2. Класифікація та визначення риносинуситу

2.1 Введення

Риніт та синусит зазвичай супроводжують один одного та з'являються одночасно у багатьох індивідів; таким чином, зараз прийнято правильну термінологію - риносинусит. Більшість вказівок та документів експертних груп зараз створюється із застосуванням терміна «риносинусит» замість «синуситу» (1, 2, 6, 28, 29) . Діагностика риносинуситу здійснюється дуже різними лікарями, у тому числі алергологами, отоларингологами, пульмонологами, лікарями загальної практики, педіатрами та багатьма іншими. Для цього потрібне точне, ефективне та зручне визначення риносинуситу.

Через велику різницю у технічних можливостях для діагностики та лікування риносинуситу із НП та без них у різноманітних дисциплінах, потреба у диференціації між підгрупами є різною. З одного боку для епідеміологів потрібне конструктивне визначення, яке не накладає забагато обмежень для вивчення ширшої групи населення, а з іншого боку, клінічним дослідникам необхідний комплекс чітко визначених термінів, що ясно описують популяцію (фенотипи) їх пацієнтів та виключають порівняння «червоного з соленим» у дослідженнях, що стосуються діагностики та лікування. Цільова група намагається узгодити ці різноманітні потреби, пропонуючи визначення, що можуть застосовуватись за різних обставин. Таким чином, цільова група намагається покращити можливість порівняння досліджень, покращуючи науково-доказові методи діагностики та лікування хворих із риносинуситом та НП.

2.2. Клінічне визначення риносинуситу

2.2.1 Клінічне визначення риносинуситу у дорослих

Риносинусит у дорослих має наступне визначення:

• запалення носа та навколоносових пазух, що характеризується двома або більше симптомами, одним з яких є або закладеність/закупорка/набряк носа, або виділення з носа (переднє/заднє назальне затікання):
  • ± біль в ділянці обличчя/тиск
  • ± послаблення або втрата нюху та/або:
• ендоскопічні ознаки:
  • НП та/або
  • слизово-гнійні виділення, головним чином, з середнього носового ходу, та/або
  • набряк/закупорка слизом, головним чином, у середньому ході та/або
• зміни на КТ:
  • зміни слизової оболонки в остіомеатальному комплексі та/або пазухах.

2.2.2. Клінічне визначення риносинуситу у дітей

Дитячий риносинусит має таке визначення:

• запалення носа та навколоносових пазух, що характеризується двома або більше симптомами, одним з яких є або закладеність/закупорка/набряк носа, або виділення з носа (переднє/заднє назальне затікання):
  • ± біль в ділянці обличчя/тиск
  • ± кашель та/або:
• ендоскопічні ознаки:
  • НП та/або
  • слизово-гнійні виділення, головним чином, з середнього ходу, та/або
  • набряк/ закупорка слизом, головним чином, у середньому ході та/або:
• зміни на КТ:
  • слизові зміни в остіомеатальному комплексі та/або пазухах.

2.2.3. Тяжкість хвороби у дорослих та дітей*

Хворобу можна поділити на ЛЕГКУ, ПОМІРНУ та ТЯЖКУ на підставі оцінки загального ступеня тяжкості за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) (від 0 до 10 см):

• ЛЕГКА = ВАШ 0-3
• ПОМІРНА = ВАШ >3-7
• ТЯЖКА = ВАШ >7-10

Для оцінки загального ступеню тяжкості пацієнта просять вказати на ВАШ відповідь на запитання: Наскільки ваші симптоми риносинуситу доставляють вам труднощі?

До сьогоднішнього дня ВАШ оцінювалася лише у дорослихз ХРС. ВАШ >5 впливає на якість життя пацієнта.

2.2.4. Тривалість гострого риносинуситу у дорослих та дітей

Гострий: повна регресія симптомів за <12 тижнів.

Хронічний: існування симптомів впродовж >12 тижнів без повної регресії симптомів. При хронічному риносинуситі можуть виникати загострення.

2.2.5. Контроль над хворобою

Метою лікування ХРС є досягнення та підтримання клінічного контролю. Контроль визначається як стан хвороби, при якому у пацієнтів немає симптомів, або симптоми не є обтяжливими, при можливості, комбіновані із здоровою або можливо здоровою слизовою оболонкою та потребують лише локального лікування. Ми не знаємо, який відсоток пацієнтів із ХРС насправді можуть досягти контролю над хворобою; знадобляться додаткові дослідження. У цій роботі ми пропонуємо оцінку дійсного клінічного контролю ХРС (див. Таблицю 2.1). Необхідна подальша оцінка цієї таблиці.

