Спонтанний перебіг гострого необструктивного ТФ зазвичай сприятливий. Це стосується ТФ з наявністю та відсутністю β-гемолізуючих стрептококів. Все ж для прийняття рішення про антибіотикотерапію вирішальним є питання наявності чи стійкої підозри на наявність β-гемолізуючих стрептококів, оскільки після виключення ТФ, викликаного β-гемолітичними стрептококами групи A, C чи G, антибіотикотерапія, як правило, недоцільна. Таке лікування є доцільним лише у випадках хвороб, викликаних рідкісними сьогодні збудниками (наприклад Corynebacterium diphtheriae). Слід зазначити, що невиправдана антибіотикотерапія гострого ТФ на основі частоти симптома та звернення до лікаря зі скаргами на болі в горлі відіграє значну роль у виникненні бактеріальної резистентності. Щоб уникнути недоцільного застосування антибіотиків, слід окремо розглядати бажання самого пацієнта чи його батьків позбавитись від болей та раціональне зваження лікарем всіх «за» та «проти» в кожному окремому випадку. Лише з метою полегшення симптомів можна успішно застосовувати, особливо в перші 3 дні після початку захворювання, наприклад, парацетамол чи ібупрофен. Однак парацетамол, через його гепатотоксичну дію, не рекомендується при підозрюваній чи підтвердженій ЕБВ-інфекції. Локальні анестетики та локальні антисептики у формі спреїв для горла, таблеток для розсмоктування та розчинів для полоскання не показали на сьогодні позитивної дії.
При цих хворобах слід насамперед відмовитись від значних фізичних навантажень, вживати багато рідини, анальгетики та жарознижуючі препарати. Через високий ризик медикаментозної екземи (~90%) не слід проводити лікування ампіциліном. При загрозі обструкції верхніх дихальних шляхів внаслідок тонзиліту можна спробувати уникнути тонзилоектомії (ТЕ), трахеотомії і/чи інтубації шляхом введення стероїдного препарату та його протинабрякового ефекту. Хоча при явному ЕБВ-тонзиліті часто застосовують стероїдні препарати, позитивний результат таких заходів в наявних дослідженнях однозначно підтвердити не вдалось. В кожному випадку слід дуже критично зважити можливий ефект та ризики стероїдної терапії. Позитивний результат лікування противірусним препаратом ацикловір, про який повідомлялось в попередніх дослідженнях, не підтверджено в метааналізах в контексті гострого ТФ, спричиненого ЕБВ-інфекцією. Значення інших противірусних препаратів (валацикловір, ганцикловір) в контексті гострого ЕБВ-ТФ у імунокомпетентних пацієнтів та зі зниженим імунітетом поки що неможливо остаточно оцінити і воно вивчається в актуальних дослідженнях. Недавні дослідження вказують на можливий протизапальний ефект антибіотиків з їх впливом на анаеробні мікроорганізми (метронідазол), який також є об’єктом актуальних досліджень та не виправдовує його традиційного застосування.84
Пацієнтам з болями в горлі в період та в областях, де відсутні епідемії, викликані β-гемолітичним стрептококом, та низькою частотою вторинних хвороб, спричинених стрептококовою інфекцією, рекомендовано партисипативне прийняття рішення за вказаним нижче алгоритмом.
