Хірургічне втручання при рецидивуючому ГСО

Єдиної точки зору на використання тимпаностомних вентиляційних шунтів у лікуванні захворювань вуха, зокрема ГСО, не існує199. У більшості опублікованих досліджень хірургічних втручань при СО йдеться про дітей зі стійкою наявністю ССВ, що супроводжується або не супроводжується ГСО. У науковій літературі майже не зустрічаються випадки хірургічного втручання при рецидивуючому ГСО згідно описаних вище критеріїв. Про відсутність спільної точки зору лікарів-отоларингологів щодо значення хірургічного втручання при рецидивуючому ГСО свідчить і опитування, проведене серед канадських спеціалістів: 40 % опитуваних відповіли, що «ніколи» не рекомендують встановлення тимпаностомних шунтів дворічним дітям із частими випадками СО без постійної присутності ССВ або погіршення слуху; 30 % відповіли «інколи рекомендують», і ще 30 % відповіли «часто або завжди рекомендують»200.

Втім, встановлення тимпаностомних шунтів отримало широке розповсюдження в клінічній практиці як при ССО, так і при рецидивуючому СО201. При рецидивуючому ГСО рекомендований огляд лікаря-отоларинголога.

У трьох рандомізованих контрольованих дослідженнях порівнювалася кількість епізодів ГСО після встановлення тимпаностомних шунтів та кількість епізодів у пацієнтів без хірургічного втручання (202). Результати двох досліджень свідчать про значне зменшення середньої кількості епізодів ГСО протягом піврічного періоду спостереження після встановлення тимпаностомних шунтів (203,204). Під час одного з досліджень дітей з рецидивуючим ГСО було рандомізовано у три групи: прийому плацебо, хіміопрофілактики із застосуванням амоксициліну та встановлення тимпаностомних шунтів. Спостереження за групами тривало 2 роки (205). В групі хіміопрофілактики частота випадків ГСО знизилася; різниці у кількості епізодів ГСО в групах плацебо і хірургічного втручання впродовж дворічного спостережного періоду не спостерігалося. Огляд досліджень Кокранівської бази, які вивчали ефективність тимпаностомії при рецидивуючому ГСО, виявив 2 дослідження (204,206), під час яких було дотримано критеріїв включення пацієнтів. Результати досліджень свідчать про зменшення кількості епізодів ГСО на 1,5 епізоди протягом 6 місяців після операції (207). Доведено, що встановлення тимпаностомних шунтів сприяє зменшенню дискомфорту, пов'язаного із СО (208). Результати мультицентрового, нерандомізованого обсерваційного дослідження свідчать про значне зменшення дискомфорту, пов'язаного із захворюванням, і покращення якості життя; вимірювання проводилося шляхом оцінки фізичного стану, психологічного стресу, втрати слуху, розладів мовлення, обмеження руху, занепокоєння батьків дитини з приводу вушної інфекції (209). Переваги встановлення тимпаностомних шунтів відзначалися у змішаних популяціях дітей, у тому числі у дітей з ССО та рецидивуючим ГСО.

При встановленні тимпаностомних шунтів, окрім вартості процедури, слід зважити на незначні ризики, пов'язані із анестезією та хірургічним втручанням. Останній огляд протоколів, проведений з метою мінімізувати ризики при оперативному втручанні, свідчить про відсутність тяжких ускладнень, таких як нейросенсорна втрата слуху, розрив судин або травми слухових кісточок у 10 000 випадків встановлення трубок лікарями-резидентами. Втім у 0,016 % випадків спостерігалися ускладнення легкого ступеню, такі як випіт у барабанній порожнині або зміщення трубки в барабанну порожнину (210). До довготривалих ускладнень після встановлення трубок відносять структурні зміни в барабанній перетинці, в тому числі вогнищеву атрофію, тимпаносклероз, утворення ретракційних кишень та стійку перфорацію. За результатами мета-аналізу, тимпаносклероз спостерігався у 32 % пацієнтів після встановлення трубок, стійка перфорація – у 2,2 % пацієнтів із трубкою, встановленою на короткий термін, і у 16,6 % пацієнтів із трубкою, встановленою на довготривалий строк (211).

