4. Класифікація та стадіювання раку гортані

Класифікація раку гортані за системою TNM сьомого перегляду (2009)

T – клінічна класифікація

Т – первинна пухлина

TX – недостатньо даних для первинної пухлини.

T0 – первинна пухлина не визначається.

Tis – преінвазивна карцинома (carcinoma in situ).

Надголосникова ділянка (область)

Т1 – пухлина обмежена одною анатомічною частиною надголосникової ділянки, рухомість голосових зв’язок збережена.

Т2 – пухлина вражає слизову оболонку декількох анатомічних частин надголосникової ділянки чи одну частину надголосникової ділянки, і одну або декілька частин голосових зв'язок (наприклад, кореня язика, медіальної стінки грушевидного синуса), рухомість голосових зв’язок збережена.

Т3 – пухлина обмежена гортанню з фіксацією голосових зв'язок і/або з розповсюдженням на позаперстневидну¬ область чи преднадгортанні тканини.

Т4а – пухлина поширюється на щитовидний хрящ і/чи інші тканини біля гортані : трахею, щитоподібну залолозу, стравохід, м’які тканини шиї, включно з глибокими м’язами язика (підбородочно-язикову, під'язиково-язикову, піднебінно-язикову і шиловидно-язикову), підпід'язикові м’язи.

Т4b – пухлина поширюється на превертебральний простір, медіастінальні структури або окутує сонну артерію.

Голосникова ділянка (область)

Т1 – пухлина обмежена голосовою(ими) зв’язкою(ами) без порушення рухомості (можуть бути залучені передня чи задня комісури).

Т1а – пухлина обмежена одною голосовою зв’язкою.

Т1b– пухлина розповсюджується на обидві голосові зв’язки.

Т2 – пухлина розповсюджується на надголосникову і/чи підголосникову ділянку, і/або порушення рухомості голосової зв’язки, і/або розповсюджується за межі голосової щілини, і/чи з невеликою ерозією щитовидного хряща (наприклад: внутрішній кортикальний шар).

Т3 – пухлина обмежена гортанню із фіксацією голосової зв’язки.

Т4а – пухлина розповсюджується на щитовидний хрящ і/чи на інші тканини біля гортані: трахею, щитовидну залозу, стравохід, м’які тканини шиї, із залученням глибоких м’язів язика (підбородочно-язикову, під'язично-язикову, піднебінно-язикову і шиловидно-язикову), підпід'язикові м’язи.)

Т4b – пухлина поширюється на превертебральний простір, медіастінальні структури або окутує сонну артерію.

Підголосникова ділянка (область)

Т1 – пухлина обмежена підголосниковою областю.

Т2 – пухлина поширюється на одну або обидві голосові зв’язки з вільною або обмеженою рухомістю.

Т3 – пухлина обмежена гортанню з фіксацією голосової зв’язки.

Т4а – пухлина розповсюджується на щитовидний хрящ і/чи на інші тканини біля гортані: трахею, щитовидну залозу, стравохід, м’які тканини шиї, із залученням глибоких м’язів язика (підбородочно-язикову, під'язиково-язикову, піднебінно-язикову і шиловидно-язичну), підпід'язикові м’язи

Т4b – пухлина поширюється на превертебральний простір, медіастінальні структури або окутує сонну артерію.

N – реґіонарні лімфатичні вузли

NХ - недостатньо даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів.

N0 – немає ознак метастатичного враження реґіонарних лімфатичних вузлів.

N1 – метастази в одному лімфатичному вузлі на стороні ураження до 3 см і менше у найбільшому виміру.

N2 – метастази в одному лімфатичному вузлі на стороні ураження до 6 см у найбільшому вимірі або метастази в лімфатичних вузлах шиї з обох сторін, або з протилежної сторони.

N2а – метастази в одному лімфатичному вузлі на стороні ураження до 6 см у найбільшому виміру.

N2b – метастази в декількох лімфатичних вузлах на стороні враження до 6 см у найбільшому вимірі.

N2с – метастази в лімфатичних вузлах з обох сторін або з протилежної сторони до 6 см у найбільшому вимірі.

N3 – метастаз в лімфатичному вузлі більше 6 см у найбільшому вимірі.

М – віддалені метастази

МХ – недостатньо даних для визначення віддалених метастазів

М0 – немає ознак віддалених метастазів

М1 – наявність віддалених метастазів.

Гістопатологічне диференціювання G

GХ – ступінь диференціювання не може бути встановлена.

G1 – висока ступінь диференціювання.

G2 – середня ступінь диференціювання.

G3 – низька ступінь диференціювання.

G4 – недиференційовані пухлини.

R – класифікація

Наявність або відсутність залишкової пухлини після лікування позначається символом R.

RХ – наявність залишкової пухлини не визначається.

