5. Доказово-обгрунтовані схеми для діагностики та лікування

5.1. Вступ

Нижче наведені схеми для діагностики та лікування створені в результаті критичної оцінки наявних доказових даних. У таблицях наводиться рівень доказовості для досліджень з позитивним результатом та досліджень з достатньою потужністю, в яких був отриманий негативний результат. Наприклад, «Іb (-)» у цій таблиці означає дослідження з добрим дизайном (Ib) з негативним результатом. У таблиці наводиться клас рекомендації для наведеної терапії.

У стовбці «Релевантність» вказано, чи вважає група авторів це лікування відповідним при зазначеній хворобі.

З моменту підготовки документу EP³0S2007 було опубліковано ще більше доказових даних з патофізіології, діагностики та лікування.

Таблиця 5.1. Докази щодо лікування та рекомендації для дорослих з ГРС

Лікування	Рівень доказовості	Рекомендація GRADE	Релевантність
Антибіотик	Іа	А	Так при ГБРС
Топічний ГКС	Іа	А	Так, переважно у разі пост вірусного ГРС
Додавання топічного ГКС до антибіотика	Іа	А	Так при ГБРС
Додавання перорального ГКС до антибіотика	Іа	А	Так при ГБРС
Зрошування сольовим розчином	Іа	А	Так
Комбінація антигістамінного, анальгетика та деконгестанта	Іа	А	Так, у випадку вірусного ГРС
Іпратропію бромід	Іа	А	При вірусному ГРС
Пробіотики	Іа	А	Профілактика вірусного ГРС
Цинк	Іа	С	Ні
Вітамін С (аскорбінова кислота)	Іа	С	Ні
Ехінацея	Іа	С	Ні
Рослинні препарати (пеларгонія очіткова, миртол)	Ib	А	Так, у разі вірусного та поствірусного ГРС
Ацетилсаліцилова кислота/ НПЗЗ	Ib	А	Так, у разі вірусного та поствірусного ГРС
Ацетамінофен (парацетамол)	Ib	А	Так, у разі вірусного та поствірусного ГРС
Пероральні антигістамінні, що додатково призначалися пацієнтам з алергією	Ib (одне дослідження)	В	Ні
Парові інгаляції	Іа(-)$	А(-)**	Ні
Лікування	Рівень доказовості	Рекомендація GRADE	Релевантність
Препарати кромогліцієвої кислоти	Ib(-)*	А(-)	Ні
Деконгестанти	Немає даних щодо монотерапії	D	Ні
Муколітики	Немає даних	D	Ні

1b (-):дослідження з негативними результатами з рівнем доказовості 1b.
$ Ia(-): Ia рівень доказів стосовно того, що лікування не ефективне.
** А(-): рекомендація не застосовувати; за шкалою GRADE – А.

Рисунок 5.1 Схема ведення дорослих з ГРС в закладах первинної медичної допомоги

Однак, при складанні таблиць по різним формам терапії, може виявитися, що, незважаючи на достатню потужність досліджень рівня Ib, значущий корисний ефект не був продемонстрований. Аналогічні результати можуть бути недостовірними, а на результати, що здаються позитивними, може негативно впливати невелика кількість проведених досліджень та/або невелика кількість учасників дослідження (досліджень). У цих випадках, після детального обговорення, група EPOS в більшості випадків доходила висновку щодо відсутності на даний час доказів у підтримку рекомендації до застосування виду лікування, що розглядалося. Окрім того для деяких видів лікування не було проведено жодних досліджень, хоча цей вид лікування часто застосовується. В цих випадках при створенні рекомендації користувалися прагматичним підходом.

5.2. Доказово-обґрунтоване лікування для дорослих з гострим риносинуситом

5.2.1. Визначення термінів

5.2.1.1. Гострий риносинусит у дорослих визначається як: раптова поява двох або більше симптомів, одним з яких має бути закладеність носа/закупорка носових ходів/застій слизу в носі або виділення з носа (переднє/заднє затікання):

± біль/відчуття тиску в області обличчя,
± зниження або втрата нюху впродовж <12 тижнів;
можуть спостерігатися безсимптомні періоди, якщо захворювання носить рецидивуючий характер, підтвердження діагнозу проводиться при зборі анамнезу або шляхом телефонного опитування.