2.2.6. Визначення складного для лікування риносинуситу

Пацієнти із стійкими симптомами риносинуситу, незважаючи на належне лікування (рекомендовані ліки та хірургічне втручання). Хоча більшість пацієнтів із ХРС можуть досягти контролю над хворобою, деяким пацієнтам так і не вдасться цього досягти навіть із максимальною медикаментозною терапією та хірургічним втручанням.

Пацієнти, які не досягають прийнятного рівня контролю, незважаючи на належне хірургічне втручання, інтраназальне лікування ГКС та до 2-х коротких курсів антибіотиків або прийом системних ГКС за останній рік, вважаються такими, що мають складний для лікування риносинусит.

Таблиця 2.1 Оцінка поточного клінічного контролю ХРС (в останній місяць)

Характеристика	Контрольований (всі з наступних)	Частково контрольований (присутній щонайменше один)	Неконтрольований
Закладеність носа	Відсутня або така, що не завдає значних проблем	Має місце переважну кількість днів впродовж тижня	Три та більше ознаки частково контрольованого ГРС
Ринорея/ постназальне затікання	Незначні та слизистого характеру	Слизисто-гнійні переважну кількість днів впродовж тижня
Біль в ділянці обличчя/ головний біль	Відсутній або такий, що завдає значних проблем	Має місце
Нюх	Нормальний або злегка порушений	Порушений
Порушення сну та втомленість	Відсутні	Має місце
Ендоскопія носа (за наявності оснащення)	Здорова чи майже здорова слизова	Уражена слизова (НП, слизово-гнійні виділення, запалення слизової оболонки)
Лікарські засоби системної дії, необхідні для контролю хвороби	Не потрібні	Є потреба в антибіотиках чи системних ГКС в останні три місяці	Є потреба в довготривалому прийомі антибіотиків чи системних ГКС в останній місяць

2.3. Визначення, що використовується в епідеміологічних дослідженнях/ загальній практиці

Визначення, що використовується в епідеміологічних дослідженнях, базується на симптомах без огляду отоларинголога або рентгенологічного обстеження.

2.3.1. Визначення гострого риносинуситу

2.3.1.1. Гострий риносинусит (ГРС) у дорослих

Гострий риносинусит має наступне визначення:

• раптове виникнення двох або більше симптомів, одним з яких повинен бути або закладеність/закупорка/набряк носа, або виділення з носа (переднє/заднє назальне затікання):
• ± біль/тиск в ділянці обличчя
• ± послаблення або втрата нюху впродовж <12 тижнів;
  при цьому можуть виникати безсимптомні інтервали; якщо проблема носить рецидивуючий характер, то оцінка проводиться за телефоном або за допомогою опитування.

2.3.1.2. Гострий риносинусит у дітей

Гострий риносинусит у дітей має наступне визначення: раптове виникнення двох або більше симптомів:

• закладеність/закупорка/набряк носа
• або прозорі виділення з носа
• або кашель (вдень та вночі) впродовж <12 тижнів; причому можуть виникати безсимтомні інтервали; якщо проблема носить рецидивуючий характер, то оцінка проводиться за телефоном або за допомогою опитування.

Потрібно включити питання щодо алергічних симптомів (тобто чихання, водяниста ринорея, свербіж носа, свербіж очей та сльозотеча).

ГРС може виникати один або декілька разів у конкретний період часу. Це зазвичай проявляється у вигляді епізодів впродовж року, але між епізодами повинна виникати повна регресія симптомів, щоб насправді вважається рецидивом ГРС.

Ми розуміємо, що загалом ГРС зазвичай триває максимум кілька тижнів. У літературі було запропоновано кілька класифікацій. У минулому термін «підгострий» іноді використовували для заповнення проміжку між ГРС та ХРС. Проте, група EPOS відчувала, що для описання пацієнтів із тривалим ГРС окремого терміну не потрібно, оскільки кількість пацієнтів із таким тривалим перебігом хвороби невелика; існує дуже мало даних, на підставі яких можна створити науково-доказові рекомендації стосовно методу лікування цих пацієнтів.

Також у літературі можна зустріти термін «загострення хронічного процесу». Група EPOS вирішила, що термін «загострення ХРС» був більш підходящим та більш узгоджувався із терміном, що використовується для інших респіраторних хвороб, таких як астма.