Необхідність антибіотикотерапії сьогодні розглядається набагато критичніше ніж раніше. І все ж в багатьох випадках воно має ряд переваг:
Перевагам антибіотикотерапії слід протиставити її недоліки. Насамперед це побічні дії, селективний тиск на весь мікробіом пацієнта, який проходить лікування, і тим самим стимуляція резистентності бактерій та збільшення коштів на охорону здоров’я. Зменшення пропусків занять у школі та лікарняних серед працюючих завдяки антибіотикотерапії на сьогодні у дослідженнях не встановлено.127,128,130,131
Терапією вибору при БГСГА-ТФ, як і раніше, є пероральне застосування пеніциліну, наприклад, Penicillin V в дозуванні 100 000 МО/кг 3 рази на день. Замість калієвої солі феноксиметилпеніциліну можна застосовувати бензатину феноксиметилпеніцилін, період напіввиведення якого є значно довшим (50 000 МО/кг 2 рази на день).15,51 Рекомендована тривалість лікування становить 7 днів.15,51
Для ходу та успіху лікування важливо роз’яснити пацієнту чи його батькам, що зникнення симптомів ще не означає, що бактерії знищені і лікування можна закінчити достроково.51
Було показано, що лікування пероральними цефалоспоринами впродовж 5-ти днів не поступається 10-денному лікуванню Penicillin-V.135 Однак безпосереднього порівняння ефективності провести неможливо, оскільки в цьому дослідженні не брали до уваги порівняльну групу, що лікувалась пеніциліном впродовж 5-ти днів. Згідно метааналізу, лікування пероральними цефалоспоринами з точки зору мікробіології є дещо ефективнішим, ніж лікування Penicillin-V.15 Однак лікування пероральними цефалоспоринами є дорожчим, і, крім того, не доведено, що дещо вища доля санації від бактерій має більше клінічне значення.15 Тому лише при певних показаннях слід проводити лікування пероральними цефалоспоринами з вузьким спектром (цефадроксил, цефалексин тощо) Показаннями до такого лікування є, наприклад, неефективність лікування Penicillin-V, часті рецидиви та показання, при яких більш імовірною буде ерадикація β-гемолітичних стрептококів.
При алергії на пеніцилін альтернативним є застосування макролідів (наприклад, еритроміцину естолат 40 мг/кг 2 рази на день).51,87,136 Однак при прийнятті рішення про лікування цією групою антибіотиків слід мати на увазі високу долю резистентності (10–12%) та регіональні відмінності в Німеччині. Ще однією альтернативою є кліндаміцин (20 мг/кг 3 рази на день). Доля резистентності БГСГА до кліндаміцину становить в Німеччині ~5%. При алергії негайного типу на β-лактамні антибіотики не слід застосовувати цефалоспорини через часті перехресні реакції.15,51
Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) та тетрациклін не рекомендується призначати через недостатню ефективність та можливі побічні ефекти.15,137
При відповідному лікуванні у більшості пацієнтів, особливо у підлітків та дорослих, скарги зникають менш ніж за 48 год. Якщо ж цього не відбувається, слід переглянути діагноз та хід лікування. Після завершення антибіотикотерапії не слід робити мазок з горла, хіба що у пацієнтів з групи ризику (наприклад, гостра ревматоїдна гарячка в анамнезі). Це ж стосується і аналізу сечі чи ЕКГ.
В рамках β-гемолітичних стрептококів важливо проводити різницю між носіями та інфікуванням. Так само слід діяти при підтвердженні інших бактерій у флорі ротової порожнини та горла (наприклад, некапсульованих штамів Haemophilus influenzae). Лише їх виявлення не слід вважати каузальним. Бактеріальний ТФ, викликаний іншими збудниками, крім БГСГА, зустрічається значно рідше, ніж ТФ вірусної етіології. Тому при виявленні збудників в носоглотковій порожнині людини немає необхідності, як правило, в будь-яких заходах. Винятком є пацієнти з імунносупресією, у яких слід проводити індивідуальний аналіз та, можливо, брати до уваги при терапії атипові збудники.
Діагноз болю в горлі, не означає, що повинен призначатися антибіотик (див. Розділ 6). Як правило, все, що потрібно, – це адекватна аналгезія.
У дорослих, диклофенак та ібупрофен кращі за парацетамол і аспірину в зменшенні болю в горлі ще впродовж однієї години після отриманої дози.24–26 1++
Ібупрофен доступний в аптеках без рецепта і лише трохи дорожчий за парацетамол.
