Діагностика, лікування хіміопрофілактика та ведення спалаху грипу в закладах закритого типу

Кого слід вважати хворим на грип?

Рекомендації

1. Під час сезону грипу (визначається як період, коли є поширення вірусів у громаді) діагноз грипу слід розглядати у таких пацієнтів, незалежно від вакцинального статусу:

а. Імунокомпетентних осіб та осіб з ослабленим імунітетом (як дорослих, так і дітей), у тому числі медичних працівників, пацієнтів з гарячкою і гострим початком респіраторних симптомів і ознак (A – II).

б. Осіб з гарячкою і загостренням хронічних хвороб легень (A – II).

в. Немовлят і маленьких дітей з гарячкою без інших ознак або симптомів (A – II).

г. Літніх людей із новими або погіршеними респіраторними симптомами, у тому числі з загостренням застійної серцевої недостатності або зі змінами психічного стану, з гарячкою або без неї (A – II).

д. Тяжкохворих осіб з гарячкою або гіпотермією (A – II).

е. Госпіталізованих дітей, які поступили до стаціонару без гарячки і гострих респіраторних симптомів, у яких згодом після госпіталізації розвивається гарячка або гарячкове респіраторне захворювання (A – II).

є. Госпіталізованих дорослих, які поступили до стаціонару без гарячки і гострих респіраторних симптомів, у яких згодом після госпіталізації розвиваються гарячкові респіраторні захворювання (A – II).

У будь-який час року грип слід розглядати в імунокомпетентних осіб та осіб з ослабленим імунітетом і з гострими гарячковими респіраторними симптомами, які епідеміологічно пов’язані зі спалахом грипу (наприклад, у персоналу закладів охорони здоров’я; мешканців або відвідувачів закладів, де є спалах грипу; при побутових та тісних контактах з людьми з підозрою на грип; мандрівників, які повернулися з країн, де можуть циркулювати віруси грипу; учасників міжнародних масових заходів, а також пасажирів круїзних суден) (A – II).

Резюме доказів. У періоди активності грипу в громаді часто виникають епідемії. Раптова гарячка та кашель є загальними ознаками неускладненого грипу у дорослих амбулаторних пацієнтів з чутливістю >70% в період сезону грипу [27 – 29]. Грип асоціюється з низкою ознак і симптомів, які можуть відрізнятися в залежності від віку, хронічних захворювань, ускладнень та імунного статусу. Новонароджені можуть мати гарячку і підозру на сепсис [30, 31]. Діарея може виникнути у 28% інфікованих немовлят і дітей молодшого віку [32 – 34]. Хоча симптоми ураження верхніх дихальних шляхів з системними симптомами є найбільш частим проявом, тяжкі нелегеневі прояви (наприклад, міокардит [35, 36], рабдоміоліз [37 – 39], енцефаліт [40 – 44], гіповолемічний шок з гіпертермією або гіпотермією [45 – 50] з можливою одночасною бактеріальною інфекцією (з Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, стрептококами групи A та ін.) [35, 51 – 53]. Вторинна бактеріальна пневмонія, викликана метицилін-резистентним S. aureus все більш поширюється і є причиною дитячих смертей, пов’язаних з грипом [45, 52, 54, 55]. Загострення хронічної хвороби є поширеним (наприклад, хронічне обструктивне захворювання легень, астми і застійної серцевої недостатності) [36, 56 – 59]. У літніх людей з грипом не завжди є гарячка [60 – 64]. Група пацієнтів з найбільшим ризиком розвитку ускладнень, яких госпіталізують у зв’язку з грипом, включає маленьких дітей, літніх людей, осіб з ослабленим імунітетом, а також осіб з певними хронічними хворобами, такими як серцеві, легеневі або неврологічні хвороби [1, 5, 65 – 76]. Найвищі показники смертності через грип спостерігаються серед літніх людей [2]. Ефективність вакцини проти грипу залежить від віку, імунного статусу і відповідності між циркулюючим і вакцинальним штамом вірусу [77]. Оскільки вакцини проти грипу не є на 100% ефективними, щеплені і нещеплені люди можуть мати грипоподібні симптоми або через грип або через одночасно циркулюючі негрипозні збудники (наприклад, риновіруси, аденовіруси, респіраторно-синцитіальні віруси, парагрипозні віруси, бокавіруси, нетяжкий гострий респіраторний коронавірусний синдром, людські метапневмовіруси, Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae і бактеріальні збудники позалікарняних пневмоній). Нозокоміальний грип необхідно розглядати в осіб, у яких гарячка почалася через більше ніж 48 год після госпіталізації під час сезону грипу [78 – 83]. Протягом літніх місяців діагноз грипу необхідно розглядати у хворих людей, які повернулися з міжнародних мандрівок або мали контакти з хворими на грип [84 – 89], оскільки віруси грипу циркулюють круглий рік у тропіках, а також в цей час циркулюють в протилежній півкулі планети. Окрім того, мандрівники, котрі повертаються з країн, що постраждали від пташиного грипу, у яких є гарячкові респіраторні симптоми та які контактували з хворими, вмираючих або мертвих птахів у цих країнах, повинні звернутися за консультаціями до місцевого відділу охорони здоров’я з питання можливого тестування на пташиний грип. Поточну й оновлену інформацію щодо пташиного грипу можна знайти на веб-сайті CDC’s Avian Influenza (Bird flu) (http://www.cdc.gov/flu/avian/index) і на веб-сайті ВООЗ, присвяченого пташиному грипу (http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en/). Інфекції свинячого грипу також можуть бути у людей; більшість інфікованих свинячим грипом людей були в безпосередній близькості до свиней. Свинячий грип є ендемічним захворюванням у стадах свиней в Північній Америці і в усьому світі.

CDNA, 2017. Guidelines for the Prevention, Control and Public Health Management of Influenza Outbreaks in Residential Care Facilities in Australia

ВИЗНАЧЕННЯ ГРИПОПОДІБНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ (ГПЗ) ТА ГРИПУ

Критерії визначення випадків, що дозволяють однозначно класифікувати у пацієнта випадок (чи не випадок) синдрому або захворювання, що представляє інтерес; у даному випадку грипоподібного захворювання та грипу.

Коли людина відповідає визначенню випадку грипоподібного захворювання, його вважають «випадком ГПЗ», але лабораторні дослідження підтверджують (або відхиляють) діагноз «грип». Якщо випадок позитивний, результат тесту змінює статус з «випадку ГПЗ» на діагностований «випадок грипу».

Зверніться до розділу 4.2, щоб отримати детальнішу інформацію про визначення ГПЗ та випадку грипу.

ПОВІДОМЛЕННЯ

Грип (підтверджений лабораторно) є станом, який підлягає повідомленню, згідно з Австралійською національною системою спостереження за захворюваннями (NNDSS). Це означає, що в усіх австралійських штатах та територіях будь-який медичний працівник, який вимагає проведення тесту та/або лабораторія, що проводить тест, несе відповідальність за повідомлення відповідного юрисдикційного органу громадської охорони здоров’я про випадок грипу відповідно до місцевих вимог законодавства. Повідомлення про інфекційні захворювання та стани є конфіденційним процесом.

Старший персонал закладу постійного проживання людей похилого віку може повідомити органам громадського здоров’я про підозри або підтверджені спалахи грипу відповідно до юрисдикційних угод.

Seasonal Influenza in Adults and Children – Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America (2009)

Кого необхідно тестувати на підозрюваний грип?

Рекомендації

3. Якщо результат буде впливати на клінічне ведення (рішення щодо початку противірусного лікування, вплив на інші діагностичні тести, рішення про лікування антибіотиками і заходи боротьби з інфекцією) з урахуванням чутливості і специфічності використовуваного тесту та інформації про місцеве поширення вірусів грипу, такі особи повинні розглядатися для тестування на грип (див. табл. 4)

Під час сезону грипу

а. Амбулаторні імунокомпетентні пацієнти будь-якого віку з високим ризиком розвитку ускладнень грипу (наприклад, госпіталізації або смерті) (див. табл. 5) з проявами гострих респіраторних симптомів з високою температурою протягом 5-ти днів після початку хвороби, коли вірус зазвичай виділяється (A – II).

б. Амбулаторні особи з ослабленим імунітетом будь-якого віку з респіраторними симптомами з високою температурою незалежно від часу з початку захворювання, оскільки особи з ослабленим імунітетом можуть виділяти віруси грипу впродовж від декількох тижнів до місяців (A – II).

в. Госпіталізовані особи будь-якого віку (імунокомпетентні або з ослабленим імунітетом) з високою температурою і симптомами респіраторного захворювання, у тому числі з діагнозом позалікарняної пневмонії, незалежно від часу з початку захворювання (A – II).

г. Літні люди і діти з підозрою на сепсис або з високою температурою невідомого походження, незалежно від часу з початку захворювання (A– III).

д. Діти з високою температурою і респіраторними симптомами, які госпіталізовані для медичної оцінки, незалежно від часу з початку захворювання (A – II).

е. Особи будь-якого віку, у яких розвивається гарячка і респіраторні симптоми після госпіталізації, незалежно від часу з початку захворювання (A – II).

є. Імунокомпетентні особи з гострими респіраторними симптомами з високою температурою без ризику розвитку ускладнень, вторинних відносно інфекції грипу, можуть бути протестовані з метою отримання даних місцевого спостереження (A – III).