Також мають бути включені питання стосовно симптомів алергії (такі як чхання, водяниста ринорея, свербіж у носі, а також свербіж очей і сльозотеча). ГРС може виникати один або декілька разів упродовж вказаного періоду часу. Це зазвичай проявляється у вигляді епізодів захворювання впродовж одного року, але може спостерігатися і повне зникнення симптомів між епізодами хвороби, що є критерієм РГРС.

5.2.1.2. Застуда/гострий вірусний риносинусит визначається за тривалістю симптомів упродовж менш ніж 10 днів.

5.2.1.3. Гострий поствірусний риносинусит визначається як: посилення симптоматики після 5 днів або збереження стійких симптомів через 10 днів з тривалістю менш ніж 12 тижнів.

5.2.1.4. Гострий бактеріальний риносинусит (ГБРС)

Гострий бактеріальний риносинусит припускається за наявністю щонайменше 3 наступних симптомів/ознак(247):

• прозорі виділення з носа (переважно з однієї сторони) і наявність гнійних виділень у носовій порожнині;
• значний локальний біль (переважно однобічний);
• гарячка (>38°C);
• підвищення ШОЕ/СРБ;
• двофазність захворювання (мається на увазі поява погіршення після першої, більш легкої фази захворювання).

5.2.2. Доказово-обґрунтоване лікування для дорослих з гострим риносинуситом в рамках первинної медико-санітарної допомоги

5.2.2.1. Діагностика

Виходячи з симптоматики, проведення променевого дослідження не потребується.

Не рекомендовані: проста рентгенограма.

Симптоми: раптова поява двох або більше симптомів, одним з яких має бути закладеність носа/закупорка носових ходів/застій слизу в носі або виділення з носа (переднє/заднє затікання):

± біль/відчуття тиску в ділянці обличчя;
± зниження або втрата нюху.

Ознаки (якщо це може бути застосовано)

• огляд носової порожнини (набряк, почервоніння, присутність гною);
• огляд ротової порожнини: постназальне затікання; виключення одонтогенної інфекції.

5.2.2.2. Лікування

Доказові дані та рекомендації стосовно ГРС наведені у Таблиці 5.1. Первинна терапія в залежності від ступеню тяжкості хвороби описана на Рисунку 5.1):

• легкий ступінь (гострий вірусний риносинусит, застуда): лікування необхідно почати з симптоматичної допомоги (анальгетики, зрошення сольовим розчином, протинабрякові засоби, рослинні сполуки);
• помірна тяжкість (гострий постпоствірусний риносинусит): додатково топічні ГКС;
• тяжкий ступінь (включає ГБРС): додатково топічні ГКС, розглянути доцільність антибіотикотерапії.

Лікування	Рівень доказовості	Рекомендація GRADE	Релевантність
Антибіотик	Ia	A	Так у разі ГБРС
Топічний ГКС	Ia	A	Так, переважно у разі поствірусного ГРС; дослідження включали дітей старше 12 років
Додавання топічного ГКС до антибіотика	Ia	A	Так, у разі ГБРС
Муколітик (ердостеїн)	1b(-)*	A(-)**	Ні
Зрошування сольовим розчином	IV	D	Так
Пероральний антигістамінний	IV	D	Ні
Деконгестант	IV	D	Ні

* 1b (-):1b дослідження з негативними результатами
** А(-): рекомендація не застосовувати; за шкалою GRADE – А

5.3 Доказово-обґрунтоване лікування для дітей з гострим риносинуситом в рамках первинної медико-санітарної допомоги

5.3.1. Визначення термінів

5.3.1.1 Гострий риносинусит у дітей

Гострий риносинусит у дітей визначається як: раптова поява двох або більше з таких симптомів:

• закладеність носа/закупорка носових ходів/застій слизу в носі;
• або прозорі виділення з носа;
• або кашель (у денний та нічний час) протягом <12 тижнів;
  можуть спостерігатися безсимптомні періоди, якщо захворювання носить рецидивуючий характер; підтвердження діагнозу проводиться при зборі анамнезу або шляхом телефонного опитування.

