Клінічна настанова рекомендована для впровадження в Україні розширеною нарадою державних експертів від 30 листопада 2017р. затверджена на розширеній нараді державних експертів у відповідності до Наказу МОЗ України №1422 від 29.12.2016 р. та Наказу МОЗ України №302 від 21.03.2017.

Тяжкий ГСО

Лікар-клініцист повинен призначати антибіотики (при одно- або двобічному ГСО) дітям від 6 місяців та старше за наявності таких серйозних ознак чи симптомів, як помірна або тяжка отальгія, або отальгія протягом щонайменше 48 годин, або температура тіла 39 °С чи вище. (Рівень доказовості: В. Ступінь рекомендації: наполеглива рекомендація)

Профіль ключового практичного висновку: КПВ 3А

Сукупний рівень доказовості

Ступінь В

Переваги

Збільшена вірогідність швидшого зникнення симптомів. Збільшена вірогідність припинення ГСО.

Ризики, шкода, вартість

Побічні ефекти, пов’язані з антибіотиками, такі як діарея, пелюшковий дерматит та алергічні реакції. Надмірне використання антибіотиків призводить до підвищення бактеріальної резистентності. Вартість антибіотиків.

Оцінка співвідношення користі/шкоди

Переважання користі над шкодою.

Оціночні судження

Відсутні.

Роль побажань пацієнтів

Відсутня.

Навмисна невизначеність

Відсутня.

Виключення

Відсутні.

Ступінь

Наполеглива рекомендація

Ключовий практичний висновок 3B

Не тяжкий двобічний ГСО у маленьких дітей

Лікар-клініцист повинен призначати антибіотики при двобічному ГСО дітям віком молодше 24 місяців без проявів серйозних ознак чи симптомів (наприклад, легкої отальгії протягом менше ніж 48 годин та температури тіла нижче 39 °С). Рівень доказовості: В. Ступінь: рекомендація)

Профіль ключового практичного висновку: КПВ 3B

Сукупність якості доказів

Ступінь В

Переваги

Збільшена вірогідність швидшого зникнення симптомів. Збільшена вірогідність припинення ГСО.

Ризики, шкода, вартість

Побічні ефекти, пов’язані з антибіотиками, такі як діарея, пелюшковий дерматит та алергічні реакції. Надмірне використання антибіотиків призводить до підвищення бактеріальної резистентності. Вартість антибіотиків.

Оцінка співвідношення користі/шкоди

Переважання користі над шкодою.

Оціночні судження

Відсутні.

Роль побажань пацієнтів

Відсутня.

Навмисна невизначеність

Відсутня.

Виключення

Відсутні.

Ступінь

Рекомендація

Ключовий практичний висновок 3C

Нетяжкий однобічний ГСО у маленьких дітей

Нетяжкий однобічний ГСО у маленьких дітей: при однобічному ГСО у дітей віком 6-23 місяці без серйозних ознак чи симптомів (наприклад, легкої отальгії протягом щонайменше 48 годин та температури тіла нижче 39 °С) лікар-клініцист на основі спільного рішення з батьками/опікуном повинен призначати антибіотики або вести ретельне динамічне спостереження стану здоров’я пацієнта. При виборі другого варіанту слід упевнитися, що за умови відсутності покращення чи погіршення стану хвороби протягом 48-72 годин після початку перших симптомів у дитини можна буде розпочати антибіотикотерапію. (Рівень доказовості: В. Ступінь: рекомендація)

Профіль ключового практичного висновку: КПВ 3C

Сукупний рівень доказовості

Ступінь В

Переваги

Помірно більша вірогідність швидшого зникнення симптомів при початковому застосуванні антибіотиків. Помірно більша вірогідність припинення ГСО при початковому застосуванні антибіотиків.

Ризики, шкода, вартість

Побічні ефекти, пов’язані з антибіотиками, такі як діарея, пелюшковий дерматит та алергічні реакції. Надмірне використання антибіотиків призводить до підвищення бактеріальної резистентності. Вартість антибіотиків.

Оцінка співвідношення користі/шкоди

Помірний ступінь переважання користі над шкодою.

Оціночні судження

Спостереження стає альтернативою при досягненні балансу між користю та шкодою.

Роль побажань пацієнтів

Прийняття спільного рішення з батьками є ключовим моментом перед вибором спостереження.

Навмисна невизначеність

Прийняття спільного рішення з батьками дуже відрізняється у різних сім’ях.

Виключення

Відсутні.

Ступінь

Рекомендація.

Примітки

На думку одного з членів підкомітету, бажаним є протимікробне лікування цих дітей через переважання користі над шкодою. Це член підкомітету не узгоджував ключовий практичний висновок 3C

Ключовий практичний висновок 3D

Нетяжкий ГСО у старших дітей

При одно-/двобічному ГСО у дітей старше 24 місяців без серйозних ознак чи симптомів (наприклад, легкої отальгії протягом щонайменше 48 годин та температури тіла нижче 39 °С) лікар-клініцист на основі спільного рішення з батьками/опікуном повинен призначати антибіотики або вести ретельне динамічне спостереження стану здоров’я пацієнта. При виборі другого варіанту слід упевнитися, що за умови відсутності покращення чи погіршення стану хвороби протягом 48-72 годин після початку проявів перших симптомів у дитини можна буде розпочати антибіотикотерапію. (Рівень доказововсті: В. Ступінь: рекомендація)

Профіль ключового практичного висновку: КПВ 3D

Сукупний рівень доказовості

Ступінь В

Переваги

Початкова антибіотикотерапія: Дещо більша вірогідність швидшого зникнення симптомів; дещо більша вірогідність припинення ГСО.
Початкове спостереження: Зменшене застосування антибіотиків; зменшення побічних ефектів антибіотиків; зменшений потенціал розвитку бактеріальної резистентності.

Ризики, шкода, вартість

Початкова антибіотикотерапія: Побічні ефекти, пов’язані з антибіотиками, такі як діарея, висип та алергічні реакції. Надмірне використання антибіотиків призводить до підвищення бактеріальної резистентності. Початкове спостереження: Можливо, буде потреба розпочати застосування антибіотиків через 48-72 години, якщо у пацієнта не зникають симптоми. Мінімальний ризик побічних наслідків відтермінованої антибіотикотерапії. Потенційне збільшення телефонних викликів та візитів лікаря.

Оцінка співвідношення користі/шкоди

Слабкий ступінь переважання користі початкової антибіотикотерапії над шкодою.

Оціночні судження

Спостереження є варіантом при досягненні балансу між користю та шкодою.

Роль побажань пацієнтів

Прийняття спільного рішення з батьками є ключовим моментом перед вибором спостереження.

Навмисна невизначеність

Прийняття спільного рішення з батьками дуже відрізняється у різних сім’ях.

Виключення

Відсутні.

Ступінь

Рекомендація.

Мета цього розділу

Мета цього розділу полягає у наданні керівництва стосовно початкового лікування ГСО, допомагаючи лікарям-клініцистам вибрати між наступними двома стратегіями:

Початковою антибіотикотерапією, яку визначають як лікування ГСО антибіотиками, які призначають на момент діагностики з наміром почати антибіотикотерапію якомога швидше після виявлення.

Початковим спостереженням, яке визначають як початкове лікування ГСО, що обмежується симптоматичним лікуванням, з початком антибіотикотерапії лише у випадку, якщо стан дитини погіршується у будь-який час, або нема клінічного покращення протягом 48-72 годин з моменту встановлення діагнозу. Повинні бути створені умови, які забезпечать спостереження та початок антибіотикотерапії, якщо режим спостереження за дитиною буде неефективним.

В цьому розділі припускають, що лікар-клініцист встановив точний діагноз ГСО за допомогою критеріїв та стратегій, висвітлених вище у цій настанові. Інше припущення полягає в тому, що проведене чітке розмежування між роллю анальгетиків та антибіотиків у забезпеченні полегшення симптомів у дітей з ГСО.

Зміни до попереднього клінічного керівництва з лікування ГСО

В клінічному керівництві з лікування ГСО, розробленому AAP та AAFP, вперше в Північній Америці було запропоновано «варіант спостереження» для деяких дітей з ГСО, приймаючи до уваги успішну реалізацію подібної практики в штаті Нью Йорк (74) та застосування такої парадигми в багатьох країнах Європи. Спільною рисою обох підходів була пріоритетна початкова антибіотикотерапія при точно встановленому діагнозі та більший акцент на спостереженні при невизначеному діагнозі. У відповідь на критику, що допускання «невизначеного діагнозу» може стати виправданням для неповної візуалізації БП або невідповідного використання антибіотиків, таку класифікацію було скасовано з тим, щоб більша увага приділялася максимальній точності діагностування ГСО.

З часу опублікування попереднього клінічного керівництва з лікування ГСО було проведено нові дослідження щодо початкового лікування ГСО, в тому числі рандомізовані контрольовані випробування антибіотикотерапії в порівнянні з плацебо або відсутністю терапії (31,32,75), дослідження негайної антибіотикотерапії проти відтермінованої (30,76,77), або відтермінованої антибіотикотерапії із супутнім призначенням лікування або без нього. Особливо важливі статті Хобермана і Техтінена (Hoberman and Tähtinen), оскільки в них визначені чіткі критерії діагностування ГСО31,32. Публікувались систематичні огляди щодо відтермінованої антибіотикотерапії (79), перебігу ГСО у нелікованих дітей (57), прогностичних факторів щодо користі антибіотиків (62), дії антибіотиків на безсимптомний ССО після лікування (80). Обсерваційні дослідження надали додаткових даних щодо результатів первинного спостереження з відтермінованою антибіотикотерапією (при необхідності) (81) та зв’язку попередньої антибіотикотерапії ГСО з подальшим гострим мастоїдитом (82,83).

