Клінічна настанова рекомендована для впровадження в Україні розширеною нарадою державних експертів від 30 листопада 2017р. затверджена на розширеній нараді державних експертів у відповідності до Наказу МОЗ України №1422 від 29.12.2016 р. та Наказу МОЗ України №302 від 21.03.2017.

4. Діагностика тонзиліту

Рекомендації

  1. Щоб диференціювати вірусний тонзиліт від спричиненого β-гемолітичними стрептококами, потрібно провести оцінювання за діагностичною системою оцінки (як правило, модифікована шкала Centor/McIsaac-шкала).
  2. При терапевтичних наслідках при позитивному значені (за шкалою) >3 потрібно провести мазок із зіва для експрес-аналізу, або провести культуральне обстеження на β-гемолітичний стрептокок.
  3. Планові аналізи крові при підозрі на гострий тонзиліт не потрібні.
  4. Після гострого стрептококового тонзиліту не потрібно проводити плановий поточний контроль мазка із зіва.
  5. Після гострого стрептококового тонзиліту не потрібно проводити планові аналізи крові та сечі або кардіологічну діагностику (EKГ).

Ця настанова, з точки зору змісту, знаходиться у консенсусі до S3-настанови Німецьке товариство загальної медичної практики і сімейної медицини (DEGAM) під заголовком «Біль у горлі» (настанова DEGAM №1415). З урахуванням наявних настанов DEGAM станом на жовтень 2009 р., відбувся новий пошук наукової літератури до тем цієї настанови з листопада 2009 р. Суттєві рекомендації консенсусу до настанови DEGAM були викладені узагальнено без модифікації змісту. Актуальна інформація, що стосується практики щодо стану літератури, з жовтня 2009 р. доповнюється. Стосовно ревматизму та постстрептококового артриту є посилання на прийняте 13.06.2012 керівництвом Німецького товариства педіатричної кардіології (DGPK) S2k AWMF-настанови.54

4.1. Спектр збудників

У вухо-горло-носовому просторі буває багато сотень різних видів бактерій і вірусів.55 Однозначне розмежування між коменсалами і (потенційно) патогенними мікробами є важким через складні змінювані відношення наявної там мікрофлори.56 Додатково анатомічний поділ вухо-горло-носового простору тільки частково співвідноситься з типовими для збудників місцями інфікування. Також гістологічне диференціювання у епітеліальній, респіраторній і лімфатичній, тонзилярній тканині не повністю покрите клінічно спостережуваними випадками інфекції, які можуть поширюватись по тканині. Тільки від половини до двох третин всіх пацієнтів, хворих на тонзиліт, виявляють відомий бактеріальний або вірусний агент, або також численних потенційних збудників. Окрім БГСГА, щодо інших бактеріальних видів у наявності немає систематичних, таких, що базуються на доказах, досліджень ерадикації, а також терапевтичних досліджень. Звідси, у рамках цієї настанови, здавалось доцільним, після короткого загального вступу про збудників, що викликають тонзиліт, сконцентруватися на збудниках, що найчастіше здаються клінічно релевантними, а також на діагностичних і терапевтичних наслідках в результаті цього для імунно здорових осіб.

Гострий інфекційний тонзиліт у 70–95% випадків спричинений вірусними інфекціями.15,58 Залежно від віку, є різноманітні спектри збудників.58 До найчастіших вірусів належать, наприклад, аденовірус 1–7, 7a, 9, 14, 15, вірус грипу A і B, вірус парагрипу 1–4, вірус Епштейна-Барр [ЕБВ, вірус герпесу людини 4 (HHV4)] і ентеровіруси, включно з вірусами Коксакі. Риновіруси і респіраторно-синтиціальний вірус у дитячому віці рідко спричиняють запалення мигдаликів.58 У дорослому віці до 50% випадків, зокрема, тонзиліт з м’яким перебігом спричинений рино- або коронавірусами.58 Передусім аденовіруси можуть призвести до вираженого тонзиліту, також із гнійним ексудатом.56 У кількох випадках виявляються аденовіруси разом з БГСГА при тонзиліті.58 Залежно від клінічної симптоматики, у цих випадках йдеться, можливо, про колонізацію БГСГА. Нечастими збудниками тонзиліту є цитомегаловірус і людського імунодефіциту (ВІЛ). Особливе положення займає ЕБВ-тонзиліт, при якому, поруч із інфекцією мигдаликів, до системної картини хвороби може додатись участь інших лімфатичних органів, таких як печінка і селезінка [інфекційний мононуклеоз (ІМ)].59 Рідше проявляється також цитомегаловірусна первинна інфекція з (порівняно з МКХ-10 B27.1). БГСГА є найчастіше виникаючою бактеріальною причиною ТФ в імунокомпетентних дітей (20–30%) та дорослих (5–15%).60 Формально назва виду – Streptococcus pyogenes; за групами Ланцефільда-антиген-А, штами виду Streptococcus pyogenes також визначають як БГСГА. Стрептококовий ТФ досягає вікового піку у віці від 3 до 14 років,58 що врахований на шкалі McIsaac61,62 (див. Розділ 4.4: клінічні і анамнестичні діагностичні критерії). ТФ, спричинени β-гемолітичними стрептококами групи C і групи G (підтверджені культуральним обстеженням мазка із зіва) клінічно має перебіг, подібний до тонзиліту, спричиненого БГСГА.63,64 Стрептококи групи C і G мають деякі фактори вірулентності, такі як, наприклад, M-протеїн, спільні з БГСГА.65,66 M-протеїн є одним з головних факторів вірулентності БГСГА; різні підтипи M-протеїну, як відомо, асоціюються з ревматоїдною атакою.67,68 Дослідження з країн із високою поширеністю ревматизму вказують, крім цього, на певну асоціацію між іншими β-гемолітичними стрептококами групи C і G та виникненням супутніх стрептококових хвороб.69,70

