Узагальнена інформація щодо рекомендацій по застосуванню противірусних препаратів для лікування грипу

Результати клінічних досліджень та дані наукових спостережень свідчать про те, що у випадку раннього початку противірусної терапії можно скоротити період пропасниці та інших симптомів хвороби, а також зменшити ризик ускладнень грипу (наприклад, отиту середнього вуха у дітей молодшого віку, пневмонії та дихальної недостатності).

Крім того, ранній початок лікування госпіталізованих пацієнтів дорослого віку забезпечує зниження летальності.

У дітей, що перебувають на лікуванні у стаціонарі, таке лікування забезпечує скорочення періоду госпіталізації.

Клінічні переваги проявляються найбільше тоді, коли противірусну терапію починають проводити якомога раніше, на протязі перших 48 годин після з'явлення перших симптомів.

Ранній початок проведення противірусної терапії показаний будь-якому хворому, стосовно якого є підозра на наявність грипу або у якого діагноз «грип» був підтверджений за допомогою лабораторних досліджень. Таку терапію слід проводити:

• хворим, яких було госпіталізовано;
• хворим з важким перебігом хвороби, з ускладненнями та хворобою, що прогресує;
• хворим, у яких є підвищений ризик розвитку ускладнень грипу.

Слід також розглядати можливість призначення противірусної терапії амбулаторним хворим з симптомами хвороби, у яких відсутній високий ризик розвитку ускладнень грипу. Таке призначення слід робити на основі клінічної оцінки якщо терапію можна почати на протязі перших 48 годин після появи симптомів.

До переліку осіб з підвищеним ризиком розвитку ускладнень грипу слід віднести:

• дітей у віці менше 2 років;¹
• дорослих у віці 65 років та більше;
• осіб з хронічними захворюваннями органів дихання (включаючи астму), з серцево-судинними захворюваннями (за виключенням гіпертензії), захворюваннями нирок, печінки, а також хворобами крові (включаючи серповидноклітинну анемію), а також з метаболічними розладами (включаючи цукровий діабет) чи з неврологічними хворобами та пов'язаними з неврологічним розвитком (включаючи порушення з боку головного та спинного мозку, периферійної нервової системи, м'язів як, наприклад церебральний параліч, епілепсія [судорожні припадки], інсульт, інтелектуальні розлади, затримка розвитку помірного та важкого ступеня, м'язова дистрофія чи ушкодження спинного мозку);
• пацієнтів з імуносупресією, включаючи таку, що викликана прийомом лікарських препаратів чи ВІЛ-інфекцією;
• вагітних жінок чи породілей (на протязі 2-х тижнів після пологів);
• пацієнтів, молодших 19 років, які отримують довгострокову терапію аспірином;
• американських індіанців та корінних мешканців Аляски;
• пацієнтів з морбідним ожирінням (індекс маси тіла ≥ 40 кг/м²);
• осіб, що перебувають у будинках-інтернатах для літніх людей та закладах для утримання хронічних хворих.

¹Хоча прийнято відносити до групи високого ризику розвитку ускладнень грипу всіх дітей у віці менше ніж 5 років, найбільшим такий ризик є у дітей у віці менш ніж 2 роки, причому найвищим показник госпіталізації та летальності є серед немовлят у віці менш ніж 6 місяців. Оскільки у багатьох дітей з слабкими проявами фебрильної респіраторної інфекції (наприклад, респіраторно-синцитіальна вірусна інфекція, риновіруси, віруси парагрипу чи метапневмовірус людини) можуть також бути інші вірусні інфекції, важливо знати, які саме респіраторні віруси, а також які штами вірусів грипу циркулюють у даній популяції.

