5. Загальні принципи хірургічного лікування

Оцінка

Усіх пацієнтів до лікування повинен оглядати хірург-онколог, який спеціалізується на пухлинах голови та шиї, для забезпечення наступного:

• Розглянути адекватність біопсійного матеріалу, стадійність і зображення для визначення поширеності пухлини, виключити наявність синхронної первинної пухлини, оцінити наявний функціональний стан, оцінити можливість хірургічного втручання, якщо первинне лікування було не хірургічним.
• Приймати участь у обговоренні мультидисциплінарною командою варіантів лікування пацієнтів з метою підвищення виживаності і збереження форми і функції.
• Розробити проспективний план спостереження, який буде включати адекватну оцінку стану зубів, харчування і здорового способу життя, а також втручання та інші додаткові дослідження, що необхідні для повної реабілітації.
• Для пацієнтів, яким проводять планові операції, необхідно продумати хірургічне втручання, краї, план реконструкції при видаленні пухлини в межах здорових тканин. Не належить модифікувати об’єм хірургічного втручання на основі клінічної відповіді, отриманої до операції, за винятком випадків прогресування пухлини, що заставляє проводити більшу за об’ємом операцію для охоплення всієї пухлини.

Оцінка операбельності

Ураження пухлиною наступних структур пов’язане з поганим прогнозом або функцією*, або класифікується як Т4b (наприклад, неоперабельність з неможливістю технічно отримати чистий край). Жоден з цих чинників не є абсолютним протипоказом до операції в окремих пацієнтів, у яких можна тотально видалити пухлину:

• Значне поширення метастатичної пухлини на шиї на основу черепа (наприклад, розширення овального отвору);
• Інвазія (футлярне охоплення) в загальну або внутрішню сонну артерію. Звичайно футлярне охоплення оцінюється радіологічно – охоплення сонної артерії на 2700 і більше;
• Пряме поширення метастазів у шийні лімфатичні вузли на шкіру з її ураженням*;
• Пряме поширення на структури середостіння, превертебральну фасцію або шийні хребці*;
• Наявність підшкірних метастазів.

*В окремих випадках потрібно розглянути можливість хірургічного лікування.

Видалення первинного вогнища

Об’єм видалення пухлини гортані буде залежати від уражених навколишніх структур. Первинна пухлина розглядається як операбельна, якщо широке видалення проводиться згідно до прийнятих критеріїв адекватного видалення, в залежності від регіону ураження.

• Необхідно видаляти первинну пухлину єдиним блоком при можливості.
• При прямому поширенні первинного процесу на шию необхідно проводити шийну дисекцію.
• Хірургічне втручання треба планувати в залежності від поширеності первинної пухлини, встановленої при клінічному обстеженні та детальної інтерпретації радіологічних зображень.
• Якщо пухлина прилягає до рухового або сенсорного нерву, необхідно запідозрити наявність периневральної інвазії. Метою є тотальна резекція пухлини. Коли наявна значна інвазія і нерв може бути резекований без значних наслідків, то належить виділити нерв проксимально та дистально і провести його резекцію до чистих країв (див. хірургічне лікування при ураженні черепно-мозкових нервів,).
• Для визначення чистоти країв резекції доцільна діагностика проксимального і дистального кінців нерва методом заморожених зрізів.
• Адекватне втручання може потребувати часткової, горизонтальної або сагітальної резекції при пухлинах, що поражають надкісницю або прилягають до неї. Сегментарну резекцію можна розглянути при значному поширенні пухлини на надкісницю нижньої щелепи (що визначається фіксацією пухлини до щелепи) або при виявленні під час операції, або при передопераційному обстеженні (КТ, МРТ, панорекс).
• При пухлинах гортані приймається рішення про виконання тотальної ларингектомії або органозберігаючої операції (наприклад черезротової резекції, геміларингектомії, резекції надголосникового відділу гортані), але воно повинно відповідати принципам повного радикального видалення пухлини і збереження функції.
• В окремих пацієнтів з обмеженим ростом пухлини все частіше використовується черезротова резекція первинної пухлини за допомогою лазера в гортані. Онкологічні принципи аналогічні, як при відкритих операціях. Успішне застосування цих методів вимагає спеціальних навичок.

Хірургічні краї

Повне видалення пухлини з гістологічним підтвердженням чистоти країв резекції є загальною стратегією всієї онкологічної хірургії.

