3. Вступ до теми тонзиліт

Наступна цитата ставиться перед цим розділом:

«Мигдалики не можна визначати як «хворі» або «інфіковані» шляхом клінічного огляду»⁴⁶

3.1. Епідеміологія

Пік виникнення гострого тонзиліту припадає на шкільний вік, але в принципі може зустрічатися у будь-якому віці. Надійні цифри захворюваності для Німеччини не доступні. (Фаринго-) тонзиліт, що викликається β-гемолітичними стрептококами групи А (БГСГА), а також Streptococcus pyogenes (бактеріологічний термін, що позначає вид) є причиною близько 5% візитів до лікаря. Також про домінування РГТ нема в наявності жодної переконливої статистики. У 2010 р. в Німеччині було проведено близько 127 000 TE та ТТ в умовах стаціонару.³⁹ Подальші деталі, розгляд яких зруйнує рамки клінічно орієнтованих положень настанови, потрібно вилучити з відповідних публікацій.^47,48

3.2. Патофізіологія

Піднебінні мигдалики (Tonsillae palatinae) є частиною так званого вальдеєрового лімфатичного кільця, до якого належать також глоткові мигдалики (Tonsilla pharyngea), мигдалики кореня язика (Tonsilla lingualis), бокові валики глотки (Plicae tubopharyngicae) і лімфатичні фолікули морганієвого шлуночка гортані. Після народження лімфатична тканина постійно потрапляє під вплив антигенів (вірусів, бактерій, компонентів їжі тощо). Таким чином приходить «дозрівання» імунної системи із наступним збільшенням об’єму лімфатичної тканини (гіперплазією), яка у подальшому житті – приблизно з 10 років життя – знову зменшується. Контакт з антигенами призводить у лімфатичній тканині до імунної реакції, отже – до запалення, у якому беруть участь лімфоцити, макрофаги і гранулоцити. При цьому тканина мигдаликів при гістопатологічному обстеженні зазвичай має ознаки запалення. Отже, мигдалики у рамках свого завдання фізіологічно знаходяться у тривалому запальному процесі, який гістопатологічно також є при чистій гіперплазії мигдаликів у анамнестично нормального пацієнта. Цей запальний процес досягає клінічної значущості тільки тоді, коли до цього фізіологічного – локального – запалення приєднуються клінічні симптоми (такі, як біль та/або перешкода при ковтанні) і системні ознаки запалення (такі, як гарячка). Вірусні тонзиліти викликають при цьому типово лімфоцитарну запальну реакцію, бактеріальні тонзиліти – гранулоцитарне запалення. Механізм виникнення болю при гострому фаринготонзиліті описаний у актуальному огляді від Bathala та Eccles⁴⁹.

3.2.1. Виникнення тонзиліту

Твердження

Під тонзилітом (в значенні діагнозу) потрібно розуміти запалення мигдаликів понад їх фізіологічну норму, а отже з додатково виникаючою клінічною симптоматикою.

Наступні спостереження вказують на піднебінні мигдалики (Tonsillae palatinae). З клінічної точки зору потрібно відрізняти гострий тонзиліт від РГТ. Гострий тонзиліт спричинений переважно вірусними, рідше – бактеріальними збудниками; наприклад, наступні віруси можуть викликати тонзиліт або також фаринготонзиліт:

Віруси з двоспіральною ДНК:

• людські аденовіруси
• ЕБВ

Віруси з односпіральною ДНК:

• людський Бокавірус

Віруси з односпіральною РНК:

• віруси грипу і парагрипу
• риновіруси
• ентеровіруси; включно з вірусами Коксакі
• коронавіруси
• респіраторно-синтиціальний вірус, людський метапневмовірус

Ретровіруси:

• віруси імунодефіциту людини (ВІЛ; гостре ВІЛ-захворювання з генералізованою лімфаденопатією і тонзилітом)

Віруси Коксакі-А, які вважаються ентеровірусами, викликають картину хвороби, відому як «герпангіна Загорського», яку можна сплутати з гострим бактеріальним тонзилітом.

У якості головних збудників гострого бактеріального тонзиліту потрібно розглядати БГСГА, а, значить, Streptococcus pyogenes. Вони є винуватцями у 15–30% (за іншими джерелами – 37%50) випадків гострого тонзиліту у дитячому віці, і 5–10% випадків гострого тонзиліту у дорослому віці. Інфікування відбувається, як правило, шляхом повітряно-крапельної інфекції через хворого, а також рідко – через безсимптомного носія мікробів.51 Можлива також аутоінфекція через нормальну флору рота і глотки. Іншими джерелами мікробів можуть бути домашні тварини, сільськогосподарські тварини, а також побутові предмети, такі як зубні щітки.

