Передмова експертної групи

Проблема гострих запальних захворювань верхніх дихальних шляхів, гострого середнього отиту (ГСО) зокрема, є однією з найактуальніших у сучасній клінічній медицині. Останніми роками спостерігається зростання частоти захворювань вуха, що проявляється збільшенням як абсолютних (захворюваності та поширеності), так і відносних (частка в структурі отоларингологічної патології) показників. (З італійських рекомендацій – Marchisio P et al. Acute otitis media: From diagnosis to prevention. Summary of the Italian guideline. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 74 (2010) 1209–1216) ГСО є найчастішою бактеріальною хворобою немовлячого і дитячого віку: майже всі діти мали принаймні 1 епізод або приблизно третина переносять 3 або більше епізодів ГСО в перші 3 роки життя (M.M. Rovers, A.G.M. Schilder, G.A. Zielhius, R.M. Rosenfeld, Otitis media, Lancet 363 (2004) 465–473. S.I. Pelton, Otitis media: re-evaluation of diagnosis and treatment in the era of antimicrobial resistance, pneumococcal conjugate vaccine, and evolving morbidity, Pediatr. Clin. North Am. 52 (2005) 711–728.). Європейські дані свідчать про 268 випадків ГСО на 1000 дітей за рік. Європейські дані свідчать про 268 випадків ГСО на 1000 дітей за рік (J. Liese, A. Carmona, L. Cantarutti, S.A. Silfverdal, A. Fuat, J. Vollmar, et al., Incidence of acute otitis media in young children seen in European medical practices, in: 6th World Congress of the World Society for Pediatric Infectious Diseases, Buenos Aires, Argentina, 18–22 November, 2009.).

Захворювання має великий медичний, соціальний та економічний вплив (4). ГСО завжди потребує істотних клінічних і фінансових затрат, які включають щонайменше один візит до лікаря, виписування знеболювальних і переважно антибіотиків (більш як 80% в Італії і більш як 40% у Німеччині) (P.S. Mattila, Antibiotics in childhood acute otitis media, Lancet 368 (2006) 1397–1398. C.G. Grijalva, J.P. Nuorti, M.R. Griffin, Antibiotic prescription rates for acute respiratory tract infections in US ambulatory settings, JAMA 302 (2009) 758–766.). Мало того, ГСО може призвести до серйозних ускладнень, таких як мастоїдит. Непряма вартість хвороби ще вища, тому що включає відсутність на роботі батьків, які доглядають за дитиною (A.M. Capra, T.A. Lieu, S.B. Black, H.R. Shinefield, K.E. Martin, J.O. Klein, Costs of otitis media in a managed care situation, Pediatr. Infect. Dis. J. 19 (2000) 354–355. D. Greenberg, N. Bilenko, Z. Liss, The burden of acute otitis media on the patient and the family, Eur. J. Pediatr. 162 (2003) 576–581.). Крім того, гострі симптоми та часті рецидиви ГСО вказують, що ГСО має суттєвий вплив на якість життя дітей і їх сімей.

За основу рекомендацій «Гострий середній отит» було обрано сучасну американську рекомендацію 2013 року (Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. and The American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):e964-e999 (Доступно на http://pediatrics.aappublications.org/content/131/3/e964).

Лікарі загальної практики-сімейні лікарі в більшості випадків є лікарями першого контакту для пацієнтів з ГСО. Ця рекомендація буде відігравати істотну роль в навчанні лікарів загальної практики-сімейних лікарів сучасним позиціям та робочій термінології, що призведе до раціональної діагностики та обґрунтованого лікування, зокрема в закладах, що надають первинну медичну допомогу. Всі прогалини доказової медицини, означені в рекомендаціях, зададуть вектори діяльності для наших науковців.