Видалення аденоїдів без проведення міринготомії та/або встановлення тимпаностомних шунтів не сприяє зменшенню частоти епізодів ГСО у порівнянні з хіміопрофілактикою або прийомом плацебо212. Аденоїдектомія може не запобігти рецидивам. Втім, видалення аденоїдів може бути доцільним при подальшому встановленні тимпаностомних шунтів або у дітей з ССО, яким вже встановлено такі шунти (213).

Попередження ГСО: Ключовий практичний висновок 6А

Щеплення проти пневмококової інфекції

Всім дітям лікар може рекомендувати щеплення антипневмококовою кон’югованою вакциною. (Рівень доказовості: В. Ступінь: наполеглива рекомендація)

Профіль ключового практичного висновку: КПВ 6А

Ключовий практичний висновок 6B

Щеплення проти грипу: Всім дітям лікар може рекомендувати проводити щорічне щеплення проти грипу. (Рівень доказовості: В. Ступінь: рекомендація)

Профіль ключового практичного висновку: КПВ 6B

Ключовий практичний висновок 6C

Грудне вигодовування: практикуючі лікарі повинні рекомендувати виключно грудне вигодовування щонайменш впродовж перших 6 місяців життя дитини (Рівень доказовості: В. Ступінь: рекомендація)

Профіль ключового практичного висновку: КПВ 6C

Ключовий практичний висновок 6D Практикуючі лікарі повинні рекомендувати відмову від тютюнопаління (Рівень доказовості: С. Ступінь: рекомендація)

Профіль ключового практичного висновку: КПВ 6D

Мета цього розділу

У рекомендаціях щодо діагностики і лікування ГСО, розроблених у 2004 році, наведено інформацію щодо ролі вакцинації, грудного вигодовування та способу життя у зниженні ризику розвитку ГСО. У цьому розділі запропоновано дані, опубліковані після 2004 року.

Зміни до Клінічного керівництва AAP/AAFP з лікування ГСО 2004 року

7-валентна кон’югована вакцина для профілактики пневмококових інфекцій використовується у США з 2000 року. 13-валентна кон’югована вакцина ліцензована у США з 2010 року. З метою профілактики захворювань, викликаних S pneumoniae та нетипова ними штамами H infuenzae, у Європі нещодавно було ліцензовано 10-валентну пневмококову вакцину кон’юговану з D-протеїном.

В Україні схвалені до застосування наступні антипневмококові вакцини: 1) 10-валентна вакцина, кон’югована D-протеїном (який є поверхневим антигеном нетипованих Haemophilus influenzae), вона дає додатковий захист від ГСО, викликаного Haemophilus influenza; 2) 7-валентна кон’югована вакцина.

У США на сьогодні щорічна вакцинація проти грипу рекомендована для всіх дітей віком від 6 місяців (214,215). Сьогодні вивчають оновлена інформація щодо застосування цих вакцин та їх впливу на захворюваність ГСО.

У лютому 2012 року AAP опублікувала нові рекомендації щодо грудного вигодовування (216). Ці рекомендації також включають застереження щодо впливу паління. Окрім цього, розглянуто ризики недбалого поводження із дитячою пляшечкою, соскою, особливості догляду за дитиною, проте чіткіші рекомендації не запропоновано через обмежену кількість доказової бази. Використання ксиліту як можливого додаткового засобу при профілактиці ГСО також обговорюють, однак жодних рекомендацій не наведено.

При виборі тактики профілактики ГСО слід враховувати наявність факторів ризику.

(Arrieta A. Management of recurrent and persistent acute otitis media: new options with familiar antibiotics / A. Arrieta, J. Singh // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2004. — Vol. 23 (Suppl. 2). — P. 115—24. Klein J. O. Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and complications of acute otitis media [Electronic resource] / J. O. Klein, S. Pelton. — Accessed May 15, 2007, at: http://patients.u>ptodate.com/topic.asp?file=pedi_id/2870&title=Acute+Otitis+media

