4. Тягар риносинуситу

4.1. Критерії оцінки якості життя в діагностиці та оцінці результатів ХРСзНП та без НП

4.1.1. Вступ

В даний час зростає розуміння того, що для надання висококваліфікованої допомоги має прийматися до уваги думка пацієнтів. На додаток до визначення загальної серйозності симптомів ХРС за допомогою ВАШ, може реєструватися тяжкість окремих симптомів, що оцінюється за допомогою ВАШ або з використанням валідованих опитувальників на основі оцінці симптоматики. Показники результату за оцінкою пацієнту (PROMs) є інструментами оцінки пов'язаної зі здоров'ям якості життя (HRQOL), що самостійно оцінюються та повідомляються безпосередньо пацієнтом. Вони, як правило, відносяться до однієї точки часу або чітко визначеного попереднього періоду, і, таким чином, в цій ситуації застосування терміну «оцінка результату» є неправильним. Вплив хронічного захворювання або медичного втручання може бути визначено шляхом порівняння багатократних оцінок стану здоров'я, які повідомляє сам пацієнт. Оскільки симптоми змушують пацієнта звернутися за медичною допомогою, оцінка впливу цих симптомів буде краще відображати ефективність лікування з точки зору пацієнта, ніж результат за оцінкою клініциста.

Якість життя оцінюється за допомогою одного з зростаючого числа «інструментів». Зазвичай це опитувальники, але в деяких випадках можуть бути використані візуальні шкали або системи оцінок. Це дозволяє провести кількісну оцінку результатів, які в інших аспектах є суб'єктивними. Застосування опитувальників, як правило, вимагає від пацієнта оцінки впливу їх захворювання за рядом заданих «доменів» або областей, що представляють інтерес. За відповідь на окремі питання присвоюється бал в залежності від тяжкості або ефектів хвороби, а потім бали об'єднуються для отримання загального індексу. Деякі PROMs були розроблені для конкретних медичних станів або видів лікування (що залежать безпосередньо від захворювання), а інші призначені для використання у всіх групах пацієнтів або здорових людей і оцінюють сприйняття пацієнтом його загального стану здоров'я (загальні показники).

Загальні PROMs дозволяють проводити порівняння різних медичних станів або видів лікування, і, отже, можуть бути використані для визначення впливу різних захворювань на групи пацієнтів, відносної економічної доцільності різних видів втручання та обґрунтування рішень щодо початку втручання. Однак цим показникам часто не вистачає чутливості для виявлення малих, але важливих змін у якості життя, що залежить безпосередньо від захворювання. В даний час існує кілька різних інструментів, що було розроблено для оцінки конкретно риносинуситу, які відрізняються за цілями використання, кількістю елементів, умовами і простотою використання. Крім того, вибір інструменту буде залежати від мети проведення оцінки результату.

Пов'язана зі здоров'ям якість життя (HRQOL) визначається за двома основними групами показників, що включають психосоціальне та фізичне функціонування, і за тим впливом, що захворювання має на ці області згідно оцінці пацієнта. Тому інструмент для оцінки HRQOL повинен включати питання, які стосуються обох областей. Крім того, існує ряд валідованих опитувальників, які охоплюють тільки питання фізичного функціонування, що визначається тільки симптомами, які відносяться до захворювання, і не включають психосоціальну область, а також охоплюють деякі аспекти вимірювання економічної ефективності. Ці інструменти були включені в даний огляд для повноти висвітлення питання.

4.1.2. Оцінка інструментів

Для включення в аналіз всі інструменти повинні мати опубліковані результати психометричної валідації, що проведена у відповідних умовах (наприклад, для включення в розділ інструментів для оцінки ГРС, інструмент повинен бути валідований в групі пацієнтів з ГРС), - кілька опитувальників були виключені, виходячи з цього критерію. Подальша оцінка якості інструментів була проведена з використанням системи балів, яку описали van Oene (2000) та співавтори в систематичному огляді інструментів для оцінки результату, який було проведено в 2007 році. Ця відмінна система оцінки в балах всебічно охоплює аспекти валідності інструменту, включаючи структуру опитувальника, опис його пунктів і доменів, доцільність і навантаження на респондентів, об'єм дослідження для валідації та надійність інструменту з точки зору внутрішньої узгодженості, надійності результатів повторного тестування, змісту, контентної та дискримінантної валідності, чутливості і розрахунку мінімально важливої різниці.

Час, що необхідно витратити на завершення роботи з інструментом оцінки, буде визначати його практичне застосування, і наведена далі тривалість часу була взята з публікацій з валідації, якщо вони існували, а також з результатів безпосереднього дослідження інструментів.

