Відмінність між ГСО та ССВ

ССВ може виникати як наслідок епізоду ГСО або як наслідок порушення функції слухової труби, пов’язаного з інфекцією верхніх дихальних шляхів (46). Проте, ССВ також може передувати та провокувати розвиток ГСО. Ці дві форми СО можуть розглядатися як сегменти неперервної ланцюжка захворювання (47). Тим не менше, оскільки ССО не представляє собою гострий інфекційний процес, при якому лікування антибіотиками дає позитивний результат, для лікарів-клініцистів дуже важливо майстерно оволодіти здатністю відрізняти нормальний стан середнього вуха від ССВ або ГСО. Це допоможе уникнути непотрібного застосування антибіотиків, яке призводить до підвищення частоти побічних ефектів лікарського засобу та сприяє розвитку резистентності до протимікробних препаратів.

Обстеження БП

Точна діагностика ГСО у новонароджених та маленьких дітей може бути складною.

Симптоми можуть бути легкими або співпадати з симптомами захворювання верхніх дихальних шляхів. БП може бути перекрита сірковою пробкою, і може бути важко роздивитися незначні зміни БП. Додаткові фактори, які ускладнюють діагностику, можуть включати відсутність контакту з дитиною; недостатню кількість діагностичного обладнання, включаючи відсутність нагнітального балона отоскопа; неналежні інструменти для видалення сіркової пробки із зовнішнього слухового каналу; неналежну допомогу при заспокоюванні дитини; та брак досвіду видалення сірчаного корка та проведення пневматичної отоскопії.

Пневматичний отоскоп – це стандартний інструмент, який застосовується при діагностиці СО. Також цінність має хірургічна голівка, яка сприяє видаленню сірчаного корка із зовнішнього слухового каналу новонародженого. Сірку можна видалити за допомогою кюретки, обережного відсмоктування або вимивання (48). Пневматичний отоскоп повинен мати джерело світла достатньої яскравості та герметичне ущільнення, яке дозволяє застосовувати позитивний та негативний тиск. Загалом, багаторазові вушні лійки досягають кращої герметичності, викликаючи менше больових відчуттів, завдяки тоншим, рівнішим краям та кращій світлопропускній здатності. Розмір вушних лійок необхідно вибирати для забезпечення обережного герметичного закриття зовнішньої частини зовнішнього слухового ходу.

Пневматична отоскопія дозволяє оцінити контур БП (нормальний, із западанням, повний, із випинанням), її колір (сірий, жовтий, рожевий, бурштиновий, білий, червоний, синій) та її прозорість (прозора, напівпрозора, непрозора) та її рухомість (нормальна, підвищена, знижена, відсутня). Нормальна БП напівпрозора, перламутрово-сіра (рис. 2А). Можуть бути візуалізовані специфічні розпізнавальні точки. До них відноситься короткий відросток та руків’я молоточка, а також ненатягнута частина барабанної перетинки, яка розміщена вище. Їх легко помітити, і вони допомагають ідентифікувати положення БП. При пневматичній отоскопії повинен виникати рух БП у зовнішньому ході досередини при позитивному тиску та рух назовні при негативному тиску, особливо у задньо-верхньому квадранті. Коли БП втягнута, короткий відросток молоточка більше виступає, а руків’я здається коротшим через зміну її положення у середньому вусі. Рух досередини, який виникає під позитивним тиском, обмежений або відсутній, оскільки БП часто втягнена досередини настільки, наскільки їй дозволяє об’єм рухів. Тим не менше, рухомість назовні можна візуалізувати при застосуванні негативного тиску. Якщо БП не створює помітного руху при застосуванні обережного позитивного або негативного тиску, швидше за все, є ССВ. Іноді застосування тиску буде створювати помітнішу поверхню розділення повітря-рідина позаду БП (що є діагностичною ознакою ССВ) (49). Навчання правильній оцінці стану середнього вуха дитини повинно починатися під час першого циклу педіатрії у медичному інституті і продовжуватися протягом усього курсу спеціалізації (50).

Рисунок 2
А. Нормальна БП. В. БП із легким випинанням. С. БП із помірним випинанням. D. БП із сильним випинханням. З особистого архіву Алехандро Хобермана (Alejandro Hoberman), доктора медицини.

Безперервна медична освіта повинна підсилити важливість та підвищити кваліфікацію лікаря-клініциста у застосуванні пневматичної отоскопії51. Засоби підготовки включають застосування відеоотоскопа у програмах ординатури, застосування учбових матеріалів на веб-основі49, 52, а також одночасне або поетапне обстеження БП разом із кваліфікованим спеціалістом з отоскопії для підтвердження результатів, шляхом застосування отоскопа з двома голівками або відеоотоскопа. Засоби для вивчення процедури обстеження вуха можна знайти на CD-дисках, які поширює медичний факультет Університету Джонса Хопкінса та Інститутом навчання середнього медичного персоналу Джонса Хопкінса53, і які також можна знайти за адресою http://www2.aap.org/sections/infectdis/video.cfm54 та через програму на веб-основі ePROM: Підвищення кваліфікації при середньому отиті52.