Велике сліпе РКД за участю 8 633 дорослих європейців показало, що ібупрофен, як і парацетамол, добре переноситься і виробляє меншу кількість серйозних шлунково-кишкових побічних реакцій, незалежно від віку пацієнта, на короткострокових курсах для лікування гострого болю.27 1++
Ібупрофен не слід регулярно приймати дорослим з ризиком дегідратації через побоювання з приводу токсичного впливу на нирки, хоча ця серйозна побічна реакція зустрічається рідко.
Не було виявлено жодного прямого порівняльного дослідження, яке б порівнювало ібупрофен з диклофенаком.
А Ібупрофен 400 мг три рази на день рекомендується для полегшення гарячки, головного болю і болю в горлі у дорослих з болем в горлі.
Систематичний огляд показав, що ібупрофен не обтяжує перебігу бронхіальної астми в дитячій популяції.28 Із застереженням рекомендується використовувати ібупрофен у дорослих, які страждають на бронхіальну астму, оскільки аналогічних доказових даних для дорослих не знайдено. 1+
Одне РКД показало, що аспірин і парацетамол обидва однаково ефективні, і кращі за плацебо, при зменшення гарячки, головного болю, болісності і болю в горлі на строк до шести годин.29 Визнані ускладнення лікування аспірином роблять цей препарат менш підходящим для загального використання. 1++
А У дорослих з болем в горлі, які не переносять ібупрофен, для полегшення симптомів рекомендується 1,0 г парацетамолу чотири рази на день, за потреби.
Ібупрофен і парацетамол часто використовуються разом. Докази, що стосуються безпеки та ефективності цієї комбінації у дорослих відсутні, але є у дітей (дивіться розділ 5.2).
Жодного РКД не було виявлено щодо специфічного застосування парацетамолу, ібупрофену або диклофенаку окремо або в порівнянні один з одним, при лікуванні гострого болю в горлі у дітей. Визнані ускладнення лікування аспірином, включаючи синдром Рейє у дітей, роблять цей препарат менш придатним для загального використання, і його використання в якості анальгетика протипоказано пацієнтам віком до 16 років.
▼ У дітей з болем в горлі, в якості першої лінії лікування для полегшення болю слід використовувати адекватну дозу парацетамолу.
Систематичний огляд і метааналіз ібупрофену і парацетамолу, які використовувалися у дітей з гарячками та симптомами, пов’язаними з астмою, показав, що існує низький ризик обтяження (асоційований з використанням ібупрофену у дітей) перебігу бронхіальної астмою.28 1+
А Ібупрофен може застосовуватися в якості альтернативи парацетамолу у дітей.
Останні описи випадків висунули на перший план стурбованість щодо ниркової токсичності у зневоднених дітей, які отримували ібупрофен.30,31 3
D Ібупрофен не слід регулярно давати дітям з ризиком зневоднення.
Ібупрофен і парацетамол зазвичай використовуються в комбінації або почергово для лікування гарячки у дітей. Огляд п’яти рандомізованих досліджень комбінованого або почергового використання ібупрофену і парацетамолу для дітей з гарячкою показав, що дослідження дають суперечливі результати.32 Основним результатом цих досліджень була температура або час з високою температурою. Жодне з досліджень спеціально не розглядає полегшення болю при болю в горлі. Існує недостатньо даних, щоб зробити вибір між ібупрофеном, парацетамолом, або їхньою комбінацією для полегшення болю у дітей. Настанова NICE CG47 «Feverish illness in children» зазначає, що потенційні лікарські взаємодії цієї комбінації невідомі і що поліпрагмазія збільшує ризик виникнення помилок, пов’язаних із введенням лікарського засобу.33
Диклофенак не слід регулярно використовувати для полегшення болю в горлі у дітей, оскільки немає достатніх доказів для встановлення безпеки.