У пацієнтів з ослабленою реакцією імунітету, передусім у пацієнтів з агранулоцитозом, тонзиліт можуть спричиняти також опортуністичні збудники, такі як анаероби, псевдомонади і вид Candida. Це визначається також як агранулоцитарна ангіна (диференційний діагноз: агранулоцитарна ангіна, викликана медикаментами, наприклад, препаратом метамізол). Зеленящі стрептококи, такі як коагулазонегативні стафілококи (наприклад, Staphylococcus epidermidis) і коагулазопозитивні стафілококи (наприклад, Staphylococcus aureus), належать до нормальної флори глотки. Подальші, здебільшого коменсали (поруч із численними анаеробами) є багатьма підвидами роду Moraxella, Neisseria і Haemophilus. Поруч із численною кількістю непатогенних нейсерій збудником тонзиліту може бути рідко, (передусім) у дорослих, Neisseria gonorrhoeae (гонококи).15 У Німеччині у 10% мешканців Neisseria meningitidis (менінгококи) бувають коменсалами глотки.71 Переважне число штамів менінгококів, знайдених у здорових, оцінюють як непатогенні. Neisseria meningitidis не належить до збудників тонзиліту.72 Про схильність до менінгококової інфекції через попередні вірусні інфекції дихальних шляхів (включаючи вірусний тонзиліт) є різні літературні дані. Передача менінгококів відбувається через прямий контакт з орофарингеальними виділеннями через деяких пацієнтів з гострою менінгококовою інфекцією.71,72 Стосовно виявлення менінгококів і менінгіту є посилання на відповідну фахову літературу.71–73

Haemophilus influenzae тип b (Hib), не типізовані гемофільні штами і бактерії роду Moraxella більше асоціюються з респіраторним, ніж з лімфатичним епітелієм глотки, тому у цій настанові вдаватися в подробиці не будемо. Серед анаеробів Fusobacterium necrophorum відіграє особливу роль і ізолюється, зокрема у пацієнтів з синдромом Лем’єра. При синдромі Лем’єра йдеться про гнійну орофарингеально інфекцію з тромбозом внутрішньої яремної вени та септичними тромбоемболіями.74 Наступна особлива форма тонзиліту, ангіна Плаут-Вінсента (Tonsillitis ulcerosa, Tonsillitis ulceromembranacea), спричиняється змішаною інфекцією зі спірохетами (Treponema vincentii тощо) та фузобактеріями (Fusobacterium nucleatum тощо). Як правило, доходить до одностороннього сіро-зеленуватого ексудату, який розвивається у злегка болючу виразку мигдаликів, і з вираженим запахом з рота, схожим на запах із вигрібної ями, і потенційним шийно-щоковим абсцедуванням. Сьогодні дуже рідкісним, але високо релевантним диференційним діагнозом бактеріального тонзиліту, який може призвести до невідкладної ситуації, є спричинена Corynebacterium diphtheriae дифтерія мигдаликів/глотки. Класично при цьому йдеться про тонзиліт із біло-сіруватими псевдомембранами, які виступають на мигдаликах, піднебінних дугах і на задній стінці глотки, і при відділенні злегка кровоточать. При підозрі на дифтерію, і також при виявленні Corynebacterium diphtheriae є посилання на відповідну фахову літературу.76,77 Наступними дуже рідкісними збудниками тонзиліту можуть, крім іншого, бути Corynebacterium ulcerans, Corynebacterium/Arcanobacterium haemolyticum, Francisella tularensis, Yersinia pestis, Yersinia enterocolitica, Treponema pallidum, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae і Chlamydia psittaci. З перитонзилярних абсцесів можуть бути виявлені, поряд із β-гемолітичними стрептококами, Staphylococcus aureus і Haemophilus influenzae, передусім анаероби, такі як, наприклад, фузобактерії, пептострептококи і Prevotella-Spezies.

4.2. Диференційний діагноз тонзиліту

Для встановлення діагнозу гострого, а також РГТ центральне значення мають наявні клінічні симптоми.15 Диференційний діагноз між вірусним і бактеріальним походженням тонзиліту може ставитися тільки з урахуванням анамнестичних даних, клінічних симптомів і результатів лабораторних обстежень.15,50 Діагноз, наприклад, тонзиліту, викликаному β-гемолітичними стрептококами, не можна виставляти тільки на основі параметрів запалення у біохімічному аналізі крові [наприклад, С-реактивний білок (СРБ), серологічних параметрів (наприклад, показник антистрептолізину; ASL), або виявлення β-гемолітичних стрептококів у мазку із зіва (наприклад, шляхом експрес-аналізу або мікробіологічної культури)]. Безсимптомна особа при позитивних параклінічних параметрах також не має тонзиліту, викликаному β-гемолітичними стрептококами.15,50 Безсимптомна особа з мікробіологічним виявленням β-гемолітичних стрептококів в мазку із зіва визначається як носій β-гемолітичних стрептококів.15,50 У осіб із симптомами для підтвердження діагнозу потрібно прагнути до виявлення потенційних тонзило-патогенних бактерій за допомогою бактеріальної культури або експрес-аналізу;15 в іншому випадку залишається клінічна підозра. Виявлення бактеріальних коменсалів порожнини рота-носа-глотки не є підтвердженням бактеріальної інфекції у пацієнтів із симптомами, у яких нормальний імунітет, але робить більш імовірною вірусну етіологію.15 Підвищений показник антистрептококових антитіл (наприклад, показник ASL) визначає імунну відповідь проти відповідного стрептококового антигену. Через цю – на додачу, індивідуально дуже мінливу (див. нижче), – імунну відповідь у жодному випадку не можна підтверджувати або спростовувати присутність стрептококів групи A.78-80 Позитивна імунна відповідь (наприклад, показник ASL) може бути правильно інтерпретована тільки у спільному розгляді з анамнестичними даними, клінічними симптомами, мікробіологічними результатами та кінетикою відповіді антитіл.78 Імунна відповідь не призводить до повного імунного захисту, тому можливі повторні стрептококові інфекції.51 При реінфекції йдеться про повторне інфекування тим самим штамом стрептококів, що може бути причиною ендогенної персистенції збудників. При повторній інфекції іншим штамом стрептококів йдеться, згідно визначення, про нову інфекцію (у тому самому місці інфікування). Вона переноситься здебільшого екзогенно через інших оточуючих осіб з гострим ТФ. Точне диференціювання між повторною та новою інфекцією може відбутися через молекулярно-генетичну типізацію збудників, однак на практиці вона є здебільшого не релевантною.