Зрештою, представлена кількість опублікованих досліджень, в яких використовувався кожний інструмент (за винятком тих, в яких повідомлялося про валідацію інструменту), а також кількість валідованих методів переведення одиниць вимірювання в інші. Якщо необхідно переведення одиниць вимірювання інструменту, то це має бути зроблено як в прямому, так і в зворотному напрямку, щоб забезпечити збереження первинного значення елементів, після чого має бути проведена повторна валідація для перевірки того, що інструмент зберігає свої психометричні властивості.

4.1.3. Результати

Виявлені інструменти оцінки результату і їхні ключові властивості наведені в Таблиці 7.1.

Існує кілька валідованих інструментів, що можуть використовуватися при ХРС в популяції дорослих осіб.

Переважаючими відмінностями між різними інструментами є кількість пунктів. Існує прямий взаємозв'язок між кількістю пунктів і навантаженням на респондентів, і це слід враховувати при виборі інструменту для використання. Два інструменти (SN0T-20 і SNOT- 22), що включають пункти оцінки загальної пов'язаної зі здоров'ям якості життя (HRQ0L), проводять оцінку з точки зору психометричної якості, і існує значний об'єм опублікованих досліджень, в яких використовувалися ці інструменти, що забезпечує можливість порівняння отриманих за їхньою допомогою даних. Однак опитувальник SN0T-20 не містить пунктів, що стосуються закладеності носа і зниження відчуття запаху, а, оскільки вони важливі для діагностики ХРС, ми не вважаємо, що опитувальник SN0T-20 має достатню валідність змісту, щоб можна було рекомендувати його використання. Опитувальник CSS включає тільки пункти, що відносіться до захворювання, але він широко використовується в літературі.

Існує менша кількість інструментів для оцінки ГРС у дорослих, а також для оцінки ХРС і ГРС у дітей.

Хоча існує багато загальних інструментів для оцінки HRQ0L, опитувальник SF-36 широко використовується як при риносинуситі, так і при інших хронічних захворюваннях, а також надає великий обсяг нормативний та порівняльних даних. Коротка форма опитувальнику з 36 пунктів (SF-36) є багатоцільовим інструментом, який оцінує вісім областей стану здоров'я: фізичне функціонування, обмеження функцій через стан фізичного здоров'я, інтенсивність болю, загальне відчуття стану здоров'я, життєва активність, соціальне функціонування, обмеження функцій через емоційні проблеми і психічне здоров'я. Цей опитувальник широко використовується при багатьох медичних станах і у понад 5000 публікацій, а нормативні значення для цього опитувальника наведені для загальної популяції (веб-сайт SF). Він використовується як для оцінки впливу ХРС на якість життя, так і для оцінки результату лікування.(15, 2001)

Пов 'язана зі здоров 'ям якість життя може бути оцінена за великою кількістю показників результату, що пов 'язані безпосередньо з захворюванням, або загальних показників результату, що оцінюються пацієнтом

4.1.4. Вплив ГРС на якість життя

У той час як соціально-економічний тягар гострого риносинуситу оцінюється з точки зору медичної консультації, використання ліків і невиходів на роботу, у літературі існує недостатньо даних щодо впливу гострого синуситу на якість життя. Оскільки епізоди захворювання за своїм визначенням є недовготривалими, зниження якості життя також повинно бути тимчасовим, з поверненням до вихідних показників після одужання. Крім того, через різниці у визначеннях, що використовуються у дослідженнях, більшість груп, які описуються в клінічних дослідженнях є гетерогенними групами пацієнтів з вірусною інфекцією верхніх дихальних шляхів і гострим бактеріальнім синуситом.