Оцінка країв резекції може проводитися в режимі реального часу при застосуванні заморожених зрізів або відтерміновано при дослідженні тканин зафіксованих у формаліні. Досягнення чистих країв резекції є важливою хірургічною тактикою у зменшенні ризику виникнення локального рецидиву. Позитивний край (наявність клітин раку) збільшує ризик локального відновлення хвороби та є показом для післяопераційної ад’ювантної терапії. Клінічні патогістологічні дослідження продемонстрували значимість близьких або позитивних країв резекції та їхню роль у локальному рецидиві пухлини [1]. Коли первинно на межі хірургічної резекції виявляється інвазивна пухлина, то незважаючи на додаткову резекцію суміжних тканин, у даного пацієнта ризик локального рецидиву залишається високим. Забір додаткових країв у такому випадку є суб’єктом для подвійного трактування, оскільки не завжди можна чітко встановити, що забрана тканина з хірургічного ложа відповідає актуальному місцю позитивного краю резекції [2]. Якщо підтверджено позитивний край - хірургічна ререзекція і/або ад’ювантна терапія показана для окремих пацієнтів.

Оцінка заморожених зрізів хірургічних країв є вкрай важливою для хірурга, особливо у випадку повного видалення пухлини. Досягнення адекватних широких країв резекції може передбачати резекцію суміжних структур ротової порожнини та гортаноглотки, таких як основа язика і/або передня частина язика, нижня щелепа, гортань, частина шийного відділу стравоходу.

• Адекватна резекція – це чисті краї резекції, з достатньою частиною чистої від пухлини тканини, щоб можна було одержати чисті заморожені зрізи та постійні краї (переважно 1,5-2,0 см видимої та нормальної при пальпації слизової). При раку голосового відділу гортані 1-2 мм вважаються адекватними краями резекції. Взагалі, оцінку заморожених зрізів країв резекції проводять інтраопераційно, та особливо, коли є сумнів у достатній чистоті лінії резекції через нечіткі краї пухлини або при підозрі на резидуальну пухлину (наприклад, у м’яких тканинах, хрящі, на сонній артерії, через нерівність слизової оболонки). При трансоральній лазерній мікрохірургії застосовуються краї резекції 1,5-2,0 мм з метою максимального збереження нормальних тканин за умови повної резекції пухлини. При такому підході адекватність резекції оцінюється під великим збільшенням та є сумнівною, тому чистота країв резекції підтверджується інтраопераційно методом оцінки заморожених зрізів [3]. Такі краї вважаються «близькими» та можуть бути неадекватними для пухлин окремих локалізацій, як передня (ротова) частина язика.
• Деталі країв резекції повинні бути включені в протокол операції. Оцінка країв резекції проводиться на видаленому препараті або альтернативно з хірургічного ложа пухлини при відповідному маркуванні орієнтації.
• Чисті краї – відстань, що складає 5 мм і більше від інвазивного краю пухлини до резекованого краю.
• Близькі краї – відстань, що складає менше 5 мм від інвазивного краю пухлини до резекованого краю.
• Позитивний край – це рак in situ або інвазивна карцинома на краю резекції.
• Первинну пухлину необхідно маркувати зберігаючи орієнтацію, щоб патогістолог зумів адекватно її оцінити. Первинна пухлина повинна бути оцінена гістологічно за наступними критеріями: глибина інвазії, відстань від інвазивної частини пухлини для країв резекції, враховуючи периферичні та глибокі краї резекції. Гістологічний звіт повинен бути складений згідно шаблону та описувати як оцінювалися краї. У звіті повинна бути представлена інформація про первинний препарат, щоб повністю врахувати відстані від інвазивної частини пухлини до периферичних та глибоких країв резекції. Якщо хірург провів додаткову резекцію краю, то повинна бути збережена геометрична орієнтація резекованої пухлини та додаткових країв із зазначенням гістологом нових кінцевих країв резекції та їх гістологічного статусу.
• Дисекція шиї повинна бути проведена таким чином, щоб згодом ідентифікувати рівні лімфатичних вузлів включених у зону дисекції.
• Реконструкцію хірургічних дефектів необхідно проводити за конвенційною технікою на розсуд хірурга.
• За можливості рекомендовано первинне ушивання рани, однак при цьому не можна нехтувати збереженням широких країв резекції вільних від пухлини. На розсуд хірурга виконується реконструктивне закриття дефекту локальними/реґіонарними лоскутами, вільними тканинними лоскутами, розщепленим шкірним лоскутом або іншими трансплантатами

Хірургічне втручання на VII, X (включаючи поворотний гортанний нерв), XI та XII парах черепно-мозкових нервів

Оперативне втручання на лицевому нерві та інших основних лицевих нервах під час видалення первинної пухлини чи лімфодисекції реґіонарних лімфатичних вузлів залежить від доопераційної клінічної функції нерва.