2.3.1.3. Класифікація ГРС у дорослих та дітей

ГРС складається з вірусного ГРС (звичайної застуди) та поствірусного ГРС. У EPOS 2007 для визначення того, що більшість випадків ГРС є не бактеріальними, було обрано термін «невірусний ГРС». Проте, цей термін, очевидно, визвав деяку плутанину, тому з цієї причини ми вирішили обрати термін «поствірусний ГРС» для позначення цього ж явища. Бактеріальний ГРС виникає у невеликого відсотка пацієнтів із поствірусним ГРС.

Звичайна застуда/гострий вірусний риносинусит має наступне визначення: тривалість симптомів впродовж менш ніж 10 днів.

Гострий поствірусний риносинусит визначається як: погіршення симптомів через 5 днів або збереження симптомів понад 10 днів із тривалістю впродовж менш ніж 12 тижнів. Гострий бактеріальний риносинусит (ГБРС).

Гострий бактеріальний риносинусит визначається наявністю принаймні 3-х симптомів/ознак з наступних(236, 247):

• прозорі виділення (головним чином, односторонні) та гнійний слиз у носовій порожнині,
• виражений локальний біль (переважно односторонній),
• висока температура (>38°С),
• підвищені ШОЕ/СРБ,
• наявність «другої хвилі» (тобто погіршення після початкової, більш легкої, фази захворювання) (більше інформації можна знайти у главі 3.3.2.1.5).

Коментар робочої групи: під терміном «застуда» розуміється стан, що дуже часто зустрічається; який пов 'язаний із ураженням верхніх дихальних шляхів переважно вірусами та може проявлятися загальним нездужанням, головним болем, чханням, виділеннями з носа, дряпанням та болем в горлі, кашлем, незначним підвищенням температури тіла тощо. Застуда (англ. cold) відноситься до хвороб, що мають певний час перебігу, при цьому організм здатен одужати без медичного втручання (англ. self-limited disease), а хвороба не лишає по собі наслідків. В Україні даний термін не використовується медичною спільнотою. Хоча такий діагноз як «Гострий назофарингіт (нежить)» (Код за МКХ-10: J00) певною мірою відповідає терміну «застуда».

Clinical Practice Guideline (Update): Adult Sinusitis Executive Summary (April 2015).

Гострий риносинусит. Визначення (таблиця 4)

Термін	Визначення
Гострий риносинусит (ГРС)	Наявність до 4-х тижнів гнійних виділень із носа (переднє та/або заднє затікання) в поєднанні із закладеністю носа та чи болем/тиском/ відчуттям переповнення в ділянці обличчя.* Гнійні виділення із носа мутні або мають колір, на відміну від прозорих виділень, що характерні для вірусної інфекції, можуть бути представлені в якості скарги пацієнта, або виявлені лікарем під час обстеження. Закладеність носа може бути відображена в скаргах пацієнта як закладеність, набряклість, нехватка повітря; може бути діагностована лікарем під час огляду. Біль/ тиск/ відчуття переповнення в ділянці обличчя може включати передню поверхню, періорбітальні ділянки чи проявлятися головним болем локалізованого чи дифузного характеру
Вірусний риносинусит	Г острий риносинусит спричинений (чи передбачається, що спричинений) вірусною інфекцією. Клінічно діагностується, якщо симптоми чи ознаки гострого риносинусит присутні менше ніж 10 днів при тому,що симптоми не погіршуються
Гострий бактеріальний риносинусит (ГБРС)	Гострий бактеріальний риносинусит спричинений (чи передбачається, що спричинений) бактеріальною інфекцією. Клінічно діагностується, якщо: а) симптоми та ознаки гострого риносинуситу не покращуються після 10-го дня від появи гострого респіраторного захворювання чи б) симптоми та ознаки гострого риносинуситу погіршилися впродовж 10-ти днів від початку захворювання, або після попереднього покращення (двофазність захворювання)
* Наявність болю/ тиску/ відчуття переповнення в ділянці обличчя за відсутності гнійних виділень із носа недостатньо для встановлення діагнозу ГБРС

Хронічний риносинусит та рецидивуючий гострий риносинусит. Визначення (таблиця 8)

Термін	Визначення
Хронічний риносинусит (ХРС)	Наявність двох або більше з наступних ознак та симптомів ≥12 тижнів: слизово-гнійні виділення (переднє та/чи заднє затікання), закладеність носа (набряк), біль/ тиск/ переповнення в ділянці обличчя, чи зниження нюху ТА запалення підтверджується одним чи декількома з наступних методів: гнійний (не прозорий) слиз чи набряк в середньому носовому ході чи передній решітчастій ділянці, поліпи в порожнині носа або середньому носовому ході та/чи рентгенологічні ознаки запального процесу в приносових пазухах
Рецидивуючий гострий риносинусит (РГРС)	Чотири та більше епізодів впродовж року гострого бактеріального риносинусит без ознак чи симптомів риносинуситу між епізодами. Кожен з епізодів ГБРС має відповідати діагностичним критеріям, зазначеним в таблиці 4 цієї настанови