Таблиця 4. Особи, яким проводять тести на грип

Під час сезону грипу тести слід виконувати у таких осіб, якщо результат може вплинути на клінічне ведення: В амбулаторних імунокомпетентних осіб будь-якого віку з високим ризиком розвитку ускладнень грипу (наприклад, госпіталізації або смерті) з респіраторними симптомами і високою температурою протягом 5-ти днів після початку хвороби, коли вірус зазвичай виділяється. В амбулаторних осіб з ослабленим імунітетом будь-якого віку з респіраторними симптомами і високою температурою, незалежно від часу початку захворювання, оскільки особи з ослабленим імунітетом можуть виділяти віруси грипу впродовж від декількох тижнів до місяців. У стаціонарних осіб будь-якого віку (або з ослабленим імунітетом) з гарячкою і симптомами респіраторного захворювання, у тому числі з діагнозом позалікарняної пневмонії, незалежно від часу з початку хвороби. У літніх людей і дітей з підозрою на сепсис або з гарячкою невідомого походження, незалежно від часу з початку хвороби. У дітей з високою температурою і респіраторними симптомами, які госпіталізовані для медичної оцінки, незалежно від часу з початку хвороби. В осіб будь-якого віку, в яких розвивається гарячка і респіраторні симптоми після госпіталізації, незалежно від часу з початку хвороби. В імунокомпетентних осіб з гострими респіраторними симптомами і високою температурою без високого ризику розвитку вторинних до грипу ускладнень з метою отримання даних місцевого спостереження. У будь-яку пору року тести слід виконувати у таких осіб: У медичних працівників, мешканців або відвідувачів закладу, де є спалах грипу, які звертаються із респіраторними симптомами і високою температурою протягом 5-ти днів від початку хвороби. В осіб, які епідеміологічно пов’язані зі спалахом грипу (наприклад, побутові та тісні контакти людей з підозрою на грип, мандрівники, які повернулися з країн, де можуть циркулювати віруси грипу, учасники міжнародних масових заходів і пасажири круїзних суден), які звертаються впродовж 5-ти днів після початку хвороби.

Таблиця 5. Особи з високим ризиком ускладнень грипу, у яких розглядається противірусна терапія

Нещеплені діти віком 12–24 місяців Люди з астмою або іншими хронічними хворобами легень, такими як кістозний фіброз у дітей або хронічне обструктивне захворювання легень у дорослих Особи із хронічними хворобами серця Особи, які мають імуносупресивні розлади або отримують імуносупресивну терапію ВІЛ-інфіковані Люди з серповидно-клітинною анемією та іншими гемоглобінопатіями Особи із захворюваннями, які вимагають тривалої терапії аспірином, такі як ревматоїдний артрит або хвороба Кавасакі Особи з хронічною нирковою дисфункцією Особи з раком Особи з хронічними метаболічними хворобами, такими як цукровий діабет Особи з нервово-м’язовими розладами, епілепсією або когнітивною дисфункцією, що може вплинути на лікування дихальних шляхів Дорослі віком старше 65-ти років Мешканці будь-якого віку закладів закритого типу: будинків для інвалідів або інших закладів тривалого догляду

ПРИМІТКА. Хоча немає достатніх даних щодо точного визначення ступеня підвищеного ризику захворювання на грип в цих різних групах пацієнтів, є дані, котрі показують, що найвищий ризик смертності і серйозних захворювань (наприклад, госпіталізація) буває у пацієнтів з сильно ослабленим імунітетом (наприклад, у пацієнтів після трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин) і людей дуже похилого віку (старше 85-ти років), мешканців будинків для інвалідів; у дітей віком молодше 24-х місяців також високий рівень госпіталізації, але нижчі показники смертності, ніж в інших двох групах. Дані взяті з [3, 5].

CDNA, 2017. Guidelines for the Prevention, Control and Public Health Management of Influenza Outbreaks in Residential Care Facilities in Australia

УСКЛАДНЕННЯ ТА ЛЮДИ З ПІДВИЩЕНИМ РИЗИКОМ УСКЛАДНЕНЬ

Ускладнення грипу включають первинну і вторинну бактеріальну пневмонію, погіршення хронічних станів, синусит, отит, фебрильні судоми, енцефаліт, міозит та синдром Рейє, коли застосовуються саліцилати, такі як аспірин.^{3, 5}

До тих, хто має найбільший ризик ускладнень від грипу, відносяться діти віком до 2-х років, дорослі 65 років і старше, а також ті, хто має хронічні захворювання.^3,5 Ті, хто курить, та вагітні також чутливі до грипу та його ускладнень.⁶

Під час періодів грипу серед людей похилого віку та людей з хронічними захворюваннями спостерігається збільшення кількості смертей, частоти госпіталізації з приводу пневмонії та загострення хронічних захворювань через грип. У літньому віці грип є провідною причиною серйозного захворювання.^7,8

Серед аборигенів Торесової протоки та жителів острова Тореса найвищі рівні госпіталізації і смерті від грипу та пневмонії, порівняно з некорінними австралійцями.⁹

Порівняно з дорослими, які працюють в закладах, не пов’язаних з охороною здоров’я, медичні працівники під час їх роботи мають значно вищий ризик грипу¹⁰; якщо вони інфіковані, вони, у свою чергу, можуть інфікувати уразливих осіб.

WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 and other Influenza Viruses (February 2010)

В цій настанові до осіб з високим ризиком розвитку ускладнень грипу, у яких розглядається противірусна терапія, відносять також осіб з хронічними хворобами нирок, хронічними хворобами печінки, певними неврологічними хворобами (у тому числі нервово-м’язовими, нейрокогнітівними хворобами та епілепсією, не включаючи аутизм).

Більш високий ризик серйозних ускладнень від пандемічного вірусу грипу (H1N1) 2009 року також спостерігається у людей, які страждають ожирінням (особливо надмірним ожирінням) та серед соціально знедолених верств населення і корінного населення.

Робоча група має такі додаткові коментарі щодо осіб з високим ризиком розвитку ускладнених і тяжких форм грипу, котрі мають бути прийняті до уваги при застосуванні цих рекомендацій:

• Двотижневий післяпологовий період.¹⁶
• Існують обмежені дані стосовно ступеня, до якого ВІЛ-інфіковані пацієнти мають вищий ризик ускладнених або тяжких форм грипу, хоча є деякі дані щодо сезонного грипу, що вказують на більш високий ризик і обмежені дані про смертність від пандемічного грипу.¹⁷ Рішення щодо призначення противірусних лікарських засобів для таких пацієнтів залежатиме від місцевих пріоритетів і наявності таких противірусних препаратів.

Seasonal Influenza in Adults and Children – Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America (2009)

У будь-яку пору року

ж. Медичні працівники, мешканці або відвідувачі закладів закритого типу, де є спалах грипу, у яких спостерігаються респіраторні симптоми і висока температура впродовж 5-ти днів з початку хвороби (A – II).

з. Особи, які епідеміологічно пов’язані зі спалахом грипу (наприклад, побутові та тісні контакти людей з підозрою на грип, мандрівники, які повернулися з країн, де можуть циркулювати віруси грипу, учасники міжнародних масових заходів і пасажири круїзних суден), які звертаються за медичною допомогою впродовж 5-ти днів після початку хвороби. (A – II).

Резюме доказів. Тестування слід проводити, якщо результати можуть вплинути на клінічне ведення або процедури контролю інфекцій. Проте, при інтерпретації результатів клініцисти повинні враховувати чутливість діагностичних тестів, клінічну картину у пацієнта і наявну інформацію про циркуляцію вірусу грипу в регіоні. Більшість людей матимуть можливість виявити вірус грипу протягом 5-ти днів після початку хвороби [65, 79]. Немовлята можуть виділяти віруси грипу впродовж 10-ти днів [90, 91]. Особи з ослабленим імунітетом можуть виділяти віруси впродовж декількох тижнів або місяців після інфікування [92, 93]. Ідентифікація вірусу грипу у госпіталізованих пацієнтів або у пацієнтів з нозокоміальним грипом може сприяти впровадженню заходів контролю інфекції, щоб запобігти і контролювати поширення грипу в лікарнях [78 – 83, 94]. Виявлення вірусу грипу може зменшити недоречне застосування антибіотиків, полегшити противірусне лікування і знизити тривалість візитів до кабінетів невідкладної допомоги, використання інших лабораторних тестів і витрат на охорону здоров’я [17, 19, 20, 22, 23]. Проте, наявність супутньої бактеріальної інфекції і потреба в антибіотиках повинні бути розглянуті у грип-позитивних пацієнтів, а також у грип-негативних пацієнтів. Грип може також виникати в осіб, які перебували в районах, охоплених спалахами грипу [84 – 89], в тому числі пташиного або свинячого грипу, як зазначалося вище.

ВОЗ, 2009. Клинические методы ведения больных, инфицированных новым вирусом гриппа A (H1N1): предварительное руководство

Фактори ризику тяжкого перебігу хвороби

Конкретні фактори ризику, які б вказували на підвищений ризик розвитку прогресуючої хвороби, чітко не встановлені. Клінічні працівники та особи, котрі здійснюють догляд за хворими, повинні слідкувати за ознаками імовірного клінічного погіршання (наприклад, утруднене дихання, біль у грудях, забарвлена мокрота при кашлі, зміна рівня свідомості та стан сплутаності) та негайно направляти таких пацієнтів в лікарню. Клінічні працівники повинні також брати до уваги будь-які супутні хвороби: стани, пов’язані з порушенням імунітету, діабет, передуючі легеневі, серцево-судинні хвороби.

Вагітність

Відомо, що в разі захворювання на сезонний грип, пташиний грип H5N1 та попередньої інфекції пандемічного грипу вагітні мають підвищений ризик ускладнень. Повідомлялося про деякі випадки госпіталізації вагітних, які були інфіковані новим вірусом H1N1, в тому числі і з летальними випадками. У зв’язку із цим вагітні з підозрою на інфекцію нового грипу А (H1N1) або у випадку підтвердження цієї інфекції повинні підлягати більш частому спостереженню та лікуванню противірусними лікарськими засобами, якщо це передбачено національними стандартами.

Seasonal Influenza in Adults and Children – Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America (2009)

Які зразки необхідно брати для тестів на грип у людей з підозрою на грип?