Не було виявлено доказів гарної якості щодо ефективності безрецептурних спреїв для горла, пастилок і полоскань. Дослідження не надали докази гарантованої вигоди. Не знайдено досліджень порівняння цих продуктів зі звичайними анальгетиками. Існує недостатньо доказів, щоб підтримати рекомендацію.
Три дослідження різної якості щодо ефективності разової дози дексаметазону при фарингіті у дітей надають суперечливі результати.34–36 Необхідні великі дослідження з гарним дизайном. Доказів недостатньо для підтримки рекомендації. 1++ 1+ 1-
Одне РКД, що розглядало ефективність преднізолону при фарингіті, проводилась на відносно невеликому числі пацієнтів (n=79) і подальше спостереження було коротким.37 1+
У хворих із залозистою гарячкою (інфекційний мононуклеоз), що вимагають госпіталізації, кортикостероїди можуть відігравати певну роль, коли біль і набряк загрожують дихальним шляхам або там, де дуже тяжка дисфагія.
Подвійне сліпе плацебо-контрольоване РКД щодо лікування болю в горлі при застуді ехінацеєю пурпурною (n=128) виявило, що лікування не зменшує кількості симптомів або їхньої тривалості.38 1+
В Ехінацея пурпурова не рекомендується для лікування болю в горлі.
Коментар експертної групи: експертна група не знайшла доказів доброї якості щодо медичних технологій, які можуть бути ефективно використані в «холодному періоді» РГТ.
Слід розуміти, що на сьогоднішній день ще лишається багато світлих плям в розумінні різних патологій; традиційно застосовуються медичні технології, про ефективність яких не можна говорити через недостатню базу даних. В клінічній практиці (в залежності від клінічного випадку, супутньої патології, непереносимості певних ліків тощо) лікарю разом з пацієнтом інколи слід приймати рішення, які не будуть базуватися на доведених даних, оскільки дані щодо цього питання можуть бути на даний час відсутні. В таких випадках на медичних працівників покладається зобов’язання довести до пацієнта інформацію щодо клінічної ситуації і обговорити доступні на сьогоднішній день варіанти медичного втручання. Оскільки остаточне рішення приймає пацієнт, то він має бути проінформований про ефективність (доведено/ не доведено) методу втручання, що розглядається для його випадку.
Критерієм ефективності лікування рекурентного/хронічного тонзиліту в «холодному періоді» є зменшення кількості епізодів гострого тонзиліту при умові відсутності показів до хірургічного лікування згідно критеріїв Paradise:
© 2018-2024 «Школа доказової медицини». Всі права захищені.
Інформація, опублікована на даному сайті, орієнтована на загальне ознайомлення та жодним чином не може бути використана в якості медичних, практичних або комерційних рекомендацій. У зв’язку з цим, Сайт «Школи доказової медицини» не несе жодної відповідальності за негативні наслідки, отримані через використання матеріалів, викладених на даному сайті. Документація з фармацевтичних продуктів не є рекламою та не призначена для того, щоб використовувати її замість консультації з кваліфікованими фахівцями в галузі медицини та інших галузях. Документація з фармацевтичних продуктів надається за вашою згодою відповідно до вимог ч.ч. 1, 2 ст. 15 Закону України «Про захист прав споживачів» від 12.05.1991 р. № 1023-XII. Якщо вам потрібна консультація з конкретного питання, пов’язаного зі здоров’ям, необхідно звернутися до фахівців- професіоналів.
Продовжуючи своє перебування на сайті, ви підтверджуєте свою згоду на дистанційне отримання інформації про лікарські та косметичні засоби (включаючи інформацію про рецептурні лікарські засоби) на підставі вимог ч.ч. 1, 2 ст. 15 Закону України «Про захист прав споживачів» від 12.05.1991 р. № 1023-XII.
Уся інформація, яка міститься на даному сайті, подана з освітньою метою виключно для медичних та фармацевтичних працівників і не замінює консультації лікаря.