класу II, спостерігались < одного тижня,^252–257 < двох тижнів,^258–265 одного місяця,²⁶⁶ «більше ніж 4 тижні»,²⁶⁷ шість тижнів,²⁶⁸ десяти тижнів,²⁶⁹ трьох місяців,²⁷⁰ шість місяців,²⁷¹ 7,6 місяців,²⁷² дванадцяти місяців,^273–278 18 місяців,^279,280 24 місяців,²⁸¹ 30 місяців,²⁸² 32 місяців в середньому,²⁸³ 36,2 місяців,²⁸⁴ 72 місяців,^{285, 286} 77,4 місяців.²⁸⁷ Пацієнти, які до того робили трансабдомінальне обстеження, повторно обстежувались через три,^216,270 шість,^219,288 дванадцять,^{217,289 24,290,291 36,215,218,292} та 48 місяців.²⁹³ Результати подальшого спостереження не були зазначені в чотирьох роботах,^294–297 а в трьох інших роботах не зазначались медичні інcтрументи.^298–300

Тонзиліт в анамнезі так чи інакше не розглядався в роботах як протипоказання частковій резекції мигдаликів (див. Таблицю). Обмеження операційних методів в рамках якоїсь вікової групи науково не було виправдано, оскільки аналізувались випадки прооперованих пацієнтів віком від 6 місяців і до 72 років (медіана: 5,9 років).

Єдиний випадок перитонзилярного абсцесу після ТТ приводиться ТТ Johnston та ін.²⁶¹ (див. Таблицю).

Рекурентний тонзиліт (РГТ) з чи без обструкції верхніх дихальних шляхів як показання до часткової резекції мигдаликів

Легенда

Сірим позначені імена авторів та авторських колективів, які порівнюють ТТ та ТЕ та спостерігали за пацієнтами протягом наступних 12 місяців.

AT – аденотомія, ATE – аденотонзилектомія, Абляція – множинні ураження тканини мигдаликів різноманітними хірургічними інструментами, RFITT – радіочастотно-індукована термотерапія; RF – радіочастота, LASER – CO2-лазер; d – день; m – місяць, w – тиждень, y – рік, kA – немає даних, AB – застосування антибіотика, DX – застосування дексаметазону, N – відсутність контрольної групи, M – мікродебрідер, L – лазер, Co – кобляція, ETE – електрохірургічна тонзилектомія, CTE – холодний розтин мигдаликів, PB – первинна кровотеча (<24 годин); SB – вторинна кровотеча (>24 годин); PTA – перитонзилярний абсцес, * – хірургічні інструменти не зазначені, ** – інтраіндивідуальний контроль, RT – рекурентний тонзиліт, UAO – обструкція верхніх дихальних шляхів через гіперплазію мигдаликів, TCRF – термоконтрольована радіочастота; CoTE – кобляція TE; W – ватт; # – дані ідентичних колективів використовувались в різних публікаціях.

Висновок

• Порівняно з ТЕ зменшення піднебінних мигдаликів практикується рідше.
• Для зменшення об’єму мигдаликів застосовуються різноманітні інструменти, перевага певного методу над іншими не доведена на підставі даних, що є в наявності.
• Ні в одних з представлених рекомендацій щодо ТЕ не згадується ТТ в якості альтернативи лікуванню РГТ або порушень дихання під час сну при гіперплазії мигдаликів.
• Існують окремі дослідження, які розповідають про результати терапії ТТ для лікування обструкції верхніх дихальних шляхів, а також РГТ згідно анамнезу.
• Тонзиліти в анамнезі пацієнта не є протипоказанням до ТТ.
• Немає досліджень, які б доводили, що в залежності від певної частоти випадків тонзилітів потрібно здійснювати ТЕ замість ТТ.
• Обґрунтування обмеження показань в залежності від віку пацієнтів на підставі існуючих літературних джерел не є можливим.
• Всі дані, що стосуються часу оперативного втручання, втрати крові під час операції, часового інтервалу до нормалізації, часового інтервалу прийому анальгетиків, а також частки післяопераційних ускладнень в плані дегідратації та кровотеч, які потрібно контролювати, після ТТ абсолютно сприятливіші порівняно з даними після ТЕ.
• Після лікування РГТ шляхом ТЕ рецидиви гіперплазії мигдаликів або тонзилітів епізодично трапляються протягом першого року після операції (<10%) і лише в кожному другому випадку потрібна вторинна ТЕ.