На відміну від попереднього керівництва з лікування ГСО1, в якому рекомендувалася антибіотикотерапія для всіх дітей віком від 6 місяців до 2 років із встановленим діагнозом, оновлене керівництво дає можливість вибору між початковою антибіотикотерапією та первинним спостереженням для дітей зазначеної вікової групи з одностороннім ГСО та помірними симптомами, але тільки після спільного прийняття рішення з батьками/опікунами (Таблиця 4). Така зміна обґрунтовується доказами безпечності спостереження або відтермінованого призначення лікування маленьким дітям (30,31,32,75,76,81). У випадках, коли спостереження не дає результатів, повинен бути задіяний механізм забезпечення подальшого нагляду та початку застосування антибіотиків.

Важливість точного діагностування

Рекомендації щодо лікування ГСО передбачають встановлення точного діагнозу на основі критеріїв, викладених в розділі «Діагностика» цих настанов. З часу розробки в 2004 році клінічного керівництва AAP/AAFP щодо лікування ГСО було проведено багато досліджень з використанням чіткіших діагностичних визначень ГСО, ніж ті, що застосовували раніше. Для діагностики ГСО у більшості дітей, яких включали в сучасні дослідження, необхідним критерієм вважалось випинання БП (31,32). Застосовуючи критерії, викладені в цьому керівництві, лікарі-клініцисти зможуть точніше розрізнити ГСО та ССО. Рекомендації щодо лікування ССО викладені в керівництвах, розроблених AAP, AAFP та Американською академією отоларингології – хірургії голови та шиї (84,85).

Таблиця 4. Рекомендації з початкового лікування неускладненого ГСОа

Вік

Оторея з ГСОа

Одно- або двобічний ГСОа з тяжкими симптомамиb

Двобічний ГСОа без отореї

Однобічний ГСОа без отореї

До 6 місяців

Антибіотикотерапія

Антибіотикотерапія

Антибіотикотерапія

Антибіотикотерапія

Від 6 місяців до 2 років

Антибіотикотерапія

Антибіотикотерапія

Антибіотикотерапія

Антибіотикотерапія або тактика спостереження

2 роки та більше

Антибіотикотерапія

Антибіотикотерапія

Антибіотикотерапія або тактика спостереження

Антибіотикотерапія або тактика спостереженняc

a Стосується тільки дітей з точно встановленим, підтвердженим діагнозом ГСО (див. розділ «Діагностика»); при отореї (в т.ч. після введення тимпаностомних шунтів) доцільно місцеве застосування вушних крапель з антибіотиком без ототоскичниї властивостей (наприклад. фторхінолонів) (Fumiyo Kudo et al Clinical Practice Guideline for Diagnosis and Management of Acute Otitis Media (AOM) in Children in Japan Subcommittee of Clinical Practice Guideline for Diagnosis and Management of Acute Otitis Media in Children (Japan Otological Society, Japan Society for Pediatric Otorhinolaryngology, Japan Society for Infectious Diseases in Otolaryngology) January 27, 2015 Доступно на http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/otitis/CPG_AOM_JPN.pdf)
b У дитини прояви інтоксикації, стійка отальгія тривалістю більше 48 годин, температура ≥ 39 ºС протягом останніх 48 годин або сумнів щодо можливості контакту з батьками/опікунами після візиту.
c Такий план початкового лікування дає можливість спільного із сім’єю дитини прийняття рішення у випадках, коли допускається спостереження. Коли запропоновано спостереження, повинен бути задіяний механізм забезпечення подальшого нагляду та початку прийому антибіотиків, якщо стан дитини погіршується або не покращується через 48-72 години після початку ГСО.

Таблиця. Критерїі тякжості ГСО

Тяжкість перебігу

Тяжкий ГСО

прояви інтоксикації, сильна оталгія, стійка оталгія тривалістю більше 48 годин, температура ≥ 39 ºС протягом останніх 48 годин

Невтяжкий ГСО

Нема проявів інтоксикації, несильна оталгія тривалістю менше 48 годин, температура до 39 ºС протягом останніх 48 годин

Вік, тяжкість симптомів, оторея та латеральність

Роверс та ін. (Rovers et al) (62) провели системний аналіз досліджент з ГСО, в яких: (1) застосовували випадковий метод розподілу дітей, (2) включали діти з ГСО віком від 0 до 12 років, (3) антибіотики порівнювали з плацебо або відсутністю лікування та (4) клінічним критерієм вважалися біль або гарячка. Відповідних дослідників попросили надати початкові дані.

Первинним клінічним критерієм вважалися біль та/або гарячка (>38 °C) протягом 3-7 днів. Також аналізувалися побічні ефекти антибіотиків. Прогностичними факторами на початковому рівні були вік менше 2 років в порівнянні з віком більше 2 років, двобічний ГСО в порівнянні з однобічним та наявність отореї в порівнянні з її відсутністю. Для оцінки гетерогенності та аналізу даних застосовували статистичні методи.

З 10 досліджень, що відповідали критеріям, дослідники 6 досліджень (30,75,86-89) надали запитані початкові дані, а решти 4 – ні. Всього в 6 досліджень, за якими було отримано дані, було включено 1642 пацієнти. Середній вік дітей склав 3-4 роки, 35 % дітей були молодше 2 років. Двобічний ГСО був у 34 % дітей, а 42 % дітей мали випинання БП. Оторею було виявлено у 21 % дітей. Групу антибіотиків та контрольну групу порівнювали за всіма показниками.

Різниця показників (РП) для болю, гарячки або поєднання того і іншого між групою антибіотиків і контрольною групою склала 13 % (кількість хворих, яких необхідно пролікувати (NNT=8). У дітей молодше 2 років РП склала 15 % (NNT=7); у дітей старше 2 років РП склала 11 % (NNT=10). Для однобічного ГСО РП була 6 % (NNT=17); для двобічного ГСО РП склала 20 % (NNT=5). Коли хворих з однобічним ГСО розподілили на вікові групи, серед дітей молодше 2 років РП склала 5 % (NNT=20), а серед дітей старше 2 років РП була 7 % (NNT=15). Для двобічного ГСО у дітей молодше 2 років РП була 25 % (NNT=4); для двобічного ГСО у дітей старше 2 років РП склала 12 % (NNT=9). Для отореї РП була 36 % (NNT=3). В однієї дитини в контрольній групі розвився менінгіт, через погіршення стану дитина отримувала антибіотики, починаючи з 2-го дня. Випадків мастоїдиту не виявлено.

В Кокранівському огляді Сандерс та ін. (Sanders та ін.) (59) виділили 10 досліджень, що відповідали наступним критеріям: (1) рандомізоване контрольоване випробування, (2) порівняльне дослідження антибіотику проти плацебо або антибіотику проти спостереження, (3) вік від 1 місяця до 15 років, (4) зареєстрована тяжкість та тривалість болю, (5) зареєстровані небажані явища та (6) зареєстровані серйозні ускладнення ГСО, рецидиви та проблеми із слухом. Дослідження проаналізовали на предмет ризику відхилення та оцінки гетерогенності. Дослідження були ті ж самі, що аналізувалися Ровером та ін. (Rovers et al) (62), але включали 4 додаткових дослідження, первинні дані за якими не були доступні Роверу (60,61,90,91).

За висновками авторів, застосування антибіотиків дозволило незначно зменшити кількість дітей, які відчували біль, через 2-7 днів після діагностування. Автори також дійшли висновку, що більшість випадків спонтанно перейшли в стадію ремісії без ускладнень (NNT=16). Антибіотики були найбільш корисними для дітей молодше 2 років з двобічним ГСО та у дітей з отореєю.

Два нещодавніх дослідження включали тільки дітей молодше 3 років (32) або молодше 2 років31. Обидва включали тільки осіб із підтвердженим діагнозом ГСО. В обох дослідженнях визначенням клінічного успіху або невдачі було полегшення симптомів або покращення зовнішнього вигляду БП.

Хоберман та ін. (Hoberman et al) (31) провели рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження ефективності антимікробної терапії при ГСО. Критеріями ГСО були гострі симптоми з показником не менше 3 за шкалою симптомів ГСО (AOM-SOS) (92), секрет у середньому вусі, помірне або виражене випинання БП, або незначне випинання, що супроводжується отальгією або вираженою гіперемією БП. В якості активного лікування було обрано амоксицилін-клавуланат у високих дозах (90 мг/кг/день), оскільки серед оральних препаратів в нього найширший спектр активності проти організмів, що викликають ГСО. В дослідження було включено 291 пацієнтів віком від 6 до 23 місяців: 144 в групі антибіотиків і 147 в групі плацебо. Визначенням первинного результату були час до регресії симптомів та суб’єктивна вираженість симптомів із часом. Серед дітей, що отримували амоксицилін-клавуланат, первинна регресія симптомів (тобто, перший зафіксований показник AOM-SOS 0 або 1) була зареєстрована у 35 % на 2-й день, у 61 % - на 4-й день і у 80% - на 7-й день.

Серед дітей, що отримували плацебо, показник AOM-SOS 0 або 1 був зареєстрований у 28 % на 2-й день, у 54 % - на 4-й день і у 74 % - на 7-й день (при загальному порівнянні Р=0,14). Для стійкої регресії симптомів (тобто, час до другого з 2 послідовно зафіксованих показників AOM-SOS 0 або 1) відповідні значення складали у 20 % на 2-й день, у 41 % - на 4-й день і у 67 % - на 7-й день при застосуванні амоксицилін-клавуланату, у порівнянні з 14 %, 36 % і 53 % при застосуванні плацебо (при загальному порівнянні Р=0,04). Суб’єктивна переносимість симптомів (тобто, середні показники AOM-SOS) протягом перших 7 днів була нижчою у дітей, які приймали амоксицилін-клавуланат, ніж у тих, що отримували плацебо (Р=0,02). Клінічна невдача під час візиту на 4-5 день або раніше визначалася як «відсутність значного полегшення симптомів, погіршення ознак при отоскопічному обстеженні, або поєднання того й іншого», а клінічна невдача під час візиту на 10-12 день визначалася як «недосягнення повної або майже повної регресії симптомів та отоскопічних ознак, незалежно від стійкості або регресії ексудативного середнього отиту». Клінічна невдача на 4-й або 5-й день була зареєстрована у 4 % пацієнтів в групі антибіотиків проти 23 % в групі плацебо (Р < 0,001), а на 10-12 день у 16 % пацієнтів в групі антибіотиків проти 51 % в групі плацебо (NNT=2,9; Р<0,001). У порівнянні результату при однобічному проти двобічного ГСО показники клінічної невдачі на 10-12 день у дітей з однобічним ГСО становили 9 % у тих, хто приймав амоксицилін-клавуланат проти 41% у тих, кому давали плацебо (РП 32 %; NNT=3) та 23 % проти 60 % (РП 37 %; NNT=3) у хворих з двобічним ГСО. Найпоширенішими небажаними явищами були діарея (25 % проти 15 % в групі лікування і групі плацебо, відповідно; Р=0,05) та пелюшковий дерматит (51 % проти 35 % в терапевтичній групі та групі плацебо, відповідно; Р=0,008). У одного хворого, що приймав плацебо, розвився мастоїдит. Згідно цим результатам, антибіотикотерапія ГСО була більш корисною, ніж у попередніх дослідженнях, де застосовувалися менш чіткі діагностичні критерії.