Рекомендації

4. В імунокомпетентних осіб зразки з дихальних шляхів беруть якнайшвидше, бажано впродовж 5-ти днів з початку захворювання. Взяття зразків пізніше 5-го дня після початку захворювання може призвести до хибно негативних результатів через суттєве ослаблення вірусу, особливо у дітей старшого віку і дорослих. Немовлята і маленькі діти часто виділяють вірус грипу протягом 1-го тижня. У немовлят та дітей молодшого віку оптимальними зразками є носові аспірати і мазки з носоглотки. У дітей старшого віку і дорослих аспірати і мазки з носоглотки є переважними зразками. Зразки з ротоглотки (наприклад, мазки з горла) і зразки мокротиння можуть бути недостатніми для виявлення вірусів грипу людини, але все ще можуть давати позитивні результати (A – II).

5. Хворі на грип будь-якого віку з ослабленим імунітетом можуть мати вірус грипу від декількох тижнів до місяців, навіть без високої температури або респіраторних симптомів. Тому взяття зразків з верхніх і нижніх дихальних шляхів (наприклад, за допомогою бронхоальвеолярного лаважу) протягом 5-ти днів з початку захворювання все ще може бути корисним для тестування цих осіб на грип (A – II).

6. Зразки з верхніх і нижніх дихальних шляхів слід брати у пацієнтів, які піддаються механічній вентиляції протягом 5-ти днів після початку захворювання, хоча результати аналізів можуть виявитися позитивними навіть після цього періоду. Зразки з нижніх дихальних шляхів включають ендотрахеальні аспірати, змиви і рідину бронхоальвеолярного лаважу (A – II).

7. Зразки з дихальних шляхів повинні тестуватися на грип якомога швидше після взяття і повинні зберігатися в холодильнику (але не заморожені) в очікуванні тесту (A – II).

8. Клініцисти повинні дотримуватися інструкції тесту щодо рекомендованих клінічних зразків для кожного конкретного тесту на грип (A – II).

9. З діагностичною метою зразки сироватки в гострій фазі не слід брати. Для визначення титрів антитіл (шляхом інгібування гемаглютиніну, ІФА або фіксації комплементу, доступних тільки через референтні лабораторії) необхідні парні зразки сироватки гострої фази і фази одужання, але результати не можна отримати своєчасно, тому вони не будуть впливати на клінічне ведення (A – II).

Резюме доказів. Для максимального виявлення вірусів грипу людини зразки з дихальних шляхів необхідно взяти у хворих якомога раніше з початку захворювання. Хоча носоглоточні зразки або аспірація є оптимальними, назальний мазок, аспірація або змиви, особливо у маленьких дітей, такі ж ефективні, як і зразки з носоглотки для виявлення вірусів грипу [95 – 99]. Зразки з горла мають нижчу результативність у виявленні вірусів грипу людини [100], але виявилися кращими, ніж назальні зразки для виявлення спорадичної інфекцій пташиного грипу A (H5N1) в організмі людини [8]. Тип зразка, імовірно, має найбільше значення для експрес-тестів і прямих флуоресцентних антитіл; вища чутливість ПЛР може покращити результативність [97]. Індуковане мокротиння було протестоване за допомогою ПЛР, але не порівнювалося з іншими респіраторними зразками для виявлення вірусу грипу [101]. Вірус грипу в мокроті також може виявлятися за допомогою виділення вірусу [102], а зразки з нижніх дихальних шляхів, отримані в осіб з ослабленим імунітетом, можуть бути позитивними на вірус грипу, навіть якщо зразки, отримані з верхніх дихальних шляхів, не дали позитивних результатів. Жоден серологічний тест не був затверджений для діагностики інфекції вірусу грипу з використанням зразків сироватки в гострій фазі.

Коментар робочої групи: важливо, щоб отриманий зразок мокротиння включав слиз, що продукується бронхіальними, а не слинними залозами. Для тих, у кого бронхіальний секрет виділяється в недостатній кількості, щоб можно було здобути зразок для дослідження, можна провести стимуляцію шляхом інгаляції гіпертонічного розчину NaCl (може бути концентрацією від 1% до 23,4%). Це посилить бронхіальну секрецію і стимулює кашель. Найкраще цю процедуру проводити натще. Це той час, коли доступна найбільша кількість бронхіального секрету, накопиченого протягом нічного сну, а шлунок майже не містить шлункового соку, що зменшує шанси домішок шлункового соку до бронхіального секрету під час процедури отримання мокротиння.

Які тести на грип повинні використовуватися в осіб з підозрою на грип?

Рекомендації

10. Для ведення хворих рекомендуються тести, котрі дають результати у короткі строки, що може впливати на клінічне ведення (рішення про початок противірусного лікування, вплив на інші діагностичні тести, рішення про лікування антибіотиками і методи боротьби з інфекцією). Результати тестування повинні враховувати теоретичну імовірність інфекції грипу на основі ознак і симптомів у пацієнта, чутливості і специфічності тесту, що використовується, і відомостей про епідеміологію грипу в громаді. Детальний опис методів тестування на грип також доступний на веб-сайті «CDC’s Seasonal Flu» (http://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/labproced ures.htm).

У порядку черговості, при наявності, рекомендуються наступні тести на грип:

а. ЗТ-ПЛР. В даний час це найбільш чутливий і специфічний метод тестування на грип з отриманням результатів впродовж 4–6 год після подачі зразка. ЗТ-ПЛР показує більш високу чутливість, ніж вірусні культури, може бути використаний в якості підтверджуючого тесту і корисний для швидкого визначення типів і підтипів грипу. ЗТ-ПЛР також є кращим тестом для зразків, отриманих від осіб, які контактують з тваринами, які можуть мати інфекцію грипу в минулому [наприклад, грип A (H5N1) серед домашніх птахів у Євразії та Африці або свинячий грип у будь-якій частині світу, включаючи Північну Америку] (A – II).

б. Імунофлуоресценція. Прямі флуоресцентні антитіла або непрямі мічені антитіла для виявлення антигену грипу використовуються в якості скринінгових тестів. Імунофлуоресценція демонструє дещо нижчу чутливість і специфічність, ніж виділення вірусу в культурі клітин, але результати доступні протягом декількох годин після подачі зразка. Виконання цих аналізів у значній мірі залежить від можливостей лабораторії і якості зібраного зразка (тобто зразки повинні включати клітини епітелію дихальних шляхів) (A – II).

в. Комерційні швидкі тести для діагностики грипу. Доступні на даний час тести виявлення антигену надають результати впродовж 10–30 хв, але демонструють знижену чутливість (70–90% у дітей і 40–60% у дорослих) порівняно із ЗТ-ПЛР та вірусною культурою (див. табл. 6). Результативність цих аналізів значною мірою залежить від віку пацієнта, тривалості захворювання, типу зразка і, можливо, типу вірусу. Враховуючи низьку чутливість імунофлюоресценції і комерційних експрес-тестів, слід розглядати подальше тестування з ЗТ-ПЛР та/або вірусними культурами, щоб підтвердити негативні результати тестів (A – II).

Таблиця 6. Методи тестування на грип

Тест	Час до отримання результатів	Коментарі
ЗТ-ПЛР (звичайна ПЛР на основі гелю; ЗТ-ПЛР у	2 год	Висока чутливість і дуже висока специфічність; висока рекомендація
режимі реального часу та множинної ПЛР)
Імунофлуоресценція а		Помірно висока чутливість і висока специфічність; рекомендується
Метод прямих флуоресцентних антитіл	2 - 4 год	Виявляє і розрізняє між собою грип А і В, а також A/B/інші збудники респіраторних інфекцій
Непряме флуоресцентне фарбування антитіл	2 - 4 год	Виявляє і відрізняє між собою грип А і В, а також A/B/інші збудники респіраторних інфекцій
Діагностичні експрес-тести на грипb		Від низької до помірної і високої специфічності; рекомендується; обмеження тесту повинні враховуватися при інтерпретації результатів
Виявлення антигену (ІФА)	10 - 20 хв	Залежно від того, який тест ІФА використовується, може виявлятися тільки грип А, виявлятися і диференціюватися грип А і В або виявлятися, але не диференціюватися грип А і В
Виявлення за допомогою	20 - 30 хв	Виявляє, але не відрізняє між собою грип А і В
аналізу нейрамінідази
Вірусні культури		Помірно висока чутливість і найвища специфічність; цей тест важливий для підтвердження результатів скринінгових тестів для спостереження за станом здоров'я пацієнтів, але не є корисним для своєчасного клінічного ведення
Моношар культури	48 - 72 год
Виділення в культурі клітин	3 - 10 днів
Серологічні тести (інгібування гемаглютиніну, ІФА, фіксація комплементу і реакція нейтралізація) с		Наявні лише у відповідних лабораторіях; не використовуються для своєчасного клінічного ведення; рекомендуються тільки для ретроспективної діагностики, спостереження або з науково-дослідною метою.
а Потрібен флуоресцентний мікроскоп b Включає помірно складні і відхилені Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) тести с Вимагає парні зразки сироватки у гострій фазі та у фазі одужання

11. Виділення вірусу (у стандартній культурі клітин і моношаровій культурі) не є скринінг-тестом, але в періоди низької активності грипу (пізно навесні, влітку і рано восени), воно повинне бути виконане на зразках з дихальних шляхів, отриманих від осіб з підозрою на грип, які звертаються за медичною допомогою протягом 5 днів від початку хвороби, особливо якщо такі особи, як відомо, епідеміологічно пов’язані зі спалахом грипу. Впродовж сезону грипу повинно проводитися вірусологічне (культуральне) обстеження групи пацієнтів, особливо це актуально для закладів закритого типу. Мета цієї процедури – вірусологічне спостереження та перевірка деяких негативних результатів експрес-діагностики (ІФА) (A – II).