R0 – залишкової пухлини немає .

R1 – мікроскопічна залишкова пухлина.

R2 – макроскопічна залишкова пухлина.

Групування за стадіями

Коментар робочої групи

Гортань розподіляється на три відділи: надголосниковий, голосниковий та підголосниковий. Відсоток пацієнтів на раку гортані в залежності від локалізації пухлини по відділах за даними NCCN такий: 30%-35% надголосниковий відділ, голосниковий - від 60% до 65%. і тільки біля 5% хворих на рак гортані мають пухлину в підголосниковому відділі.

Випадки метастазування пухлин в регіонарні вузли шиї залежать від первинної локалізації. Так, при надголосниковій локалізації, їх буває більше ніж 50%. Двостороння аденопатія не є рідкісною для ранніх стадій надголосникового відділу. Навпаки, пухлини голосникового відділу при ранніх стадіях не дають метастази. У зв’язку з тим, що хрипота є першим симптомом при ранніх стадіях голосникового відділу гортані, більшість пацієнтів з раком голосового відділу виявляються на ранніх стадіях захворювання. Тому рак голосникового має хороші показники виживаності – 80%-90%.

Лікування пацієнтів на рак гортані поділяється на дві категорії: 1) пухлини голосникового відділу 2) пухлини надголосникового відділу. Лікування хворих на рак підголосникового відділу не дискутується оскільки ця патологія мало зустрічається.

Сьогодні існує кілька методик лікування раку гортані [112,113,117]. В Європі та інших країнах світу є небагато рандомізованих контрольованих клінічних досліджень, які порівнюють різні методики лікування раку гортані. Більшість з них стосуються 3-ї фази клінічних досліджень різних препаратів хіміотерапії та імунотерапії. Основна частина опублікованих даних лікування складається з відкритих досліджень, деякі з них - з малою кількістю пацієнтів і відносно коротким періодом спостереження [12,13].

В цілому, доступні методи лікування раку гортані можна розділити на хірургічні та нехірургічні. Для найбільш правильного вибору методу лікування конкретного пацієнта на рак гортані потрібен консіліум мультидисциплінарної робочої групи.

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Head and Neck Cancers, 2016

Склад мультидисциплінарної робочої групи з лікування раку гортані

• Хірург ЗН області голови та шиї
• Радіаційний онколог
• Медичний онколог
• Пластичний і реконструктивний хірург
• Дієтолог
• Стоматолог і ортопед
• Реабітолог
• Фонопед
• Патоморфолог та цитолог
• Радіологічний діагност
• Додаткові служби: торакальний онколог, нейрохірург, офтальмолог, психіатр, аудіолог, спеціаліст паліативної медицини
• Підтримуючі служби та реабілітація: терапевт, нарколог, спеціаліст з ентерального живлення, лікування зубів після гаматерапії, лікування ксеростомії, заборона паління і вживання алкоголю, фонопедія та реабілітація ковтання, догляд за трахеостомою, догляд за операційною раною, лікування депресії.

EHNS–ESMO–ESTRO. Squamous cell carcinoma of the head and neck: Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, 2010

Методики лікування раку гортані:

У всіх випадках повинен застосовуватись мультидисциплінарний лікувальний підхід. Дієта пацієнта повинна бути скоригована. Перед проведенням променевої терапії пацієнти повинні бути оглянуті стоматологом і при необхідності отримати відповідне лікування. Лікування залежить від локалізації первинної пухлини та її поширення.

При ранніх стадіях захворювання (1-2) хірургічне лікування та променева терапія однаково ефективні з точки зору локорегіонарного контролю захворювання. Однак цей висновок ґрунтується тільки на результатах ретроспективних клінічних досліджень, оскільки рандомізованих досліджень , присвячених цьому питанню немає. Сучасна променева терапія повинна проводитись в тримірному конформному режимі або з модульованою інтенсивністю. Стандартним підходом лікування операбельних пухлин 3-4 стадії раку гортані є хірургічний з реконструкцією і наступною променевою (ПТ) чи хіміопроменевою терапією (ХПТ) з включенням похідних платини в монорежимі (для пацієнтів високого ризику) проростання капсули лімфовузла або наявність пухлинник клітин по краю резекції (IA).

Однак для операбельних пацієнтів, хірургічне лікування яких може привести до значного погіршення якості життя чи/або при несприятливому прогнозі, калічащі операції не виправдані. Tаким пацієнтам рекомендовано проведення ХПТ. Поєднана ХПТ являється стандартом лікування пацієнтів з неоперабельними пухлинами (І,А).