Ключовий практичний висновок 2

Лікування ГСО має включати оцінку болю. За наявності больових відчуттів лікар має призначити терапію, що спрямована на їх полегшення. (Рівень доказовості: В. Ступінь рекомендації: наполеглива рекомендація)

Профіль ключового практичного висновку: КПВ 2

Мета цього розділу

Біль – це основний симптом ГСО. Цей розділ розглядає та надає актуальну літературу щодо лікування оталгії.

Відмінності від керівництва з ГСО ААР/AAFP 2004 року

Лише 2 нові статті безпосередньо розглядають лікування отальгії. Обидві статті розглядають місцеве лікування. Дві нові статті відповідають твердженням керівництва. Таким чином, тут відтворений текст керівництва 2004 року, із додаванням обговорення двох нових статей. Таблиця 3 була оновлена включенням нових посилань.

Лікування отальгії

Багато епізодів ГСО супроводжуються болеем (55). Деякі діти з ССО також страждають від болю у вусі. Хоча біль – це типовий симптом при таких захворюваннях, лікарі-клініцисти часто вбачають в отальгії неосновну проблему, яка не потребує безпосередньої уваги (56). Біль, який пов’язується з ГСО, може бути дуже сильним у перші декілька днів захворювання, і часто може тривати довше у маленьких дітей (57). Лікування ГСО антибіотиками не забезпечує симптоматичного полегшення у перші 24 години58-61, і навіть через 3-7 днів у 30 % дітей молодше 2 років може існувати персистуючий біль, гарячка або обидва симптоми разом (62). З іншого боку, анальгетики дійсно полегшують біль, пов'язаний з ГСО, протягом 24 годин, і їх необхідно застосовувати незалежно від призначення антибіотикотерапії; їх слід продовжувати застосовувати стільки, скільки це буде необхідно. AAP опублікувала твердження програмних принципів «Оцінка та лікування гострого болю у новонароджених, дітей та підлітків» (64), щоб допомогти лікарям-клініцистам боротися з болем в контексті захворювання. Лікування болю, особливо, протягом перших 24 годин епізоду ГСО, повинно розглядатися незалежно від застосування антибіотиків.

Застосовувалися різноманітні методи лікування оталгії, але жоден з них не був достатньо вивчений. Лікар-клініцист повинен вибрати лікування на основі розгляду питання про користь та шкоду, а також, якщо можливо, поєднати вподобання батьків/опікуна та пацієнта (Таблиця 3).

Таблиця 3. Лікування отальгії при ГСО

Після публікації керівництва у 2004 році було лише дві нові важливі публікації.

Болт та інші (Bolt et al) повідомили у 2008 році про подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження, проведене у 2003-2004 роках у відділенні інтенсивної терапії Дитячої лікарні Австралії65. Вони застосовували не репрезентативну вибірку дітей віком від 3 до 17 років з діагнозом ГСО у відділенні інтенсивної терапії. Вони виключили дітей з перфорацією БП, вентиляційним вушним шунтом, алергією на місцеві анестетики або парацетамол, епілепсією або хворобами печінки, нирок або серця. Шістдесят три дитини, придатні для включення, були рандомізовані для отримання лідокаїну на водній основі або вушних крапель на основі фізіологічного розчину до 3 разів за добу. Вони продемонстрували статистично достовірне 50 % зменшення повідомленого болю через 10 та 30 хвилин, але не через 20 хвилин після місцевого застосування лідокаїну у порівнянні з фізіологічним розчином. Ускладнення були мінімальними: 3 дитини повідомили про запаморочення на наступний день, і жоден з дітей не повідомив про шум у вухах. Обмеження полягало у тому, що деякі діти перорально отримували ацетамінофен перед застосуванням вушних крапель.

Кокранівський огляд місцевого знеболення при ГСО (66) проводив пошук в Кокранівському реєстрі контрольованих досліджень, рандомізованих контрольованих досліджень або квазі-рандомізованих контрольованих досліджень, які порівнювали вушні препарати з плацебо, або які порівнювали між собою 2 вушних препарати. Сюди відносяться дослідження серед дорослих та дітей без перфорації БП.

Він ідентифікував 5 досліджень у дітей віком від 3 до 18 років. Два з них (включаючи дослідження Bolt et al65, яке обговорювалося вище) порівнювали знеболювальні краплі та плацебо при ГСО. В обох дослідженнях деякі діти також отримували пероральні анальгетики. Ці дослідження порівнювали знеболювальні вушні краплі з натуропатичними краплями рослинного походження. Натуропатичні краплі мали позитивний ефект через 15-30 хвилин після застосування і через 1-3 дні після встановлення діагнозу, але різниця не була статистично достовірною. Кокранівська група зробила висновок про те, що є обмежені докази ефективності вушних крапель через 30 хвилин і незрозуміло, чи результати цих досліджень є результатами природного перебігу хвороби, ефектом плацебо внаслідок проведення лікування, пом’якшуючим ефектом будь-якої рідини у вусі або ефектом крапель самих по собі. На три дослідження, включені до цього огляду, було посилання у керівництві AAP 2004 року (67-69), і посилання на одну нову статтю було у Bolt et al (65).

Ключовий практичний висновок 3А