Таблиця. Фактори ризику ГСО і РСО

Вакцина проти пневмококових інфекцій

Використання антипневмококових кон’югованих вакцин є ефективним методом для запобігання середнього отиту, викликаного серотипами збудника, які охоплює вакцина. Мета-аналіз 5 досліджень за участю хворих на ГСО виявив, що захворюваність на ГСО, викликаний усіма пневмококовими серотипами, була нижчою серед дітей, які отримали 7-валентну пневмококову кон’юговану вакцину у віці до 24 місяців (217). Хоча загальна користь, виявлена в ході клінічних випробувань ГСО різної етіології, є незначною (6-7 %) (218-221), обсерваційні дослідження показали, що частота відвідування лікаря зі скаргами на отит була знижена на 40 % після впровадження 7-валентної пневмококової кон’югованої вакцини (222-224). Попри це, як повідомлено у дослідженні Ґріджвала (Grijvala) (223), при вакцинації дітей старшого віку жодного ефекту не виявлено. У звітах Похлінг та ін. (Poehling et al) (225) повідомляють про зниження захворюваності на отит і частоти використання тимпаностомічних шунтів після впровадження 7-валентної пневмококової кон’югованої вакцини. Дещо більша користь у загальної популяції населення, ніж у клінічних дослідженнях, є не до кінця з’ясованою і може бути пов’язана з ефектом популяційного імунітету або довготривалими тенденціями чи змінами у діагностичних критеріях ГСО (223;226-229). У Кокранівському огляді за 2009 рік (221). Янсен та ін. (Jansen et al) виявили, що частота первинної захворюваності на ГСО може знизитися всього лише на 6-7 %, але навіть таке незначне зниження може мати суттєве значення для охорони громадського здоров’я. О’Брайен та ін. (O’Brien et al) погоджуються з цим твердженням і зазначають, що таке зниження захворюваності позитивно впливає і на скорочення витрат на медичне обслуговування230. Існують докази того, що заміна серотипів може знизити довгострокову ефективність антипневмококових кон’югованих вакцин проти ГСО (231), але цілком імовірно, що нові антипневмококові кон’юговані вакцини можуть бути ефективніші для зниження захворюваності на ГСО232-234. Даних про зниження захворюваності на ГСО внаслідок впровадження 13-валентної кон’югованої вакцини у США у 2010 році ще немає. Вакцина гемофільної палички, кон’югована з D-протеїном, яка нещодавно була ліцензована у Європі, має потенційну ефективність проти 10 серотипів S pneumoniae і нетипованих штамів H influenza (221; 234).

Вакцина проти грипу

У більшості випадків ГСО виникає як наслідок інфекцій верхніх дихальних шляхів, спричинених вірусами, зокрема, вірусами грипу. Дві третини дітей молодшого віку, які хворіють на грип, можуть мати ГСО (235). Дослідниками вивчено ефективність застосування тривалентної інактивованої протигрипозної вакцини (ТІВ) і живої атенуйованої інтраназальної вакцини проти грипу (ЖАІВПГ) для профілактики ГСО. Багатьма дослідженнями доведено підвищення на 30-55 % ефективності застосування вакцини проти грипу у профілактиці ГСО в період сезонної активності респіраторних захворювань (6; 235-239). В одному із досліджень йдеться про неефективність застосування ТІВ для профілактики ГСО, проте впродовж одного із двох сезонів респіраторних захворювань, під час яких виконувалося дослідження, активність грипу була відносно низькою. Об’єднаний аналіз (240) 8 досліджень продемонстрував, що застосування ЖАІВПГ є ефективнішим у порівнянні з плацебо і ТІВ. На сьогодні у США щорічна вакцинація проти грипу рекомендована для всіх дітей віком від 6 місяців (214; 215).

