3. Діагностика і дослідження

Хворим проводиться збір анамнезу та фізікальне обстеження , включаючи повне обстеження шиї , непряму ларингоскопію та фіброскопічне дослідження.

Повне клінічне обстеження може бути не показано для Tis та Т1 , однак анамнез, дані об’єктивного обстеження, пряма ларингоскопія та біопсія під наркозом повинні проводитись. Рекомендується також стробоскопія для визначення ступеню рухомості голосових складок.

Установлення кінцевого діагнозу раку гортані відбувається тільки при отриманні гістологічного підтвердження раку. Для цього призначається біопсія первинного осередку та ( при наявності шийних метастазів) біопсія шийних лімфатичних вузлів ТПБ або іншим методом . Також хворому призначається рентгенографія органів грудної порожнини за клінічними показами. КТ з контрастом з тонкими зрізами та/або МРТ первинного осередку і шиї. При 3-4 стадіях потрібно розглянути можливість проведення ПЕТ. Для визначення наявності метастатичних вузлів шиї призначається ультразвукове дослідження.

При вирішенні питання оперативного лікування хворого обстежує лікар- анестезіолог. У всіх випадках лікування пацієнту необхідна консультація лікаря-стоматолога. Консультація дієтолога, фонопеда необхідна на різних етапах лікування. Функціональні легеневі тести виконуються для кандидатів на консервативну хірургію гортані. Інші мультидисциплінарні консультації призначаються за показанням.

Ендоскопія. На вторинному рівні отоларинголог досліджує гортань методом непрямої ларингоскопії тому, що не у всіх закладах другого рівня є сучасна ендоскопічна апаратура.

На третьому рівні допомоги пацієнт, поряд з рутинними методами, проходить ендоскопічне обстеження на цифрових апаратах, бажано в різних спектрах світла.

Рак гортані характеризується наявністю в слизовій оболонці гортані змін із такими ознаками: горбистість, ерозія, кровоточивість, змінена кольорова палітра слизової оболонки.

Cучаснї ендоскопи надають можливість зберігати файли обстеження, які мають бути відображені в історії хвороби і зберігатись для контролю подальшого лікування і порівняльного аналізу.

Біопсія. Діагностика раку гортані передбачає мікроларингоскопічне взяття зразків тканини з ділянки первинної пухлини.

Можливі ускладнення при проведені процедури включають: кровотечу, кровохаркання в 3%. При ендофітних пухлинах гортані для встановлення діагнозу іноді необхідне оперативне втручання.

Крім того, для веріфікації метастазів в лімфатичні вузли шиї проводиться діагностика наявності ракових клітин в лімфатичних вузлах шиї за різними, вказаними нижче, методами.

В останній час, для більш точної характеристики пухлини , застосовують імуногістологічне дослідження матеріалу.

Настанова NCCN рекомендує такі методи.

1. Пункційно-аспіраційна цитологія лімфатичних вузлів шиї (ПАЦ).
2. Черезшкірна пункційна біопсія тонкою голкою – тонкоголкова пункційна біопсія (ТПБ) є високочутливим методом діагностики метастазів гортані. Її чутливість від 88% до 92%.
   Пункція тонкою голкою може проводитися як сліпа черезшкірна біопсія чи під контролем УЗД, КТ або MРТ.
3. Товстоголкова біопсія також використовується для гістологічного дослідження (забір матеріалу відбувається за допомогою спеціальних трепан-голок різного діаметру).

Існує високий рівень хибно-негативних результатів (25%) при верифікацій матерiалу лімфатичних вузлів, що призводить до обмеження можливості підтвердження діагнозу захворювання.

Є інші методи детекції метастазування в лімфатичні вузли шиї: ультразвукова еластографія, ПЕТ, сцинтиграфія за допомогою ізотопів. Вони також мають місце в діагностиці.

При негативних результатах пунційної біопсії виконується відкрита біопсія.

Bідкрита біопсія:

А. еліпсоїдна біопсія - частки пухлини забирають двома півовальними розрізами,

Б. Панч –біопсія- видалення пухлини одним рухом за допомогою трубчатого скальпеля,

В. Шейв біопсія - забір матеріалу шляхом зрізання з поверхні пухлини тонким шаром

Г. Петлева біопсія – забір матеріалу петлею аюо коагулятора в режимі різання. Видалення лімфатичного вузла теж виконується іноді при відсутності цитологічного підтвердження.