Основною метою рекомендацій є допомога практичному лікарю шляхом створення певних напрямків для прийняття правильного вибору і уникання зайвих чи помилкових рішень. Запропоновану АКН не слід розцінювати як сталий стандарт медичного лікування, а скоріше як мінімально необхідний набір діагностично-лікувальних заходів. Рекомендації не замінюють клінічне мислення і не можуть бути однозначними для усіх пацієнтів з усіма випадками ГСО. Шаблонне дотримання положень АКН не гарантує успішного лікування в конкретному випадку; її не можна розглядати як посібник, що включає всі необхідні методи діагностики та лікування або виключає інші.

Рекомендації можуть не давати поради щодо єдиного правильного підходу в конкретній ситуації. Наприклад, за наявності у пацієнта супутньої патології враховується взаємно обтяжливий вплив патологічних процесів і, відповідно, планують тактику ведення пацієнта. Остаточне рішення стосовно вибору конкретної клінічної процедури або плану лікування повинен приймати лікар з урахуванням клінічного стану пацієнта та можливостей для проведення діагностики та лікування в конкретному закладі охорони здоров’я. В такому випадку обсяг і порядок проведення діагностичних процедур та методів лікування може відрізнятися від рекомендацій.

Резюме

Ключовий практичний висновок 1А: лікарі-клініцисти мають діагностувати гострий середній отит (ГСО) у дітей з випинанням барабанної перетинки (БП) середнього і важкого ступеня вираженості чи вперше виявленими вушними гнійними виділеннями, які не пов’язані з гострим зовнішнім отитом. Рівень доказовості: B. Ступінь: рекомендація.

Ключовий практичний висновок 1B: лікарі-клініцисти мають діагностувати ГСО у дітей з легким випинанням БП та нещодавньою появою болю (менш як 48 годин) у вусі (або невербальні аналоги отальгії) або значною гіперемією БП. Рівень доказовості: C. Ступінь: рекомендація.

Ключовий практичний висновок 1С: лікарі-клініцисти не повинні діагностувати ГСО у дітей, які не мають секрету в середньому вусі (згідно даних пневматичної отоскопії та/або тимпанометрії). Рівень доказовості: В. Ступінь: рекомендація.

Ключовий практичний висновок 2: лікування ГСО має включати оцінку болю. За наявності больових відчуттів лікар має призначити терапію, що спрямована на їх полегшення. Рівень доказовості: В. Ступінь: наполеглива рекомендація.

Ключовий практичний висновок 3А: тяжкий ГСО: лікар-клініцист повинен призначати антибіотики (при одно- або двобічному ГСО) дітям від 6 місяців та старше за наявності таких серйозних ознак чи симптомів, як помірна або тяжка оталгія протягом щонайменше 48 годин, температура тіла 39 °С чи вище. Рівень доказовості: В. Ступінь: наполеглива рекомендація.

Ключовий практичний висновок 3B: нетяжкий двосторонній ГСО у маленьких дітей: лікар-клініцист повинен призначати антибіотики при двобічному ГСО дітям віком 6-23 місяці без серйозних ознак чи симптомів (наприклад, легкої отальгії протягом щонайменше 48 годин та температури тіла нижче 39 °С). Рівень доказовості: В. Ступінь: рекомендація.

Ключовий практичний висновок 3C: нетяжкий однобічний ГСО у маленьких дітей: при однобічному ГСО у дітей віком 6-23 місяці без серйозних ознак чи симптомів (наприклад, легкої отальгії протягом щонайменше 48 годин та температури тіла нижче 39 °С) лікар-клініцист на основі спільного рішення з батьками/опікуном повинен призначати антибіотики або вести ретельне динамічне спостереження стану здоров’я пацієнта. При виборі другого варіанту слід упевнитися, що за умови відсутності покращення чи погіршення стану хвороби протягом 48-72 годин після початку перших симптомів у дитини можна буде розпочати антибіотикотерапію. Рівень доказовості: В. Ступінь: рекомендація.