4.2.1. Диференційний діагноз скарлатини

При скарлатині йдеться – на противагу до тонзиліту – про системне захворювання, що спричиняється екзотоксином стрептококів.81 Через це скарлатину не прирівнюють до стрептококового тонзиліту або будь-якого (гнійного) тонзиліту, у рамках якого з’являється висипання.81,82

Скарлатина може також виникати без тонзиліту, після TE або, рідко, також без висипки. Оскільки диференційний діагноз між скарлатиною і вірусним тонзилітом з висипкою має центральне значення, потрібно надалі у якості зразка зробити опис класичного клінічного перебігу скарлатини83. Для діагнозу скарлатина має бути наявний, окрім гарячки (і за обставинами – тонзиліту), як мінімум ще один критерій характерного перебігу скарлатини. При формах скарлатини, які відрізняються від класичного перебігу, важливе виявлення стрептококів, для того, щоб, як мінімум, підтвердити підозру на інфікування β-гемолітичними стрептококами.82

При класичній скарлатині виникають, з раптовим початком, здебільшого озноб, гіпертермія (febris scarlatina), тахікардія, часто також головний біль і короткочасне блювання. Також частим є почервоніння обличчя через гарячку, з проявом блідого рото-носового трикутника (facies scarlatinosa). Майже завжди додатково виникають болі в горлі, утруднення при ковтанні і набряки шийних лімфовузлів. Мигдалики можуть бути значно набряклими і гіперемованими (angina tonsillaris). У якості нашарувань на мигдаликах можуть виникати такі, що змиваються, від білих до жовтуватих плям (angina follicularis), іноді також смугасті/конфлюруючі нальоти (angina lacunaris). Характерна скарлатинна висипка на м’якому піднебінні чітко обмежений. Спочатку він дрібноплямистий і червоніє, поки не зафарбується у темно-червоний колір. Поряд з характерним поганим запахом із рота, язик спочатку з сіро-білуватим нальотом («білий малиновий язик»), а через декілька днів під нальотом чітко виступають рельєфні сосочки язика («червоний малиновий язик»). Спочатку на пахвових і пахових згинах, а також на грудях, шиї і спині виникає здебільшого свербляча скарлатинова висипка, яка звідти поширюється по тулубу і, передусім, на внутрішні сторони кінцівок, і який на дотик відчувається шершавим (схожий на наждак). Спочатку дрібно плямисті, рельєфні, блідо-червоні висипання через 1–2 дні забарвлюються у багряний колір і конфлюрують у багатьох місцях до дифузної еритеми з позитивною діаскопією. При погладжуванні (тактильна стимуляція) гіперемованої шкіри, на короткий час виникають білі смуги (Dermographismus albus). Додатково, через підвищену ламкість капілярів, можуть також виникати точкові крововиливи (positiver Rumpel-Leede-Test). Скарлатинова висипка через 3–4 дні бліднішає у зворотному порядку. Трохи пізніше знижується гарячка. Часто скарлатинова висипка конфлюрує, хоча можуть бути поодинокі макуло-папульозні висипання (scarlatina variegata). Рідше виникають маленькі, білувато-жовтуваті блискучі везикули, так звані скарлатинові пухирі (miliaria scarlatinosa suppurativa). Вони чітко підвищуються зі скарлатиновою висипкою, через декілька днів висихають і відлущуються (scarlatina miliaris). В динаміці виникає злущування шкіри, спочатку у дрібній формі – на обличчі, на вушних раковинах, пахвових складках і пахових згинах. Окрім цього, може дійти до великопластинчатого лущення долонь, пальців рук та ніг і підошов. Лущення закінчується найчастіше через 4–6 тижнів після початку захворювання, але рідко воно може тривати також протягом кількох місяців.83 У рамках післяопераційного інфікування рани може дійти до скарлатини рани. При інвазивних інфекціях (сепсисі, некротичному фасциїті тощо), викликаних стрептококами, що продукують екзотоксин, вони можуть призвести також до септичної скарлатини або до токсичної скарлатини [синдром токсичного шоку, що спричинений стрептококами; (STSS)].82

Підсумовуючи, можна говорити, що при скарлатині загалом у центрі постає системна імунна відповідь на пірогенні екзотоксини стрептококів з відповідними клінічними симптомами тяжкої загальної хвороби, які, на противагу до стрептококового тонзиліту без скарлатини, чітко виходять із бактеріальної локальної інфекції.81,82

4.2.2. Диференційний діагноз з інфекційним мононуклеозом (Morbus Pfeiffer)

З точки зору диференційної діагностики, потрібно відрізняти тонзиліт, асоційований з ЕБВ, від стрептококового тонзиліту.84–86 Підозра на ІМ, асоційований з ЕБВ, виникає, як правило, з класичної тріади симптомів ТФ, гарячки і набряку шийних лімфовузлів, які наявні у 98% уражених пацієнтів. На противагу від стрептококового тонзиліту, тут наявні швидше плоскі, ніж плямисті нальоти на мигдаликах. Окрім цього, набряки шийних лімфовузлів пальпуються не тільки перед, а також здебільшого за M. sternocleidomastoideus. Подальшими частими симптомами IM є спленомегалія і гепатомегалія. Більш рідкісні симптоми різноманітні, і можуть бути представлені майже у всіх системах органів. До можливих гострих ускладнень IM відносять, крім іншого, обструкцію дихальних шляхів при гіперплазії мигдаликів, розрив селезінки, цитопенії та неврологічні симптоми.

4.3. Діагностична мета

Згідно з настановою DEGAM «Болі в горлі»15 і великої кількості інших національних та міжнародних настанов,50,87,88 діагностичною метою цієї настанови, при підозрі на інфекційний тонзиліт, є ідентифікація тих пацієнтів, яким, імовірно, стає краще від лікування антибіотиками, щоб уникнути, з одного боку, небезпечного перебігу, а з іншого боку, побічного впливу непотрібної антибіотикотерапії. Центральною основою для цього є з’ясування імовірності наявності тонзиліта, зумовленого бактеріальною флорою. Для цього рекомендується оцінити клінічний ступінь тяжкості тонзиліту – що спирається на класифікацію балів, – і, залежно від цього, діяти згідно із діагностично-терапевтичним алгоритмом. Дифтерія є особливим випадком: будь-яка клінічна підозра на дифтерію є невідкладним випадком і вимагає безпосереднього стаціонарного направлення та уточнення згідно з відповідною фаховою літературою.76,77