• Якщо нерв функціонує, необхідно прикласти усіх зусиль, щоб зберегти його структуру і функцію (головний стовбур і/або його гілки) – навіть коли відомо, що неможливо досягти адекватних країв резекції – хірург не повинен залишати клінічно видимої частини резидуальної пухлини
• Ад’ювантна післяопераційна променева терапія або хіміопроменеве лікування показана у випадку, коли є підозра на мікроскопічну або клінічно видиму резидуальну пухлину.
• При безпосередньому ураженні нерва пухлиною і/або при наявності передопераційного парезу нерва хірург на свій розгляд може провести сегментарну резекцію нерва (інколи пластику трансплантацією стовбура нерва), якщо на протязі всієї решти операції буде впевнений у досягненні країв резекції вільних від пухлини.

Лікування шийних метастазів

Standardizing neck dissection terminoloГр official report of the Academy’s Committee for Head and Surgery and Oncology. K.T. Shaha A.R., Medina E.J Robbins. et al. 1991

Рівні розташування метастазів на шиї за Робінсом (1991)

Американською академією отоларингології та хірургії голови та шиї [11], у 2001 р затверджено 6 рівнів і 6 підрівнів лімфатичних вузлів шиї. Всі рівні позначаються римськими цифрами, а підрівні – літерами А і В. Рівні лімфатичних вузлів визначають лише в межах шиї.

Розділення I, II і V рівнів на два підрівня (А і В ) проведено з метою врахування закономірностей метастазування різних пухлин. [10,11]. Локалізація в документації метастазів в лімфовузлах шиї позначається згідно цих рівнів.

Хірургічне лікування реґіонарних лімфатичних вузлів визначається ступенем поширення первинної пухлини при первинному стадіюванні. Ці рекомендації стосуються проведення дисекції шиї як частини резекції первинної пухлини. У загальному, пацієнтам, яким проводиться резекція первинної пухлини, показана дисекція шиї з іпсілатеральної сторони, оскільки ця ділянка має найбільший ризик виникнення метастазів.

• При пухлинах, що часто мають білатеральне дренування лімфи (наприклад, надскладковий відділ гортані, глибокі просторі перед надгортанником), нерідко необхідно проводити лімфодисекцію шиї з обох сторін з розширенням дисекції відповідно до вище наведених рекомендацій. При розташуванні пухлини по серединній лінії або близько до неї необхідно проводити дисекцію шиї з обох сторін. Елективна лімфодисекція не рекомендується якщо у післяопераційному періоді планується променева терапія.
• Проведення елективної лімфодисекції шиї базується на оцінці ризику наявності окультного метастазу у відповідному лімфатичному басейні. При плоскоклітинних карциномах порожнини рота глибина інвазії пухлини є найкращим предиктором окультних метастазів і повинна застосовуватися при виборі об’єму дисекції. При пухлинах з глибиною інвазії більше 4 мм строго показана елективна дисекція, якщо опісля не планується ПТ. При пухлинах з глибиною інвазії менше 2 мм елективна дисекція показана лише у окремих випадках. При пухлинах з глибиною інвазії 2-4 мм необхідна клінічна оцінка (яке буде подальше спостереження, клінічні підозри та інші фактори) доцільності проведення елективної дисекції. Елективні дисекції у загальному є селективними із збереженням всіх основних структур, окрім випадків інтраопераційних знахідок, що вимагають розширення дисекції.

Класифікація шийних дисекцій, рекомендованих Американською Академією отоларингології, хірургії голови та шиї (1991р.) [10].

Існує три групи шийних дисекцій:

1. Класична радикальна та модифіковані радикальні шийні дисекції.
2. Селективні шийні дисекції.
3. Розширені шийні дисекції

Класична радикальна шийна дисекція (операція Крайля )

Операція включає видалення одним блоком клітковини з метастатичними лімфатичними вузлами на всіх V рівнях шиї, та кивального м’язу, внутрішньої яремної вени, XI пари черепно-мозгового нерва (додаткового нерва), підщелепної залози і нижнього полюса білявушної залози.