12. Серологічне тестування, як правило, не рекомендується для підтвердження інфікування людини вірусом грипу з метою лікування гострих захворювань. Дані однієї проби сироватки серологічних тестів на грип не можуть бути надійно інтерпретовані. Для визначення титрів антитіл (шляхом інгібування гемаглютиніну, ІФА або фіксації комплементу, доступних тільки через референтні лабораторії) необхідні парні зразки сироватки гострої фази і фази одужання, але результати не можна отримати своєчасно, тому вони не будуть впливати на клінічне ведення. Парні зразки сироватки корисні тільки для ретроспективної діагностики з дослідницькою метою (A – II).

Резюме доказів

Для впливу на клінічне введення рекомендуються тести на грип, які забезпечують точні і своєчасні результати. ЗТ-ПЛР має високу чутливість і є надзвичайно точним для виявлення вірусу грипу А і В в клінічних зразках з дихальних шляхів, і може забезпечити результати протягом декількох годин, але в багатьох клінічних закладах своєчасні результати не можуть бути доступні. Мультиплексний ЗТ-ПЛР може бути використаний в деяких умовах для виявлення цілого спектру респіраторних вірусних патогенів.

Експрес-тести на антигени мають більш низьку точність для виявлення інфекції вірусу грипу порівняно з ЗТ-ПЛР або вірусною культурою; таким чином, негативні результати тестів може бути важко інтерпретувати [103 – 109], хоча ці тести можуть дати результати протягом від декількох хвилин до декількох годин. Імунофлуоресценція часто доступна в лабораторіях лікарень і має помірно високу чутливість і високу специфічність порівняно з вірусною культурою, але це вимагає якісної техніки збору зразків, флуоресцентного мікроскопу і навченого клінічного персоналу лабораторії [99]. Імунофлуоресцентне фарбування центрифугованих секрецій дихальних шляхів може забезпечити більш високу чутливість, ніж стандартні прямі флуоресцентні антитіла, непрямі антитіла або експрес-тести на грип [110]. Імунофлуоресцентні респіраторні вірусні набори кількох антигенів, які доступні в деяких закладах, також виявляють віруси парагрипу 1 – 3, респіраторно-синцитіальний вірус, аденовірус і людський метапневмовірус. Комерційні швидкі тести для діагностики грипу широко доступні, прості у використанні, можуть використовуватися в якості тестів на місці спостереження за пацієнтом і можуть надати результати за 10 – 30 хв. Однак, не всі клінічні зразки підходять для експрес-тестів на грип і також слід дотримуватися інструкції виробника, вкладеної в упаковку. Окрім того, хоча швидкі тести на грип мають допустимі особливості, їх чутливість варіюється від слабкої до середньої, порівняно із ЗТ-ПЛР або вірусною культурою [99, 106, 107, 111, 112]. Ні експрес-тести на антиген, ні імунофлуоресцентні аналізи не визначають підтип вірусу грипу А. Найголовніше, слід враховувати обмеження інтерпретації результатів (див. «Як інтерпретуються результати тестів на грип?» нижче). Традиційно, вірусна культура (в тому числі одношарова культура) вважається «золотим стандартом» для виявлення інфекції вірусу грипу у людини. Хоча вірусні культури не забезпечують своєчасні результати, вони важливі як джерело вірусологічних даних про характеристики штаму, такі як порівняння антигену з штамами вакцини грипу і чутливість до противірусних препаратів, які мають важливе значення для лікарів та охорони здоров’я. Результати можуть не бути корисними при прийнятті клінічних рішень, але можуть бути корисними для виявлення інфекції вірусу грипу, коли інші скринінг-тести дають хибно негативні результати і як підтвердження ряду негативних результатів швидких тестів на грип, зокрема, в контексті інституційних спалахів. Характеристика і докладний аналіз вірусів грипу, виділених під час позасезонної активності, особливо важливі для цілей спостереження за здоров’ям населення (для моніторингу антигенного дрейфу, вибору вакцини для штаму грипу, ефективності вакцини проти грипу і появи нових штамів грипу) і можуть надати можливість діагностування інших вірусів, що можуть мати особливе значення для людей з ослабленим імунітетом. Тестування противірусної чутливості, імовірно, матиме все більше значення з плином часу, але в даний час доступне лише в обмеженому числі референтних лабораторій. Результати тестування противірусної чутливості в даний час не доступні своєчасно, аби зробити свій внесок у клінічне лікування.

Як інтерпретуються результати тестів на грип?

Рекомендації

13. Щоб правильно інтерпретувати результати тестів, лікарі повинні знати і розуміти обмеження тестів на грип, особливо у випадку скринінг-тестів, таких як імунофлюоресценція і наявні комерційні експрес-тести на грип, а також рівень активності грипу серед населення, котре проходить тестування (див. табл. 7). Клініцисти мають також розуміти, що позитивний результат тесту на грип не виключає бактеріальну ко-інфекцію та оцінку потенційної потреби в антибіотиках (A – II).

а. Позитивний результат скринінг-тест, швидше за все, буде істинно позитивним в періоди піку активності грипу в протестованій популяції.

б. Позитивний результат скринінг-тесту, швидше за все, буде хибно позитивним в періоди низької активності грипу в протестованій популяції, в тому числі в ранні та пізні сезони грипу. Необхідно розглянути можливість проведення підтверджуючого тесту, такого як ПЛР або вірусної культури.

в. Негативний результат скринінг-тесту, швидше за все, буде істинно негативним в періоди низької активності грипу в протестованій популяції.

г. Негативний результат скринінг-тесту, швидше за все, буде хибно негативним у періоди пікової активності грипу в протестованій популяції. Необхідно розглянути можливість проведення підтверджуючого тесту, такого як ПЛР або вірусної культури.

Активність грипу	Позитивне прогностичне значенняa,b	Негативне прогностичне значенняb,c
Дуже низька (літо)	Дуже низьке	Дуже високе
Низька (ранній чи пізній сезон)	Від низького до помірного	Високе
Високий спалах у громаді	Високе	Від низького до помірного
Пік активності	Дуже високе	Низьке
a Пропорція пацієнтів з позитивним результатом тесту, які хворі на грип b Впливає чутливість скринінгового тесту, специфічність і поширеність грипу у досліджуваній популяції; припускається середня чутливість 70 - 75%, а середня специфічність 90 - 95% порівняно з вірусною культурою або ЗТ-ПЛР. Чутливість у дітей (70 - 90%) значно вища, ніж у дорослих (<40% до 60%). c Пропорція пацієнтів з негативними результатами тесту, у яких немає грипу

Резюме доказів

На результати тестів на грип впливають рівень активності грипу в популяції, яка проходить тестування (тобто, поширеність), характеристики тесту порівняно із «золотим стандартом», імовірність попереднього діагнозу, чи має людина ознаки і симптоми грипу, чи вірус грипу активно відтворюється в організмі, правильний збір та транспортування зразків і належні процедури тесту [99]. Інтерпретація результатів тесту залежить від прогностичних значень тесту (тобто позитивні і негативні прогностичні значення). Позитивна і негативна прогностична цінність знаходяться під впливом, насамперед, поширення вірусу грипу в протестованій популяції і чутливості і специфічності тесту для виявлення інфекції вірусу грипу порівняно з «золотим стандартом» [99, 105]. Чутливість і специфічність тесту грипу є фіксованими параметрами, у той час як поширеність циркулюючих вірусів грипу з часом змінюється в будь-якому суспільстві (див. табл. 7). Хибно позитивні і хибно негативні результати можливі при наявних скринінг-тестах, залежно від характеристик тесту, якості зразка, рівня активності грипу в популяції та інших факторів [99]. Наприклад, хоча малоімовірно, що особи, які отримують живі ослаблені вакцини, забажають тестування на грип незабаром після введення вакцини, ці особи можуть бути носіями вакцинальних зразків вірусу у верхніх дихальних шляхах протягом 7-ми днів після щеплення інтраназально і можуть дати позитивні результати на грип протягом цього періоду [113, 114].

ПРОТИВІРУСНІ ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ

Хто повинен проходити лікування противірусними лікарськими засобами?

Рекомендації

14. Лікування противірусними лікарськими засобами призначається дорослим і дітям з вірусом грипу, які відповідають наступним критеріям:

а. Особи з лабораторно підтвердженим вірусом або високою підозрою на інфекцію вірусу грипу з високим ризиком розвитку ускладнень (див. табл. 5), протягом 48-ми год після появи симптомів. Переваги були найкраще оцінені в основному серед здорових дорослих з неускладненим грипом, лікування яких було розпочато протягом 48-ми год після появи симптомів, хоча і менша кількість осіб з умовами, що підвищують ризик розвитку ускладнень грипу, також були включені у дослідження. Для розробки рекомендацій щодо ведення осіб через >48-ми год після появи симптомів доступно менше даних. Лікування рекомендується незалежно від статусу щеплення проти грипу і незалежно від тяжкості хвороби (A – II).

б. Особи, які потребують госпіталізації з лабораторно підтвердженим вірусом або високою підозрою на грип, незалежно від основної хвороби або статусу щеплення проти грипу, якщо лікування може бути розпочато протягом 48-ми год після появи симптомів (A – II). Проте, особи, які потребують госпіталізації з лабораторно підтвердженим грипом, чий позитивний результат лабораторного тесту на грип отриманий від зразків, що були отримані пізніше 48-ми год від початку захворювання, також можуть отримувати лікування (B – II).

15. Слід розглядати можливість лікування дорослих і дітей з грипом, які відповідають наступним критеріям:

а. Амбулаторні хворі, стан яких не покращується і які мають високий ризик розвитку ускладнень (див. табл. 5), і у яких є позитивний результат тесту на грип зі зразка, отриманого пізніше 48-ми год після появи симптомів (C – III).