Коментар робочої групи: Американська академія отоларингології розглядає гострий риносинусит в межах часового проміжку, що дорівнює 4-ом тижням. В той же час хронічний риносинусит виставляється після 12-го тижня хвороби. Проміжок від 4-го до 12¬го тижня залишається «сірою зоною». В EPOS2012 не виділяється «сіра зона», а гострий риносинусит розглядається в строк до 12-ти тижнів. З огляду на реформування вітчизняної медицини у відповідності із Європейськими стандартами учасники робочої групи вважають за потрібне в українській медичній практиці розглядати гострий риносинусит в часовому проміжку до 12-ти тижнів. АЛЕ в тому разі, коли епізод гострого риносинуситу триває довше 4-х тижнів практикуючий лікар має усвідомлювати, що має справу з нетиповим перебігом хвороби, а тому повинен спрямувати свої зусилля на пошук імовірної фонової причини такого перебігу хвороби (наприклад, аномалії носової порожнини та приносових пазух, аденоїди, захворювання лімфоїдного глоткового кільця, одонтогенні процеси, імунодефіцитні стани, метаболічні хвороби тощо).

Існує суперечка між американськими та європейськими критеріями діагностики рецидивуючий ГРС. Так в EPOS 2012 немає чіткого формулювання для рецидивуючого ГРС, але якщо звернутися до тих джерел, на які посилається EPOS 2012 в контексті рецидивуючого ГРС, то виявляється, що в європейському регіоні критеріями діагностики є 3-4 епізоди гострого риносинуситу (за європейськими критеріями) впродовж року. В деяких дослідженнях зазначається, що враховуються епізоди з тривалістю хвороби не менше ніж 7 днів.

Робоча група вважає, що клінічно доцільним буде використання в Україні наступних критеріїв: наявність щонайменше 4-х задокументованих епізодів гострого риносинуситу, за умови, що кожний з цих епізодів тривав не менше 7-ми днів.

Рис.2.1 Гострий риносинусит можно розділити на гостру респіраторну інфекцію (застуду) та поствірусний риносинусит. Незначна частка гострого поствірусного риносинуситу спричинена бактеріями.

Під час збору анамнезу треба задати питання щодо алергічних симптомів (таких як чихання, водяниста ринорея, свербіж носа, свербіж в очах та сльозотеча) (див. Рис. 2.2).

Рис. 2.2 Визначення гострого риносинусит. Погіршення симптомів після 5-го дня або утримування симптомів після 10-го дня; наявність клінічної картини до 12-ти тижнів

2.4. Визначення, що використовується у дослідженнях

В контексті досліджень ГРС має вищезазначене визначення. Рекомендуються бактеріологічні (антральна пункція, посів із середнього носового ходу) та/або рентгенологіячні (рентген, КТ) методи обстеження, хоча вони не є обов'язковими. В контексті досліджень ХРС має визначення, що співпадає із клінічним. У контексті дослідження диференціація між ХРСбезНП та ХРСзНП повинна базуватись на ендоскопії.

2.4.1. Умови для субаналізу

Для субаналізу потрібно враховувати наступні умови:

1. чутливість до аспірину на підставі позитивної пероральної, бронхіальної або носової провокації або явного анамнезу;
2. астма/ гіперреактивність бронхів/ хронічна обструктивна хвороба легень/ бронхоектази на підставі симптомів, респіраторної функціональної діагностики;
3. алергія за даними специфічного сироваткового IgE або шкірної ін'єкційної проби;
4. загальний рівень сироваткового IgE (на результати лікування може впливати рівень IgE).

2.4.2. Виключення з загальних досліджень

З загальних досліджень слід виключити пацієнтів із наступними хворобами, хоча вони можуть стати суб'єктами специфічного дослідження з ХРСзНП або ХРСбезНП:

1. муковісцидоз на підставі позитивної потової проби або алелів ДНК;
2. загальні імунодефіцити (спадкові або набуті);
3. спадкові проблеми із мукоціліарною системою (первинна циліарна дискінезія (ПЦД));
4. неінвазивні грибкові тіла та інвазивний мікоз;
5. системний васкуліт та гранулематоз;
6. надмірне вживання кокаїну;
7. неоплазія.