4.4. Анамнестична та клінічна діагностика

До сьогоднішнього дня не існує жодного надійного єдиного параметра для диференційного діагнозу між вірусним та бактеріальним тонзилітом.15,87–89 На основі складного диференціювання між вірусною та бактеріальною етіологією розвиваються різні системи класифікації, які узагальнюють наявність або відсутність різних анамнестичних даних та клінічних симптомів у значенні суми балів. Спочатку із встановленої у якості шкали для пацієнтів >15 років, шкали Centor (Таблиця B),90 після вікової стратифікації для молодших пацієнтів,61,62 у численних одно- та багатоцентрових дослідженнях для оцінки ризиків БГСГА-тонзиліту, було збережено шкалу McIsaac (модифікована шкала Centor) для пацієнтів віком від 3 до 14 років (Taблиця A).91

Таблиця A Шкала McIsaac (модифікована шкала Centor)
Предиктор БГСГА-ТФ для пацієнтів у віці від 3 до 14 років

Симптом

Бали

Температура тіла (в анамнезі) >38°C

1

Відсутність кашлю

1

Набряк шийних лімфовузлів

1

Набряк або ексудат мигдаликів

1

Вік: 3–14 років

1

15–44 роки

0

>45 років

-1


Шкала McIsaac (модифікована шкала Centor) сума балів

Імовірність виявлення БГСГА у мазку із зіва91

-1 або 0

1%

1

10%

2

~17%

3

~35%

4 або 5

~50%

Таблиця B шкала Centor
Предиктор БГСГА-ТФ для пацієнтів >15 років

Симптом

Бали

Температура тіла (в анамнезі) >38°C

1

Відсутність кашлю

1

Набряк шийних лімфовузлів

1

Набряк або ексудат мигдаликів

1


Шкала Centor
Сума балів

Імовірність виявлення БГСГА у мазку із зіва91

0

~2,5%

1

~6–7%

2

~15%

3

~30–35%

4

~50–60%

У 206 870 американських пацієнтів із США з тонзилітом віком від 3-х років була заново визначена кореляція сумарних значень Centor та McIsaac з імовірністю наявності БГСГА-тонзиліту.91 У різних народів, а також залежно від відповідної епідеміологічної ситуації, були знайдені злегка відмінні розподіли імовірності. Патогенетичні фактори, що ведуть до залежного від віку виникнення62 тонзиліту, поки що відомі не точно. Поряд з імунологічною сприйнятливістю обговорюються також фактори, такі як, крім іншого, імовірність передачі між дітьми і батьками.

З часу введення модифікованої систем класифікації Centor, були запропоновані різні інші розширення або модифікації. У систем класифікації спрощених «Правил клінічного прогнозу Уолша (Walsh-CPR)» наприклад, контакт до виявленого БГСГА-тонзиліту додає оцінку в балах, і при наявності кашлю – оцінка в балах віднімається.92 У великому британському, проспективному когортному дослідженні (PRISM) щодо діагностики при болю в горлі було розроблену подальшу шкалу «FeverPAIN». Вона визначається з наступних клінічних симптомів: гарячка за останні 24 години перед консультацією, P (purulence) – гній, A (attends rapidly) – консультація лікаря протягом трьох днів після появи симптомів, I (inflamed tonsils) – запалення мигдаликів, N (no cough/coryza) – відсутність кашлю/нежитю.63,93 Минулого року в США додатково у рамках загальної медицини один із пацієнтів самостійно вдома розробив наскрізний тестовий метод («домашня шкала») при фарингіті і оцінив у 71 776 пацієнтів.94 Оцінка цих нових систем класифікації поки не завершена, і не підтверджена жодна діагностична перевага у діапазоні використання, порівняно із визнаною модифікованою шкалою Centor (шкала McIsaac).61,62 Тому у цій настанові, у консенсусі з настанови DEGAM15 та іншими національними і міжнародними настановами, модифікована шкала Centor (шкала McIsaac) і надалі рекомендується для клінічного оцінювання імовірності БГСГА-тонзиліту. Рекомендується враховувати встановлене сумарне значення у подальших діагностичних (і терапевтичних) діях, і діяти за наступними алгоритмами.

Коментар експертної групи: враховуючи ступінь охоплення профілактичними щепленнями населення України, зокрема щепленнями проти дифтерії, для України є актуальним питання обстеження певних груп пацієнтів на збудник дифтерії (Corynebacterium diphtheriae). Члени експертної групи вважають за доцільне пацієнтів з тонзилітом та нашаруваннями на піднебінних мигдаликах обстежувати на збудник дифтерії бактеріоскопічно (мазок із слизових зіва на BL). Дане втручання дозволить своєчасно виявляти пацієнтів з дифтерією і надавати своєчасну медичну допомогу. У разі позитивного результату бактеріоскопії потрібно виключати/підтверджувати діагноз дифтерії у відповідності із чинними протоколами.

Обстеження пацієнтів віком від 3 до 14 років з ТФ (підозрою на ТФ) 15,95:

Обстеження пацієнтів віком від 3 до 14 років з ТФ

Обстеження пацієнтів віком >15 років з ТФ (підозрою на ТФ)15:

Обстеження пацієнтів віком data-verified=15 років з ТФ (підозрою на ТФ" style="max-width:100%">

4.5. Мікробіологічна діагностика

4.5.1. Взяття зразків, зберігання і транспортування

Техніка для взяття зразків дуже важлива для діагностичної якості мазка з зіва.96,97 При цьому необхідно натиснути на язик шпателем і проводити під візуальним контролем «втираюче-обертаючими рухами» над обома мигдаликами, відповідно, бічними валиками глотки і задньої стінки глотки. Необхідно уникати інших зіткнень з внутрішньоротовою слизовою оболонкою або слиною.97 Спеціальними тампонами для мазка, наприклад, нейлоново-флоковими тампонами наповненням з високосорбційним покриттям поверхні, більшою ємністю і покращеним збором первинного матеріалу в речовині-переносниці можна додатково покращити чутливість мазка з глотки.98 Безпосередньо після взяття зразка необхідно провести установку культури або експрес-тест. В іншому випадку необхідно помістити тампон з мазком із зіва для транспортування в живильне середовище («вологий тампон»). Якщо транспортування безпосередньо в лабораторію неможливе, необхідно зберігати тампон в холодильнику при температурі 4–6°C максимум 12 годин.97 При підозрі на анаеробну інфекцію (наприклад, для виявлення збудника перитонзилярного абсцесу) важливими є спеціальні сумки для транспортування або безпосередньо транспортування в лабораторію і актуальна система додаткової культури з спеціальними вимогами виявлення анаеробних мікроорганізмів. Черговий додатковий контроль бактеріальних інфекцій зіва після лікування антибіотиками є недоцільним.