б. Амбулаторні хворі з лабораторно підтвердженим вірусом або високою підозрою на грип, які не мають підвищеного ризику розвитку ускладнень, симптоми яких проявилися впродовж 48-ми год до звернення і які бажають скоротити тривалість хвороби і в подальшому скоротити ризик ускладнень (A – I) або які знаходяться в тісному контакті з людьми, котрі мають високий ризик розвитку ускладнень [вторинних по відношенню до грипу (див. табл. 5)]. Ті, чиї симптоми тривають довше 48-ми год, зберігається помірний чи тяжкий стан, також можуть отримувати лікування, але безпека й ефективність у цієї популяції не були проаналізовані проспективно (B – III).

WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 and other Influenza Viruses (February 2010)

Рекомендація 1: Пацієнти, які мають тяжку або прогресуючу хворобу, повинні розпочати лікування озельтамівіром якомога швидше. (Сильна рекомендація, низька якість доказів).

Ця рекомендація стосується всіх груп пацієнтів, включаючи вагітних, жінок у післяпологовому періоді (до 2-х тижнів після пологів) і матерів.

Seasonal Influenza in Adults and Children – Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America (2009)

Які противірусні препарати слід використовувати для лікування?

Рекомендації

16. Віруси грипу та їх чутливість до наявних противірусних препаратів стрімко розвиваються. Клініцисти повинні бути обізнаними у місцевих моделях циркуляції грипу в своїх громадах протягом усього сезону грипу. Поточну й оновлену інформацію про стійкість до противірусних препаратів та рекомендації щодо противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті «CDC’s influenza» (http://www.cdc.gov/flu). На основі даних по чутливості до противірусних препаратів станом на березень 2009 року, інфекцію грипу А (H1N1) слід лікувати занамівіром або адамантаном (переважно римантадин, через його більш сприятливі побічні реакції); озельтамівір не повинен використовуватися для лікування інфекції вірусу грипу A (H1N1). Інфекцію вірусу грипу A (H3N2) слід лікувати озельтамівіром або занамівіром; адамантан не повинен використовуватися для лікування грипу А (H3N2). Якщо інформація про підтип недоступна, грип повинен лікуватися занамівіром або комбінацією озельтамівіру і римантадину. Вірусу грипу В слід лікувати тільки озельтамівіром або занамівіром. Таблиця 2 містить детальну інформацію про противірусні препарати у відповідних вікових групах (A – II).

Коментар робочої групи: робоча група вважає за потрібне представити в табличному вигляді рекомендацію щодо лікування грипу типу А (IDSA, 2009).

Лікування грипу типу А (IDSA, 2009)
A (H1N1)	A (H3N2)	A (підтип не визначено)
Занамівір АБО адамантан (переважно римантадин). Озельтамівір не повинен використовуватися	Озельтамівір АБО занамівір. Адамантани не повинні використовуватися	Занамівір АБО озельтамівір разом з римантадином

Поточну й оновлену інформацію про стійкість до противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті www.euroflu.org

WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 and other Influenza Viruses (February 2010)

Рекомендація 2: У ситуації, коли озельтамівір не доступний або його не можна використовувати, хворим з тяжкою або прогресуючою хворобою слід давати, якщо можливо, інгаляційний занамівір. (Сильна рекомендація, дуже низька якість доказів).

Рекомендація 3: Пацієнти, які мають тяжку або прогресуючу хворобу, повинні розпочати лікування озельтамівіром якомога швидше. Слід звернути увагу на використання більш високих доз, наприклад, 150 мг двічі на день (для дорослих) і більш тривале лікування в залежності від клінічної реакції. (Сильна рекомендація, низька якість доказів).

Рекомендація 5: Пацієнти, які мають неускладнену хворобу, викликану підтвердженою або підозрюваною вірусною інфекцією, та знаходяться у групі високого ризику розвитку тяжкої або ускладненої хвороби, повинні розпочати лікування озельтамівіром або занамівіром якомога швидше. (Сильна рекомендація, низька якість доказів).

Ця рекомендація стосується всіх груп пацієнтів, включаючи вагітних, жінок у післяпологовому періоді (до 2-х тижнів після пологів) і матерів-годувальниць.

Пацієнти, які мають неускладнену хворобу, але не знаходяться у групі високого ризику розвитку тяжкої або ускладненої хвороби, можливо, не будуть потребувати лікування противірусними препаратами. Рішення про лікування залежатиме від клінічної оцінки і наявності противірусних препаратів. Пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою, але не отримують противірусне лікування, слід проконсультувати щодо ознак прогресування або погіршення хвороби і їм слід порадити негайно звернутися до лікаря, якщо їх стан погіршиться або залишиться таким же.

Рекомендація 6: Діти, які мають тяжку або прогресуючу хворобу, повинні розпочати лікування озельтамівіром якомога швидше. (Сильна рекомендація, низька якість доказів)

Ця рекомендація стосується всіх дітей, включаючи новонароджених та дітей молодшого віку, зокрема до 2-х років).

Рекомендація 8: Діти, які мають неускладнену хворобу, викликану підтвердженою або підозрюваною вірусною інфекцією, та знаходяться у групі високого ризику розвитку тяжкої або ускладненої хвороби, повинні розпочати лікування озельтамівіром або занамівіром якомога швидше. (Сильна рекомендація, низька якість доказів)

Ця рекомендація стосується всіх немовлят і маленьких дітей (зокрема, віком до 2-х років), оскільки вони, як відомо, схильні до вищого ризику розвитку тяжкої або ускладненої хвороби.

Рекомендація 9: Пацієнти, які мають тяжку або прогресуючу хворобу, стійку до озельтамівіру, але точно чутливу або імовірно чутливу до занамівіру, повинні лікуватися занамівіром. (Сильна рекомендація, дуже низька якість доказів)

Рекомендація 10: Вагітні і діти віком до 1-го року з неускладненим захворюванням через сезонний грип A (H1N1) не повинні лікуватися амантадином або римантадином. (Сильна рекомендація, дуже низька якість доказів).

Рекомендація 12: Пацієнтам з підтвердженим або підозрюваним грипом не слід призначати рибавірин у вигляді монотерапії. Якщо рибавірин повинен використовуватися в поєднанні з іншими методами лікування, це має бути зроблено тільки в контексті проспективних клінічних досліджень та вірусологічного збору даних в рамках затвердженого протоколу дослідження.

Рекомендація 13: Вагітним з підтвердженим або підозрюваним грипом не слід призначати рибавірин у вигляді лікування або хіміопрофілактики. (Сильна рекомендація, нормативне протипоказання).

Що стосується всіх досліджуваних, регіональних15 та іншіх не дозволених методів лікування, включаючи всі противірусні препарати і препарати на їх основі, як зазначено вище, Група з розробки настанови надає наступну рекомендацію:

Рекомендація 14: Пацієнтам з підтвердженою або підозрюваною інфекцією вірусу грипу не слід призначати досліджувані, регіональні та інші несанкціоновані методи лікування, окрім як у контексті проспективних клінічних досліджень та вірусологічного збору даних в рамках затвердженого протоколу дослідження.

Рекомендація 16 також повинна застосовуватися до використання комбінації противірусних препаратів (у тому числі дозволених ліків), оскільки існують дані кількох опублікованих клінічних досліджень щодо безпеки та ефективності таких комбінацій.

Рекомендація 15: У пацієнтів з підтвердженим або підозрюваним грипом досліджувані інгібітори нейрамінідази повинні використовуватися тільки в контексті клінічних досліджень або згідно з відповідними положеннями використання в надзвичайній ситуації.

Рекомендація 16: Занамівір, що містить лактозу (порошок для інгаляцій), не повинен вводитися через небулайзер. (Сильна рекомендація, нормативне попередження).

Лікування загострення супутніх захворювань (основних захворювань) і супутніх інфекцій повинно здійснюватися відповідно до стандартів лікування таких станів, за винятком випадків, кваліфікованих нижче.

Seasonal Influenza in Adults and Children - Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America (2009)

Противірусні препарати, доступні для лікування грипу

Історично склалося, що адамантани (амантадин і римантадин) були інгібіторами для більшості типів грипу, але не для вірусів грипу B. Проте, значне поширення високих рівнів стійкості до амантадину і римантадину серед вірусу грипу A (H3N2) і обмежена стійкість серед вірусу грипу A (H1N1) були зареєстровані з 2006 року [115 – 117].

Інгібітори нейрамінідази (озельтамівір і занамівір) мають активність проти вірусів грипу А і B. Зниження ефективності озельтамівіру іноді повідомлялося для лікування грипу B [118, 119]. Хоча показники стійкості до інгібіторів нейрамінідази були загалом низькими до 2007 року [120, 121], з 2007–2008 років в багатьох країнах повідомлялося про появу стійкості до озельтамівіру серед штамів вірусу грипу A (H1N1) [122 – 131]. Обидва занамівір і адамантани активні щодо стійких до озельтамівіру типів грипу (H1N1). Римантадину віддають більшу перевагу, ніж амантадину, через його більш сприятливі побічні реакції. В лабораторіях всього світу в даний час відслідковують стійкість до противірусних препаратів. Лікарі, які лікують пацієнтів з грипом, повинні бути інформовані про місцеві публічні дані про стан здоров’я, якщо це можливо, про тип і підтипи грипу, які циркулюють в їх районі. Поточну й оновлену інформацію щодо стійкості до противірусних препаратів та рекомендації щодо противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті «CDC’s influenza» (http://www.cdc.gov/flu).

Коментар робочої групи: актуальну інформацію щодо грипу в Україні можна знайти на сайті МОЗ України (www.moz.gov.ua) та сайті Центра громадського здоров’я Міністерсва охорони здоров’я України (https://phc.org.ua).