Окрім цього наступні бактерії можуть (рідше) викликати гострий тонзиліт:

• стрептококи груп C і G
• Haemophilus influenzae
• Nokardien
• Corynebakterien
• Neisseria gonorrhoeae

Бактеріальний симбіоз Fusobacterium nucleatum і Borrelia vincentii спричиняє картину хвороби, відому як ангіна Плаут-Вінсента, характеристикою якої є однобічне здебільшення мигдалика, виразковий тонзиліт з вираженим гнилісним запахом з рота.

3.2.2. Визначення поняття – термінологія

Визначення та рекомендації

• У пацієнтів з болем в області шиї з/без утрудненим ковтанням має бути виставлений один з трьох діагнозів «гострий тонзиліт», «гострий фарингіт» або «гострий тонзиллофарингіт».
• Рекурентним (гострим) тонзилітом (РГТ) називають повторний прояв гострого тонзиліту через інтервал часу, що характеризувався безсимптомний перебігом або незначними симптомами. Термін «хронічний тонзиліт» більше не використовуватиметься.
• У випадку скарлатини говорять про системну хворобу, викликану β-гемолітичним стрептококом. Для встановлення діагнозу необхідна відповідність специфічним додатковим критеріям, що вказують на системну хворобу, викликану екзотоксином.

Як критерій РГТ визначають повторну появу тонзилітів з інтервалами без скарг або з незначними скаргами. Конкретне число тонзилітів, які виправдовують діагноз, не визначено (порівняно з цими ж Paradise-критеріями⁴³; див. Розділ 6.2.3.1 і глосарій). Термін «хронічний тонзиліт» оманливий настільки ж, як і те, що мигдалики знаходяться у фізіологічній запальній реакції. Повторні гострі тонзиліти можуть призвести до фіброзування мигдалика і через механізм поширення запалення на перитонзилярну тканину («перитонзиліт») – до фіксації мигдалика у його ложі, що клінічно визначається як недостатня зміщуваність. Недостатня зміщуваність при цьому є клінічною ознакою РГТ. Розмір, точніше – об’єм мигдалика, навпаки, майже не має клінічного значення з огляду на діагноз РГТ, але, незалежно від цього, може мати клінічну релевантність (значущість) як перешкода при диханні і ковтанні.

3.3. Перитонзилярний абсцес

Піднебіний мигдалик оточений щільною сполучною тканиною, так званою капсулою мигдалика. Перитонзилярний абсцес (ПТА) виникає, згідно з визначенням, між мигдаликом і капсулою мигдалика, і при цьому понятійно потрібно відрізняти від внутрішньотонзилярного абсцесу (всередині паренхіми мигдалика) і парафарингеального абсцесу (поза капсулою мигдалика).

При ПTA розрізняють більш частий надтонзилярний абсцес та більш рідкісний ретротонзилярний абсцес. ПTA після проведеної TE може пояснюватися трьома причинами:

• залишкова тканина мигдалика у ложі мигдаликів;
• абсцесом слизових залоз Вебера;
• абсцесом з протоки Гісхена.

ПTA розглядається як найчастіше ускладнення гострого тонзиліту. Проти цього припущення говорить однак те, що віковий пік ПТА має тенденцію до молодого дорослого віку, в той час як гострий бактеріальний тонзиліт найчастіше зустрічається у шкільному віці (див. 2.2). При цьому гіпотеза прогресування гострого тонзиліту до ПTA ставиться під питання. Актуальна гіпотеза виходить з абсцедування вже згаданих тканинних залоз на верхньому полюсі мигдалика.⁵² З мікробіологічної точки зору часто є в наявності аеробно-анаеробна змішана інфекція. Аеробним збудником при цьому здебільшого є Streptococcus pyogenes, типовим анаеробним – Fusobacterium necrophorum, пептострептококи і Prevotella spp. Куріння і погана гігієна ротової порожнини ідентифікуються як фактори ризику для виникнення перитонзилярного абсцесу.⁵³ Чоловіки хворіють у три рази частіше, ніж жінки. Поширення у ретрофарингеальний простір нічого не змінює у діагнозі ПTA. Ретрофарингеальний абсцес у вужчому значенні є абсцедуванням, яке виходить з ретрофарингеального простору і не виходить з мигдаликів.