4.5.2. Методи експрес-тесту для виявлення стрептококів

Для своєчасного виявлення БГСГА можуть використовуватися методи експрес-тестів, так звані RADT (швидкі тести для виявлення антигенів – rapid antigen detection tests). При цьому найчастіше мова йде про візуальні іммунохроматографічні тести (EIA) або методи латекс-аглютинації. БГСА-експрес-тести базуються на виявленні антигенів стрептококів групи А по Ланцефільду. Більшість методів експрес-тестів оптимізовані виключно для виявлення БГСГА за мазком із зіва. Інші β-гемолітичні стрептококи, наприклад, групи С і G, а також інші види не виявляються БГСА-експрес-тестами. Чутливість і специфічність методів експрес-тестів для виявлення БГСГА коливається між 65,6% і 96,4% або 68,7% і 99,3% в залежності від виробника і техніки виконня користувачем.99–101 Особливо через велику кількость інокулята при добре проведеному заборі мазка із зіва, виявлення БГСГА можна покращити за допомогою експрес-тестів.102 Однозначно певні результати експрес-тестів, наприклад, візуальних іммунохроматографіческіх тестів, – особливо при використанні недосвідченою людиною – перевершує методи латекс-агглютінаціі.103 Достовірність результатів експрес-тестів можна підвищити за допомогою навчання і тренування користувачів.104 Зрозуміло, перш за все, чутливість експрес-тестів нижче навіть при дослідному використанні порівняно з культурою.102 Тому експрес-тести рекомендовані для використання, перш за все, в країнах з низькою захворюваністю на супутні стрептококові хвороби. Там негативний результат експрес-тесту вважається достатнім.102 При негативному результаті експрес-тесту і сильній підозрі на бактеріальну інфекцію зіва доцільною є спроба мікробіологічного виявлення культури.15 Найчастіше мікробіологічна культура дешевша, ніж експрес-тест. Однак, результати тесту15 незручні через тривалий час очікування результатів.

4.5.3. Мікробіологічна культура

При БГСГА мова йде про грампозитивні, β-гемолітичні стрептококи. Виявлення β-гемолітичних стрептококів може проводитися, наприклад, як нічної культури при температурі 37°C всередині приміщення на 5% колумбійського кров’яного агару або відповідно до провідної лінії Європейського комітету з тестування чутливості до антимікробних препаратів (EUCAST) за актуальним станом на агар Мюллера-Хинтона 5% дефібринізованою кінською кров’ю і 20 мг/л β-нікотинамід-аденін-динуклеотид (MHF) при температурі 35+/-1°C всередині приміщення, збагаченого 4 – 6% CO2 протягом 16–20 годин.105 Нерекомендована регулярна перевірка резистентності стрептококів. Відсутній β-гемоліз неповністю виключає наявність БГСГА.106 При виявленні β-гемолітичних стрептококів проводиться поділ на відповідні групи за Ланцефільдом за допомогою серологічної аглютинації. Стрептококи групи С і G за Ланцефільдом найчастіше належать до видів Streptococcus dysgalactiae, Streptococcus equi, Streptococcus constellatus або Streptococcus anginosus.65 Можлива крос-реактивність різних β-гемолітичних стрептококів на групові аглютиніни за Ланцефільдом.65 Для філогенетичної диференціації β-гемолітичних стрептококів поряд з β-гемолізом на кров’яний агар, типуванням за Ланцефільдом і визначенням метаболічної реакції використовують різні методи, зберігаються спеціалізовані лабораторії (emm-типування, t-типування, послідовна схожість 16S рРНК, мультілокусний аналіз послідовності, середня аминокислотна ідентичність, відстань від генома до генома, геномні послідовності/сигнатури, помилка частоти використання кодону тощо).65 У ситуації виникнення, для ідентифікації ланцюгів інфекції та диференціації між повторної і новою інфекцією можна виробляти молекулярно-генетичне типування М-протеїну (нуклеотидна послідовність emm-гену).107,108 Мікробіологічне виявлення бактерій з мазка із зіва доводить існування бактерій на місці мазка, але ні інфекції, ні хвороби. За допомогою одиничного виявлення β-гемолітичних стрептококів в мазку із зіва неможна віддиференціювати стрептококоносійство від стрептококового тонзиллофарингіту.57,109 Чутливість культури залежить не тільки від поживного середови і умов інкубації, а і від моменту складання висновку (через 24 або 48 годин), а також від інтерпретації спеціалістом, відповідальним за виставлення діагнозу. Масове виявлення β-гемолітичних стрептококів робить більш імовірним наявність інфекції.110 Напівкількісна інтерпретація результатів обстеження, зрозуміло, є вирішальною і залежить від якості взяття мазка і інших преданалітичних умов.

Як виявлення культур анаеробних мікроорганізмів, так і Corynebacterium diphtheriae проводиться за спеціальними вимогами до відповідного живильного середовища. Поряд з культуральним розведенням Corynebacterium diphtheriae необхідно виявити ген дифтерійного токсину за допомогою полімеразної ланцюгової реакції і токсин, який виділяє секрет, за допомогою проби Елека-Оухтерлони на іммунопреціпітацію (Elek-Ouchterlony-Immunpräzipitationstest).77 Про інші спеціальні методики виявлення інших, рідкісних бактеріальних збудників тонзілліту в рамках цієї настанови не йтиметься.

4.5.4. Виявлення збудника при вірусному тонзиліті

Молекулярно-генетичне виявлення вірусного збудника (тонзиліту) може здійснюватись за допомогою мультиплексної полімеразної ланцюгової реакції (Multiplex-PCR). Для різних вірусів (наприклад, аденовірусна інфекція111) також є методи експрес-тестування. На підставі відсутньої терапевтичної послідовності використання експрес-тестів або мультиплексної полімеразної ланцюгової реакції для виявлення вірусу в мазку із зіва в плані діагностики також є малоцінним.