Техтінен та ін. (Tahtinen et al) (32) провели рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження всіх пацієнтів, що почали лікування амоксицилін-клавуланатом (40 мг/кг/день) проти плацебо. Досліджували 319 пацієнтів віком від 6 до 35 місяців: 161 в групі антибіотиків і 158 в групі плацебо. Критеріями визначення ГСО були наявність секрету в середньому вусі, пожовтіння або виражена гіперемія на фоні випинання БП, гострі симптоми, такі як біль, гарячка або респіраторні симптоми. Комплаєнтність визначалася шляхом вивчення щоденника пацієнта та підрахуванням кількості капсул, що залишилися по закінченні дослідження. Первинним результатом вважався час до невдачі лікування, яка визначалася комплексом 6 незалежних компонентів: відсутність покращення загального стану на 3-й день, погіршення стану дитини в будь-який час, відсутність покращення отоскопічних ознак на 8-й день, перфорація БП, розвиток серйозної інфекції (напр., пневмонія, мастоїдит) та будь-яка інша причина для припинення дослідження препарату/плацебо.

Групи порівнювали за багатьма параметрами. У групі лікування 135 пацієнтів із 161 (84 %) були молодше 24 місяців, в групі плацебо 124 із 158 пацієнтів (78 %) були молодше 24 місяців. Терапевтична невдача була зафіксована у 18,6 % пацієнтів в терапевтичній групі та 44,9 % - в групі плацебо (NNT=3,8, Р=0,001). Резервна терапія знадобилася 6,8 % пацієнтів в терапевтичній групі та 33,5 % в групі плацебо (Р<0,001). Контралатеральний ГСО розвився у 8,2 % та 18,6 % в терапевтичній групі та групі плацебо, відповідно (Р=0,07). Не виявлено значної різниці у використанні знеболювальних або жарознижувальних препаратів, які застосовували у 84,2 % пацієнтів в групі амоксицилін-клавуланату та 85,9 % в групі плацебо.

Батьки дітей, що приймали плацебо, пропустили більше днів своєї роботи (Р=0,005). Показники клінічної невдачі у дітей з однобічним ГСО склали 17,2 % серед тих, кого лікували амоксицилін-клавуланатом проти 42,7 % серед тих, кому давали плацебо; для двобічного ГСО показники клінічної невдачі склали 21,7 % серед тих, хто приймав амоксицилін-клавуланат проти 46,3 % в групі плацебо. Зареєстровані показники клінічної невдачі на 8-й день у дітей з однобічним ГСО становили 17,2 % в групі амоксицилін-клавуланату проти 42,7 % в групі плацебо та 21,7 % проти 46,3 % серед хворих з двобічним ГСО.

Небажані явища, головним чином діарея та/або висипання, були зареєстровані у 52,8 % в терапевтичній групі та 36,1 % в групі плацебо (Р=0,003). Оцінка загального стану, надана батьками та підтверджена отоскопічним обстеженням БП, довела перевагу антибіотиків над плацебо наприкінці терапевтичного візиту (Р<0,001). У двох пацієнтів, що приймали плацебо, розвилася серйозна інфекція; в одного пацієнта розвилася пневмококова бактеріємія, а в іншого приєдналася рентгенографічно підтверджена пневмонія.

З більшості досліджень було виключено дітей з тяжким ступенем захворювання, і з усіх було виключено хворих на інші бактеріальні захворювання (пневмонія, мастоїдит, менінгіт, стрептококовий фарингіт). В своєму дослідженні Калейда та ін. (Kaleida et al) (91) порівнювали міринготомію окремо та міринготомію, поєднану з антибіотиками. Тяжкий ступінь ГСО визначали гарячкою >39 °C або наявністю тяжкої оталгії. Пацієнти з тяжким ступенем ГСО в групі, де було проведено тільки міринготомію (без початкових антибіотиків), мали суттєво гірші результати.

Початкова антибіотикотерапія

Актуальність теми антибіотикотерапії у дітей з ГСО обумовлена високою поширеністю бактерій в секреті середнього вуха93. Бактеріальні та вірусні культури середнього вуха, отримані шляхом тимпаноцентезу у дітей з ГСО, виявили наявність бактерій у 55 % випадків, а наявність бактерій і вірусів у 15 %. Позитивна дія антибіотиків при лікуванні ГСО вперше була продемонстрована в 1968 році (94), в подальшому були проведені додаткові рандомізовані випробування та мета-аналіз (95), які показали, що абсолютні показники клінічного покращення збільшилися на 14 %. Систематичні огляди літератури, опублікованої до 2011 року (21,59,62), продемонстрували збільшення клінічного покращення при застосуванні початкової антибіотикотерапії на 6-12 %.

Рандомізовані клінічні випробування із застосуванням чітких критеріїв для діагностування ГСО у маленьких дітей (31,32) показали різницю в клінічному покращенні 26-35 % на користь початкової антибіотикотерапії у порівнянні із плацебо. Більша користь негайної антибіотикотерапії була зафіксована при двобічному ГСО (62,96) або ГСО, що супроводжується отореєю (62). Більшість рандомізованих випробувань (30,75,77,88,89) показала, що антибіотикотерапія зменшила тривалість болю, застосування анальгетиків, кількість пропущених днів у школі та пропущених батьками робочих днів.

Дітям з ГСО молодше 2 років може потребуватися більше часу для клінічного покращення, ніж старшим дітям (57), і хоча вони з великою вірогідністю отримують користь від антибіотиків (31,32), ГСО у багатьох дітей регресує і без антибіотикотерапії (62). Клінічно значуща користь негайної антибіотикотерапії спостерігається при двобічному ГСО (62,96), наявності інфекції Streptococcus pneumonia або ГСО, що супроводжується ото реєю (62).

Первинне спостереження при ГСО

В систематичних оглядах досліджень, що порівнюють антибіотикотерапію при ГСО з плацебо, стійким результатом був загальний сприятливий перебіг хвороби в контрольній групі (NNT=8-16) (12,59,62,95). Проте, рандомізовані дослідження в цих оглядах застосовували різні діагностичні критерії, які припускали включення деяких дітей з ССО, вірусними інфекціями верхніх дихальних шляхів або мірингітом, таким чином обмежуючи можливість застосувати отримані дані для дітей з підтвердженим діагнозом ГСО. В пізніших дослідженнях ГСО (31,32) із застосуванням чітких діагностичних критеріїв приблизно в половини маленьких дітей (молодше 2-3 років) був зареєстрований клінічний успіх при застосуванні плацебо, але ефект антибіотикотерапії був значно більшим, ніж у дослідженнях без точного діагностування (NNT=3-4).

При виборі спостереження в якості початкової терапії ГСО у певним чином відібраних дітей гнійні ускладнення не виникають за умови забезпечення відповідного нагляду та застосування резервного антибіотику при стійкості симптомів або їх погіршенні (17). І навпаки, при відмові від застосування антибіотиків у всіх дітей з ГСО, незалежно від клінічного перебігу хвороби, може виникнути ризик гнійних ускладнень, що спостерігали в часи, коли антибіотики не застосовували. На рівні популяції антибіотики удвічі знижують ризик мастоїдиту після ГСО, але висока NNT (приблизно 4800 пацієнтів) для запобігання 1 випадку мастоїдиту виключає стратегію універсальної антибіотикотерапії як засобу профілактики мастоїдиту (83).

Сприятливий перебіг ГСО ускладнює демонстрацію істотної різниці в ефективності між антибіотиком і плацебо у випадках, коли успішний результат обумовлений полегшенням існуючих симптомів або покращенням ознак. Навпаки, коли для визнання позитивного результату вимагається також покращення отоскопічних ознак (регресія випинання БП, інтенсивної гіперемії, або і того й іншого) (31,32), NNT становить 3-4, у порівнянні з 8-16 тільки при полегшенні симптомів у попередніх дослідженнях, які застосовували менш точні діагностичні критерії. Проте, ССО може утримуватися тижнями або місяцями після епізоду ГСО і не є критерієм отоскопічної невдачі лікування.

Національні керівництва з первинної тактики спостереження при ГСО у деяких дітей були вперше розроблені в Нідерландах (97), а потім послідовно у Швеції (98), Шотландії (99), США (1), Сполученому Королівстві (100) та Італії (101). Всі вони включали тактику спостереження як варіант початкового лікування при певних обставинах.

Численні дослідження показали, що лише близько третини дітей із первинним спостереженням отримували резервний антибіотик при персистуючому або ускладненому ГСО (30,32,76,81,89,102). Це дає підстави припустити, що у дітей, які відповідають зазначеним критеріям, застосування антибіотиків потенційно можна знизити на 65 %. Маючи на увазі високу частоту ГСО, таке зниження могло б значно сприяти запобіганню небажаних явищ, пов’язаних з антибіотиками.