• Клінічна оцінка стану хворого має велике значення при призначенні противірусної терапії амбулаторним хворим з підвищеним ризиком ускладнень. Для такої оцінки слід брати до уваги ступінь тяжкості хвороби, її прогресування, вік пацієнта, наявність супутніх захворювань, вірогідність того, що симптоми хвороби є саме симптомами грипу, а також на протязі якого часу спостерігаються такі симптоми.
• При наявності показань для призначення противірусної терапії її слід починати якомога скоріше після з'явлення перших симптомів – в ідеальному випадку це повинно статися на протязі перших 48 годин. Однак у деяких випадках (важкий перебіг хвороби, ускладнене захворювання чи його прогресування, а також у госпіталізованих пацієнтів) така терапія може забезпечити результат навіть якщо вона була призначена і пізніше ніж через 48 годин після з'явлення перших симптомів.
• Під час обсерваційних досліджень, у яких брали участь пацієнти хворі на грип, що перебували у стаціонарі, було з'ясовано, що ефективність лікування озельтамівіром була найбільшою у тому випадку, коли терапію призначали на протязі перших 48 годин після з'явлення симптомів хвороби (Hsu, 2012; Louie, 2013; Muthuri, 2013; Muthuri, 2014). З іншого боку, є й дані про ефективність цього препарату в тому випадку, коли його призначали пацієнтам, що перебували у стаціонарних відділеннях, через 4-5 днів від початку захворювання (Louie, 2012; Yu, 2011). Противірусна терапія у вагітних (у будь-якому триместрі), що хворіли на грип, викликаний штамом A(H1N1)pdm09, також була найбільш ефективною, коли її починали на протязі менш ніж 3 днів після початку хвороби. Однак таке лікування також було до певної міри ефективним і тоді, коли воно починалося через 3-4 дні після з'явлення перших симптомів, у порівнянні з початком противірусної терапії через 5 днів і більше після початку хвороби (Siston, 2010).

Для прийняття рішення відносно початку противірусної терапії не слід зволікати, очікуючи на лабораторне підтвердження діагнозу «грип» (більше інформації на цю тему можна знайти в посібнику Clinical Description and Lab Diagnosis of Influenza).

На максимальне покращення клінічних показників можна очікувати у тому випадку, коли противірусну терапію було почато якомога скоріше після з'явлення перших ознак хвороби.

У той час як імунізація проти грипу є найбільш ефективним засобом запобігання захворюваності, не можна виключати наявності вірусу грипу в організмі і тих пацієнтів, яких було щеплено проти грипу, але у котрих спостерігаються симптоми цієї хвороби.

• Може мати сенс і призначення противірусної терапії на основі клінічної оцінки будь-якому амбулаторному хворому з невисоким ризиком розвитку ускладнень, у якого наявність грипу підозрюється чи була підтверджена, якщо є можливість почати таке лікування на протязі 48 годин після з'явлення перших симптомів. Результати багатьох багатоцентрових клінічних досліджень та мета-аналізів свідчать про те, що у порівнянні з плацебо терапія інгібіторами нейрамінідази (яку було почато на протязі 48 годин після з'явлення перших симптомів) забезпечує зменшення симптомів та скорочення періоду лихоманки у дітей та дорослих без хронічних захворювань, в яких грип перебігає без ускладнень (Monto, 1999; Monto, 1999; Nicholson, 2000; Hedrick, 2000; Treanor, 2000; Whitley, 2001; Heinonen, 2010; Fry, 2014; Whitley, 2015; Kohno, 2010; Hsu, 2012; Jefferson, 2014; Whitley, 2015;, Dobson, 2015; Malosh, 2017).
• Автори одного рандомізованого клінічного дослідження за участю дітей, хворих на грип без ускладнень, з'ясували, що призначення лікування й пізніше ніж 48 годин після з'явлення ознак грипу забезпечувало скорочення періоду, на протязі якого у хворих спостерігались симптоми. Крім того, таке лікування також забезпечувало скорочення періоду заразності хворих. Як стверджують вчені, результати ретроспективного аналізу свідчать про те, що навіть у тому випадку, коли терапію було почато через 72 години після з'явлення перших симптомів, її перебіг скорочувався на 1 день у порівнянні з плацебо (Fry, 2014).
• Для лікування амбулаторних хворих із гострим неускладненим перебігом грипу можна застосовувати озельтамівір для перорального застосування, занамівір (порошок для інгаляцій), а також перамівір для внутрішньовенного введення. При цьому хворі повинні приймати озельтамівір чи занамівір двічі на день, а перамівір – в 1 дозі 1 раз на день.
• Для лікування пацієнтів з ускладненнями чи з важким перебігом грипу, які не госпіталізовані у стаціонар, слід починати терапію озельтамівіром для перорального застосування чи для ентерального введення якомога швидше. У цьому випадку не рекомендується призначати занамівір (порошок для інгаляцій) з тієї причини, що досі відсутні дані про його ефективність у пацієнтів з важким перебігом грипу.
• Деякі автори надають перевагу пероральному озельтамівірові при лікуванні вагітних (Rasmussen, 2009; 2011). Для лікування майбутніх матерів слід застосовувати ті самі дози, що й для лікування жінок, які не є вагітними. Автори багатьох досліджень останнього часу повідомляють про безпечність терапії інгібіторами нейрамінідази для вагітних (Dunstan, 2014; Xie, 2013; Saito, 2013; Wollenhaupt, 2014; Beau, 2014; Svensson, 2011; Greer, 2010; Graner, 2017).