Грудне вигодовування

Численні дослідження доводять, що грудне вигодовування впродовж перших 4-6 місяців знижує кількість випадків захворювання на ГСО та кількість його рецидивів (249-253). Два когортні дослідження (1 ретроспективне й 1 проспективне дослідження) показали, що частково чи виключно грудне вигодовування впродовж перших 6 місяців життя демонструє дозозалежний ефект. У ході мультиваріантного аналізу встановлено, що ризик нерецидивуючого отиту становив 0,61 (95 % довірчий інтервал (ДІ): 0,4-0,92) при порівнянні виключно грудного вигодовування протягом 6 місяців із його відсутністю або грудним вигодовуванням менше 4 місяців. У ході проспективного когортного дослідження Скаріатті (Scariatti) (253) також виявлено дозозалежний ефект грудного вигодовування. У цьому дослідженні про випадки захворювання на середній отит повідомляли батьки. В систематичному огляді Макніл та ін. (McNiel et al) виявлено, що у випадку, якщо грудне вигодовування є регулярним, то перераховане співвідношення шансів (СШ) демонструє наявність ризику при штучному годуванні незалежно від виду суміші. Наприклад, використання будь-якої суміші для харчування впродовж перших 6 місяців тісно пов’язане із підвищеним ризиком виникнення середнього отиту (СШ: 1.78 95 % ДІ: 1.19-2.70; СШ: 4.55; 95 % ДІ 1.64-12.50 у доступних дослідженнях, узагальнене СШ для будь-якої харчової суміші впродовж перших 3 місяців: 2.00; 95 % ДІ: 1.40-2.78). У багатьох дослідженнях (255-259) доведено взаємозв’язок між ГСО та іншими інфекційними захворюваннями дітей молодшого віку та тривалістю грудного вигодовування, проте у всіх цих дослідженнях були обмеження та жодне з них не було рандомізованим контрольованим. Попри це, усі ці дослідження засвідчують захисний ефект виключно грудного вигодовування. У всіх дослідженнях здебільшого взяли участь пацієнти білої раси, а відвідування дитячого садка та вплив тютюнопаління не були контрольовані. Про спосіб вигодовування повідомляли батьки. Те, що результати усіх цих досліджень були однаковими щодо зниження захворюваності на ГСО та рецидивуючий отит при грудному годуванні, підтверджує рекомендації AAP щодо користі виключно грудного вигодовування впродовж перших 6 місяців та продовження вигодовування грудьми протягом щонайменше першого року життя, поки є спільне бажання матері та дитини.

Зміни способу життя

Окрім багатьох інших переваг уникнення впливу тютюнового диму, існує припущення, що це впливає і на зниження захворюваності на ГСО у дітей молодшого віку. Використання пляшечок та сосок також пов’язане із виникненням ГСО. Відмова від вигодовування дитини в лежачому положенні і припинення/обмеження використання соски впродовж наступних 6 місяців життя дитини може знизити захворюваність на ГСО.

Зниження частоти захворюваності на інфекції верхніх дихальних шляхів впродовж віку немовляти та раннього дитинства шляхом оптимізації схеми перебування у дитячому колективі може суттєво скоротити захворюваність на ГСО.

Ксиліт

Ксиліт або березовий цукор є п’ятивуглецевим цукровим спиртом. Він входить до складу жувальних гумок, сиропів, льодяників. У Кокранівському огляді за 2011 рік досліджено роль ксиліту для запобігання рецидивуючого ГСО. У чотирьох дослідженнях виявлено статистично значуще зниження на 25 % ризику виникнення ГСО серед здорових дітей, які увійшли в групу з використанням ксиліту, у порівнянні з контрольною групою (відносний ризик: 0.75; 95 % ДІ: 0.65 до 0.88; відмінності різниця показників -0.07; 95 % ДІ: -0.12 до -0.03). Жувальні гумки та льодяники зі вмістом ксиліту виявилися ефективнішими, ніж сироп. Для дітей віком до 2 років, які найбільше підпадають під ризик виникнення ГСО, вживати жувальні гумки і льодяники небезпечно. Окрім цього, для того щоб отримати захисний ефект, ксиліт потрібно вживати 3-5 разів на день. Він неефективний для лікування ГСО і його слід приймати впродовж всього періоду загострення респіраторних захворювань. Епізодичне використання чи використання за потреби є неефективним.

Перспективи подальших досліджень

Незважаючи на успіхи існуючих досліджень, які частково пов’язані із розробкою рекомендацій щодо діагностики та лікування ГСО 2004 року, досі залишається багато нез’ясованих питань у цьому напрямку. Нижче описано клінічні проблеми, які досі потребують розв’язання.