МакКормік та ін. (McCormick et al) (30) провели дослідження за участю 233 пацієнтів, яким методом випадкового розподілу було призначено або негайну антибіотикотерапію (амоксицилін, 90 мг/кг/день) або динамічне спостереження. Критеріями включення були симптоми запалення середнього вуха, отоскопічний доказ ГСО, неускладнений ГСО на основі 3-бальної шкали симптомів середнього отиту (СО-3) та зовнішній вигляд БП на основі 8-бальної шкали отоскопії (OS-8). Первинними результатами вважалися задоволення батьків лікуванням ГСО, регресія симптомів ГСО після початкового лікування, невдача лікування ГСО та його рецидиви і носоглоткове носійство резистентних до антибіотиків штамів S pneumoniae після лікування. Результати дослідження були неточними через включення пацієнтів, що приймали антибіотики в останні 30 днів.

В групі динамічного спостереження 66 % дітей дійшли до кінця дослідження без прийому антибіотиків. Різниці в показниках батьківського задоволення на 12-й день не було. Симптоми за 5-бальною шкалою ETG-5 оцінювались в дні з 0 по 10-й за допомогою щоденника батьків. В пацієнтів, що отримували негайну антибіотикотерапію, симптоми регресували швидше, ніж у тих, що були під динамічним спостереженням (Р=0,004). У дітей молодше 2 років різниця була більшою (Р=0,008). Показники отоскопії та тимпанограми були також нижчими в групі антибіотиків на противагу групі динамічного спостереження (Р=0,02 для отоскопії, Р=0,004 для тимпанограми). При об’єднанні всіх вікових груп показники невдачі та рецидиву на 12-й день були нижчими в групі антибіотиків (5 %), ніж у групі динамічного спостереження (21 %). На 30-й день не було різниці в показниках невдачі або рецидиву в групах антибіотиків та динамічного спостереження (23 % і 24 %, відповідно). Зв’язок між клінічним результатом та експериментальною групою не мав суттєвих відмінностей у різних вікових групах. Негайна антибіотикотерапія сприяла ліквідації носійства S pneumoniae у більшості дітей, але штами S pneumoniae у дітей в групі антибіотиків на 12-й день мали більшу вірогідність мультирезистентності, ніж у дітей з групи динамічного спостереження.

Рішення не призначати початкову антибіотикотерапію та проводити спостереження повинно бути спільним рішенням лікаря-клініциста та батьків. В таких випадках повинен бути задіяний механізм уважного подальшого нагляду і початку прийому антибіотиків, якщо симптоми погіршуються або немає видимого покращення через 48-72 години.

Первинне спостереження при ГСО повинно бути частиною ширшої стратегії лікування, що включає застосування анальгетиків, отримання інформації від батьків і призначення резервного антибіотику. Освітня робота серед батьків повинна включати пояснення про те, що більшість епізодів ГСО мають тенденцію до самоодужання, особливо у дітей віком 2 років і старше, важливість усунення болю на ранніх етапах та можливі побічні ефекти антибіотиків. Такий підхід може суттєво зменшити призначення резервних антибіотиків103.

Найважливіший компонент будь-якої стратегії при лікуванні ГСО, в т.ч. первинного спостереження, це можливість приймання резервного антибіотику у випадку необхідності. Це часто робиться шляхом застосування так званої «страхувальної сітки», коли призначення дійсне лише протягом 5 днів (SNAP – “safety net antibiotic prescription”), або тактики очікування під час призначення препарату (WASP – “wait and see prescription”) (76,102), при якому батькам/опікунам під час клінічної зустрічі призначається антибіотик для дитини, але дається інструкція виконувати призначення, тільки якщо в дитини не буде покращення протягом 2-3 днів, або якщо в будь-який час симптоми погіршаться. Альтернативний підхід – не давати письмового призначення, але наказати батькам/опікунам зателефонувати або прийти, якщо в дитини не буде покращення протягом 2-3 днів або симптоми погіршаться.

В одне з перших великих досліджень спостереження із застосуванням SNAP, Сігель та ін. (Siegel et al) (102) включили 194 пацієнта з діагнозом ГСО згідно протоколу, з яких 175 дійшли до кінця дослідження. Пацієнтам, що відповідають критеріям, давали SNAP з інструкцією виконувати призначення тільки у випадку, якщо симптоми погіршуються або немає покращення через 48 годин. SNAP був дійсним протягом 5 днів. При необхідності рекомендувалося приймати знеболювальні препарати. Через 5-10 днів після діагностування проводилось телефонне опитування.

Сто двадцять із 175 сімей не виконали призначення. У випадках, коли призначення було виконане, причини були наступними (допускалося більше 1 причини на пацієнта): тривалий біль - 23 %; тривала гарячка - 11 %; порушення сну - 6 %; пропуск батьками днів на роботі - 3 %, пропуск днів по догляду за дитиною - 3 %; немає видимих причин - 5 %. В одного 16-місячного хлопчика період спостереження завершився успішно, але через 6 тижнів розвився ГСО другого вуха, дитину лікували антибіотиками, після чого розвився завушний целюліт.

В подібному дослідженні щодо призначення WASP у відділенні інтенсивної терапії, Спіро та ін. (Spiro et al) (76) методом випадкового розподілу дали 283 пацієнтам або WASP, або стандартне призначення. Лікарі-клініцисти пройшли навчання щодо діагностичних критеріїв та варіантів початкового лікування ГСО згідно керівництва ААР 2004 року; однак діагноз ставився на розсуд лікаря. Пацієнтів виключали з дослідження, якщо вони не відповідали вимогам щодо спостереження у відповідності до рекомендацій 2004 року. Первинний результат базувався на тому, чи було виконано призначення протягом 3 днів після діагностування. Призначення не були виконані у 62 % WASP і 13 % стандартних призначень (Р<0,001). Причинами для виконання призначення в групі WASP були гарячка (60 %), вушний біль (34 %) або капризна поведінка (6 %). Повідомлень про серйозні небажані явища не було.

Стратегія спостереження дітей з ГСО, стан яких, скоріше за все, покращиться сам собою, без початкової антибіотикотерапії, зменшує ризик поширених побічних ефектів антибіотиків, таких як діарея та пелюшковий дерматит. В 2 дослідженнях доведено, що антибітикотерапія значно підвищує абсолютні показники діареї (на 10-20 %), а пелюшкових висипань або дерматиту на 6-16 % (31,32). Обмеження застосування антибіотиків може також зменшити поширеність резистентних бактерій. Мультирезистентний штам S pneumoniae залишається питанням серйозної стурбованості при лікуванні ГСО, незважаючи на загальну імунізацію дітей в США семивалентною антипневмококовою кон’югованою вакциною (104,105). І навпаки, в країнах з низьким застосуванням антибіотиків при лікуванні ГСО поширеність резистентних носоглоткових патогенів у дітей нижча (106).

Таблиця. Коли можна обрати тактику уважного спостереження (Forgie S, Zhanel G, Robinson J; and Canadian Paediatric Society. Management of acute otitis media Infectious Diseases and Immunization Committee Paediatr Child Health 2009;14(7):457-60)

Вік дитини більше 6 місяців
Дитина не має імунодефіциту, хронічних серцевих або легеневих хвороб, анатомічних вад розвитку голови та шиї, анамнезу ускладненого середнього отиту чи синдрому Дауна
Хвороба неважка (нема проявів інтоксикації, несильна отальгія, отальгія тривалістю менше 48 годин, температура до 39 ºС протягом останніх 48 годин)
Батьки спроможні розпізнати симптоми погіршення і можуть швидко звернутися за допомогою до медиків, якщо не настає погіршення

Таблиця 2. Покази до призначення антибіотиків одразу, без вибору тактики спостереження у дітей з ГСО (Lee H-J, Park S-K et al. Korean Clinical Practice Guidelines: Otitis Media in Children. J Korean Med Sci 2012; 27: 835-848).

Тяжкий ГСО
Вік до 6 місяців
Вік 6-24 місяці із впевненим діагнозом ГСО
Недавне застосування антибіотиків
Супутня наявність інших хвороб, наприклад, тонзиліт, які потребують призначення антибіотиків
Неможливість забезпечити контроль (візит чи телефоном) через 2-3 дні
Пацієнт вже пройшов період спостереження 2-3 доби

Ключовий практичний висновок 4А

Якщо хворого з ГСО вирішено лікувати антибіотиками, лікар-клініцист має призначати амоксицилін за умови, що дитина не має факторів ризику резистентності (вік до 3 років, відвідування закладів із денним перебуванням у групах дітей, наявність старших рідних брата/сестри, недавній прийом антибіотика (до 1 місяця), не було антипневмококової вакцини, рецидив ГСО в анамнезі, стійкий до дії амоксициліну), а також у пацієнтів, які мають синдром «отит-кон’юнктивіт» (синім – з італійських рекомендацій Marchisio P et al. Acute otitis media: From diagnosis to prevention. Summary of the Italian guideline. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 74 (2010) 1209–1216 ). (Рівень доказовості: В. Ступінь: рекомендація)

Профіль ключового практичного висновку: КПВ 4А

Сукупний рівень доказовості

Клас В

Переваги

Ефективний антибіотик для більшості дітей з ГСО. Недорогий, безпечний, з прийнятним смаком та вузьким антимікробним спектром.

Ризики, шкода, вартість

Неефективний проти β-лактамазо-продукуючих організмів. Побічні ефекти амоксициліну.

Оцінка співвідношення користі/шкоди

Переважання користі.

Оціночні судження

Краще застосовувати препарат, що має адекватну ціну, прийнятний смак та вузький антибактеріальний спектр.

Навмисна невизначеність

Лікар повинен визначити, чи дійсно в пацієнта алергія на пеніцилін.

Роль побажань пацієнтів

Повинні братися до уваги у випадках негативного досвіду застосування амоксициліну.

Виключення

Пацієнти з підтвердженою алергією на пеніцилін.

Ступінь

Рекомендація.

