2. Введення в положення тонзиліту

2.1. Стан пацієнтів з тонзилітом в Німеччині/аналіз потреб

При діагностиці і лікуванні болю в горлі беруть участь різні дисципліни, як у філії, так і в лікарні. Поряд з гострим, одномоментно виникаючим, тонзилітом в якості терапевтичних проблем насамперед постають нові інфекції, які повторно виникають, або мають рецидивуючий (рекурентний) перебіг. При цьому багато разів використовується термін «хронічний тонзиліт», що виглядає зрозумілим, але є неточним. У «Німецькому медичному листку» щодо цього сформульовано таке: «Поняття "хронічний тонзиліт" не визначається окремо ані щодо анамнезу і симптомів, ані щодо клінічного стану або гістологічного і, відповідно, мікробіологічного стану будь-яким дійсним способом». На труднощі відрізнити гострий тонзиліт від тонзилофарингіту (ТФ), фарингіту, ринофарингіту або фарінголарингіту вказує, в першу чергу, «Біль в горлі» Німецького товариства загальної та сімейної медицини¹⁵.

2.2. Статистична оцінка захворюваності в Німеччині

За даними статистичного федерального відомства за 2013 є дві релевантних для цієї настанови картини захворювання при 20 найчастіших діагнозах у дітей, які перебувають на лікуванні в стаціонарі в німецьких лікарнях, у віці від 0 до 15 років (включаючи летальні і тимчасові випадки).¹⁶

Окрім того, статистичне федеральне відомство опублікувало дані діагнозів пацієнтів і пацієнток, які перебували на лікуванні в німецьких лікарнях у 2013 році (включаючи летальні і тимчасові випадки).¹⁷ Для вищевказаних кодів МКХ виявляється явно різна частота, через що виробляється зображення частоти у відповідних вікових групах.

«Хронічний тонзиліт»

«Гострий тонзиліт», «Перитонзилярний абсцес», «Інфекційний мононуклеоз»

2.3. Мета керівництва

Соціально-економічне значення картини захворювання «тонзиліт» походить від даних, зазначених у пункті 2.2, до яких також необхідно додати ще й частоту амбулаторного лікування, щоб отримати повну картину про частоту фактичного лікування. Різний ступінь тяжкості і форми перебігу тонзиліту вимагають індивідуалізованого способу дій, який повинен виражатися в науково-доказовій діагностиці. Тому цій темі присвячено окремий розділ в цій настанові. Від результатів діагностики залежать можливі рекомендації з лікування. Вони можуть полягати в консервативних, а також оперативних заходах у формі тонзилектомії (ТЕ). Обидва конкурують один з одним і вимагають ретельного зважування переваг та недоліків відповідного плану лікування.

Однак, як і при інших медичних процедурах, терапевтичні рекомендації, здається, виявляються різними. Так, у зв’язку з лікуванням рекурентного гострого тонзиліту (РГТ), спостерігалася регіонально різна частота операцій в формі ТЕ,^18-26 через що були складені різні положення.^27–30 Мінлива частота операцій була значно розкритикована в Англії і призвела до суворих критеріїв з боку осіб, які оплачують лікування.³¹ Про позитивні, так само як і можливо відсутні, впливи положень на клінічні рішення було повідомлено додатково.^{18 32–37} Белуччі та інші спостерігали рецидивуючу частоту операцій, а також регіональну мінливость частоти операцій в Італії,¹⁸ які не підтвердилися пізнішими спостереженнями Мотта та інших.³⁵ Впровадження аналогічних рекомендацій виявило значне покращення якості документації при обстеженні в Шотландії.³³ Поширення рекомендацій щодо операційної техніки значно знизило частоту кровотеч після ТЕ.³⁷ Дональдсон та інші навпаки спостерігали відсутність ефекту на поведінку ЛОР-лікарів в ситуації ухвалення рішення в північній Англії за допомогою настанови щодо визначення показань до ТЕ³², що також показало опитування Сетабутра та інших в США.³⁸ Клемент та інші довели незначний рівень знань про зміст настанови щодо встановлення показань до ТЕ, яке було опубліковане чотири роки тому.³⁴

У Німеччині в 2013 році в останній раз був описаний феномен регіонально нерівного розподілу частоти операцій по розпорядженню фонду Бертельсманна і в результаті викликав широкий резонанс. У цьому дослідженні порівнювалася одна з одною частота ТЕ за період з 2007 по 2010 роки. У порівнянні 16 федеральних земель різниця вийшла в 3-кратному розмірі, на території 412 досліджуваних регіонів в 8-кратному розмірі. Щодо гіперплазії мигдаликів, як показання до операції, різниця склала навіть більш ніж в 58-кратному розмірі, для «хронічного тонзиліту» як встановлення показань – в 12-кратному розмірі.39 Зв’язок між розміром клініки і частотою операцій призвів до припущень в напрямку попиту, викликаного пропозицією, яку не можна було ні підтвердити, ні спростувати. Додатково обговорювалися інші фактори впливу, такі як, наприклад, бажання батьків.^40,41 Незважаючи на відомі ризики операції, наприклад, в Нідерландах 34% батьків в дослідженні van Staaij та інших відмовилися від вичікуваної позиції і попросили ТЕ.⁴² Ідентичний цьому відсоток вважається також нерандомизованою групою дослідженні Парадайз.⁴³ Також в проспективному РКД Лока і інших 26,3% рандомізованих та 12,1% відповідно бажанню пацієнтів, які консервативно лікувалися, переходили за власним бажанням на оперативну сторону дослідження.⁴⁴

Це положення детально займалося оперативними показаннями для ТЕ і при цьому також враховувало ТТ. З урахуванням вже зазначеного положення S3 Німецького товариства загальної та сімейної медицини по темі «Біль у горлі»15 (з антибактеріальної терапії дивись сторінки 39, 61), а також положення S2 Німецького товариства отоларингології, хірургії голови та горла «Антибактеріальна терапія інфекцій голови і горла»⁴⁵ (з антибактеріальної терапії дивись сторінки 5, 12) через ревізійний процес, що має місце в обох випадках, здавалося безглуздим додатково оцінювати публікації по діагностиці та консервативному лікуванню тонзиліту. Тому були перевірені на актуальність, процитовані і коротко викладені чинні рекомендації (глава 5). Метою є надання можливості орієнтації за допомогою схвалених рекомендацій після оцінки актуальних релевантних публікацій різних консервативно і оперативно працюючих дисциплін.

2.4. Терапевтична мета при лікуванні тонзиліту

• Регрес симптомів.
• Уникнення ускладнень.
• Зниження прогулів в школі і на робочому місці, обумовлених хворобою (за необхідності також лікуючих батьків).
• Ефективність витрат.
• Підвищення якості життя.