Існує один показник результату, що залежить безпосередньо від захворювання і оцінюється пацієнтом і є валідованим для використання при ГРС. З використанням опитувальника БКОТ-16 (2022) у групі з 166 пацієнтів, було показано, що середні індекси в балах неухильно знижувалися з 1.71 (СВ 0.5) на початку хвороби до 1.13 (СВ 0.54) на день 3, 0.74 (СВ 0.5) на день 7 і падав до 0.49 (СВ 0.44) на день 10. Щодо порівняння пацієнтів з ХРС і здорових суб'єктів, в одному застосовувався опитувальник 8Б-36, при цьому було знайдено значні відмінності між всіма групами (р<0.001) і показано, що пацієнти з ГРС мали нижчі показники пов'язаної зі здоров'ям якості життя (середній індекс 60.8) в порівнянні із здоровими особами (51.8), але ці показники знижувалися в меншій мірі, ніж у пацієнтів з ХРС (75.5) (2025). Що стосується конкретних симптомів, то у недавньому дослідженні на основі опитування, яке було проведене у Франції, лікарів просили проспективно реєструвати частоту і тяжкість симптомів у пацієнтів з діагнозом гострого запалення верхньощелепних пазух (228). Найчастішими ознаками і симптомами були закладеність носа від помірного до тяжкого ступеню (80.4%), біль при пальпації пазухи (76.8%), біль в області обличчя (74.5%), ринорея (70.4%) і головний біль (63.6%). Як було показано, вплив симптомів коливався від помірного до дуже значного на такі області якості життя як повсякденне життя (71.6% пацієнтів), відпочинок (63.1%), і професійна діяльність/навчання (59.2%). У проспективному рандомізованому подвійному-сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні (311), що порівнювало ефект антибіотиків і місцевих ГКС, найважчі симптоми включали виділення з носа, потрібність очистити ніс від слизу, рідкі виділення з носа і відчуття втомленості при прокиданні. Для оцінки тяжкості симптомів використовували БК0Т-20 (який, отже, не охоплює такі симптоми як закладеність носа або аносмія). Це дослідження продемонструвало значне покращення у пов'язаній зі здоров'ям якості життя за період від вихідного етапу до кінця дослідження, що становив 15 день, при цьому терапія мометазоном призводила до значно більшого покращення за середнім сумарним індексом БК0Т-20, в порівнянні з плацебо (р=0.047).

Ряд показників результату, що пов 'язані безпосередньо з захворюванням, або загальних показників результату, що оцінюються пацієнтом, застосовуються для демонстрації значного погіршення пов 'язаної зі здоров 'ям якості життя при ГРС та ХРС

Таблиця 4.2 Резюме результатів інструментів та їх ключових характеристик

Підсумок даних, пов'язаних зі здоров'ям та якістю життя (HRQOL )+ включення загального HRQOL/ психосоціальні елементи функціонування на додаток до специфічних симптомів конкретної хвороби включає тільки специфічні симптоми хвороби. Психометрична оцінка якості, була оцінена ван Oene та ін. Знаменник змінюється, так як деякі критерії не застосовні в кожному випадку. Кількість досліджень – опублікувані дослідження до 12 вересня 2011 року, був використаний підсумковий документ, за винятком тих, які пов'язані із його валідацією. Валідовані переклади – опублікувані переклади, де документ результатів був підтверджений іншою мовою. *публікації, що використанні тільки при риносинусит.

4.2. Прямі витрати

4.2.2. Прямі витрати на гострий риносинусит

Окрім такої патології як хронічний риносинусит, також гострий риносинусит може являти собою економічний тягар. За розрахунками Лпапё, що були проведені у 2004 році, щорічно в Сполучених Штатах мало місто приблизно 20 млн випадків гострого бактеріального риносинуситу (2036).

Один з 3000 дорослих страждає на РГРС.(43) Цей стан в дослідженні БкайасЬагууа визначався за умови реєстрації щонайменше 4 випадків синуситу протягом 12 місяців, з призначенням антибіотиків; при цьому між епізодами мали спостерігатися відносно нечисленні симптоми. З огляду на це визначення, може мати місце перекриття цього стану з діагнозом ХРС.

У цій групі пацієнтів було зареєстровано в середньому 5.6 візитів до закладів охорони здоров'я на рік, 9.4 призначень медикаментів (40% антибіотиків). Тільки 20% пацієнтів проходили щорічно ендоскопію носової порожнини або КТ. Це, можливо, означає, що лише невелика частка пацієнтів звертаються до ЛОР-спеціаліста з приводу наявних скарг.

Загальні прямі витрати на охорону здоров'я для захворювання РГРС становили в середньому 1 091 доларів США/рік: 210 доларів США на антибіотики, 452 доларів США на інші медикаменти, що пов'язані з захворюванням пазух носа (відносно велика вартість обумовлена призначенням інгібіторів лейкотриєнів, що доступні не в усіх регіонах), 47 доларів США на візуально-діагностичні дослідження та 382 доларів США на інші витрати, що пов'язані з візитами пацієнтів.

