Діагностика

Діагноз: гострий риносинусит.

МКХ-10: J01 Гострий риносинусит

При ідентифікації збудника необхідно зазначати додатковий код (В95-В97).

ГРС діагностується на підставі гострої появи типових симптомів, до яких відносяться закладеність носа, виділення з порожнини носа, біль або тиск в ділянці обличчя, послаблення або втрата нюху.

Оцінка має враховувати загальну клінічну картину.

Скарги

• закладеність носа
• виділення з порожнини носа чи постназальне затікання
• відчуття тиску, переповнення та болю в ділянці проекції пазухи
• загальна слабкість
• зниження чи втрата нюху
• відчуття закладеності у вухах
• зубний біль, що віддає у верхню щелепу
• біль у горлі

Збір анамнезу захворювання

В анамнезі захворювання має бути наступна інформація: чи має місце постійне виділення з носа (чи кашель) і впродовж якого часу; чи відзначався двофазний характер захворювання – початок захворювання з інфекції верхніх дихальних шляхів, потім покращення стану з наступним погіршенням (виділення з порожнини носа, кашель чи гарячка); наявність тяжких симптомів, що включають гарячку ≥ 38°С та гнійні виділення з порожнини носа більше ніж три дні підряд; інформацію щодо перенесених травм, перенесених інфекцій верхніх дихальних шляхів, щодо алергії (алергічний риніт), бронхіальної астми, імунодефіцитів; інформація щодо куріння та пасивного куріння.

Інші ознаки включають гнійні виділення з порожнини носа, наявність гнійного секрету в порожнині носа, слабку відповідь на деконгестанти та антигістамінні препарати, односторонній біль над проекцією пазухи.

На користь бактеріального ГРС можуть свідчити: односторонній біль в ділянці обличчя та зубний біль в проекції верхньої щелепи, поєднання односторонніх виділень з порожнини носа з болем (переважно з одного боку).

Клінічна картина у разі, коли вірусний риносинусит стає післявірусним чи бактеріальним

• погіршення перебігу симптомів настає після 5-го дня захворювання, після попереднього поліпшення
• симптоми та ознаки синуситу зберігаються після виникнення протягом 10 днів і більше

Лікарський огляд

Обов'язковий огляд включає: обстеження та пальпацію щелепно-лицьової зони, огляд ротоглотки та зубів, при можливості – передня риноскопія.

Гарячка не має діагностичного значення, але гарячка > 38°С може вказувати на тяжкість хвороби та необхідність проведення більш активного лікування.

Передня риноскопія (проводиться спеціалістом-оториноларингологом)

Передня риноскопія проводиться за допомогою носового дзеркала. При цьому оцінюють стан СО передніх відділів носової порожнини (передніх відділів нижньої та середньої носових раковин). Встановлюють наявність гіперемії та набряку СО, а також патологічних виділень у просвіті носової порожнини. Залежно від ступеня вираженості набряку, може реєструватись легкий набряк, виражений набряк або обструкція носових ходів. Під час прицільного огляду середнього носового ходу виявляють смужку виділень з-під середньої носової раковини (патогномонічний симптом ГРС).

Огляд ротової порожнини та глотки (орофарингоскопія – проводиться лікарем будь-якої спеціальності)

Орофарингоскопію проводять за допомогою шпателя, яким притискають язик і звільняють для огляду задні відділи ротової порожнини та глотку. Звертають увагу на стан м'якого піднебіння, бокових відділів глотки, мигдаликів. Відтискаючи корінь язика, оглядають задню стінку глотки з метою виявлення набряку, гіперемії, патологічних виділень, що стікають з носоглотки. При фарингоскопії у хворих на ГРС виявляють смужку виділень, що стікає по задній стінці глотки.

До типових симптомів та ознак ГРС належать: закладеність носа, виділення (гнійні виділення не є ознакою бактеріального ГРС, оскільки зустрічаються і при вірусному ГРС) з порожнини носа, біль чи тиск у ділянці обличчя, зниження чи втрата нюху. Інші дані можуть включати набряк та гіперемію слизової оболонки порожнини носа чи набряк тканин над залученою пазухою; наявність носового слизу чи гною, що стікає по задній стінці глотки; кашель, гугнявість; підвищена больова чутливість (при пальпації) над проекцією пазух чи підвищена больова чутливість щоки чи верхніх зубів (при перкусії); ознаки залучення підшкірної клітковини в ділянці орбіти, екзофтальм чи порушення окорухових функцій, ригідність потиличних м'язів), поганий запах з рота, гарячка (не є діагностичною ознакою).