Коментар робочої групи

Виконання біопсії з первинного осередку в закордонних клініках виконується, як правило, при мікроларингоскопії. В Україні до цього часу, в більшості клінік, ця процедура виконувалась при непрямій ларингоскопії під місцевим знеболенням.

Поява сучасної ендоскопічної техніки в ідеалі мають використовувати сучасну цифрову апаратуру з можливостями проводити біопсію при мікроларингоскопії. При ендофітних пухлинах та важкодоступних місцях проводять діагностичну тіреотомію або інші операції з експрес біопсією. Такі втручання повинні проводитись в ЗОЗ, що надають високоспеціалізовану допомогу. На момент розробки даної адаптованої клінічної настанови в ДУ «Інститут отоларингології імені проф. О.С. Коломійченка» НАМН України є можливість провести обстеження автофлюоресценції слизової гортані для диференціальної діагностики.

Морфологічне та імуногістохімічне дослідження

Матеріали тканини при виконанні біопсії необхідно скеровувати в морфологічну лабораторію для постановки діагноза. Необхідно використовувати методику заливки в парафінові блоки для можливого, при необхідності, подальшого імуногістологічного дослідження.

При виявленні недиференційованих або низькодиференційованих форм рака гортані препарати підлягають імуногістологічному вивченню в референтних лабораторіях або на кафедрах патоморфології медичних інститутів^112,116. Для виявлення інфікування високоонкогенними типами вірусу папіломи –HR-HPV в етіології раку гортані, в парафінових блоках досліджуються експресія білка р16INK4a в епітелії слизової гортані імуногістологічним методом¹¹¹.

Коментар робочої групи:

Вищезазначені дослідження для діагностики раку гортані можуть бути виконані в умовах закладів високоспеціалізованої допомоги. В умовах України це, на жаль, не усі онкологічні диспансери, клінічні бази медичних інститутів, інститути МОЗ та АМН. На момент розробки даної адаптованої клінічної настанови ПЕТ виконується тільки в двох установах: у Київському міському онкологічному центрі та у Всеукраїнському центрі радіохірургії у клінічній лікарні «Феофанія».

Наказ МОЗ України №208 від 30.12.1992 р. «Про заходи подальшого покращення і розвитку онкологічної допомоги населенню» регламентує скерування пацієнта до онколога впродовж 10 днів, обстеження відповідно до наказу МОЗ України №554 від 17.09.2007 р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «онкологія» має бути проведене в загальнолікарняній мережі впродовж 3 днів, в консультативній поліклініці спеціалізованої установи впродовж 8 днів, до 10 днів передбачається обстеження в умовах стаціонару онкологічного закладу.

КТ та МРТ

Для вибору методу лікування та визначення стадії захворювання необхідною стає КТ шиї в режимі контрастування. Для гортані надається перевага КТ перед МРТ дослідженням. Згідно американських та європейських настанов при 3-4 стадіях захворювання необхідно призначення ПЕТ-КТ для визначення можливих вторинних пухлин чи метастазів.

Класифікація за стадіями повинна бути основана на фізикальному огляді ендоскопічному обстежені гортані, комп'ютерній томографії шиї з контрастом. КТ гортані є більш інформативним, ніж МРТ.

КТ органів грудної порожнини рекомендується для виявлення метастатичного враження легенів або другої пухлини. Застосування ПЕТ з метою стaдіювання вивчається (ЕSМО). В цілому, специфічність ПЕТ нижче, ніж чутливість, тому метод може бути більш інформативним для виявлення метастазів або синхронних пухлин, ніж для виявлення вражень лімфатичних вузлів шиї. Сучасна оцінка факторів ризику має бути позв’язаною з палінням, зловживанням алкоголем, працею в шкідливих умовах та вірусом папіломи людини (HPV).

ПЕТ в даний час широко використовується для визначення ймовірності злоякісності первинного ураження, для виявлення ураження регіонарних лімфатичних вузлів та віддалених метастазів. Тим не менше, ПЕТ не може забезпечити патогістологічну діагностику, тому часто є дилема з приводу того, чи брати тканину на дослідження, особливо зараз, коли є добре задокументовані обмеження ПЕТ. При занедбаних стадіях раку гортані приховані метастази можуть бути виявлені за допомогою ПЕТ, однак не ясно, яким чином ці дані повинні впливати на прийняття рішень щодо терапії. Роль ПЕТ в оцінці відповіді на пухлину або як прогностичного показника не була розглянута в рамках цієї настанови.