4.5.4.1. Особлива форма: діагностика вірусів при підозрі на інфекцію ЕБВ

Молекулярно-генетичне виявлення ЕБВ в мазку із зіва за допомогою ЕБВ-специфічної полімеразної ланцюгової реакції принципово може не відрізнятися між гострою ЕБВ-інфекцією мигдаликів і ЕБВ-регенерацією (наприклад, в рамках тонзиліту іншої етіології). ЕБВ-позитивний імунний статус є у понад 90% населення старше 30 років. Доведено, що у ЕБВ-позитивних паціентів вірус виділяється в секрет зіва пофазно, так що цей матеріал не підходить для діагностики первинної інфекції.112 Клінічні підозри на ІМ в сумнівних випадках або у пацієнтів з високим ризиком (вагітність, ВІЛ-інфексія, імунодефіцит) повинні підтверджуватися лабораторними обстеженнями. Явна відмінність ЕБВ-асоційованого від цитомегаловірус-асоційованого ІМ можлива тільки за допомогою характерної для збудника серологіі і/або виявлення збудника. У пацієнтів з високим ризиком виявлення ДНК ЕБВ у рідині після полоскання горла, мазку із зіва або ЕДТА-крові у раніше ЕБВ-негативних пацієнтів можуть вказувати на можливу первинну інфекцію, особливо, якщо пацієнт не може виробляти виражене підтвердження антитіл через вроджений або набутий імунодефіцит. Диференційоване виявлення ДНК ЕБВ в клітинах крові і/або плазмі крові може відрізнятися у пацієнтів з імунодефіцитом між переважаючою лімфопроліферативною хворобою (високе вірусне навантаження, перш за все, в мононуклеарних клітинах периферичної крові) і переважною реплікацією вірусів (високе вірусне навантаження, перш за все, в плазмі/сироватці крові). При діагностиці ЕБВ-асоційованого тонзиліту або ІМ у імунокомпетентних пацієнтів, як правило, немає необхідності і сенсу у виявленні збудника, але визначальною є серологія (дивись нижче).

Антитіла Ig G до VCA

Антитіла Ig М до VCA

Антитіла до EA(D)

Антитіла до EBNA

VCA – капсидний антиген віруса

EA(D) – ранній антиген

EBNA – ядерний антиген ЕБВ

ЕБВ негативний/раніш не було ЕБВ-інфекції

-

-

-

-

Гостра ЕБВ-інфекція

+

+

+/-

-

Давно минула ЕБВ-інфекція

+

-

-

+

Хронично активна ЕБВ-інфекція

+++

-/+

+++

-/+

ЕБВ-реактивація, наприклад, при системній лімфопроліфераціі

++

-/+

++

-/+

Про свіжу первинну ЕБВ-інфекцію свідчить виявлення антитіл Ig М до капсидного антигену і антитіл Ig G до капсидного антигену без ознак антитіл Ig G до ядерного антигену в класичному серологічному скринінговому методі (наприклад, хемілюмінесцентний імунологічний аналіз, іммуносорбентний ферментний аналіз, раніше також непряма імунофлюоресценція). Необхідно звертати увагу, щоб відсутність антитіл Ig М до капсидного антигену у маленьких дітей не виключало первинну ЕБВ-інфекцію. Також відсутність антитіл Ig G до ядерного антигену доводить свіжу ЕБВ-інфекцію, а також спостерігається у деяких здорових носіїв і пацієнтів з імунодефіцитом. Підозра на свіжу первинну ЕБВ-інфекцію може підтверджуватися в сумнівних випадках у імунокомпетентних пацієнтів диференціацією ЕБВ-специфічного статусу антитіл Ig G в ЕБВ-імуноблоті або лінійним ЕБВ-тестом. У дітей старше 5-ти років і у дорослих (до 90%) можуть виявлятися в рамках ЕБВ-іммунореакціі також гетерофільні антитіла як метод експрес-тесту в модифікованому тесті Пауля-Буннеля (обстеження на наявність гетерофільних антитіл). Ці антитіла не є ЕБВ-специфічними, чутливість і специфічність приблизно 90%.113,114

4.6. Клініко-хімічна лабораторна діагностика

Обстеження крові в діагностиці тонзиллофарингита β-гемолітичних стрептококів помірної чутливості і специфічності є клінічної системою оцінки і виявленням збудника. Додаткові лабораторні обстеження не можуть значно підвищити діагностичну точність з комбінації шкали Centor і RADT.115 Лабораторні параметри не можуть зробити чітку диференціацію між бактеріальним і вірусним генезом тонзиллофарингита. Середнє значення СРБ, загальна кількість лейкоцитів і загальна кількість нейтрофілів можуть бути виявлені скоріш за все підвищеними в групах дорослих пацієнтів з БГСА-тонзилітом, проте, як показує актуальна проспективная оцінка дорослих, – частіше за все низька чутливість (66–90%) і специфічність (45–75%).115 В останньому дослідженні також не виявляється різниця між концентрацією прокальцитоніну в обох групах.115 В іншому дослідженні визначення ШОЕ у дорослих при болях в горлі показує короткострокове помірне почастішання, але тим не менше немає відмінності між пацієнтами з і без БГСГА і, таким чином, немає клінічно значущої додаткової інформації.116 В італійському дослідженні у дітей з тонзилітом було виявлено вищий рівень СРБ та ШОЕ, а також більш високу загальну кількість лейкоцитів, ніж у здорових дітей. Різниця між вірусною та бактеріальною етіологією не виявлено.117

З усіх параметрів крові СРБ досі виглядав, швидше за все, обмеженим діагностичним показником. У німецькому дослідженні дорослих пацієнтів з болем у горлі для комбінації з показника СРБ та клінічного тесту для діагнозу БГСА-фарингіту виявлена краща чіткість розподілення при діхотомізаціі показника СРБ <35 мг/л (виявлення БГСГА неможливо) і >35 мг/л (виявлення БГСГА можливо).117 У норвезькому дослідженні дітей і дорослих з фарингітом ознаки стрептококів при показнику СРБ 25 мг/л були підвищені, але тільки з відношенням правдоподібності результату дослідження 1,3–1,6.118 Раніше не можна було виявити кореляцію запальних параметрів з ризиком супутньої гнійної або імунологічної хвороби, пов’язаної із стрептококами. Також при прогресуючому перитонзилярному абсцесі параметри запалення можуть бути хибнонегативними.

