Передмова експертної групи

Проблема гострих та хронічних запальних захворювань лімфоглоткового апарату глотки є однією з найактуальніших у сучасній клінічній медицині.

Поширеність патології у світі складає від 2 до 15% усього населення. Хвороба, особливо поширена серед дітей: 50% пацієнтів – віком від 5 до 15 років, найчастіше – у ранньому шкільному віці.

Останніми роками хоть і спостерігається стабілізація захворюваності але показники залишаються на достатньо високих цифрах, що відображається як абсолютними (захворюваності та поширеності), так і відносними (частка в структурі отоларингологічної патології) показників.

В Україні за даними ДЗ «Центр медичної статистики міністерства охорони здоров’я України» у 2014 році на гострий тонзиліт, фарингіт захворіло 868 626 осіб, у 2010 – 883 422 особи. Поширеність гострих тонзилітів, фарингітів складає 2 024,6 випадків на 100 000 населення у 2014 р., і 1 929,6 у 2010 році. Хронічні хвороби мигдаликів та аденоїдів вперше виявлені у 2014 році у 868 626 осіб, в 2010 – у 883 422 осіб. Поширеність хронічних хвороб мигдаликів та аденоїдів у 2014 склала 1 078,0 випадків на 100 000 населення, і 2010 – 562 566 випадків.

Такі хворі становлять значну частку амбулаторних пацієнтів як отоларингологів, так і педіатрів, а діагноз захворювання лімфоглоткового апарату глотки встановлюється у 19–20% випадків серед двадцяти діагнозів, що найбільш часто встановлюються оториноларингологами (за даними Medical Data Management).

Гострий інфекційний (первинний) тонзиліт у 70–95% випадків спричинений вірусними інфекціями. До найчастіших вірусів належать аденовірус, вірус грипу A і B, вірус парагрипу, вірус герпесу і ентеровіруси, включно з вірусами Коксакі. Бактеріальні тонзиліти зобов’язані насамперед β-гемолітичному стрептококу групи А (БГСГА), який є найчастішою бактеріальною причиною ТФ у дітей (20–30%) та дорослих (5–15%). Формальна його назва – Streptococcus pyogenes. Стрептококовий ТФ досягає вікового піку в інтервалі від 3 до 14 років.

За основу вітчизняних рекомендацій «Тонзиліт» було обрано сучасний європейський (німецький) документ «Therapie entzündlicher Erkrankungen der Gaumenmandeln / Tonsillitis. S2k-LL (DGHNO) [Therapy of inflammatory diseases of the tonsils / tonsillitis]» (http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/017-024l_S2k_Tonsillitis_Gaumenmande ln_2015-08_01.pdf). Існують рекомендації Американської академії отоларингології – хірургії голови та шиї щодо ведення дітей з тонзилітами – «Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children» (http://oto.sagepub.com/content/144/ 1_suppl/S1.full.pdf+html). Ця настанова, порівняно з Європейською, відрізняється визначеннями деяких термінів, але концепція етіопатогенезу та лікування тонзилітів відповідає європейським підходам. Проте, з огляду на європейський вектор інтеграції та тісну співпрацю вітчизняної школи отоларингології з європейським співтовариством, експертна група вважає за необхідне дотримуватися термінології, викладеної в «Therapie entzündlicher Erkrankungen der Gaumenmandeln/Tonsillitis, 2015».

Щоб полегшити практикуючому лікарю зробити перехід від існуючої термінології тонзиліту, до сучасних категорій, експертна група в рекомендаціях провела співставлення цих понять.

Сучасні погляди на патологію піднебінних мигдаликів ґрунтуються на наступних положеннях: а) мигдалики постійно перебувають в стані запалення, що є їхнім фізіологічним станом; б) патологію мигдаликів слід розцінювати коли у пацієнта виникає поєднання ознак запалення із симптоматикою (біль в горлі та/або порушення ковтання і гарячка); в) не можна розцінювати мигдалики як «хворі» або «інфіковані» лише на підставі даних клінічного огляду (такі локальні ознаки як гіперемія передніх піднебінних дужок – симптом Гізе, набряк верхнього кута, утвореного передньою та задньою дужками, – симптом Зака, валикоподібне стовщення країв верхньої частини передніх і задніх дужок у вигляді інфільтрації або гіперплазії – симптом Преображенського – вказані симптоми свідчать про фіксацію мигдалика в ніші і можуть бути симптомами рекурентного тонзиліту); г) розмір (об’єм) мигдаликів не має клінічного значення окрім ситуації, коли це перешкоджає диханню або ковтанню; ґ) тактика ведення пацієнта має спиратися на ступінь та частоту клінічних проявів тонзиліту та його ускладнення.