Прямі витрати на охорону здоров 'я у пацієнтів з РГРС становлять в середньому 1091 долар США /рік (США)

Дослідження, яке було проведено в Тайвані, показало, що гострий назофарингіт та гострі інфекції верхніх дихальних шляхів були двома захворюваннями, які асоціювалися з найбільшою кількістю відвідувань амбулаторних закладів (2037). Витрати на ліки для лікування гострих респіраторних інфекцій складали 6% від загального обсягу витрат на медикаменти. Тільки 42.8% лікарських засобів, що призначаються для лікування цих захворювань, були віднесені до таких, що є придатними для самостійного застосування пацієнтами.

Синусит може не тільки сам по собі викликати прямі витрати на його лікування, але відомо, що особливо виступаючи в якості супутньої патології з астмою він призводить до збільшення тягара захворювання. БкайаеЬагууа та ін. у своєму дослідженні від 2009 року вивчали додатковий тягар захворювання полінозом і синуситом, що супроводжують астму (2038). Вони показали більшу кількість відвідувань відділень невідкладної допомоги серед пацієнтів з астмою і синуситом, ніж серед пацієнтом, які мали тільки астму або супутній поліноз. Загальна кількість візитів в рамках медико-санітарної допомоги і рівень витрат на заходи охорони здоров'я, що застосовуються вдома, були вищими у цій групі пацієнтів.

Загальні витрати на охорону здоров 'я і витрати на заходи охорони здоров 'я, що застосовуються вдома, були вищими у пацієнтів з синуситом і астмою

Вищезазначені дослідження демонструють, що також гострий синусит є економічно значущою патологією через високу поширеність, ризик розвитку рецидиву і збільшення тягара хронічних захворювань, таких як астма, якщо гострий синусит виступає в якості супутньої патології. Літературні дані не дають відповіді на питання щодо розрахункових витрат на один епізод гострого синуситу; це може бути предметом вивчення для майбутніх досліджень.

4.3. Непрямі медичні витрати

Дослідження прямих медичних витрат демонструють величезний соціально- економічний тягар риносинуситу. Однак загальні витрати на риносинусит є набагато більшими, коли враховуються непрямі витрати. Оскільки 85% пацієнтів з риносинуситом є особами працездатного віку (від 18 до 65 років),(485) непрямі витрати, такі як пропущені робочі дні (невихід на роботу) і зниження продуктивності праці (вихід на роботу в період хвороби) вносять значний додатковий вклад в економічній тягар захворювання.

Риносинусит є одним з десяти захворювань, що пов 'язані з найвищими витратами для американських роботодавців

Goetzel та ін. (2039) спробували кількісно оцінити непрямі витрати на риносинусит. В результаті проведеного цією групою дослідження від 2003 року риносинусит був названий одним з десяти захворювань, що пов'язані з найвищими витратами для американських роботодавців. Велика база даних роботодавців використовувалася для відстеження звернень за страховими виплатами за даними медичного страхування працівника, числом днів невиходу працівника на роботу і числом звернень за страховими виплатами з приводу короткострокової непрацездатності. Епізоди захворювання асоціювалися з невиходом на роботу і заявами з приводу непрацездатності, з чіткою кореляцією між невиходом на роботу і даним захворюванням. У вибірці великого об'єму (375000), загальні виплати за медичне обслуговування на одного працівника в рік для синуситу (гострого і хронічного) склали 60.17 доларів США, 46% з яких відносилися на рахунок витрат з приводу невиходу працівника на роботу і непрацездатності. Ці цифри приблизно відображають витрати, що несуть роботодавці, при цьому не приймаються до уваги витрати, що понесені іншими сторонами, і, отже, повний економічний тягар захворювання надзвичайно недооцінюється.

Непрямі витрати становлять 40% від загальних витрат на риносинусит

У своєму дослідженні від 2003 року Bhattacharyya використовував результати опитування 322 пацієнтів для оцінки прямих і непрямих витрат на захворювання хронічним риносинуситом.(2040) Пацієнти заповнювали опитувальник, оцінюючи свої симптоми захворювання, докладно описуючи використання лікарських препаратів і приводячи число робочих днів, що було пропущено з приводу ХРС. У висновках публікації було відзначено, що вартість лікування ХРС на одного пацієнта складала 1539 доларів США на рік, причому сорок відсотків цих витрат було зв'язано з непрямими витратами, пов'язаними з невиходом на роботу; середня кількість пропущених робочих днів у цієї вибірці з 322 пацієнтів складала 4.8 днів (95% ДІ, 3.4-6.1). Автор дослідження провів подальший аналіз і у 2009 році з використанням даних Національного опитування щодо стану здоров'я за період з 1997 по 2006 рік, що охоплювало майже 315000 осіб, повідомив, що пацієнти з синуситом пропускали в середньому 5.7 робочих днів на рік.(37)

