1. Профілактика раку гортані. Етіологія

Cancer of the upper aerodigestive tract: assessment and management in people 16 and over, NICE Guideline 36, UK, 2016

Фактори ризику

В даному розділі використовуються дані факторів ризику раку гортані, порожнини рота, ротоглотки і гортаноглотки.

Куріння

Ризик розвитку раку голови і шиї вищий у людей, які в даний час курять або коли-небудь курили в минулому, ніж у тих, хто ніколи не курив. Мета-аналіз (Wyss, 2013) досліджень випадок-контроль показав, що ризик будь-якого раку голови і шиї в 3,5 рази вищий у людей, які коли-небудь курили, порівняно з тими, хто ніколи не курив. Ризик розвитку раку голови і шиї збільшується зі збільшенням тривалості і частоти куріння сигарет (таблиця 10). Для пухлин окремих локалізацій ризик раку гортані або гортаноглотки є найвищим (співвідношення шансів 8,3 і 6,5 відповідно). Ризики пухлин інших локалізацій наведені в таблиці 10.

Відносний ризик ракових захворювань верхніх дихальних шляхів і травного тракту в залежності від статусу куріння за оцінками мета-аналізу досліджень випадок-контроль (Wyss, 2013)

ДІ –довірчий інтервал; СШ – співвідношення шансів; ПКР – плоскоклітинний рак

Віруси

Вірус папіломи людини (ВПЛ) асоціюється з CUADT, причому пропорція ВПЛ-позитивного раку залежить від ділянки пухлини. На основі трьох систематичних оглядів загальна поширеність ВПЛ-інфекції при раку голови і шиї знаходиться між 22,0 і 26,0% (Dayyani, 2010; Termine, 2008; Kreimer, 2005). Показники поширення інфекції найвищі для ротоглотки: три систематичних огляди оцінили поширеність ВПЛ при раку ротоглотки від 35,6 до 47,7%. Проте, це приховує недавнє зростання поширеності ВПЛ-інфекції при раку ротоглотки. Один систематичний огляд показав, що поширеність ВПЛ при раку ротоглотки склала 40,5% (95% ДІ, 35,1-46,1) в дослідженнях, які набирали пацієнтів до 2000 року, 64,3% (95% ДІ, 56,7-71,3) в когортах, включених в період з 2000 по 2004 рік, і 72,2% (95% ДІ, 52,9-85,7) в когортах, включених з 2005 і пізніше (Mehanna, 2013).

Більшість видів раку носоглотки пов'язані з вірусом Епштейна-Барра (EBV); за оцінками 90% випадків раку носоглотки у Великобританії є EBV-інфікованими (Parkin, 2011)

Алкоголь

Надмірне вживання алкоголю пов'язане з підвищеним ризиком розвитку раку ротової порожнини, глотки, ротоглотки і гортані.

На основі мета-аналізу досліджень випадок-контроль вживання більше 1,5 одиниць алкоголю на день збільшує ризик розвитку раку гортані у порівнянні з відсутністю / випадковим вживанням алкоголю. У порівнянні з непитущими або випадково питущими ризик розвитку раку гортані у 1,4 рази вище у людей, які п'ють 1,5-6 одиниць алкоголю на день і в 2,6 разів вище у людей, які п'ють 6 одиниць або більше алкоголю на день (Іslami 2010).

Другий мета-аналіз досліджень ризику раку порожнини рота або глотки у зв’язку з вживанням алкоголю (Tramacere, 2010) виявив, що ризик розвитку цих видів раку підвищений у людей, які п'ють 6 одиниць або більше алкоголю в день в порівнянні з тими, хто не вживає або рідко вживає алкоголь. Люди, які вживають 1,5-6 одиниць алкоголю в день також мають підвищений ризик розвитку цих видів раку, але це гранична статистична значущість (Таблиця 11). Тип алкоголю (вино, пиво або спирт), схоже, не впливає на ризик розвитку раку (Turati, 2013).

Щоденне споживання одиниць алкоголю і ризики CUADT, згідно підтипу в порівнянні з не споживанням або випадковим споживанням алкоголю

Джерела даних: *Islami, 2010; †Tramacere, 2010. НД: немає даних

Професійні фактори

За оцінками у Великобританії 3% (Parkin, 2011), 8% і 33% (Slack, 2012) раку гортані, носоглотки і придаткових пазух носа відповідно пов'язані з впливом професійних факторів / обставин. У таблиці 12 наведені конкретні професійні чинники, пов'язані з CUADT.