Ключовий практичний висновок 3D: нетяжкий ГСО у старших дітей: при одно-/двобічному ГСО у дітей старше 24 місяців без серйозних ознак чи симптомів (наприклад, легкої отальгії протягом щонайменше 48 годин та температури тіла нижче 39 °С) лікар-клініцист на основі спільного рішення з батьками/опікуном повинен призначати антибіотики або вести ретельне динамічне спостереження стану здоров’я пацієнта. При виборі другого варіанту слід упевнитися, що за умови відсутності покращення чи погіршення стану хвороби протягом 48-72 годин після початку проявів перших симптомів у дитини можна буде розпочати антибіотикотерапію. Рівень доказовості: В. Ступінь: рекомендація.

Ключовий практичний висновок 4А: якщо хворого з ГСО вирішено лікувати антибіотиками, лікар-клініцист має призначати амоксицилін за умови, що дитина не має факторів ризику резистентності (вік до 3 років, відвідування закладів із денним перебуванням у групах дітей, наявність старших рідних брата/сестри, недавній прийом антибіотика (до 1 місяця), не було антипневмококової вакцини, рецидив ГСО в анамнезі, стійкий до дії амоксициліну), а також у пацієнтів, які мають синдром «отит-кон’юнктивіт» (синім – з італійських рекомендацій Marchisio P et al. Acute otitis media: From diagnosis to prevention. Summary of the Italian guideline. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 74 (2010) 1209–1216). Рівень доказовості: В. Ступінь: рекомендація.

Ключовий практичний висновок 4B: якщо хворого з ГСО вирішено лікувати антибіотиками, лікар-клініцист має призначити антибіотик з додатковим захистом від бета-лактамаз за умови наявності у пацієнтів з факторами ризику резистентності (вік до 3 років, відвідування закладів із денним перебуванням у групах дітей, наявність старших рідних брата/сестри, недавній прийом антибіотика (до 1 місяця), не було антипневмококової вакцини, рецидив ГСО в анамнезі, стійкий до дії амоксициліну), а також у пацієнтів, які мають синдром «отит-кон’юнктивіт» (синім – з італійських рекомендацій Marchisio P et al. Acute otitis media: From diagnosis to prevention. Summary of the Italian guideline. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 74 (2010) 1209–1216). Рівень доказовості: С. Ступінь: рекомендація.

Ключовий практичний висновок 4C: лікар-клініцист має повторно оцінити стан здоров’я дитини, якщо особа, що наглядає за дитиною, повідомляє про погіршення стану хвороби або відсутність терапевтичної відповіді на лікування антибіотиками протягом 48-72 годин, та визначити необхідність зміни стратегії лікування. Рівень доказовості: В. Ступінь: рекомендація.

Ключовий практичний висновок 5А: лікареві-клініцисту не слід призначати антибіотики з профілактичною метою для зниження частоти розвитку ГСО у дітей з рецидивами хвороби. Рівень доказовості: В. Ступінь: рекомендація.

Ключовий практичний висновок 5B: за умови частих рецидивів ГСО (3 випадки за 6 місяців або 4 випадки на рік з 1 проявом за попередні 6 місяців) лікар-клініцист може виконати тимпаностомію з введенням вентиляційного шунта. Рівень доказовості: В. Ступінь: варіант вибору.

Ключовий практичний висновок 6А: всім дітям лікар-клініцист може рекомендувати проводити щеплення антипневмококовою кон’югованою вакциною. Рівень доказовості: В. Ступінь: наполеглива рекомендація.

Ключовий практичний висновок 6B: всім дітям лікар-клініцист може рекомендувати проводити щорічне щеплення проти грипу. Рівень доказовості: В. Ступінь: рекомендація.

Ключовий практичний висновок 6C: лікарі-клініцисти мають заохочувати матерів до проведення грудного вигодовування дитини протягом щонайменше 6 місяців. Рівень доказовості: В. Ступінь: рекомендація.

Ключовий практичний висновок 6D: лікарі-клініцисти повинні рекомендувати уникнення контакту дитини з димом від тютюнопаління. Рівень доказовості: С. Ступінь: рекомендація.