Обидва в даний час ліцензовані інгібітори нейрамінідази дозволені до застосування у дорослих і дітей. Озельтамівір схвалений для лікування грипу у немовлят і дітей віком від 1-го року у формі таблеток і суспензії, а занамівір призначений для лікування грипу у дітей віком від 7-ми років в такій же інгаляційній формі порошку, що застосовують у дорослих. Озельтамівір не схвалений для терапії у дітей у віком до 1-го року через відсутність адекватних даних про безпеку та ефективність і через побоювання щодо токсичності для центральної нервової системи у новонароджених щурів. Проте, обмежені ретроспективні дані про безпеку та ефективність озельтамівіру в цій молодій вікової групи на сьогоднішній день не продемонстрували вікової токсичності, що пов’язана з ліками [132, 133]. В одному додатковому неопублікованому дослідженні безпека озельтамівіру у дітей віком до 1-го року ретроспективно розглядалася Спільною дослідницькою групою з противірусних препаратів Національного інституту здоров’я у 15-ти педіатричних закладах охорони здоров’я. Були визначені 180 дітей віком до 1-го року, які отримували противірусну терапію грипу озельтамівіром або адамантаном. Озельтамівір отримували 64%; одна третина (62 дитини) були віком до 6-ти місяців. Неврологічні події під час і через 1 місяць після завершення терапії порівнювалися між озельтамівіром і адамантаном у немовлят, при чому статистично або клінічно значущих відмінностей між групами відзначено не було [134]. Проспективні оцінки безпеки та ефективності озельтамівіру у цій віковій групі ведуться в даний час.

Коментар робочої групи: станом на жовтень 2017 року занамівір дозволений для використання в Україні з 5-ти років.

Віруси грипу А і B є чутливими до рибавірину in vitro. Аерозольний рибавірин був використаний для лікування грипу, хоча дані у людей обмежені, і аерозольний рибавірин може розглядатися для тяжкохворих пацієнтів, які не можуть отримати ліки перорально або за допомогою дискхалера [135 – 139]. Пероральний рибавірин також був ефективним при неускладнених захворюваннях, хоча необхідні більш високі дозування [140]. Внутрішньовенний рибавірин, хоча на стадії дослідження, також може мати клінічне застосування у випадках тяжких хвороб, особливо у поєднанні з іншими противірусними агентами [141 – 143].

Дані про користь лікування інгібіторами нейрамінідази у дорослих

У метааналізі РКД раннє лікування неускладненого грипу у здорових в іншому відношенні дорослих інгібіторами нейрамінідази скоротило як ускладнення (СШ в залежності від лікування 0,43), так і титри вірусу грипу в зразках зі слизової носа впродовж 24 год [144]. Озельтамівір значно знижує показник госпіталізацій (з усіх причин) протягом 30 днів – було показано в одному узагальненому аналізі РКД, що включали дорослих і підлітків, які були або раніше здорові або з високим ризиком розвитку ускладнень на рівні 1,7 – 0,7% (відносне зниження 59%) загалом [145]. Ретроспективний аналіз претензій виявив значне зниження випадків госпіталізації (1,3% проти 0,9%), коли озельтамівір був використаний для лікування грипоподібних захворювань [146]. Ретроспективний огляд графіків визначив скорочену тривалість перебування в стаціонарі серед госпіталізованих літніх пацієнтів з грипом при лікуванні протягом 48 год після появи симптомів [147].

Результати рандомізованих досліджень, що включали лише осіб, яких лікували протягом 48 год після появи симптомів, показали, що інгібітори нейрамінідази зменшують тривалість симптомів неускладненого грипу на ~ 1 день серед амбулаторних хворих. Лікування також скорочує час полегшення симптомів грипу (зниження ризику для аналізу в залежності від лікування 1,2) і час, щоб повернутися до нормальної діяльності (зниження ризику для аналізу в залежності від лікування 1,23) [148]. В одному метааналізі було показано, що використання симптоматичних препаратів та антибіотиків не було зменшене у лікованих пацієнтів [148]. На противагу цьому, сукупний аналіз РКД занамівіру й озельтамівіру різними дослідниками виявив значне абсолютне скорочення використання антибіотиків на 5% для кожного (18% проти 13% [149], 10% проти 5% для частоти пов’язаних з грипом ускладнень нижніх дихальних шляхів в результаті застосування антибіотиків [145]). Інший сукупний аналіз ефективності застосування занамівіру виявив значне 9% (тобто 25% проти 16%) зниження темпів ускладнень від застосування антибіотиків серед осіб із груп високого ризику [150]. Ретроспективний аналіз претензій виявив значне зниження використання антибіотиків на 2,4% (19,4% проти 17%), пов’язане з використанням озельтамівіру [146]. Інші спостережні дослідження показали, що застосування озельтамівіру пов’язане із скороченням госпіталізацій і меншою частотою ускладнень нижніх дихальних шляхів в окремих групах високого ризику з грипом, у тому числі мешканців будинків для людей літнього віку, хворих на лейкоз і реципієнтів гемопоетичних стовбурових клітин [151 – 154].

Ретроспективний аналіз з використанням великих баз даних страхування осіб з клінічним діагнозом грип повідомив про скорочення госпіталізацій серед амбулаторних хворих віком від 1-го року з грипоподібним захворюванням, які лікувалися озельтамівіром (26%, 95% ДІ 10 – 39%) [146], менше госпіталізацій серед раніше здорових осіб віком від 13-ти років, які лікувалися не довше 1-го дня (22%; 95% ДІ, 9–33%) [155] і менше госпіталізацій з усіх причин серед хворих на цукровим діабетом старше 18-ти років, які знаходилися на лікуванні не довше 1-го дня (30%; 95% ДІ, 6–48%) [156].

Дослідження серед осіб з високими ризиками є більш обмеженими в розмірах. В об’єднаному аналізі РКД по озельтамівіру, що згадувалися вище, озельтамівір був пов’язаний зі значним зниженням темпів госпіталізації з грипом з 3,2% до 1,6% (відносне зниження – 50%) у осіб з високими ризиками. В об’єднаному аналізі серед осіб з високим ризиком, використання занамівіру було пов’язано зі значно ранішим поверненням до діяльності за 3 дні, і зниженням використання антибіотиків на 9% [150]. У метааналізі досліджень за участю осіб з високим ризиком, занамівір (але не озельтамівір) був асоційований зі скороченням часу полегшення симптомів [157]. Обсерваційне дослідження продемонструвало покращення результатів у пацієнтів з лейкозом, що проходили лікування грипу [152].

Важливо відзначити, що всі рандомізовані дослідження, проведені до теперішнього часу, включали лише пацієнтів, які отримували лікування протягом 48 год після появи симптомів. У більшості осіб грип є самообмежувальною хворобою. Для здорових в іншому відношенні дорослих амбулаторних пацієнтів вірусні титри вже зменшуються через 48 год після початку захворювання [158 – 160]. Як і очікувалося, у таких хворих переваги від противірусних препаратів найбільші, якщо їх призначати якомога раніше [161,162]. У проспективному відкритому дослідженні терапії озельтамівіром, розпочатої протягом 48 год після появи симптомів, лікування, що розпочалося не пізніше ніж через 6 год після появи симптомів, скоротило тривалість симптомів на 3,1 дні порівняно із початком терапії пізніше 36 год після початку хвороби [161]. Таким чином, для здорових в іншому відношенні дорослих пацієнтів, що не тяжко хворі, початок лікування пізніше 48 год після початку хвороби може мати мало користі.

В даний час є мало даних, щоб оцінити, чи є користь в разі початку лікуванні пацієнтів з тяжкою хворобою, в тому числі тих, хто вимагає госпіталізації з приводу грипу або його ускладнень пізніше 48-им год після появи симптомів. Жодне проспективне адекватно контрольоване клінічне дослідження за участю пацієнтів, які хворі на тяжку форму грипу, або за участю тих, хто має документальне підтвердження, що виділяє вірус грипу пізніше 48-им год після появи симптомів, не було завершено. Одне когортне дослідження серед госпіталізованих дорослих з грипом повідомило, що лікування озельтамівіром, включаючи початок лікування осіб пізніше 48 год після початку хвороби, призвело до значного зниження смертності протягом 15-ти днів після початку хвороби [163]. Слід зазначити, що майже 90% пацієнтів, які лікувалися озельтамівіром, мали позитивні результати експрес-тестів на антигени. Лікування озельтамівіром, навіть із затримкою, було пов’язане з покращенням виживаності у хворих на грип A (H5N1), багато з яких мали вірусну пневмонію [8]. Профілі вартості і безпеки озельтамівіру досить сприятливі, так, що багато експертів рекомендують, щоб пацієнти, які потребують госпіталізації з приводу грипу, регулярно отримували терапію противірусними препаратами [163].

Дані про користь лікування інгібіторами нейрамінідази у дітей

Озельтамівір досліджували у здорових дітей віком від 1-го до 12-ти років з неускладненим грипом у проспективному рандомізованому подвійому сліпому плацебо-контрольованому дослідженні, в якому відповідно до критеріїв включення було обов’язковим, щоб діти мали симптоми грипу впродовж 48-ми год [164]. П’ятиденний курс лікування озельтамівіром порівняно із плацебо був пов’язаний зі зменшенням медіани часу до регресії клінічної картини хвороби до 36-ти год. Значне зниження виділення вірусу було також відзначене у дітей, які отримували лікування, з майже повною регресією виділення вірусу протягом 4-х днів для дітей, які отримували лікування, порівняно з 6-ма днями для контрольної групи дітей. Ускладнення грипу також були скорочені у групі озельтамівіру; захворюваність діагностованого лікарем гострого середнього отиту була скорочена на 44% порівняно з частотою серед пацієнтів, які отримували плацебо.