6.6. Заключення: показання до ТТ при тонзиліті

Декларація щодо показань до ТТ

ТТ порівняно з ТЕ вирізняється значно нижчим ступенем післяопераційної морбідності та часткою виникнення ускладнень у вигляді кровотечі. Хоча тканина мигдаликів залишається, зменшення річних випадків болю в горлі у підлітків та дорослих ще потрібно довести, інтенсивність якого не можна класифікувати порівняно з болем, що виникає при ТЕ.

Абсцедування в тканині мигдаликів, що залишилась, не типове.

Обмеження оперативного втручання в залежності від віку пацієнтів науковим методом не підтверджено.

Зазначений в анамнезі гострий тонзиліт не має інтерпретуватися як протипоказання до ТТ. Для зменшення об’єму мигдаликів не потрібні якісь спеціальні хірургічні інструменти, неможливо довести перевагу тієї чи іншої процедури.

6.7. Перитонзилярний абсцес

Рекомендації

Для лікування перитонзилярного абсцесу доведено ефективність таких методів як пункція (прокол голкою), виконання надрізу з встановленням дренажу, абсцестонзилектомія (гаряча тонзилектомія «a chaud»).

При виборі процедури лікування необхідно брати до уваги здатність пацієнта до співпраці.

Паралельно необхідно проводити антибіотикотерапію.

Абсцес-тонзилектомії надають перевагу у випадку ускладнень, таких як перитонзилярний абсцес, або коли альтернативні процедури лікування були безуспішними. Паралельна ТЕ, з протилежної сторони, має здійснюватися лише при вищезазначених показаннях до ТЕ, або при симптомах двостороннього перитонзилярного абсцесу.

Перевага надається пункції (прокол голкою)/надрізу з встановленням дренажу у випадку коморбідності, підвищеному ризику проведенню операції або коагулопатії.

Не слід вдаватися до холодної тонзилектомії (через інтервал), оскільки немає досліджень, які б доводили перевагу холодної тонзилектомії. Окрім того, рецидиви перитонзилярного абсцесу після проколу голкою і/або надрізу з встановленням дренажу трапляються рідко.

6.7.1. Короткий огляд

Для лікування перитонзилярного абсцесу було встановлено наступну процедуру на фоні вживання антибіотиків:

• Прокол голкою (NP): Одно- або багаторазова аспірація гною через канюлі шприца.
• Розкриття з дренажем (ID): виконується розріз та ставиться дренаж для евакуації гною.
• ТЕ через інтервал (ITE): ТЕ після закінчення антибіотикотерапіії гострого перебігу хвороби та ID чи NP. Як правило, двостороння ТЕ.
• Тонзилектомія a chaud (TAC): абсцес-ТЕ в стадії гострого абсцесу, або оперують лише уражену сторону, або одночасно проводять контралатеральну ТЕ.
• Лікування заглоточного абсцесу (порожнина абсцесу за задньою стінкою глотки) не виділялось в аналізованих статтях окремою темою. Картина хвороби виражена рідше, і лікування в кожному окремому випадку залежить від масштабу хвороби. Якщо порожнина перитонзилярного абсцесу простягається до ретрофарингеального простору гортані, немає заперечень лікувати перитонзилярний абсцес згідно нижчеперелічених рекомендацій.