Ключовий практичний висновок 4В

Якщо хворого з ГСО вирішено лікувати антибіотиками, лікар-клініцист має призначити антибіотик із додатковим захистом від бета-лактамаз за умови наявності у пацієнтів з факторами ризику резистентності (вік до 3 років, відвідування закладів із денним перебуванням у групах дітей, наявність старших рідних брата/сестри, недавній прийом антибіотика (до 1 місяця), не було антипневмококової вакцини, рецидив ГСО в анамнезі, стійкий до дії амоксициліну), а також у пацієнтів, які мають синдром «отит-кон’юнктивіт» (з італійських рекомендацій Marchisio P et al. Acute otitis media: From diagnosis to prevention. Summary of the Italian guideline. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 74 (2010) 1209–1216). (Рівень доказовості: С. Ступінь: рекомендація)

Профіль ключового практичного висновку: КПВ 4В

Сукупний рівень доказовості

Ступінь В

Переваги

Ефективний проти β-лактамазо-продукуючих організмів.

Ризики, шкода, вартість

Вартість антибіотику. Більша кількість побічних ефектів.

Оцінка співвідношення користі/шкоди

Переважання користі.

Оціночні судження

Ефективність важливіша за смак.

Навмисна невизначеність

Немає.

Роль побажань пацієнтів

Занепокоєння щодо побічних ефектів та смаку.

Виключення

Пацієнти з підтвердженою алергією на пеніцилін.

Ступінь

Рекомендація.

Ключовий практичний висновок 4С

Лікар-клініцист має повторно оцінити стан здоров’я дитини, якщо особа, що наглядає за хворим, повідомляє про погіршення стану хворого або відсутність терапевтичної відповіді на лікування антибіотиками протягом 48-72 годин, та визначити необхідність зміни стратегії лікування. (Рівень доказовості: клас В. Ступінь: рекомендація)

Профіль ключового практичного висновку: КПВ 4С

Сукупний рівень доказовості

Ступінь В

Переваги

Ідентифікація дітей, в яких ГСО може бути викликаний патогенами, резистентними до зазначених вище антибіотиків.

Ризики, шкода, вартість

Вартість. Час, необхідний пацієнту та лікарю для внесення змін. Потенційна необхідність парентерального препарату.

Оцінка співвідношення користі/шкоди

Переважання користі.

Оціночні судження

Немає.

Навмисна невизначеність

«Переоцінка» не визначена. Лікар може сам визначити метод оцінки.

Роль побажань пацієнтів

Обмежена.

Виключення

Покращення зовнішнього вигляду БП.

Ступінь

Рекомендація.

Мета розділу

Якщо для лікування дитини з ГСО в якості початкового лікування або після періоду спостереження вирішено застосовувати антибіотик, лікар повинен обрати препарат, що з великою вірогідністю буде ефективним проти більшості патогенів бактеріальної етіології з урахуванням вартості, смаку, користі та можливих побічних ефектів. В цьому розділі пропонуються антибіотики першої та другої лінії, які найкраще відповідають цим критеріям, врівноважуючи користь та шкоду.

Зміни до Клінічного керівництва AAP/AAFP з лікування ГСО 2004 року

Незважаючи на нові дані щодо дії семивалентної антипневмококової кон’югованої вакцини (PCV7) та оновлені дані досліджень in vitro щодо сприйнятливості бактеріальних патогенів, здатних викликати ГСО, рекомендації щодо антибіотиків першої лінії залишаються без змін з 2004 року. Ця настанова містить переглянуті рекомендації відносно алергії на пеніцилін на основі нових даних. Відмічено підвищену мультирезистентність штамів пневмококів.

Мікробіологія

До мікроорганізмів, виявлених в середньому вусі при ГСО, належать патогенні бактерії та респіраторні віруси (107-110). ГСО найчастіше виникає внаслідок вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів (111-113). Інфекція призводить до запалення/дисфункції євстахієвої труби, негативного тиску в середньому вусі та переміщення секрету, що містить патогенні бактерії та вірус, викликавший інфекцію верхніх дихальних шляхів, з носоглотки в простори середнього вуха. Застосовуючи комплексні і точні мікробіологічні тести, можна виявити бактерії та/або віруси у рідині середнього вуха майже у 96 % випадків ГСО (у 66 % - поєднання бактерій та вірусів, у 27 % - тільки бактерії та у 4 % - тільки віруси) (114). Дослідження з використанням не таких точних та комплексних мікробіологічних аналізів дали менше позитивних результатів щодо бактерій та значно менше позитивних результатів щодо вірусів (115-117). Три найпоширеніші бактеріальні патогени при ГСО – це S pneumoniae, нетиповані штами Haemophilus influenzae та Moraxella catarrhalis (111). Streptococcus pyogenes (β-гемолітичні стрептококи групи А) обумовлюють менше 5 % випадків ГСО. Кількість випадків ГСО з патогенними бактеріями, виділеними з рідини середнього вуха, варіюється в залежності від методу посіву бактерій, транспортного середовища та чіткості визначення ГСО. В серії звітів із США та Європи за 1952-1981 та 1985-1992 рр. середній показник випадків з бактеріальними патогенами, виділеними з рідини середнього вуха, становив 69 % та 72 %, відповідно (118). Серія досліджень, проведених Групою з вивчення середнього отиту Університету Пітсбурга показала наявність бактеріальних патогенів в рідині середнього вуха у 84 % серед 2807 випадків ГСО (118). Дослідження, в яких застосовувалися чіткіші отоскопічні критерії та/або використовувався матеріал з середнього вуха, поміщений на твердий агар з додаванням рідкої транспортної середи, зареєстрували показник виявлення патогенних бактерій в ексудаті середнього вуха в діапазоні від 85 % до 90 % (119-121. Застосовуючи відповідні чіткі діагностичні критерії, ретельну роботу зі матеріалом із середнього вуха та точні мікробіологічні методи, можна пересвідчитись, що переважна більшість випадків ГСО обумовлена або лише патогенними бактеріями, або їх комбінацією з вірусними патогенами.

Згідно більш раннім звітам, найпоширенішим серед бактеріальних патогенів ГСО був S pneumoniae. З початком загального використання PCV7 в 2000 році поширеність 3 основних патогенів середнього вуха змінилася105. В перші кілька років після введення PCV7 найбільш поширеним ізольованим патогеном середнього вуха став штам H influenzae, випередивши S pneumoniae (122,123). Невдовзі після цього було зафіксовано перехід до серотипів S pneumoniae, що не входять до складу PCV7 (124). Пічічеро та ін. (Pichichero et al)104 пізніше звітували, що 44 % з 212 випадків ГСО, зареєстрованих в 2002-2006 рр., були спричинені H influenzae, а 28 % були спричинені штамами S pneumoniae, велика кількість з яких були високорезистентними. В зазначеному дослідженні у більшості випадків (77 %) наставали рецидиви або невдачі початкового лікування. Більш пізній звіт з даними від 2007-2009 рр., через 6-8 років після введення PCV7 в США, показав, що штами S pneumoniae, які входять до складу PCV7, фактично зникли з рідин середнього вуха у дітей з ГСО, які раніше були вакциновані. Проте частота виділення з рідин середнього вуха серотипів S pneumoniae, що не входять до складу PCV7, загалом зросла; це майже зрівняло виявлення у дітей з ГСО штамів S pneumoniae та H influenzae.

В дослідженні тимпанопункції протягом 4 сезонів захворювань дихальних шляхів в особистій практиці процент S pneumoniae відноcно H influenzae спочатку знизився. В 2005-2006 рр. (N=33) 48 % бактерій складали штами S pneumoniae і 42 % - H influ¬enzae. В 2006-2007 рр. (N=37) співвідношення було однаковим – 41%. В 2008 р. (N=34) 35% складали штами S pneu¬moniae, а 59 % - H influenzae. В 2009 р. (N=24) співвідношення було 54 % і 38 % відповідно, із зростанням помірно чутливих і нечутливих штамів S pneumoniae126. Дані щодо носоглоткової колонізації в дітей з ГСО, вакцинованих PCV7, показали тривалу присутність колонізації S pneumoniae. Ревей та ін. (Revai et al) (127) довели відсутність різниці в показнику колонізації S pneumoniaе серед дітей з ГСО, які були не вакциновані, не повністю імунізовані або повністю вакциновані PCV7. В дослідженні під час вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів, включаючи головним чином PCV7-вакцинованих дітей (віком від 6 місяців до 3 років), S pneumoniaе було виявлено в 45,5 % із 968 носоглоткових мазків, H influenza було виявлено в 32,4 %, а M catarrhalis – в 63,1 %128. Дані показують, що носоглоткова колонізація у дітей, вакцинованих PCV7, все частіше спричиняється серотипами S pneumoniaе, що не входять до складу вакцини129-132. З використанням нещодавно ліцензованої 13-валентної пневмококової кон’югованої вакцини (PCV13) (133) види носоглоткових колонізацій та інфекцій з поширеними бактеріальними патогенами ГСО продовжать змінюватися.

Дослідники намагалися передбачити тип патогенної бактерії ГСО на основі клінічної тяжкості, але результати не були багатообіцяючими. Доведено, що S pyogenes частіше виявляються у старших дітей134 і викликають тяжче запалення середнього вуха та БП, більшу частоту спонтанного розриву БП та частіше прогресування до гострого мастоїдиту у порівнянні з бактеріальними патогенами (134-136). Щодо отриманих клінічних даних у випадках із штамами S pneumoniae та нетипованими штамами H influenzae, деякі дослідження припускають, що ознаки і симптоми ГСО, спричиненого S pneumoniaе, можуть бути більш тяжкими (гарячка, сильний вушний біль, випинання БП), ніж ті, що спричинені іншими патогенами (44,121,137). Ці висновки були спростовані результатами досліджень, які виявили, что ГСО, спричинені нетипованими штамами H influenzае, супроводжуються двобічним ГСО та тяжчим запаленням БП (96,138). Лейбовіц та ін. (Leibovitz et al) (139) дійшли висновку в дослідженні за участю 372 дітей з ГСО, спричиненим H influenzae (N=138), S pneumoniae (N=64) та комбінацією H influenzae та S pneumoniae (N=64), що клінічні/отологічні показники не дають можливості розпізнати бактеріальну причину ГСО. Проте суттєво відрізнялися клінічні/отологічні показники у випадках негативних та позитивних результатів бактеріальних посівів. Дослідження ексудатів середнього вуха у 82 випадках бульозного мірингіту в 97 % дало позитивний результат бактеріального посіву, в першу чергу це стосувалося S pneumoniae. В протилежність більш раннім твердженням, мікоплазма при цьому рідко виявляється етіологічною причиною (140). Точне прогнозування бактеріальної причини ГСО на основі клінічної картини, без бактеріального посіву ексудатів середнього вуха, неможливе, але в деяких ситуаціях можна передбачити конкретну етіологію. Опубліковані докази дають змогу припустити, что ГСО, який супроводжується кон’юнктивітом (синдром отиту-кон’юнктивіту), спричиняється скоріше нетипованими штамами H influenzae, ніж іншими бактеріями (141-143).