При підозрі на свіжу, первинну ЕБВ-інфекцію аналіз крові може допомогти при виключенні стрептококового тонзиліту. У типовому випадку в клінічному аналізі крові пацієнтів з гострою ІМ-асоційованою хворобою виявляється лейкоцитоз з лімфоцитозом, під час якого стрептококовий токзілліт дозволяє очікувати швидше нейтрофільоз. До того ж при класичному ІМ через ЕБВ або цитомегаловірусу за результатами мазку крові виявляються атипові, реактивні лімфоцити, які в контексті ЕБВ називаються «інфекційними клітинами». В рамках первинної ЕБВ-інфекції в подальшому не рідко спостерігаються виражено високі показники лактатдегідрогенази (ЛДГ) і високі показники трансамінази.

Планове визначення лабораторно-хімічних параметрів запалення при підозрі на тонзиліт не рекомендоване. Замість цього в окремих випадках можуть допомогти обстеження крові, але повинні враховуватися тільки у виняткових випадках.

4.7. Тести на антитіла до стрептококів (наприклад, титр антистрептолизина) (Toepfner, Berner)

Рекомендації

Визначення титру антистрептолізина (титру АСЛО) і інших титрів антистрептококових антитіл в діагностиці гострого та рекурентного тонзиліту/фарингіту неінформативне і не повинно проводитися

Визначення титру антистрептолізину (АСЛ) і всіх інших відомих на той момент титрів людських антитіл до β-гемолітичних стрептококів (наприклад, анти-гіалуронідази, анти-ДНКази В тощо) не приносять валідних діагностичних критеріїв в діагностиці тонзиліту і тому не повинен визначатися.15 В літературі не зустрічається науково-підтверждена підстава для того, щоб за допомогою цього виправдати показання до ТЕ. Цей висновок відповідає як керівництву до дії Німецької асоціації загальної та сімейної медицини,15 так і результатам повторного, актуального пошуку літератури в рамках цієї основної лінії. При стрептолізинах таких, як, стрептолізин S (СЛ-S) і стрептолізині O (СЛ-O), мова йде про фактори злоякісності, які крім іншого утворюються від β-гемолітичних стрептококів. Вони утворюють холестерол, киснево-лабільні екзотоксини при зростанні на кров’яному агарі ведуть до відомої, характерної зони β-гемолізу.119 Вони належать до перших, ідентифікованих чинників вірулентності стрептококів. Антитіла до стрептолізину можна визначати в крові і виявляються як прояв імунної відповіді на стрептококи, які навряд чи застосовуються в діагностиці через високу варіабельність. Дотепер чітко не визначена клінічна значущість антигену стрептолізину при β-гемолітичній стрептококовій інфекції або ускладненнях, асоційованих з β-гемолітичним стрептококом. Так звані титри антистрептолізину (АСЛ) або СЛ-S або СЛ-О характеризують продукцію людських антитіл проти цих антигенів стрептококів. Продукція антитіл може відбуватися при гострій β-гемолітичній стрептококовій інфекції. Тим не менше, описані тяжкі інфекції, спричинені β-гемолітичним стрептококом, без збільшення рівня АСЛ. Дослідження, проведене у 87 здорових добровольців не виявило значущого зв’язку між рівнем АСЛ і «високо чутливим СРБ» в якості сурогату імунної запальної відповіді120. Автори прийшли до висновку, що немає ніякої кореляції між рівнем титру і будь-якою активністю запалення у здорових пацієнтів.120 Сила імунної відповіді під час гострої стрептококової інфекції і, таким чином, індивідуальні абсолютні рівні титрів сильно відрізняються. Лише у близько 40% пацієнтів з БГСА тонзилітом відзначаються значні зміни титру.110 Взаємовідношення абсолютних значень титру і кінетика утворення анти-стрептококових антитіл є індивідуальними. Високі рівнів АСЛ можуть зберігатися з або без виявлення стрептококової інфекції у безсимптомних осіб, а розвиток стрептококової інфекції може відбуватись у інших осіб без відповідного збільшення титрів, або може відзначатися дуже швидке падіння титрів при одужанні.78, 79

Загальна кількість факторів вірулентності стрептококів відома і виявлення нових факторів вірулентності неухильно зростає. В принципі, людська імунна відповідь може бути виміряна щодо багатьох з цих чинників вірулентності. При титрі анти-ДНКази В або показнику анти-стрептодорнази-B мова йдеться про відповідь людських антитіл до ДНК стрептококів. Титри анти-гіалуронідази свідчадь про відповідь людських антитіл до гіалуронидази. В цілому, всі ці фактори вірулентності, здається, грають потенційну роль в викликаних стрептококовою інфекцією процесах. Клінічна значущість утвореної відповіді антитіл, щоб використовувати саме цю відповідь антитіл в якості діагностичного критерію, не відбувається із зазначених вище причин. Ці фактори вірулентності і, таким чином, утворення антитіл, також не є специфічними для БГСГА. Інші стрептококи, такі, як, наприклад, стрептококи групи B, C і G, також можуть мати ці фактори вірулентності. Всі, раніше клінічно оцінювані, стрептококові антитіла не дають передбачувану оцінку ризику, за якою можна визначити гнійны або імуногенны стрептококовы ускладнення. Тільки у разі клінічної підозри на існуючі стрептококові ускладнення, при відсутності інших діагностичних можливостей, визначення імунноъ відповіды і титру, може бути звичайно корисними і, крім того, щоб обґрунтувати клініко-анамнестичну підозру на попередню β-гемолітичну стрептококову інфекцію.121, 122.Для того, щоб визначити реакцію антитіл до стрептококів в основному використовуються латексні аглютинації або імуноферментні аналізи. Результат може змінюватися за допомогою перехресно реагуючих антитіл, антиген-нейтралізуючих сироваткових факторів, білково дефіцитних хвороб або імунодефіциту тощо. Точне використання анти-стрептококових антитіл в контексты ревматичних хвороб (наприклад, гострий активний ревматизм, гострий постстрептококовий гломерулонефрит тощо) не розглядатимуться в цьому посібнику, тому що це не виявлено жодних наслідків дій для боротьби з гострим або РГТ. Підвищена реакція антитіл до стрептококів (наприклад, збільшення значення АСЛ) не вказує ні на захист від гострих стрептококових інфекцій, ні на збільшений ризик для гострих стрептококових хвороб, ні на збільшений ризик для гнійних або імуногенних стрептококових ускладнень. 78 Виходячи з цього неможна зробити висновок щодо статусу носія стрептококоносійства або підвищеної контагіознозті.122