У дослідженнях дітей віком від 6т-и до 12-ти років з астмою, які отримували озельтамівір або плацебо при неускладненій грипозній інфекції, значне покращення функції легень було відзначено на 6-й день після лікування, хоча ніякої різниці в медіані часу до регресії хвороби виявлено не було [165]. Один ретроспективний огляд використання медичних послуг дітьми, яким було виставлено клінічний діагноз грипу, повідомив, що діти віком від 1-го до 12-ти років, яким був призначений озельтамівір протягом 24-х годин після встановлення діагнозу, зазнали 52% зниження частоти наступних звернень із клінічно діагностованою пневмонією, порівняно з дітьми, які не отримували лікування (відносний ризик 0,483; 95% ДІ 0,326–0,717). Окрім того, спостерігалося також значне скорочення використання антибіотиків в амбулаторних відділеннях і відділеннях невідкладної допомоги [166].

Рандомізоване подвійне сліпе проспективне дослідження інгаляційного занамівіру, який вводився двічі на день протягом 5-ти днів дітям віком від 4-х до 12-ти років, показало, що тривалість симптомів хвороби була знижена на 1,25 дні в інфікованих грипом дітей, які отримували занамівір, порівняно з плацебо [167]. У 3-х дослідженнях осіб віком старше 12-ти років лікування занамівіром зменшило тривалість симптомів на 1–2,5 дні у грип-позитивних хворих [168 – 170]. У багатоцентровому проспективному дослідженні суб’єктів, терапія яких була розпочата протягом 30-ти год після появи симптомів, регресія основних симптомів відбулася на 3 дні раніше в групі лікування порівняно з контрольною групою [162]. Одне нерандомізоване відкрите дослідження занамівіру порівняно з озельтамівіром не виявило різниці в часі щодо скорочення гарячкового періоду в дитячих амбулаторних відділеннях у пацієнтів, інфікованих грипом A (H1N1), грипом A (H3N2) або грипом B [171]. У госпіталізованих дітей лікування озельтамівіром або занамівіром значно знизило тривалість гарячки порівняно із плацебо у дітей, інфікованих циркулюючими вірусами A (H3N2) і B, при чому зменшення було аналогічним для противірусних препаратів. Хоча використання ні озельтамівіру, ні занамівіру не зменшило тривалість позитивної культури при циркулюючих вірусах А (H3N2) в цьому дослідженні, занамівір зменшив тривалість виділення вірусу В, порівняно із відсутністю лікування [91].

Одне дослідження порівнювало занамівір і озельтамівір і не виявило жодної різниці між двома препаратами у відношенні часу до скорочення гарячкового періоду в дитячих амбулаторних відділеннях у хворих на грип A (H3N2) або В [171].

Стійкість до противірусних препаратів

Значно поширені високі рівні стійкості до амантадину і римантадину вірусів грипу A (H3N2) й обмежена стійкість грипу A (H1N1) були засвідчені з 2006 року [115 – 117]. Для лікування або хіміопрофілактики зараження вірусом грипу A (H3N2) повинні використовуватися тільки інгібітори нейрамінідази. Стійкість до інгібіторів нейрамінідази виникає через однокрокові мутації, й ізоляція стійкого до озельтамівіру вірусу була відмічена під час і після лікування, особливо у дітей [164, 172, 173]. У пацієнтів з ослабленим імунітетом поява стійких штамів була пов’язана з відсутністю вірусологічної відповіді і прогресуючим захворюванням [174, 175]. Виявлення стійких до озельтамівіру вірусів грипу А або B серед циркулюючих ізолятів громад раніше були рідкістю, навіть у таких країнах, як Японія, де є високий рівень використання озельтамівіру [121, 176]. Проте, починаючи з 2007 – 2008 років стійкі до озельтамівіру штами грипу A (H1N1), пов’язані з певною мутацією в гені H274Y нейрамінідази, були зареєстровані в багатьох країнах [122 – 131]. Циркуляція цих резистентних варіантів не була пов’язана з використанням озельтамівіру, а пов’язані інфекції мали клінічні особливості та результати, аналогічні інфекціям, викликаним чутливим до озельтамівіру вірусом грипу А (H1N1). Проте прогресивна вірусна реплікація і летальний результат, незважаючи на отримання озельтамівіру, були зареєстровані у пацієнтів, інфікованих стійким вірусом грипу А (H1N1) [177]. Ці штами зберегли чутливість до занамівіру та адамантану. Поточну й оновлену інформацію щодо стійкості до противірусних препаратів та рекомендації щодо противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті «CDC’s influenza» (http://www.cdc.gov/flu).

Побічні реакції

В одному метааналізі противірусного лікування грипу у дорослих зазначається, що інгібітори нейрамінідази не були пов’язані з будь-якими значними побічними реакціями [148]. Нудота і блювання є найбільш поширеними побічними реакціями лікування озельтамівіром і були зареєстровані в 9–10% дорослих, які отримували лікування [178]. У дітей побічні реакції після введення озельтамівіру також головним чином були шлунково-кишковими, при чому 14% дітей, які приймали озельтамівір, повідомили про блювоту, порівняно з 8% заражених грипом дітей, які приймали плацебо [164]. В Японії психоневрологічні побічні реакції були зареєстровані в ~ 1 на 100 000 призначень озельтамівіру, в основному, у підлітків [179]. Поки не ясно, чи були ці події пов’язані з озельтамівіром, грипом або певною комбінацією, яка може включати в себе генетичну схильність до цих побічних реакцій. Зовсім недавно японське дослідження, котре не було опубліковане, оцінило використання озельтамівіру в 10 000 чоловік віком молодше 18-ти років і не виявило ніяких доказів психоневрологічних побічних реакцій у цій групі населення [180]. Психоневрологічні побічні реакції час від часу відмічалися у дорослих, які приймали озельтамівір [181]. Вкладиші для озельтамівіру і занамівір у США містять попередження про потенційні несприятливі психоневрологічні побічні реакції [178, 182].

У 11% пацієнтів, які отримували занамівір, не було зареєстровано жодних побічних реакцій [162, 183, 184]. Проте, занамівір є пероральним інгаляційним порошком і є повідомлення про випадки бронхоспазму, пов’язані з лікуванням занамівіром [185]. Через стурбованість відносно бронхоспазмів і зниження легеневої функції після інгаляції занамівіру у дітей та дорослих пацієнтів із супутнім захворюванням дихальних шляхів, у тому числі астмою та хронічним обструктивним захворюванням легень, занамівір цим особам не призначається [182]. Одне проспективне рандомізоване дослідження пацієнтів з грипом, які мали астму (від легкого до помірного ступеня) або хронічне обструктивне захворювання легень, не виявило ніяких відмінностей у побічних реакціях або спірометричних вимірюваннях між занамівіром і плацебо; у пацієнтів, які отримували занамівір, скоротився час боротьби з хворобою і пришвидшилося покращення самостійно перевірених значень максимальної швидкості видиху [186].

У дорослих та дітей з грипом можуть розвинутися потенційно серйозні ускладнення, пов’язані з бактеріальними ко-інфекціями. Особливу увагу слід звернути на можливість пов’язаних з грипом ускладнень в уразливих групах населення, які зазвичай проживають в спеціалізованих закладах. Осіб з високим ризиком розвитку таких ускладнень (див. табл. 5) слід ретельно перевірити на вторинну бактеріальну пневмонію – поширену причину смерті в цій групі населення. Медичні співробітники також повинні бути поінформовані про значне збільшення ко-інфекції золотистого стафілокока (у першу чергу метицилін-резистентна ко-інфекція золотистого стафілокока) серед дітей з тяжким або смертельним грипом у США [45, 52, 54, 55]. Противірусне лікування може бути недостатнім для лікування тяжкохворих пацієнтів з ускладненнями грипу, тому відповідне лікування антибіотиками має здійснюватися згідно з результатами мікробіологічних досліджень і науково обґрунтованих рекомендацій, якщо є докази або підозри щодо серйозної бактеріальної інфекції у госпіталізованих пацієнтів [187]. Коли пацієнти лікуються від грипу, лікарі повинні бути готові до можливості того, що тривалі симптоми або погіршення можуть свідчити про бактеріальну інфекцію і повинні консультувати своїх пацієнтів належним чином.

AAP, 2017. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2017–2018

Використання противірусних препаратів

Озельтамівір (пероральний) залишається противірусним препаратом вибору для лікування інфекцій грипу. Занамівір (інгаляційни), хоча його важче вводити, є однаково прийнятною альтернативою у пацієнтів без хронічних респіраторних хвороб. Перамивір (внутрішньовенний), третій інгібітор нейрамінідази, доступний для дітей, які не можуть абсорбувати перорально або ентерально призначений озелтамивір або переносити призначений інгаляційно занамівір. Внутрішньовенний занамівір знаходиться на стадії дослідження і не схвалений у США. Невідомо, чи буде доступним (в рамках програм використання незареєстрованих препаратів) внутрішньовенний занамівір для застосування в період сезонного грипу 2017–2018 років. Було проведено проспективне відкрите педіатричне клінічне дослідження для дослідження фармакокінетики та клінічної/вірусологічної відповіді на лікування внутрішньовенним занамівіром дітей віком 6-ти місяців і старше з тяжкими формами грипу та не можуть переносити пероральні та інгаляційні інгібітори нейрамінідази. Незважаючи на те, що внутрішньовенний занамівір раніше був доступний для застосування (в рамках програм використання незареєстрованих препаратів) у тяжкохворих дітей за підтримки FDA через виробника GlaxoSmithKline, невідомо, чи буде він доступний для застосування (в рамках програм використання незареєстрованих препаратів) у період сезонного грипу 2017-2018 років.