Чутливість бактерій до антибіотиків

Вибір антибіотику для лікування ГСО базується на передбачуваному типі бактерій та їх сприйнятливості до антибіотику, хоча беруться до уваги також клінічна фармакологія, результати клінічних і мікробіологічних аналізів та прогнозована комплаєнтність до препарату. Ранні дослідження пацієнтів з ГСО показують, що серед дітей, яких не лікували антибіотиками, при первинному тимпаноцентезі в 19 % було виявлено S pneumoniae та у 48 % - H influenzae. Під час другого тимпаноцентезу, через 2-7 днів, бактерій не було виявлено (144). Приблизно у 75 % дітей, інфікованих M catarrhalis, бактерій не було виявлено навіть після лікування амоксициліном, антибіотиком, до якого цей штам не сприйнятливий (145,146).

Чутливість до антибіотиків основних бактеріальних патогенів ГСО продовжує змінюватись, але даних щодо патогенів середнього вуха стало недостатньо, оскільки тимпаноцентез зазвичай не проводиться при дослідженні дітей з неускладненим ГСО. Найбільше доступних даних отримується при випадках стійкого або рецидивуючого ГСО. Сучасні дані з декількох центрів США показують, що до звичайної дози амоксициліну (40 мг/кг/день) та високої дози (80-90 мг/кг/день, поділені на два прийоми) чутливі відповідно близько 83 % і 87 % ізолятів S pneumoniae в усіх вікових группах (130,147-150). В педіатричній практиці ізолятів менше за кількістю, і в основному до них належать вушні ізоляти, виділені при випадках рецидивуючого і стійкого ГСО, з великою кількістю мультирезистентних штамів S pneumoniae, найчастіше тих серотипів, що не входять до складу вакцин, і частота та значимість яких останнім часом зросла104.

Амоксицилін у високих дозах досягає такого рівня у рідині середнього вуха, який перевищує мінімальну інгібіторну концентрацію (МІК) для всіх серотипів S pneumoniae, стійких до пеніциліну (МІК пеніциліну 0,12-1,0 μг/мл), і багатьох, але не всіх високорезистентних серотипів (МІК пеніциліну ≥ 2 μг/мл) при тривалішому інтервалі дозування, та демонструє підвищену бактеріологічну та клінічну ефективність порівняно із звичайною дозою (151-153). Хоберман та ін. (Hoberman et al) (154) довели підвищену ефективність високих доз амоксицилін-клавуланата у знищенні S pneumoniae (96 %) в середньому вусі на 4-6 день лікування порівняно з азитроміцином.

Очікується, що чутливість S pneumoniae до антибіотиків продовжить змінюватися з початком застосування PCV13, кон’югованої вакцини, що містить 13 серотипів S pneumoniae (133,155,156). Широке застосування PCV13 потенційно може зменшити поширеність захворювань, спричинених мультирезистентними пневмококовими серотипами та знизити необхідність використання високих доз амоксициліну або амоксицилін-клавуланату при лікуванні ГСО.

Деякі ізоляти H influenzae продукують фермент β-лактамазу, що робить ізолят стійким до пеніцилінів. Сучасні дані досліджень з джерел, не пов’язаних з ГСО та з різних географічних локацій показують, що 58-82 % ізолятів H influenzae чутливі до звичайних та високих доз амоксициліну (130,147,148,157,158). Ці дані продемонстрували значне зниження β-лактамазо-продукуючого штаму H influenzae, порівняно з даними, викладеними в керівництві з лікування ГСО 2004 року.

Загальнонаціональні дані дають можливість припустити, що 100 % штамів M catarrhalis, виділених з верхніх дихальних шляхів, є β-лактамазо-позитивними, але залишаються сприйнятливими до амоксицилін-клавуланату (159). Високий показник спонтанної клінічної регресії в дітей з ГСО, викликаним M catarrhalis, яких лікували амоксициліном, зменшує стурбованість щодо спектру дії препаратів першої лінії для цього мікроорганізму (145,146). ГСО, викликаний M catarrhalis, рідко прогресує до гострого мастоїдиту або внутрішньочерепних інфекцій (102,160,161).

За результатами міжнародного дослідження SOAR*, що триває з 2002р., до якого в 2010р приєдналась Україна, 87% штамів S.pneumoniae були чутливими до пеніциліну (критерії CLSI, 2012 р.). Слід зазначити, що 100% штамів S.pneumoniae виявилисяся чутливим до амоксициліну/клавуланату, а також до левофлоксацину і цефтриаксону. Дещо нижчі показники були відмічені для цефуроксиму - 95,5% чутливих штамів. 12% штамів S.pneumoniae виявилися нечутливими до азитроміцину та еритроміцину.

Локальні дані чутливості мікроорганізмів повинні відігравати провідну роль при призначенні антибактеріальної терапії. Отримані в дослідженні SOAR* дані свідчать, що 100% штамів Streptococcus pneumoniae в Україні чутливі до амоксициліну/клавуланату.Це підтверджує доцільність використання амоксициліну/клавуланату в якості емпіричної терапії респіраторних інфекцій. Враховуючи мінімальні показники резистентності пневмококу до цефуроксиму (4,5% за результатами SOAR), є можливість призначати і даний препарат для емпіричної терапії другого ряду. Застосування цефалоспоринів ІІІ-го покоління та фторхінолонів в якості препаратів стартової терапії в лікування респіраторних інфекцій не є раціональним. Враховуючи високі показники резистентності пневмококів, виділених у пацієнтів України з респіраторними захворюваннями, до макролідів, застосування даних препаратів для емпіричної терапії респіраторних інфекцій не може вважатися раціональним. [Y.Feshchenko, A. Dzyublik, T.Pertsevaet al.Antibacterial resistance among Streptococcus pneumoniae and Haemophilusinfluenzae from Ukraine Results from the Survey of Antibiotic Resistance (SOAR) 2011-2013. 2014; 24th ECCMID, P-1589]

Антибіотикотерапія

Амоксицилін у високих дозах рекомендують в якості терапії першої лінії для більшості пацієнтів, хоча є й інші клінічно ефективні препарати (Таблиця 5). Обгрунтування застосування амоксициліну пов’язано з його ефективністю проти поширених бактеріальних патогенів ГСО, а також з його безпечністю, низькою вартістю, прийнятним смаком та вузьким мікробіологічним спектром (145,151). У дітей, які приймали амоксицилін в останні 30 днів, або мають супутній кон’юнктивіт або тих, для яких спектр дії препарату має поширюватися на β-лактамаза-позитивні штами H influenzae та M catarrhalis,лікування повинне починатися з високої дози амоксицилін-клавуланату (90 мг/кг/день амоксициліну і 6,4 мг/кг/день клавуланату, співвідношення амоксициліну до клавуланату 14:1; доза має бути поділена на два прийоми, що зменшує вірогідність виникнення діареї в порівнянні з іншими концентраціями амоксицилін-клавуланату) (162).

Тому амоксицилін показаний як препарат першого ряду у випадку ГСО без ускладнень у дітей без факторів ризику резистентності (вік менш як 3 роки, не відвідують закладів з денним перебуванням дітей, не отримували антибіотики за останні 30 днів, не мають старших братів/сестер, які відвідують заклади з денним перебуванням, не вакциновані антипневмококовою вакциною) та без наявності в недавному анамнезі рецидивуючго середнього отиту. Якщо виявлено ці фактори резистентності чи в анамнезі є рецидиви середнього отиту, то треба призначити амоксицилін-клавуланат із високою дозою амоксициліну (80-90 мг/кг/доба і 6,4 мг/кг/доба клавуланату) і співвідношенням амоксициліну і клавуланату 14:1. (з італійських рекомендацій Marchisio P et al. Acute otitis media: From diagnosis to prevention. Summary of the Italian guideline. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 74 (2010) 1209–1216).

До альтернативних початкових антибіотиків належать цефдинір (14 мг/кг на день в 1 чи 2 прийоми), цефуроксим (cefuroxime) (30 мг/кг на день в 2 прийоми), цефподоксим (10 мг/кг на день в 2 прийоми) або цефтріаксон (50 мг/кг, вводять внутрішньом’язово). Важливо відмітити, що альтернативні антибіотики різняться в своїй ефективності проти патогенів ГСО. Наприклад, в США сучасні дані доводять, що сприйнятливість in vitro штамів S pneumoniae до цефдиніру та цефуроксиму становить 70-80 %, порівняно з 84-92 % ефективності амоксициліну (130,147-149). In vitro ефективність цефдиніру та цефуроксиму проти H influenzae становить приблизно 98 % порівняно з 58 % ефективності амоксициліну та майже 100 % ефективності амоксицилін-клавуланату158. Мультицентрове подвійне відкрите дослідження цефдиніру із застосуванням тимпаноцентезу при рецидивуючому ГСО, викликаному H influenzae, продемонструвало знищення бактерій у 72 % пацієнтів (163).