Показанням до класичної радикальної шийної диcекції є множинні метастатичні лімфатичні вузли шиї особливо в верхніх рівнях шиї, великий метастатичний вузол або конгломерат вузлів.

Після класичної радикальної шийної дисекції виникають як функціональні, так і косметичні дефекти, як наслідок видалення додаткового нерва, кивального м’язу та внутрішньої яремної вени. Це порушення функції в плечовому поясі, постійний біль, набряк м’яких тканин голови та шиї, лімфорея, кровотеча із сонної артерії, так як вона прикрита тільки шкірою.

Модифікована радикальна шийна дисекція включає в себе видалення одним блоком клітковини з метастатичними лімфатичними вузлами з I по V рівень шиї і припускає збереження однієї або всіх трьох структур: додаткового нерва, внутрішньої яремної вени та кивального м’язу.

Ця операція підрозділяється на три типи:

Тип 1 – коли зберігається тільки додатковий нерв.

Тип 2 – коли зберігається додатковий нерв та внутрішня яремна вена.

Тип 3 – коли зберігаються додатковий нерв, внутрішня яремна вена та кивальний м’яз. Цей тип операції ще називають консервативними або функціональними шийними дисекціями.

Селективна шийна диcекція

Як показали рандомізовані дослідження, немає достовірної кореляції між кількістю видалених метастатичних лімфовузлів і п’ятирічною виживаністю. Відсутність такої залежності стало основою виконання менших по об’єму шийних дисекцій, так званих селективних шийних диcекцій.

При цій операції видаляється група лімфатичних вузлів лише з деяких рівнів шиї і припускає збереження додаткового нерва, внутрішньої яремної вени та кивального м’язу.

Розрізняють 4 типи селективних шийних дисекцій:

1. Передньо-латеральна селективна шийна дисекція. Вона включає видалення клітковини з лімфатичними вузлами з 1-2 та 3 рівнів шиї.
2. Латеральна селективна шийна дисекція. Вона включає видалення клітковини з лімфатичними вузлами 2-3 та 4 рівнів шиї.
3. Задньо-латеральна селективна шийна дисекція. Вона включає видалення клітковини з лімфатичними вузлами 2-3- 4 та 5 рівні шиї.
4. Передня шийна дисекція. Вона включає видалення претрахеальних та паратрахеальних лімфатичних вузлів.

Розширена шийна дисекція

При цій операції видаляються всі вищеперераховані структури як при радикальній шийній десекції, а, також, ретрофарингіальні, паратрахеальні групи вузлів, сонна артерія (загальна або внутрішня), при необхідності стінка глотки, корінь язика, м’яке піднебіння.

За останнє десятиріччя стандартними методами шийної дисекції є модифікована радикальна та селективна шийна дисекція, які дозволяють зберегти більшість структур, що раніше підлягали видаленню.

Вибір типу дисекції (комплексна або селективна) визначається відповідно до клінічної стадії перед операцією, міркувань хірурга та базується на первинному стадіюванні:

Дисекція шиї VI рівня проводиться при пухлинах певних локалізацій (напр., гортань, гортаноглотка), якщо це необхідно для радикального видалення первинної пухлини або при наявності будь-яких клінічних ознак ураження ЛВ даного рівня. Елективна дисекція залежить від поширеності первинної пухлини та її локалізації. При раку підголосникового відділу гортані часто проводять елективну дисекцію VI рівня [12].

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Head and Neck Cancers, 2016

Біопсія сторожового лімфатичного вузла

Біопсія сторожового лімфатичного вузла є альтернативним по відношенню до елективної дисекції шиї методом ідентифікації прихованих метастазів у шию у пацієнтів із раннім (Т1 чи Т2) раком слизової порожнини рота, якщо вона виконується у спеціалізованих центрах. Перевагою даної методики є нижча захворюваність та кращий косметичний ефект. Частота виявлення сторожового лімфатичного вузла згідно більшості досліджень сягає більше 95% [4-6]. Пацієнтам із метастатичною хворобою у сторожовому лімфатичному вузлу показана лімфодисекція шиї, а без – спостереження. Достовірність застосування біопсії сторожового лімфатичного вузла для визначення категорії ураження ЛВ шиї з наступною негайною лімфодисекцією шиї відповідно до стандартів проти активного продовженого спостереження була протестована екстенсивно у множинних одноцентрових дослідженнях та двох багатоцентрових дослідженнях із сумарною оцінкою чутливості 0,93 та негативною прогностичною цінністю від 0,88 до 1 [4-9]. Оскільки достовірного прямого порівняння з елективною лімфодисекцією шиї не проводилося існують різні думки щодо порівняння результатів виживаності [9].