Морфологічна характеристика слизової залежно від ступеня тяжкості ГРС

Епітеліїт (перебіг легкої та середньої тяжкості)	Панмукозит (тяжкий перебіг)

На користь ГРС (як у дорослих, так і у дітей) можуть свідчити (окремо, або в поєднанні з попередніми ознаками) риноскопічні (в тому числі ендоскопічні) дані: слизово-гнійні виділення (головним чином, із середнього носового ходу) та/або набряк або обструкція носового ходу слизом (переважно середнього). Окрім того, про дану патологію (як у дорослих, так і у дітей) можуть свідчити (окремо, або в поєднанні з попередніми ознаками) зміни на комп'ютерній томографії: зміни слизової оболонки в ОМК та/або пазухах.

Додаткові методи обстеження слід розглядати в клінічно складних випадках, при рецидивуючих або нетипових риносинуситах, при ускладненнях, зокрема у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (фактори ризику включають назогастральні зонди, штучну вентиляцію легень, пошкодження імунних механізмів та лежаче положення). До цих методів відносяться: бактеріологічне обстеження (мазки, змиви, аспірат), радіологічні методи обстеження (комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія; при неможливості проведення комп'ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії – рентгенотомографія приносових пазух), С-реактивний білок, ШОЕ, оцінка прохідності носових шляхів (проба з ваткою; при можливості – проведення ринопневмоманометрії), оцінка функції нюху. Рівень С-реактивного білка >10 мг/л та ШОЕ >10 мм/год свідчать на користь гострого бактеріального синуситу. Прийняття рішення про початок антибактеріального лікування може базуватися на даних рівня С-реактивного білка та результатах ШОЕ.

Симптоми ускладнень гострого риносинуситу

• периорбітальний набряк чи гіперемія,
• екзофтальм, двоїння в очах,
• офтальмоплегія,
• зниження гостроти зору,
• виражений одно- чи двобічний головний біль,
• набряк м'яких тканин обличчя,
• менінгеальні ознаки,
• неврологічна симптоматика,
• втрата свідомості.

При наявності ознак ускладнень ГРС пацієнта впродовж 3-х годин направляють/госпіталізують у відділення оториноларингології.

Ступінь тяжкості

Ступінь тяжкості перебігу ГРС проводиться лікарем відповідно до клінічної картини та результатів обстеження хворого.

Ступінь тяжкості будь-якого з симптомів ГРС чи загального стану у дорослого пацієнта, в ситуаціях, коли пацієнт не погоджується з оцінкою ступеня тяжкості, визначеною лікарем, оцінка ступеня тяжкості проводиться самим пацієнтом одним із методів: візуальна аналогова шкала (відрізок 10 см) або власне оцінкою пацієнтом як «відсутній», «легкий», «помірний» чи «тяжкий».

Обтяжуючі симптоми у дітей, що свідчать про тяжкість захворювання, включають:

• респіраторний дистрес-синдром (включає симптоми обструкції верхніх дихальних шляхів, утруднене ковтання, вдихання стороннього тіла в анамнезі);
• психічні розлади (включають втрату апетиту, зниження рівня свідомості);
• знижений діурез чи блювання, що призводить до дегідратації;
• головний біль чи ригідність потиличних м'язів, що може вказувати на менінгіт;
• висипку;
• біль в горлі більше ніж 5 днів поспіль;
• симптоматику кашлюку.

Дана інформація враховується при виставлені діагнозу та прийнятті рішення щодо тактики лікування.

Диференційний діагноз

Симптоми, які можуть вказувати на неінфекційний риніт:

• свербіж у ділянці очей, носа, рота, піднебіння, вух,
• водянисті виділення з порожнини носа,
• чхання,
• закладеність носа,
• постназальне затікання слизу