Згідно сучасних даних можна припустити, що у дітей з алергією на пеніцилін перехресна чутливість між пеніцилінами та цефалоспоринами нижча, ніж вважалося раніше (164-167). Вищезгаданий показник перехресної чутливості до цефалоспоринів серед пацієнтів з алергією на пеніцилін (приблизно 10 %), скоріше за все, завищений. Показник базувався на даних, зібраних та переглянутих протягом 1960-х та 1970-х років. В дослідженні було проаналізовано об’єднані дані 23 випробувань за участю 2400 пацієнтів з підтвердженою алергією на пеніцилін в анамнезі та 39000 без алергії на пеніцилін. Це дозволило зробити висновок, що багато пацієнтів з алергією на пеніцилін в анамнезі не мають імунологічної реакції на пеніцилін (166). Хімічна структура цефалоспорину визначає ризик перехресної активності між конкретними агентами (165,168). Ступінь перехресної чутливості вищий між пеніцилінами та цефалоспоринами першого покоління, але з цефалоспоринами другого та третього покоління ця реактивність незначна. Через різницю в хімічних структурах дуже маловірогідно, що цефдинір, цефуроксим, цефподоксим та цефтріаксон мають перехресну чутливість з пеніциліном (163. Незважаючи на це, Об’єднана цільова група з практичних параметрів, Американська академія алергії, астми та імунології, Американський коледж алергії, астми та імунології та Об’єднана рада алергії, астми та імунології (169) заявили, що «лікування цефалоспоринами пацієнтів з алергією на пеніцилін в анамнезі, виключаючи осіб з тяжкою реакцією в анамнезі, виявляє показник реакції 0,1 %». Вони рекомендують цефалоспорин у випадках без тяжкої та/або нещодавньої алергічної реакції на пеніцилін, якщо недоступні шкірні тести.

Макроліди, такі як еритроміцин та азитроміцин, мають обмежену ефективність як проти H influenzae, так і проти S pneumoniae (130,147-149). Кліндаміцин не ефективний проти H influenzae. Кліндаміцин окремо (30-40 мг/кг на день в 3 прийоми) можна застосовувати при підозрі на пеніциліно-резистентний S pneumoniae; однак, цей препарат, скоріше за все, не будет ефективним проти мультирезистентних серотипів (130,158,166).

Деякі з цих суспензій антибіоків є трохи несмачними або дуже неприємними на смак та можуть призвести до ухилення або активного неприйняття з випльовуванням суспензії. Смакові характеристики антибіотичних суспензій порівнювалися у багатьох дослідженнях (170-172). Смак окремих антибіотичних суспензій, таких як цефуроксим, цефподоксим та кліндаміцин, можна покращити шляхом додавання, наприклад, шоколадних або полуничних ароматизаторів, щоб замаскувати гіркий смак або неприємний післясмак (172,173). У пацієнтів із стійким блюванням або тих, хто не сприймає оральних препаратів навіть із замаскованим смаком, цефтріаксон (50 мг/кг, введений внутрішньом’язово або внутрішньовенно) продемонстрував ефективність при початковій або повторній антибіотикотерапії ГСО (174,175). Хоча одноразова ін’єкція цефтриаксону при лікуванні ГСО дозволена Управлінням США з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів, результати подвійного дослідження тимпаноцентезу (до та через 3 дні після одноразового введення цефтриаксону), проведеного Лейбовіцем та ін. (Leibovitz et al) (175), припускають, що протягом 5-7 днів після першої ін’єкції може потребуватися додаткова доза цефтріаксону для попередження повторного інфікування середнього вуха.

Таблиця 5. Рекомендовані антибіотики для початкового або відтермінованого лікування та для пацієнтів з невдалою початковою антибіотикотерапією

Початкове лікування (І ряду)

Лікування після невдачі початкового лікування (48-72 год.) (ІІ ряду)

Рекомендоване

Альтернативне (при алергії на пеніциліни)

Рекомендоване

Альтернативне

Амоксицилін (40-50 мг/кг/доба у 2 дозах)

Цефуроксим (30 мг/кг/доба у 2 дозах)

Амоксицилін-клавуланат (80-90 мг/кг/доба за амоксициліном і 6,4 мг/кг/доба за клавуланатом, поділено на 2 прийоми)

Цефтріаксон 3 дні, кліндаміцин (30-40 мг/кг/доба в 3 дозах) з цефалоспоринами ІІІ покоління або без них

Або

Цефподоксим (10 мг/кг/доба у 2 дозах)

Або

При неефективності антибіотика ІІ ряду

Амоксицилін-клавуланат (80-90 мг/кг/доба за амоксициліном і 6,4 мг/кг/доба за клавуланатом, поділено на 2 прийоми)а

Цефтріаксон (50 мг/кг/доба в/в або в/м протягом 1-3 днів)

Цефтріаксон (50 мг/кг/доба в/в або в/м протягом 3 днів)

Кліндаміцин (30-40 мг/кг/доба в 3 дозах) з цефалоспоринами ІІІ покоління або без них

Міринготоміяб

Консультація спеціаліста (отоларинголога)б

Увага! Цефуроксим, цефподоксим та цефтріаксон дуже малоімовірно асоціюються з перехресною алергією у пацієнтів з алергією на пеніцилін, оскільки відрізняються за хімічною структурою
а у пацієнтів з факторами ризику резистентності (вік до 3 років, відвідування закладів із денним перебуванням у групах дітей, наявність старших рідних брата/сестри, недавній прийом антибіотика (до 1 місяця), не було антипневмококової вакцини), а також у пацієнтів, які мають синдром «отит-кон’юнктивіт»
б скеруйте до отоларинголога
в/в – внутрішньовенно

Таблиця. Покази до міринготомії при гострому середньому отиті Fumiyo Kudo et al Clinical Practice Guideline for Diagnosis and Management of Acute Otitis Media (AOM) in Children in Japan Subcommittee of Clinical Practice Guideline for Diagnosis and Management of Acute Otitis Media in Children (Japan Otological Society, Japan Society for Pediatric Otorhinolaryngology, Japan Society for Infectious Diseases in Otolaryngology) January 27, 2015 Доступно на http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/otitis/CPG_AOM_JPN.pdf)

Група показів

Показ

За перебігом

Тривала гарячка й біль вуха
Безсоння 2 й більше ночей
Загальний стан дитини важкий або середньої тяжкості
Бурхливий перебіг ГСО
Рецидивуючий або персистуючий середній отит

Місцеві

Різке випинання барабанної перетинки
Згладженість завушної складки
Відстовбурчення вушної раковини
Болючість при перкусії соскоподібного відростка

Загальні

Виражені зміни в загальному аналізі крові
Вік дитини до 3 місяців
Неефективність антибіотикотерапії
Системні захворювання дитини, які супроводжуються імунодефіцитами

Невдача початкової антибактеріальної терапії

Під час лікування ГСО за допомогою антибактеріальних препаратів клінічне покращення стану дитини має спостерігатись через 48-72 години. Упродовж 24 годин з моменту діагностування ГСО самопочуття дитини може погіршитися. Покращення самопочуття пацієнта має спостерігатися впродовж наступних 24 годин. Підвищена температура тіла має знизитися упродовж 48 - 72 годин. Дратівливість і нервовість дитини зменшуються або зникають, нормалізується режим сну й пиття (176,177). Якщо впродовж 48 - 72 годин стан пацієнта не покращується, це може свідчити про наявність іншого захворювання, супутньої вірусної інфекції або резистентності бактерій-збудників до обраної терапії. У деяких дітей, хворих на ГСО, стійкі симптоми впродовж 48-72 годин після розпочатої первинної антибактеріальної терапії можуть свідчити про комбінований бактеріально-вірусний характер інфекції, що пояснює стійкість симптомів на тлі адекватної антибактеріальної терапії (109,178,179). Висновки щодо взаємозв'язку клінічних і бактеріологічних наслідків хвороби мають суперечливий характер. Результати деяких досліджень вказують на позитивний взаємозв'язок: присутність бактерій у середньому вусі супроводжується стійкими клінічними симптомами у 86-91 % випадків (180,181). Інші дослідження свідчать, що у 42-49 % дітей з ГСО стійкі симптоми зберігаються, незважаючи на стерильність рідини у середньому вусі (123,182). У деяких випадках при помірно виражених стійких симптомах заміна антибактеріального препарату на інший не потрібна. Заміна антибактеріального препарату доцільна за наявності у дитини з ГСО стійких симптомів високого ступеню тяжкості та незадовільних результатів огляду середнього вуха після первинного лікування (таблиця 5). Якщо стан дитини не покращився після первинного лікування амоксициліном, слід призначити амоксицилін-клавуланат. Пацієнтам, які отримували амоксицилін-клавуланат або цефалоспорини третього покоління, можна призначити внутрішньом'язові ін'єкції цефтріаксону (50 мг/кг ваги тіла). При лікуванні ГСО, стійкого до антибактеріальної терапії, застосування цефтріаксону впродовж 3 днів є більш ефективним, ніж одноденний прийом175. Незважаючи на терапевтичну користь триметоприм-сульфаметоксазолу та еритроміцин-сульфісоксазолу при лікуванні ГСО, моніторингові дослідження розповсюдження пневмококової інфекції вказують на значну резистентність до цих комбінованих препаратів (130,149,183). Отже, за відсутності відповіді на лікування амоксициліном, застосування триметоприм-сульфаметоксазолу (184) та еритроміцин-сульфісоксазолу для відповідної терапії є недоцільним.

За відсутності покращення клінічного стану пацієнта після лікування кількома антибактеріальними препаратами, слід розглянути доцільність проведення тимпаноцентезу та мікробіологічного дослідження рідини з середнього вуха з метою виявлення мікроорганізмів та визначення їх чутливості. Якщо нема можливості зробити тимпаноцентез, можна призначити кліндаміцин або кліндаміцин у комбінації з антибактеріальним препаратом, ефективним проти нетипованих серотипів H influenzae та M catarrhalis, наприклад, цефдинір, цефіксим або цефуроксим.

Оскільки S pneumoniae серотип 19A зазвичай є мультирезистентним зі стійкістю до кліндаміцину (104,149), можна призначити антибіотики нового покоління, які не ухвалені FDA для застосування в терапії ГСО, наприклад, левофлоксацин або лінезолід (185–187). Левофлоксацин належить до класу хінолонів, його застосування у дітей не схвалено FDA. Лінезолід є ефективним препаратом при лікуванні інфекцій, викликаних резистентними грам-позитивними бактеріями. Його застосування в терапії ГСО не затверджено FDA, до того ж він має значну вартість.