Головний компонент непрямих витрат пов 'язаний з невиходом на роботу і виходом на роботу в період хвороби

Економічний тягар невиходів на роботу є величезним, і все ж це тільки частина проблеми. Загальний стан здоров'я пацієнтів з ХРС є поганим по відношенню до популяції здорових суб'єктів в США.(2001) Це зниження якості життя не тільки призводить до невиходу на роботу, але також вносить свій внесок в проблему «виходу на роботу в період хвороби» або зниження продуктивності під час роботи. Ray та ін. у 1994 році за результатами оцінки Національного опитування щодо стану здоров'я, встановили, що кількість робочих днів, пропущених через синусит, складала 12.5 млн, а кількість днів з обмеженою активності складала 58.7 млн.(2030) Важко дати кількісну оцінку економічним збиткам, що пов'язані з виходом на роботу в період хвороби, оскільки цей показник варіює для різних осіб, але очевидно, що вихід на роботу в період хвороби підвищує економічний тягар хвороби.

Нещодавно Stankiewicz та ін. повідомили про показники невиходу на роботу і виходу на роботу в період хвороби в популяції, що включала 71 пацієнта, які проходили хірургічне втручання з приводу хронічного риносинуситу. До операції показник невиходу на роботу складав 6.5% (тобто 6.5% робочого часу було пропущено), а показник виходу на роботу в період хвороби (зниження ефективності на робочому місці) становив 36.2%. При об'єднанні показників невиходу на роботу і виходу на роботу в період хвороби був отриманий сукупний показник втрати продуктивності праці, що становив 38% в популяції дослідження, але сума грошових витрат в доларовому еквіваленті на цьому рисунку не була представлена.(2041) На підтримку цих даних Stull та ін. повідомили, що присутність тільки одного симптому застою слизу в носі призводила до порушень сну, підвищеній втомлюваності і сонливості в денний час, що сприяло зниженню продуктивності роботи.(2042)

Пацієнти з риносинуситом пропускають в середньому 6 днів роботи на рік через захворювання.

Хоча показники захворюваності можуть бути аналогічними тим, які повідомляються для США, обсяг прямих і непрямих витрат широко варіює в залежності від медичних витрат, доходів на душу населення і очікуваної тривалості життя. Хоча в США витрати на хронічній риносинусит, за оцінками, становлять 5.78 млрд доларів США на рік, екстраполяція даних інших досліджень припускає можливість істотно більших витрат. Зниження якості життя у пацієнтів, що страждають риносинуситом, призводить у середньому до 4.8-5.7 пропущених робочих днів, що в перекладі в грошовий еквівалент становить зниження продуктивності праці на 600 доларів США в рік на пацієнта (2031), що додатково посилює економічний тягар захворювання, додаючи витрат, які не включені в цифру 5.78 млрд доларів США. Незалежно від точної суми витрат, ясно, що соціально-економічний тягар захворювання є великим і що захворювання має значний негативний вплив на якість життя. Тому необхідно продовжувати вивчення патофізіології захворювання і розробляти економічно ефективні стратегії надання допомоги пацієнтам.

Невихід на роботу і вихід на роботу в період хвороби також в істотній мірі стосуються «застуди». У дослідженні від 2002 року Bramely та ін. повідомили, що кожна застуда, якою хворів працюючий дорослий, призводила в середньому до 8.7 втрачених робочих годин (2.8 годин невиходу на роботу; 5.9 годин втрати робочого часу на робочому місці / вихід на роботу в період хвороби), і 1.2 години роботи були втрачені через необхідність приділити увагу дітям у віці до 13 років, які страждали від застуди. Дослідження дійшло висновку, що економічні збитки від зниження продуктивності праці через застуду наближається до 25 млрд доларів США, з яких 16.6 млрд доларів США припадає на втрату продуктивності на робочому місці, 8 млрд доларів США припадає на невихід на роботу, а 230 млн доларів США відноситься до невиходу на роботу по догляду за дитиною (2043). Пізніші дослідження, що були проведені в Швеції Hellgren та ін., оцінювали втрату продуктивності через застуду і алергічний риніт і розрахували, що економічний тягар в Швеції складав 2.7 млрд євро на рік.

Із загальної суми витрат, неявка на роботу (44%) була домінуючим фактором, за чим слідували вихід на роботу в період хвороби (37%) і невихід на роботу по догляду за дитиною (19%).(2044)

Дані щодо ГРС відсутні, вказуючи на необхідність термінового проведення досліджень.