4.8. Діагностика при підозрі на перитонзилярний абсцес

У систематичному, англійському метааналізі досліджень 1991–2011 років про науково-доказові дії при перитонзилярному абсцесі, були оцінені дані, отримані в результаті 45 оригінальних досліджень.123 У період з 2011 по жовтень 2014 року при оновленому літературному пошуку в рамках цієї основної лінії не ідентифіковані ніякі релевантні оригінальні роботи, які стоять в протиріччі з результатами метааналізу. Спочатку мова йде про клінічний діагноз перионзилярного абсцесу, який позначений гарячковим, переважно, виражено болючим, одностороннім набряком мигдаликів і, відповідно, щік і шиї, дисфагією зі зміненим голосом («hot potato voice»), утрудненим/болісним ковтанням і гіперсалівацією, а також потенційним тризмом. Загальний стан пацієнта в більшості випадків поганий. При задишці, стридорозному диханні або інших ознаках стенозу дихальних шляхів необхідно негайно залучати колегу, який володіє інкубацією або звертатися в лікарню за допомогою чергового лікаря швидкої допомоги. При клінічному огляді в більшості випадків виявляються виражено набряклі мигдалики з одного боку (зокрема, верхнього полюса) з оточуючою гіперемією і набріком м’якого піднебіння, ексудатом мигдаликів і девіацією піднебінного язичка до протилежної сторони. З точки зору диференційної діагностики потрібно виключити, крім усього іншого, перитонзиліт, інтратонзилярний абсцес, ІМ, шийний лімфаденіт, (абсцедуючі) інфекції зубів і ясен, сіаладеніт, сіалолітіаз злоякісну пухлину, мастоїдит і аневризму внутрішньої сонної артерії. Показники запалення (наприклад, клінічний аналіз крові і СРБ) можуть допомогти при клінічній підозрі на перитонзилярний абсцес, проте, варто відмітити їх помірно підвищену чутливість і специфічність. При анамнестичних і/або клінічних ознаках зневоднення організму на підставі зменшеного прийняття рідини, виражених болях при ковтанні, рекомендується визначення електролітів в сироватці крові і відповідні дії при зневодненні організму. При виникненні, з точки зору диференційної діагностики, підозри на інфекцію ЕБВ потрібно починати відповідну діагностику (див. 4.5.3.1). При призначенні інтраоральної ультразвукової діагностики, відповідно до рекомендацій проведеного метааналізу, можна уникнути непотрібної аспірації або розтину; при підтвердженні можливого діагнозу необхідно простимулювати лікування або, при нестачі ознак абсцедування, допомогти пацієнтам в отриманні амбулаторної медичної допомоги. Результати інтраоральної ультразвукової діагностики показали високу чутливість 89–95% і специфічність 79–100%, що базуються, проте, на дослідженнях дуже маленьких популяцій і опису випадку і представляють більше клінічно-наукових досліджень, ніж звичайної практики.

При клінічній підозрі на абсцедування над перитонзилярним простором рекомендована візуалізація за допомогою магніто-резонансної томографії або комп’ютерної томографії області голови і шиї. Комп’ютерна томографія може гарантувати як діагноз перитонзилярного абсцесу з високою чутливістю (до 100%) і специфічністю (75%), так і – в більшості випадків швидко і вигідно – ідентифікувати подальше абсцедування. Магнітно-резонансна томографія дозволяє краще візуалізувати м’які тканини і судини без променевого навантаження і тому рекомендована, зокрема, для дітей. Для виявлення збудника вирощуєтььься мікробіологічна культура з особливими вимогами до анаеробних мікроорганізмів з мазка із зіва, а також, залежно від інтервенції, підтвердження збудника з біопсії/секрету дренажу або інтраоператівної тканини. Після отримання результатів обстеження він повинен був враховуватися цілеспрямовано в терапії антибіотиками.

4.9. Обов’язок своєчасно повідомляти при виникненні тозиліту та виявленні збудника в мазку із зіва

Обов’язок повідомляти про інфекції в Німеччині ґрунтується на поточних рекомендаціях Інституту Роберта Коха.124 Наступні вказівки відносяться станом на жовтень 2014: у всій Німеччині не існує обов’язку повідомляти відповідно до закону про захист населення від інфекційних хвороб (IfSG). Про скарлатину необхідно повідомляти в деяких федеральних землях (Саксонія, Саксонія-Ангальт і Тюрінгія). Для керівників публічних установ (відповідно до §33 закону про захист населення від інфекційних хвороб) існує обов’язок, негайно повідомляти відповідальний орган охорони здоров’я при виникненні всіх інфекцій і захворювань, при яких існує небезпека подальшого поширення, і виконувати вказівки, що стосуються хвороб і персональних вказівок [§34 (6) закону про захист населення від інфекційних хвороб]. У тому числі охоплюються, наприклад, також скарлатина і «інші інфекції Streptococcus pyogenes» [§34 (1) закону про захист населення від інфекційних хвороб]. Існує загальний обов’язок повідомляті про інфекції в разі настання 2-х або більшої кількості аналогічних випадків, при яких можливий «або передбачається епідемічний зв’язок» і «існує серйозна небезпека для громадськості» [§6 (1) 5 b закону про захист населення від інфекційних хвороб]. При часто виникаючих внутрішньогоспітальних стрептококових інфекціях необхідно негайно повідомляти про їх виникнення в відповідальний орган охорони здоров’я [§6 (3) закону про захист населення від інфекційних хвороб]. При виявленні менінгококу в мазку із зіва у асимптоматичних пацієнтів необов’язково повідомляти. При виникненні інфекції дифтерії або підозрілий випадків щодо захворювання керівники публічних установ також повинні негайно повідомити відповідальний орган охорони здоров’я (§34 закону про захист населення від інфекційних хвороб). При виявленні утворюючої токсин Corynebacterium diphtheriae необхідно негайно повідомити (§7 закону про захист населення від інфекційних хвороб) та передати інформацію до компетентного органу інституту Роберта Коха (§11 закону про захист населення від інфекційних хвороб).

Пошук Всі результати