Дітям з неодноразовою невдачею лікування слід провести тимпаноцентез і подальше мікробіологічне дослідження рідини методом Грама, культивування бактерій та визначення їх чутливості до антибактеріальних препаратів. Перед призначенням препаратів, нетипових для лікування ГСО, таких як левофлоксацин або лінезолід, лікар може призначити консультацію вузьких спеціалістів, наприклад, інфекціоніста та отоларинголога, який проведе тимпаноцентез і дренування порожнини середнього вуха. Якщо зробити тимпаноцентез неможливо, зразок для визначення патогенних мікроорганізмів у середньому вусі та їх чутливості до антибіотиків можна отримати з носоглотки. Майже всі патогенні збудники інфекцій середнього вуха походять від патогенних мікроорганізмів, що колонізують носоглотку, але не всі патогенні бактерії проникають у середнє вухо, викликаючи ГСО. Прогностичне значення позитивного результату (тобто вірогідність того, що бактерії, отримані в результаті посіву мазка з носоглотки у хворих на ГСО, викликають запалення у середньому вусі) становить від 22 до 44 % для S pneumoniae, від 50 % до 71 % - для нетипованих серотипів H influenzae та від 17 % до 19 % - для M cararrhalis. Прогностичне значення негативного результату (тобто вірогідність того, що бактерії, не отримані в результаті посіву мазка з носоглотки, не викликають ГСО) становить від 95 % до 99 % для всіх трьох збудників, зазначених вище (188,189). Отже, швидше за все, якщо в результаті культивації мікроорганізмів з матеріалу, отриманого в носоглотці, специфічних бактерій не знайдено, ГСО викликаний не ними. Наприклад, відсутність S pneumoniae за результатами культуральної діагностики свідчить на користь відсутності мультирезистентних бактерій і відсутності потреби у застосуванні левофлоксацину або лінезоліду. З іншого боку, якщо з матеріалу з носоглотки методом посіву було отримано S pneumoniae, результати дослідження чутливості мікроорганізмів сприятимуть підбору адекватної терапії.

Тривалість лікування

Оптимальна тривалість лікування пацієнтів з ГСО не визначена; загальноприйнятий курс лікування становить 10 днів, за аналогією до терміну лікування стрептококового фаринготонзиліту. За результатами деяких досліджень, у дітей віком до 2 років 10-денний курс лікування дає кращі результати, ніж коротші курси (162,190–194). Отже, дітям до 2 років і дітям із важкими симптомами рекомендовано призначення 10-денного курсу терапії. У дітей віком від 2 до 5 років і дітей зі слабко або помірно вираженими симптомами 7-денний курс лікування виявляється порівняно ефективним. У дітей віком від 6 років зі слабко або помірно вираженими симптомами адекватний курс лікування становить від 5 до 7 днів.

Японські рекомендації вказують, що тривалість курсу антибіотиків становить 5, 7 або 10 днів – тривалість обирають індивідуально залежно від патогенності бактерій та ефективності лікування. (Fumiyo Kudo et al Clinical Practice Guideline for Diagnosis and Management of Acute Otitis Media (AOM) in Children in Japan Subcommittee of Clinical Practice Guideline for Diagnosis and Management of Acute Otitis Media in Children (Japan Otological Society, Japan Society for Pediatric Otorhinolaryngology, Japan Society for Infectious Diseases in Otolaryngology) January 27, 2015 Доступно на http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/otitis/CPG_AOM_JPN.pdf).

Таблиця. Тривалість лікування антибіотиком ГСО

Вік пацієнта

Неважкий ГСО

Важкий ГСО

До 2 років

10 днів

10 днів

2-5 років

7 днів

10 днів

6 років і старші

5-7 днів

10 днів

18 років і старші

5-7 днів

10 днів

Загальне спостереження за пацієнтом з ГСО

Після покращення клінічного стану дитини подальші огляди проводяться відповідно до клінічного перебігу ГСО. Необхідність рутинного огляду дитини через 10-14 днів після одного випадку ГСО науково не підтверджена. Може проводитися повторний огляд дітей молодшого віку з тяжкими симптомами, при рецидивуючому ГСО, а також на прохання батьків дитини.

Тривала наявність секрету в середньому вусі зустрічається доволі часто і виявляється під час пневматичної отоскопії (з подальшим проведенням тимпанометрії або без неї) після зникнення гострих симптомів. У 60-70 % дітей через два тижні після вдалого лікування ГСО антибактеріальними препаратами відзначається присутність секрету в середньому вусі; через 1 місяць після лікування секрет в середньому вусі виявляється у 40 % дітей, через 3 місяці – у 10-25 % (177,195). Наявність ССВ без будь-яких клінічних ознак визначається як секреторний середній отит (ССО). Слід клінічно відрізняти ССО від ГСО. При ССО антибактеріальні препарати не призначають, але час від часу слід проводити додаткові огляди пацієнта. Впевненість у тому, що ССО мине, має особливе значення для батьків дітей із затриманням загального або когнітивного розвитку, оскільки тимчасове погіршення слуху внаслідок ССО може мати негативні наслідки. Детальні рекомендації щодо тактики ведення дітей з ССО можна знайти у науково обґрунтованому керівництві AAP/AAFP/Американської Академії отоларингології – хірургії голови і шиї, опублікованому в 2004 році (84,85).

Ключовий практичний висновок 5А

Лікар не повинен призначати антибіотики з профілактичною метою для зниження частоти розвитку ГСО у дітей з рецидивуючим ГСО. (Рівень доказовості: В. Ступінь: рекомендація)

Профіль ключового практичного висновку: КПВ 5А

Сукупний рівень доказововсті

Ступінь В

Переваги

Відсутність небажаних явищ від прийому антибіотика. Зниження вірогідності розвитку бактеріальної резистентності. Зниження видатків.

Ризики, шкода, вартість

Незначне зростання частоти епізодів ГСО.

Оцінка співвідношення користі/шкоди

Переважання користі.

Оціночні судження

Потенційна шкода вища за потенційну користь.

Навмисна невизначеність

Відсутня.

Роль побажань пацієнтів

Обмежена.

Виключення

Діти молодшого віку, єдиною альтернативою для яких є введення тимпаностомних вентиляційних шунтів.

Ступінь

Рекомендація

Ключовий практичний висновок 5B

За умови частих рецидивів ГСО (3 випадки за 6 місяців або 4 випадки на рік з 1 проявом за попередні 6 місяців) лікар може виконати тимпаностомію з введенням вентиляційного шунта. (Рівень доказовості: В. Ступінь: варіант вибору)

Профіль ключового практичного висновку: КПВ 5B

Сукупний рівень доказовості

Ступінь В

Переваги

Зменшення частоти випадків ГСО. Можливість місцевого лікування ГСО антибактеріальними препаратами.

Ризики, шкода, вартість

Ризик необхідності застосування анестезії або проведення хірургічного втручання. Вартість. Рубцювання барабанної перетинки, хронічна перфорація, холестеатома. Оторея.

Оцінка співвідношення користі/шкоди

Баланс співвідношення шкоди/користі.

Оціночні судження

Відсутні.

Навмисна невизначеність

Вибір заснований на обмежених доказах.

Роль побажань пацієнтів

Спільне рішення пацієнта і лікаря.

Виключення

Будь-які протипоказання до анестезії та проведення хірургічних втручань.

Ступінь

Варіант вибору

Призначення цього розділу

Рецидивуючий ГСО діагностується за появи 3 чи більше епізодів ГСО протягом 6 місяців, або ж 4 чи більше епізодів ГСО протягом року, включно з епізодом впродовж останніх 6 місяців.20. Про кожен з епізодів ГСО і гострих інфекційних захворювань слід зробити вичерпний запис (11).

До частих рецидивів ГСО можуть призводити такі фактори, як зимовий період, чоловіча стать і пасивне куріння. У половини дітей віком до 2 років, які лікувалися від ГСО, повторний епізод хвороби спостерігається протягом 6 місяців. Симптоми, які тривають більше за 10 днів, також можуть свідчити про рецидивуючий характер захворювання у майбутньому (196).

Відмінності від керівництва з ГСО ААР/AAFP 2004 року

У клінічному керівництві з лікування ГСО за 2004 рік відсутні вказівки щодо лікування рецидивуючого ГСО. У цьому розділі подано огляд літератури з питання рецидивуючого ГСО.

Профілактична антибактеріальна терапія

З метою попередження розвитку подальших епізодів у дітей з рецидивуючим ГСО використовується довгострокова антибактеріальна терапія у малих дозах, також відома як хіміопрофілактика (85). Аналіз результатів 16 досліджень довгострокової антибактеріальної терапії ГСО, зроблений в огляді Кокранівської бази даних за 2006 рік, свідчить про зменшення частоти виникнення епізодів на 1,5 епізоди на рік і зменшення загальної кількості епізодів вдвічі протягом всього терміну лікування197. Результати рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень хіміопрофілактики свідчать про зниження частоти епізодів ГСО на 0,09 випадків на місяць внаслідок цього виду терапії (приблизно на 0,5-1,5 епізодів на рік у 95 % дітей). Для запобігання 1 епізоду СО слід лікувати приблизно 5 дітей протягом 1 року. У дітей із >6 епізодами ГСО на рік ефект від хіміопрофілактики може бути краще вираженим (12).

Зменшення кількості епізодів ГСО спостерігалося лише під час профілактичного прийому антибактеріального препарату. Помірна користь від піврічного курсу профілактичного лікування не носить довготривалого характеру після закінчення прийому препарату. Дослідження Тееле (Teele) не показали відмінностей між групою дітей, які отримували профілактичне антибактеріальне лікування з приводу рецидивуючого ГСО або стійкого ССО, і групою дітей, які отримували плацебо (198).

Дітям, у яких протягом тривалого часу виявляється секрет в середньому вусі, або дітям з нечастими епізодами ГСО хіміопрофілактику не призначають. Незначне зниження частоти виникнення ГСО під час довготривалої хіміопрофілактики слід співвіднести з вартістю лікування, потенційним виникненням небажаних явищ внаслідок прийому антибіотиків, зокрема алергічних реакцій та розладів шлунково-кишкового тракту, а також із розвитком бактеріальної резистентності.

Пошук Всі результати