Біопсія сторожового лімфатичного вузла є технічно відповідальною процедурою. Частота успішного виявлення сторожового лімфатичного вузла, як і прихованих метастазів, залежить від технічного досвіду та вмінь. Необхідно приділити достатню увагу пропонуючи дану процедуру, як альтернатину елективній лімфодисекції шиї [4, 5].

Лікування рецидивів

Рецидиви на попередньо оперованій шиї як варіант рятівної хірургії повинні якщо можливо бути повторно оперовані. Ураження ЛВ шиї на неоперованій шиї передбачає відповідне проведення дисекції шиї чи модифікації залежно від клінічної ситуації. Нехірургічні методи лікування також застосовують якщо клінічно можливо.

Спостереження

Всі пацієнти повинні періодично спостерігатися для оцінки симптомів та можливого рецидиву, способу життя, харчування, стану зубів, функції мови та ковтання.

• Оцінка пухлин повинна проводитися спеціалістами з пухлин голови та шиї.
• Частота оцінки повинна проводитися відповідно до рекомендації NCCN з пухлин голови та шиї/
• Для оцінки пацієнтів після ХТ та ПТ.

Літературні джерела для підрозділу «Загальні принципи хірургічного лікування»:

1. Looser KG, Shah JP, Strong EW. The significance of "positive" margins in surgically resected epidermoid carcinomas. Head Neck Surg 1978;1:107-111.
2. Scholl P, Byers RM, Batsakis JG, et al. Microscopic cut-through of cancer in the surgical treatment of squamous carcinoma of the tongue. Prognostic and therapeutic implications. Am J Surg 1986; 152:354-360.
3. Hinni ML, Zarka MA, Hoxworth JM. Margin mapping in transoral surgery for head and neck cancer. Laryngoscope 2013;123:1190-1198.
4. Civantos FJ, Zitsch RP, Schuller DE et al. Sentinel lymph node biopsy accurately stages the regional lymph nodes for T1-T2 oral squamous cell carcinomas: results of a prospective multi-institutional trial. J Clin Oncol. 2010; 28:1395-400.
5. Alkureishi LW, Ross GL, Shoaib T et al. Sentinel node biopsy in head and neck squamous cell cancer: 5-year follow-up of a European multicenter trial. Ann Surg Oncol 2010; 17:2459-2464.
6. Govers TM, Hannink G, Merkx MA, Takes RP, Rovers MM. Sentinel node biopsy for squamous cell carcinoma of the oral cavity and oropharynx: a diagnostic metaanalysis. Oral Oncol 2013; 49:726-732.
7. Pezier T, Nixon IJ, Gurney B et al. Sentinel lymph node biopsy for T1/T2 oral cavity squamous cell carcinoma--a prospective case series. Ann Surg Oncol 2012; 19:3528-3533.
8. Broglie MA, Haerle SK, Huber GF, Haile SR, Stoeckli SJ. Occult metastases detected by sentinel node biopsy in patients with early oral and oropharyngeal squamous cell carcinomas: impact on survival. Head Neck. 2013;35:660-666.
9. Samant S. Sentinel node biopsy as an alternative to elective neck dissection for staging of early oral carcinoma. Head Neck 2013 Jun 1 Epub ahead of print.
10. Robbins K.T., Shaha A.R., Medina E.J. Standardizing neck dissection terminoloГр official report of the Academy’s Committee for Head and Surgery and Oncology. // Arch. Otolaryngol. Head, Neck Surg.- 1991. - 117(6): 601–605.
11. Robbins K. T., Clayman G., Levine P. A. et al. Neck dissection clas-sification update: revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of OtolaryngoloГр – Head and Neck Surgery // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2002. — Vol. 128, N 7. — P. 751—758.
12. Shah J., Patel S. Head and Neck Surgery and Oncology.-3rd ed. – NewYork. - Mosby-Elsevier Science. - 2003. — P. 353—394.