6.7.2. Аналіз літератури за допомогою PubMed/Medline¹⁶⁶

Джонсон виконав систематичний аналіз літератури 2002–2004 рр. з теми лікування та діагностика перитонзилярного абсцесу, за виключенням оглядів. Результати було оброблено та описано. Відповідно в різних працях доводилась ефективність тієї чи іншої процедури лікування: NP, ID та TAC. Оскільки порівнювались процедури в неконтрольованих працях, немає однозначних рекомендацій щодо якоїсь одної процедури. Якщо для дітей необхідно застосовувати наркоз для NP або ID, в такому випадку він рекомендує TAC.³⁰⁶ Darrow в огляді щодо показань щодо ТЕ дає значною мірою такі ж самі рекомендації щодо дорослих.³⁰⁷ Powell звужує свої ідентичні результати в огляді до доказової терапії, щоб вказати на необхідність подальших досліджень. Всі рекомендації щодо лікування базуються на невеликих, переважно ретроспективних дослідженнях.¹²³ Federspil в огляді літератури підводить до рекомендації TAC, яку бажано проводити лише з боку абсцесу. Лише при показаннях щодо ТЕ (повторні тонзиліти, абсцеси в анамнезі) потрібно здійснити двосторонню ТАС. Як альтернативу він пропонує NP або ID. Щодо NP, з ретроспективних досліджень він приводить частку рецидивів 9–20%.³⁰⁸ Page обстежив малу групу пацієнтів (n=20), яким при перитонзилярному абсцесі було зроблено TAC, і прийшов до висновку, що процедура є ефективною та безпечною.³⁰⁹ Gysin в своєму огляді без надання експліцитних результатів дослідження надає рекомендації щодо проведення TAC для лікування дітей через високу частку рецидивів у цій групі пацієнтів.310 Herzon досліджує результати після первинного NP у 123 пацієнтів всіх вікових груп. Лише у 5% випадків виникла необхідність повторної пункції. В цій же роботі є короткий огляд щодо первинного лікування перитонзилярного абсцесу ЛОР-лікарями в США 1994: 54% ID, 32% NP та 14 TAC. Метааналіз 496 випадків з 10 досліджень показує ефективність NP в 94% випадків. В тій самій публікації подальший метааналіз 19 досліджень вказує на частку рецидивів 10% при 884 перитонзилярних абсцесів з США та 15% при 1 399 перитонзилярних абсцесів після NP, проведених в різних країнах.³¹¹ Johnson у метааналізі 2003 показує схожі результати з часткою рецидивів 10–15% після первинного NP.³¹² Khan проспективно проводить 60 перитонзилярних абсцесів успішно з ID.³¹³ Baldassari радить NP за результатами аналізу педіатричних пацієнтів, якщо діти згодні співпрацювати; якщо не обійтись без наркозу – ID або TAC; якщо й інші фактори говорять про необхідність TE (тонзиліти, синдром обструктивного апное уві сні).³¹⁴

6.7.2.1. Рецидив перитонзилярного абсцесу після проколу голкою та надрізу з дренажем

Частку рецидивів перитонзилярного абсцесу після лікування за допомогою NP та ID вказують як 10–15%³¹¹ так і 10–22%.¹²³ Обидва автори вказують процентне співвідношення рецидивів на підставі старіших досліджень, якість яких перевірити уже неможливо. В літературних джерелах, проаналізованих згідно вище приведеної схеми, не було проведено спостережень протягом довшого періоду часу, щоб точніше визначити частку рецидивів NP чи ID.

6.7.2.2. Ускладнення кровотечі після абсцес-ТЕ

Для абсцес-TE (тонзилектомія a chaud – TAC) процентне співвідношення подальших кровотеч зазначають Windfuhr,³¹⁵ Lehnerdt³¹⁶ та Matschke,³¹⁷ які можна порівняти з наслідками вибраних TE. Simon в ретроспективному дослідженні 34 TAC та ITE встановив, що тривалість оперативного втручання та інтраопераційна втрата крові взаємопов’язані. Повторні кровотечі в обстежуваній групі місця не мали.³¹⁸ Giger вказує вищу частку повторних кровотеч, від 13% при 206 TAC, при тому лише виникло 6% повторних кровотеч, які вимагали огляду. Повторні кровотечі значно частіше виникали на протилежній стороні перитонзилярного абсцесу.³¹⁹

6.7.2.3. Білатеральні абсцеси

В частині випадків при перитонзилярному абсцесі виникає двосторонній абсцес. На тлі двостороннього перитонзилярного абсцесу важко виставити діагноз, оскільки не спостерігається характерна асиметрія піднебіння. В процесі ТАС виявляються невеликі двосторонні абсцеси. Lehnerdt, наприклад, вказує це як підставу рекомендувати TAC в усіх випадках перитонзилярного абсцесу. Він ректроспективно проналізував 541 TAC та виявив у 3,88%.³¹⁶ Segal зазначає у 106 дітей з перитонзилярним абсцесом – двосторонній перитонзилярний абсцес.320 Про схожі цифри повідомляють і інші автори: Giger 5% з 206 пацієнтів,³¹⁹ Baker 5,4% з 148 пацієнтів,³²¹ Albertz 7,1% з 112 пацієнтів³²² та Watanabe 6,5% у 371 дітей.³²³ Клінічна релевантність доказів білатеральних абсцесів у працях з літературно не підтверджена. Варто звернути увагу на те, що у працях щодо NP та ID, окрім одиничних випадків, не було встановлено двостороннього абсцесу.