Променева терапія, що проводиться одночасно з цетуксимабом, продемонструвала більш високу частоту відповіді, безрецидивну та загальну виживаність в порівнянні з променевою терапією (ІІ,В) . Прямого порівняння ефективності комбінації ПТ з цисплатиною або цетуксимабом не проводилось, що ускладнює прийняття рішень на користь того чи іншого підходу. З іншого боку, необхідно пам’ятати про те, що результати одночасної ХПРТ ґрунтуються на більшій численності пролікованих хворих (тисячі). Це лікування токсичне і його ефективність у похилих пацієнтів сумнівна. З іншого боку ефективность комбінації ПТ з цетуксимабом була оцінена на невеликій кількості пацієнтів (двісті). Ефективність була схожою чи більш високою, ніж для одночасної ХПТ.

Комбінація з цутуксимабом була менш токсичною, однак її ефективність у похилих пацієнтів також під питанням.

Роль індукційної терапії була переглянута, оскільки комбінація на основі таксанів і похідних платини (TPF) продемонстрували більш високу ефективність при лікуванні міцево-розповсюдженого раку в порівнянні з комбінацією платини і фторурацила (PF) (I,A). Однак, індукційна хіміотерапія в даний час не вважається стандартним підходом при лікуванні місцево-поширеного раку. Індукційна терапія з наступною ХПТ (так звана наступна ХПТ) все ще вивчається. Токсичність даного методу може бути значною , що негативно відображається на результатах лікування. Індукційна хіміотерапія по схемі TPF з наступною променевою терапією може бути варіантом органозберігаючого лікування раку гортані у пацієнтів, які відповіли на лікування, в противному випадку, виконується ларингектомія (ІІ,А). Другий варіант лікування – це ХПТ. За даними одного рандомізованого дослідження одночасна ХПТ дозволяє добитись більш високої частоти збереження гортані на протязі перших двох років після закінчення лікування, не впливаючи при цьому на виживаність, в порівнянні з ХТ+ ПТ (у пацієнтів, які відповіли на лікування) чи тільки ПТ (ІІ,А).

Вибір органозберігаючого лікування, на основі індукційної ХТ чи одночасної ХПТ, залежить від різних факторів (анатомічна локалізація, переносимість лікування, соматичний статус тощо). Крім того, не кожному пацієнту може бути проведено органозберігаюче лікування. Пацієнтам з масивною пухлиною, що поширюється на хрящі гортані, таке лікування не показано. Обидва варіанти лікування (на основі індукційної ХТ або одночасної ХПТ) не сприяють негативному впливу на безрецидивну та загальну виживаність, оскільки у випадку неефективності можливе проведення хірургічного втручання за життєвими показаннями (ІІ,А).

Не дивлячись на це, у пацієнтів, які отримали комбіноване лікування, відмічено зниження частоти віддаленого метастазування.

Локорегіонарний рецидив і віддалені метастази

В окремих випадках при локалізованих рецидивах можуть бути розглянуті хірургічні методи (при операбельних пухлинах) чи повторна променева терапія. Для більшості хворих стандартним методом є паліативна хіміотерапія. Пацієнтам з хорошим соматичним статусом як перша лінія терапії може бути рекомендована комбінація цетуксимаба (ербітукса) з цисплатином або карбоплатином+фторурацил–, яка продемонструвала збільшення тривалості життя порівняно з PF (ІІ,А). Пацієнтам, які не можуть перенести поліхіміотерапію, може бути проведена монохіміотерапія.

Стандартним може вважатися введення метотрексата (I,A). Оскільки не було проведено прямого порівняння ефективності метотрексата і таксанів в монотерапії, складно стверджувати про доцільность застосування останнього в монорежимі. Цетуксимаб менш токсичний, а його активність рівнозначна з метотрексатом.

Спостереження

Відповідь на лікування оцінюється шляхом клінічного обстеження і застосуванням КТ чи МРТ області голови і шиї в залежності від методу, який застосовувався до лікування.

Оцінка відповіді на ПТ чи одночасну ХПТ виконується за допомогою ПЕТ/KT, на базі чого вирішується питання необхідності шийної лімфодисекції.

Мета спостереження – раннє виявлення потенціально куребельних локо-регіонарних рецидивів і вторинних пухлин.

При підозрі на рецидив мають бути виконані фізикальні обстеження з радіологічними методами візуалізації. Це стосується також неоднозначних результатів обстеження , особливо у хворих після ХПТ.

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Head and Neck Cancers, 2016

I стадія	Т1 NО М0	IV А стадія	Т1 N2 М0
II стадія	Т2 NО М0		Т2 N2 М0
III стадія	Т3 NО М0		Т3 N2 М0
	Т1 N1 М0		Т4а N0 М0
	Т2 N1 М0		Т4а N1 М0
	Т3 N1 М0		Т4а N2 М0
		IV В	Т4 b будь-яка N М0
			Будь-яка Т N3 М0
		IV С	Будь-яка Т будь-яка N М1