7. Принципи променевої терапії

Маркування мішені та оптимальне розподілення дози вимагає досвіду опромінення ділянки голови та шиї та розуміння шляхів поширення хвороби. Стандарти маркування мішені, доза опромінення, фракціонування (з/без супутньої хіміотерапії), нормальний стан тканин досі вивчаються. IMRT та інші методики конформної терапії можуть використовуватися залежно від стадії, локалізації пухлини, досвіду/вміння лікаря та наявності супроводу фізика1. Поміж методиками опромінення, фракціонування, схемами хіміотерапії існує тісний взаємозв’язок, що проявляється у великій кількості комбінацій лікування, які покликані зменшити токсичність та зберегти контроль над пухлиною. Тісна співпраця та мультидисциплінарний підхід є критичними моментами у плануванні лікування та радіологічному маркуванні, особливо у післяопераційних пацієнтів чи після індукційної хіміотерапії [9].

Променева терапія з модульованою інтенсивністю (IMRT)

IMRT використовується для зменшення віддалених токсичних ефектів при раку ротоглотку, параназальних синусів та носоглотки завдяки зниження дози опромінення на слинні залози, темпоральні ділянки, слухову (включаючи кохлеарний апарат) та зорову системи. Застосування IMRT на інші ділянки (наприклад, порожнину рота, гортань, гортаноглотку, слинні залози) вивчається та може застосовуватися на вибір лікуючого лікаря.

IMRT та фракціонування [10-12]

Відомо чимало варіантів інтегрування IMRT, дози опромінення на мішень та фракціонування. Техніка SIB-IMRT використовує диференційований «розподіл дози» (66-74 Гр при великих пухлинах; 50-60 Гр при субклінічній хворобі) для кожної фракції лікування протягом всього курсу опромінення. SIB переважно застосовується по конвекційній (5 фракцій на тиждень) та «пришвидшеній» (6 фракцій на тиждень) схемі. Техніка SEQ-IMRT передбачає, зазвичай, застосування початкової (низькі дози) фази (1-5 тиждень) з наступним переходом на фазу високодозового прискореного режиму (6-7 тиждень) з використанням 2-3 окремих планів дозування; переважно застосовується при стандартному фракціонуванні та гіперфракціонуванні. У супутньому графіку прискореного режиму може застосовуватися план дозування «модифікований SEQ», що передбачає доставку дози до субклінічних мішеней 1 раз на день протягом 6 тижнів та окремий план дозування для другої фракції на день протягом останніх 12 днів лікування [6].

Коментарій робочої групи

На момент розробки даної адаптованої клінічної настанови в Україні променева терапія може проводитись в закладах МОЗ та у приватних клініках.

Проведення радикального курсу опромінення в деяких приватних клініках спричиняє ускладненння тяжкого ступеня, що вимагає проведення гастростомії та подальшого лікування важких стадій мукозитів та дерматитів. Тому, необхідно притримуватись принципів терапії, але в кожному конкретному випадку оцінювати та змінювати процес лікування. При хорошій відповіді на променеву терапію , коли спостерігається регрес більше 50% первинного осередку та метастатичних вузлів, лікування потрібно продовжити. Це питання має вирішувати лікар онкоотоларинголог разом з променевим терапевтом, оскільки часто, не обстеживши пацієнта ендоскопічно, променеві терапевти продовжують лікування при негативному ефекті, чим породжують в подальшому ускладнення для пацієнта і хірурга (некрози шкіри, виникнення фарингостом після ларингектомії арозивні кровотечі з судин тощо).

Одночасна хіміопроменева терапія [5,6]

Планований об’єм мішені (PTV)

Високий ризик: звичайно 70 Гр (2,0 Гр/фракцію)

Низький та середній ризик: 44-50 Гр (2,0 Гр/фракцію) до 54-63 Гр (1,6-1,8 Гр/фракцію)

Рекомендується також ПТ з модульованою інтенсивністю (IMRT) або 3-D конформна ПТ (3-D CRT).

Примітки:

1. Для T1-2, N0 може застосовуватися пришвидшене фракціонування.
2. При дозі ˃70 Гр деякі клініцисти вважають, що фракціонування повинне бути дещо змінене (напр., <2 Гр/фракцію хоча б протягом деякого часу лікування) для зменшення токсичності. Можна додати 2-3 дози в залежності від клінічної ситуації.
3. Пропонується 44-50 Гр на 3-D конформній ПТ з наступним планування IMRT або 54-63 Гр на IMRT (залежно від дози на фракцію).
4. Базуючись на опублікованих роботах, при одночасній хіміопроменевій терапії найчастіше застосовується фракціонування 2,0 Гр за фракцію до сумарної дози 70 Гр за 7 тижнів з введенням цисплатину 100 мг/м2 кожні 3 тижні; проводиться 2-3 цикли хіміотерапії в залежності від схеми фракціонування променевої терапії (RTOG 0129) (Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al. Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2010;363:24-35). При використанні карбоплатину і 5-ФУ, рекомендується стандартний режим фракціонування плюс 3 цикли хіміотерапії. (Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145-153).

Інші режими фракціонування (напр., 1,8 Гр конвекційно), схеми поліхіміотерапії, дозування цисплатину чи змінені режими фракціонування у поєднанні із хіміотерапією є ефективними, тому немає консенсусу в оптимальному підході лікування. Взагалі, застосування одночасної хіміопроменевої терапії є високотоксичним, зміна фракціонування або поліхіміотерапія буде підвищувати тягар токсичності. Хіміопроменева терапія повинна проводитися досвідченою командою і включати турботливий догляд.

Паліативна променева терапія

Паліативна ПТ повинна розглядатися у випадку запущеного раку, коли методики, скеровані на виліковування, не підходять.

Не існує загального консенсусу щодо вибору адекватного режиму паліативної ПТ при раках голови та шиї. У пацієнтів, яким стандартна ПТ не підходить, також при значній метастатичній хворобі, паліативна ПТ призначається для полегшення чи попередження локореґіонарних симптомів, якщо при цьому токсичність від ПТ є допустимою. Режими ПТ підбираються індивідуально; необхідно уникати важких токсичних ускладнень при застосуванні ПТ з паліативною метою. Рекомендовані режими ПТ наступні:

• 50 Гр за 20 фракцій [13];
• 37,5 Гр за 15 фракцій (якщо добре толерується розглянути застосування додаткових 5 фракцій до СВД 50 Гр);
• 30 Гр за 10 фракцій;
• 30 Гр за 5 фракцій²: дають 2 фракції за тиждень з перервою 3 дні між лікуванням [14];
• 44,4 Гр за 12 фракцій, 3 цикли (за кожен цикл дають 2 фракції на день з перервою 6 год протягом 2 днів підряд; лікування повинно передбачати виключення з опромінення зони спинного мозку після другого циклу) [15, 16]. Переоцінка повинна бути зроблена з інтервалом 1-3 тижні.

Незважаючи на коротші курси лікування, необхідно обережно оцінювати толерантність спинного мозку та нейронних структур до дози фракціонування.

Необхідно ретельно оцінювати стан пацієнта, толерантність до лікування, відповідь пухлини на лікування, і/чи будь-яке системне прогресування. Іншу паліативну/симптоматичну терапію, що передбачає застосування анальгетиків, харчування, тарґетну терапію, хіміотерапію «відчаю», застосовувати за показами.

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Head and Neck Cancers, 2016