6.7.3. Антибіотики

Одночасне лікування антибіотиками згадується в усіх зазначених публікаціях. Зазначення певних антибіотиків дуже відрізняється та базується переважно на опитуванні лікарів-клініцистів. РКД для призначення антибіотиків не проводять. Що стосується спектра мікроорганізмів, визначеного в ранніх працях,^308,324 лише в половині випадків збудниками є стрептококи групи А. В багатьох випадках мова йде про змішану інфекцію з анаеробами. Міжнародні рекомендації (USA²⁵, Франція²⁴ та Шотландія²⁶) згадують перитонзилярний абсцес лише на завершальному етапі і вводять антибіотики та супроводжуюче лікування. Незважаючи на недостатнє вивчення питання, антибіотикотерапію перитонзилярного абсцесу необхідно проводити також після ID, NP чи TAC. Щодо вибору антибіотиків, рекомендується опрацювати існуючі рекомендації щодо антибіотикотерапії інфекцій голови та шиї Німецького товариства отоларингології, хірургії голови і шиї DGHNO-KHC

6.7.4. Рекомендації міжнародних професійних товариств

Рекомендації США: у «CPG: Tonsillectomy in children» автори вбачають показання до ТАС при РГТ в анамнезі та неконтактних пацієнтах юного віку, що викликає потребу застосування наркозу при ID або NP.28 Французькі рекомендації називають ТАС – можливим способом лікування перитонзилярного абсцесу при незначному рівні доказовості.²⁷

6.7.5. Висновок

Для лікування перитонзилярного абсцесу на фоні паралельної антибіотикотерапії застосовують три процедури, дієвість яких підтверджено: прокол голкою (NP); надріз з дренажем (ID); та тонзилектомія a chaud (абсцес-TE; TAC).

6.8. Інфекційний мононуклеоз (ІМ)

Рекомендації

ТЕ не повинна проводитися як стандартний захід для контролю або зменшення перебігу хвороби при ІМ.

ТЕ показана при обструкції дихальних шляхів при загрозі дихальної недостатності через гіперплазію мигдаликів, викликану запаленням.

Якщо немає конкретних симптомів одночасної бактеріальної інфекції, не потрібно проводити антибіотикотерапію.

Для лікування симптомів можна використовувати кортикостероїди.

Історична ситуація

Тонзиліт при ІМ передусім в німецькомовних країнах багато років лікували оперативним шляхом. Підставою для ТЕ вважали скорочення перебігу хвороби та кращий контроль симптомів. Концепція лікування вибудовувалась в 1930–70 рр. У описах випадків, ректроспективних дослідженнях і коментарях описували значно швидше падіння температури, одужання пацієнта без підвищеного ризику ускладнень (наприклад, Wilke;325 Mann326). Згідно теперішніх вимоги до клінічних досліджень для забезпечення правильності лікування не дозволяють використовувати ці публікації, оскільки вони не рандомізовані, і дія не перевіряється на контрольній групі.

Література з 1984

З 1984 року в міжнародній німецько- та англомовній медичній літературі було лише декілька публікацій щодо ТЕ та ІМ. Мова йде про охоплення інших аспектів ТЕ зі згадкою TE на тлі мононуклеозу на завершальному етапі [Walter,⁵⁹ Georgalas,¹⁴⁵ Windfuhr,³²⁷ Wolfensberger,³²⁸ опис випадків захворювання (Nagler³²⁹) або нерандомізовані дослідження без контрольних груп (Oddera,³³⁰ Stevenson³³¹)]. Організація «Кокранівська співпраця» опублікувала огляд щодо лікування мононуклеозу кортикостероїдами. Були сформульовані рекомендації використовувати кортикостероїди для контролю симптомів та скорочення перебігу хвороби. Щодо ТЕ нічого не було написано (Candy³³²).

З питання антибіотикотерапії, яка найчастіше застосовується при ІМ, ніяких відомостей про РКД не було опубліковано. У випадку 65 згадок в інформаційному пошуку Medline-Recherche з 1960 по 2014 по «mononucleosis» + «therapy» нічого не пишуть про антибіотикотерапію. Рекомендації з Франції,²⁴ США²⁵ та Шотландії²⁶ так само мало розкривають тему антибіотикотерапії, як і оглядова стаття Walter.⁵³

Висновок

• РКД щодо ТЕ при мононуклеозі в період з 1984 по 2014 рр. не проводились.
• В рекомендаціях з Шотландії²⁶, США²⁵ та Франції²⁴ IM не згадується як показання щодо TE.