Відповідно до сучасних даних потрібно уникати терміну «хронічний тонзиліт», оскільки це тягне за собою хибне уявлення про патофізіологію тонзиліту. Також є очікування, що цей термін зникне з класифікації МКХ-11. На сьогодні термін «хронічний тонзиліт» відсутній в рубриці «CA26 Chronic diseases of tonsils or adenoids» проекту МКХ-11, з яким можна ознайомитися на сайті ВООЗ (http://www.who.int/classifications/icd/revision/en/).

Експертна група наголошує на тому, що, з огляду на сучасну концепцію тонзиліту, діагноз тонзиліту слід вважати правомірним лише в тому випадку, коли має місце клінічно значущий стан при відповідній локалізації процесу.

При рекурентному тонзиліті потрібно шукати іншу фонову патологію, наприклад, порушення з боку імунної системи.

Відповідно до сучасних даних показаннями до ТЕ слід вважати:

1. Критерії Paradise:

1. щонайменше 7 епізодів за останні 12 місяців, або
2. щонайменше 5 епізодів на рік за останні 2 роки, або
3. щонайменше 3 епізоди на рік за останні 3 роки.

Дані критерії є правомірними в тому випадку, якщо в медичній документації є підтвердження щодо кожного з цих епізодів, а саме: скарги на болі в горлі та щонайменше одна з наступних ознак: температура більше 38,3˚С, шийний лімфаденіт, ексудат (нашарування) на мигдаликах, позитивний результат обстеження на БГСГА.

Якщо епізоди не повністю задокументовані, спостереження лікарем наступних двох епізодів запальних захворювань горла з характерними частотою та клінічними проявами суміщається з попреднім анамнезом (допускається ТЕ у пацієнтів, які відповідають всьому окрім критерія документації. Рекомендовано, щоб ТЕ передував 12-ти місячний період спостереження пацієнта).

2. Інші критерії:

1. синдром PFAPA;
2. перитонзилярний абсцесс, синдром Лемєра (заглотковий абсцесс, що супроводжуэться сепсисом) або ускладнений тонзиліт;
3. постстрептококовий синдром;
4. часті алергії на антибіотики;
5. розлади дихання під час сну, проблеми з ковтанням чи вимовою;
6. девіантна поведінка та погана успішність в навчанні, енурез, відставання в рості.

Щоб полегшити практикуючому лікарю зробити перехід від існуючої термінології тонзиліту, до сучасних категорій клінічного мислення експертна група вважає за потрібне навести наступну інформацію по співставленню класифікаційних підходів:

Існуюча доказова база щодо лікування гострих тонзилітів стала підґрунтям для формування клінічних рекомендацій, в той же час доказова база щодо лікування рекурентних тонзилітів (за своїм визначенням потребують комплексного лікування) недостатня, тому на сьогодні не можна створити обґрунтованих клінічних рекомендацій щодо ведення пацієнтів з рекурентними тонзилітами. Лікуючий лікар має усвідомлювати ступінь особистої відповідальності за призначене лікування – пацієнту має надаватися інформація в доступній для нього формі щодо ступеня доведеності ефективності призначеного лікування.

Лікарі загальної практики-сімейні лікарі в більшості випадків є лікарями першого контакту для пацієнтів з гострими тонзилітами. Нерозуміння сучасної концепції етіопатогенезу призводить до помилкових підходів у веденні пацієнтів з даною патологією. Ці рекомендації будуть відігравати значну роль в навчанні лікарів загальної практики-сімейних лікарів сучасним позиціям та робочій термінології, що призведе до раціональної діагностики та обґрунтованого лікування, зокрема в закладах, що надають первинну медичну допомогу. Всі прогалини доказової медицини, означені в рекомендаціях, зададуть вектори діяльності для наших науковців.

Запропоновані рекомендації не повинні розцінюватися як сталий стандарт медичного лікування, а скоріше визначає мінімально необхідний набір діагностично-лікувальних заходів. Шаблонне дотримання положень не гарантує успішного лікування в конкретному випадку; рекомендації не можна розглядати як посібник, що включає всі необхідні методи діагностики та лікування або виключає інші. Остаточне рішення стосовно вибору конкретної клінічної процедури або плану лікування повинен приймати лікар з урахуванням клінічного стану пацієнта.