Також мають бути включені питання стосовно симптомів алергії (такі як чхання, водяниста ринорея, свербіж у носі, а також свербіж очей і сльозотеча). ГРС може виникати одноразово або декілька разів упродовж вказаного періоду часу. Це зазвичай проявляється у вигляді епізодів захворювання впродовж одного року, але може спостерігатися і повне зникнення симптомів між епізодами захворювання, що є критерієм РГРС.

5.3.1.2. Застуда/ гострий вірусний риносинусит визначається як: тривалість симптомів упродовж менш ніж 10 днів.

5.3.1.3. Гострий поствірусний риносинусит визначається як: посилення симптоматики після 5 днів або збереження стійких симптомів через 10 днів з тривалістю менш ніж 12 тижнів.

5.3.1.4. Гострий бактеріальний риносинусит (ГБРС)

Гострий бактеріальний риносинусит припускається за наявністю щонайменше 3 наступних симптомів/ознак(247):

• прозорі виділення з носа (переважно з однієї сторони) і присутність гнійних виділень у носовій порожнині;
• тяжкий локальний біль (переважно з однієї сторони);
• гарячка (>38°С);
• підвищення ШОЕ/СРБ;
• двофазність захворювання (мається на увазі поява погіршення після першої, більш легкої фази захворювання).

Рисунок 5.2 Схема ведення дітей з ГРС в закладах первинної медичної допомоги

5.3.2. Доказово-обґрунтоване лікування для дітей з гострим риносинуситом в рамках первинної медико-санітарної допомоги

5.3.2.1. Діагностика

Симптоми: раптова поява двох або більше симптомів, одним з яких має бути закладеністьноса/закупорка носових ходів/застій слизу в носі або виділення з носа (ринорея чи постназальне затікання):

± біль/відчуття тиску в області обличчя;
± кашель.

Ознаки (якщо це може бути здійснено)

• огляд носової порожнини (набряк, почервоніння, присутність гною);
• огляд ротової порожнини: постназальне затікання; виключення одонтогенної інфекції.

Не рекомендовані: рентгенограма.

Проведення КТ також не рекомендовано, якщо тільки не мають місце додаткові проблеми (тяжкі хвороби, імуносупресія, ускладнення).

5.3.2.2. Лікування

Доказові дані та рекомендації стосовно лікування для дітей з гострим риносинуситом наведені в Таблиці 8.2

Первинна терапія в залежності від тяжкості хвороби: див. Рисунок 5.2.

Рисунок 5.3 Схема ведення дорослих та дітей з ГРС лікарями-спеціалістами (отоларингологами)

5.4 Доказово-обґрунтоване ведення дорослих та дітей з ГРС отоларингологами

5.4.1. Діагностика

Симптоми: раптова поява двох або більше симптомів, одним з яких має бути закладеність носа/закупорка носових ходів/застій слизу в носі або виділення з носа (переднє/заднє затікання):

± біль/відчуття тиску в ділянці обличчя;
± зниження або втрата нюху.

Ознаки

• огляд носової порожнини (набряк, почервоніння, присутність гною);
• огляд ротової порожнини: постназальне затікання;
• виключення одонтогенної інфекції.

Огляд отоларинголога, включаючи ендоскопію носової порожнини.

Не рекомендовані: рентгенограма.

Проведення КТ також не рекомендовано, якщо тільки не мають місце додаткові проблеми (дуже тяжкі хвороби, імуносупресія, ускладнення).

5.4.2. Лікування

Доказові дані та рекомендації стосовно гострого риносинуситу наведені в таблиці 5.1. та таблиці 5.2 Початкове лікування в залежності від тяжкості захворювання: Див. Рисунок 5.3.