Діагностика

Імовірно, стандартний метод діагностики ГСО розробити неможливо через широкий діапазон симптоматики секреторного середнього отиту і ГСО. Новітні технології дозволяють за допомогою невеликої кількості рідини, отриманої в ході тимпаноцентезу, виявити на додачу до бактерій чи вірусів маркери запалення. Проте проведення тимпаноцентезу у дітей з неускладненим отитом не виконують через етичні та інші причини.

Методи, які допомагають точніше виявити наявність ССВ і випинання БП, є простішими у використанні, ніж тимпанометрія, і тому їх застосування більш бажане, особливо у дітей, які важко піддаються обстеженню. Важливою перспективою досліджень є розробка недорогого, простого у використанні пневматичного відеоотоскопа.

Початкова терапія

Нещодавні дослідження, виконані Хоберманом (Hoberman)31 та Техтіненом (Tähtinen)32, стосувалися оцінки зовнішнього вигляду барабанної перетинки на основі строгих діагностичних критеріїв ГСО. Проте результати досліджень із менш строгими діагностичними критеріями (комбінація симптомів, секрет середнього вуха і зовнішній вигляд барабанної перетинки) не завжди відповідають ССО і можуть бути прогнозовані із попередніх досліджень, у яких використовувалися менш строгі критерії. Рандомізовані контрольовані дослідження, сфокусовані на зовнішньому вигляді барабанної перетинки, використовують шкалу, схожу на OS-8 (отоскопічну шкалу), і підтверджують переваги використання початкової антибіотикотерапії і первинного спостереження. Наступні дослідження повинні також охоплювати тяжкість симптомів захворювання, одно-/двобічність ураження, наявність отореї.

Також повинні бути розроблені критерії ефективності лікування. Зокрема, варто з’ясувати, чи є зовнішній вигляд барабанної перетинки у пацієнтів без клінічних симптомів в кінці дослідження суттєвими для повторного виникнення захворювання чи персистуючої форми хвороби. Такі дослідження вимагають рандомізації пацієнтів, стан барабанної перетинки яких не покращується, щоб продовжувати прийом антибіотиків та спостереження.

Необхідно вивчати найбільш ефективні та прийнятні методи спостереження, щоб оцінити співвідношення переваг та потенційних ризиків лікування.

Антибіотики

Амоксицилін-клавуланат має ширший спектр застосування, ніж амоксицилін, і може бути ефективнішим препаратом для початкової антибіотикотерапії. Попри це, через високу вартість та побічну дію препарату нами було обрано амоксицилін як препарат першої лінії для лікування ГСО. Рандомізовані контрольовані дослідження, які б порівняли обидва препарати з точки зору їх клінічної ефективності, прояснять їх доцільність. Чіткі діагностичні критерії повинні бути стандартом таких досліджень. Порівняння антибіотиків, призначених для лікування ГСО, повинні включати групу пацієнтів із нетяжкими симптомами захворюванням, щоб переконатися у наявності терапевтичного ефекту у порівнянні з плацебо. Також дослідження повинні охоплювати достатню кількість пацієнтів, щоб продемонструвати невелику, але суттєву різницю ефективності.

Дослідження щодо імовірності резистентних штамів S pneumoniae та H influenzae у дітей, що відвідують дитячі колективи та які мають братів/сестер, молодших 5 років, уже існують. Попри це, досі не здійснено досліджень, які б встановили, чи ці та інші фактори ризику означають потребу в зміні звичайної початкової терапії.

Через розвиток мультирезистентних організмів існує необхідність розробки нових антибіотиків, які були б безпечними та ефективними при ГСО.

Також необхідні рандомізовані контрольовані дослідження щодо тривалості лікування антибіотиками у різних вікових групах, щоб оптимізувати терапію і знизити тривалість використання антибіотиків. Це слід здійснювати з використанням амоксициліну та амоксицилін-клавуланату, а також інших антибіотиків, які використовуються при ГСО. Знову ж таки, у дослідження слід включити групу пацієнтів з нетяжкими симптомами захворювання.

Рецидивуючий ГСО

На сьогодні існує багато досліджень щодо використання антибіотиків у профілактичних цілях при рецидивуючому ГСО. Необхідною є більша кількість контрольованих досліджень ефективності та доцільності тимпаностомії, які допоможуть встановити співвідношення користі та шкоди.