Професійний вплив, який є відомим або ймовірним фактором ризику CUADT

Джерела: * Міжнародне агентство з вивчення раку, 2015; † †Paget-Bailly, 2012; ‡Slack, 2012

Коментар робочої групи:

Згідно з уніфікованим протоколом первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої медичної допомоги «Рак легені», затвердженим наказом МОЗ України №387 від 04 червня 2014 року, для оцінки паління як фактору ризику розвитку раку легені, який можна застосовати і для оцінки фактору ризику розвитку раку гортані, використовується індекс курця (ІК), який вимірюється у пачко/роках:

ІК (пачко/роки) - (кількість цигарок на добу x стаж паління (роки)

Група високого ризику виникнення раку гортані:

• Вік 55-74 роки
• Історія паління ≥ 30 пачко-років
• Відмова від паління < 15 років

або

• Вік ≥ 50 років
• Історія паління ≥20 пачко-років
• Додатковий фактор ризику (інший ніж пасивне паління)

Група середнього ризику виникнення раку гортані:

• Вік ≥ 50 років
• Історія паління ≥20 пачко-років та вплив пасивного паління
• Відсутність додаткових факторів ризику

Група низького ризику виникнення раку гортані:

• Вік < 50 років
• Історія паління < 20 пачко-років

Обов’язковим є проведення профілактичних та просвітницьких заходів згідно Стандартів первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів.

Human papillomavirus outcomes in an access-to-care laryngeal cancer cohort. Stephen, J. K. et al. 2012

На початку 1980-х років почали вивчати роль вірусу папіломи людини (ВПЛ) при розвитку раку гортані¹¹⁵. Пізніше було виявлено, що плоскоклітинний рак , асоційований з ВПЛ , частіше вражає ротову частину глотки і характеризується кращим прогнозом у цих хворих. Рідше він вражає порожнину гортаноглотки та гортані. Найбільш частими, що викликають рак, є 16 та 18 підтипи ВПЛ.

Для виявлення наявності ВПЛ існує методика визначення непрямого маркера ВПЛ білка ink4A (продукт експресії гена р16 INK4a ). На фоні інфікування папіломовірусами високого ризику активність гена p16 INK4A підвищується –далі відбувається пригнічення або інактивація онкосупресора p53. Ділянки вірусної ДНК (Е6 і Е7) цього супресора взаємодіють з білками в результаті цього запускається неконтрольована проліферація і пригнічується апоптоз¹¹² ,що сприяє розвитку пухлини.

Тому деякі автори¹¹² вважають, що в класифікацію злоякісних новоутворень потрібно включити таку доповнюючу ознаку як р16 INK4a – статус.

Як відомо, стандартними ознаками, що розглядаються при стадіюванні та класифікації новоутворення є диференціровка, розмір пухлини, інвазія в навколишні тканини та наявність метастазів. Але виявилось, що вони менш прогностично значимі, ніж результати ІГХА (імуногістохімічного аналізу) на р16 INK4a. Так, виявилось, що при наяності гіперекспресії гена р16 INK4a 5-ти річне виживання при раку ротоглотки складало 60%, в той час коли при відсутністі інфікування хворих на ВПЛ аналогічний показник був 24,5%.

Таким чином, згідно даним¹¹², білок ink4A непрямий маркер для наявності папіломовірусу високого ризику, він може виявитись високо інформативним методом визначення плоскоклітинного раку при його метастазах в лімфатичні вузли шиї без виявлення первинного осередку.

Імуногістохімічне виявлення продукту експресії гена p16 INK4A білка ink4A показано на мал. 1А (це факт інфікування ВПЛ) забарвлення (в цитоплазмі та ядрі) . Справа гібридізація in situ ДНК, специфічної для ВПЛ.

Мал 1. А. Імуногістохімічне виявлення експресію білка ink4A.
В. Гібридізація in situ ( онкогенічного HPV вірусу папіломи людини) в пухлину і інтергацію віруса в геном^10,112

Коментар робочої групи.

Немає сумніву, що основною причиною, яка викликає рак гортані, є куріння та вживання алкоголю.