Таблиця 3. Люди з високим ризиком ускладнень грипу та ті, яким рекомендоване противірусне лікування підозрюваного або підтвердженого грипу

Діти <2 років

Дорослі ≥65 років

Люди з хронічними легеневими (включаючи астму) або серцево-судинними (крім гіпертонічної хвороби) розладами, порушеннями функції нирок або печінки, гематологічними порушеннями (включаючи серповидно-клітинну хворобу) або порушеннями обміну речовин (включаючи цукровий діабет) або з неврологічними розладами або порушеннями розвитку нервової системи [включаючи порушення головного чи спинного мозку, периферичних нервів, м’язів, таких як церебральний параліч, епілепсія (судоми), інсульт, розумова відсталість, затримка розвитку (від середньої до важкої), дистрофія м’язів або ураження спинного мозку)

Люди з імуносупресією, у тому числі спричиненою медикаментми або ВІЛ-інфекцією

Жінки, які вагітні або після пологів (впродовж 2-х тижнів після пологів)

Люди <19 років, які отримують тривале лікування ацетилсаліциловою кислотою

Американські індіанці/корінні жителі Аляски

Мешканці будинків сестринського догляду та пцієнти інших закладів постійного догляду

Джерело: адаптовано з CDC. Противірусні засоби для лікування та хіміопрофілактики грипу: рекомендації Консультативного комітету з практики імунізації (англ. Advisory Committee on Immunization Practices; ACIP). MMWR Recomm Rep. 2011; 60 (RR-1): 1-24.

Може виникнути противірусна резистентність до будь-якого лікарського препарату, що вимагає проведення безперервної оцінки на популяційному рівні, яка проводиться CDC. Якщо дані спостереження за грипом на місцевому або національному рівні свідчать про циркуляцію штамів грипу з відомим профілем противірусної резистентності, то, відповідно до даних CDC, емпіричне лікування може бути направлено на цей штам ефективним противірусним засобом. Під час сезону 2016–2017 рр. переважна більшість перевірених штамів грипу були чутливими до озельтамівіру, занамівіру та перамивіру. На відміну від цього, високий рівень резистентності до амантадину та римантадину зберігається серед вірусів грипу А, які в даний час циркулюють, також адамантани не є ефективними проти вірусів грипу B, тому ці препарати не повинні використовуватися в майбутньому сезоні, якщо тільки не змінюються типи резистентності. Тому важливо відзначити наступне:

• Поточні настанови з лікування противірусними препаратами (табл. 5) не змінюються протягом сезону 2017-–2018 рр. і застосовуються як до немовлят, так і до дітей з підозрою на грип, коли відомо, що штами циркулюють у громаді або коли у немовлят і дітей при тестуванні підтверджується грип;
• Озельтамівір доступний у капсулах та у формі пероральної суспензії. Комерційно виготовлена рідка форма має концентрацію 6 мг/мл. Якщо комерційно виготовлена пероральна суспензія недоступна, капсула може бути відкрита та вміст змішаний з простим сиропом або «Ora-Sweet SF (sugar-free)» в аптеках роздрібної торгівлі до кінцевої концентрації 6 мг/мл (див. Табл. 6); і
• Тривалий моніторинг епідеміології, зміна тяжкості та характеру резистентності штамів грипу може призвести до нових рекомендацій.

Таблиця 5. Резюме противірусного лікування клінічного діагностованого грипу впродовж сезону 2017-2018 років

Пропонувати лікування якомога швидше для дітей...	Розглядати лікування якомога швидше...
Госпіталізованих з підозрою на грип	Будь-якої здорової дитина з підозрюваним грипом
Госпіталізованих з приводу тяжкого, ускладненого або прогресуючого захворювання, схожого на грип	Здорових дітей з передбачуваним грипом, які живуть вдома зі своїми братами чи сестрами або мають контакт вдома з дитиною віком <6 місяців або мають хворобу, яка може ускладнитися
З передбачуваним грипом (будь-якої тяжкості) і з високим ризиком ускладнень

Таблиця 6. Рекомендоване дозування і схеми противірусних препаратів для лікування та хіміопрофілактики грипу у дітей впродовж сезону грипу 2017–2018 років: США

Препарат	Лікування (5 днів)	Хіміопрофілактика (10 днів)
Озельтамівір (перорально) a
Дорослі	75 мг, двічі на день	75 мг, один раз на
Діти >12 міс відповідно до маси тіла
<15 кг (<33 фунтів)	30 мг, двічі на день	30 мг, один раз на день
>15-23 кг (33-51 фунтів)	45 мг, двічі на день	45 мг, один раз на день
>23-40 кг (>51-88 фунтів)	60 мг, двічі на день	60 мг, один раз на день
>40 кг (>88 фунтів)	75 мг, двічі на день	75 мг, один раз на день
Немовлята 9-11 місb	3,5 мг/кг на дозу, двічі на день	3,5 мг/кг на дозу, один раз на день
Немовлята 0-8 місb	3 мг/кг на дозу, двічі на день	3 мг/кг на дозу, один раз на день для немовлят 3-8 міс; не рекомендовано для немовлят <3 міс, крім критичних ситуацій через обмежені дані безпеки та ефективності в цій віковій групі
Недоношені немовлята	Деталі див. у виносці	—
Занамівір (інгаляційно) d
Дорослі	10 мг (2^5 мг/інгаляцію), двічі на день	10 мг (2x5 мг/інгаляцію), один раз на день
Діти (>7 років для лікування, >5 років для хіміопрофілактики)	10 мг (2x5 мг/інгаляцію), двічі на день	10 мг (2x5 мг/інгаляцію), один раз на день
Перамивір (англ. Peramivir) (внутрішньовенно)e
	Лікування (1 день)	Не підтверджено для хіміопрофілактики
Дорослі та підлітки (>13 років)	600 мг
Діти (від 2 до 12 років)	12 мг/кг (до 600 мг)
Джерела: Centers for Disease Control and Prevention. Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2011;60(RR-1):1–24; Kimberlin DW, Acosta EP, Prichard MN, et al. National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Oseltamivir pharmacokinetics, dosing, and resistance among children aged <2 y with influenza. J Infect Dis. 2013;207(5):709–720. Food Drug Administration Center for Drugs Evaluation Research (2017). Rapivab [package insert]. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/206426s004lbl.pdf.—, not applicable a Озельтамівір призначають перорально, не залежно від їжі, хоча застосування з їжею може покращити переносимість препарату шлунково-кишковим трактом. Озельтамівір доступний як «Таміфлю» в капсулах по 30, 45 та 75 мг та в порошку для пероральної суспензії, який відновлюється, щоб забезпечити кінцеву концентрацію 6 мг/мл. Для суспензії концентрацією 6 мг/мл: доза 30 мг препарату міститься у 5 мл пероральної суспензії; доза 45 мг – у 7,5 мл пероральної суспензії; доза 60 мг – у 10 мл перорльної суспензії; доза 75 мг – у 12,5 мл пероральної суспензії. Якщо комерційно вироблена суспензія недоступна, суспензію можна виготовити в аптеці роздрібної торгівлі (остаточна концентрація також 6 мг/мл) на основі інструкцій, що містяться в упаковці. У хворих з нирковою недостатністю дозу слід підбирати на основі кліренсу креатиніну. Для лікування пацієнтів з кліренсом креатиніну 10–30 мл/хв слід давати дозу 75 мг один раз на день впродовж 5-ти діб. Для хіміопрофілактики хворих з кліренсом креатиніну 10–30 мл/хв слід двати дозу 30 мг один раз на день впродовж 10-ти діб після експозиції (контакту) або 75 мг один раз на два дні впродовж 10-ти діб після експозиції (контакту) (5 доз). Див. www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/antiviral-drug-resistance.htm. b Затверджено FDA для дітей віком до 2-х тижнів. З урахуванням попередніх фармакокінетичних даних та обмежених даних про безпеку, озельтамівір може застосовуватися для лікування грипу як у доношених, так і недоношених новонароджених з народження, оскільки користь терапії, імовірно, перевищує можливі ризики лікування. c Рекомендації щодо дозування озельтамівіру у недоношених новонароджених наступні. Рекомендоване дозування (на основі маси тіла) для недоношених немовлят нижче, ніж для немовлят. Недоношні немовлята можуть мати нижчий кліренс озельтамівіру через незрілу функцію нирок, а дози, рекомендовані для доношнних немовлят, можуть призвести до високої концентрації лікарського засобу у цій віковій групі. Обмежені дані Спільної противірусної дослідницької групи Національного інституту алергології та інфекційних хвороб (англ. National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group) є основою для дозування у недоношених немовлят з використанням постменструального (післяконцептуального) віку (гестаційний вік + хронологічний вік): 1,0 мг/кг/дозу, перорально, двічі на день – для тих, постменструальний вік кого <38 тижнів; 1,5 мг/кг/дозу, перорально, двічі на день – для тих, постменструальний вік кого 38–40 тижнів; 3,0 мг/кг на дозу, перорально, двічі на день – для тих, постменструальний вік кого >40 тижнів. Для надзвичайно недоношених дітей (<28 тижнів) слід звернутися до лікаря з дитячих інфекційних хвороб. d Занамівір вводять інгаляційно за допомогою власного пристрою «Diskhaler», що відпускається разом із препаратом. Занамівір – сухий порошок, а не аерозоль, і його не слід вводити за допомогою небулайзерів, апаратів штучної вентиляції легень або інших пристроїв, які зазвичай використовуються для введення лікарських засобів в аерозолях. Занамівір не рекомендується людям з хронічними хворобами органів дихання, такими як астма чи хронічна обструктивна хвороба легень, що підвищує ризик розвитку бронхоспазму. e Перамивір вводять внутрішньовенною впродовж 15–30 хвилин. Він доступний у вигляді прозорого безбарвного розчину в одноразових флаконах, що містять 200 мг перамивіру в 20 мл розчину хлориду натрію. У людей з нирковою недостатністю дозу слід регулювати на основі кліренсу креатиніну. Для лікування дорослих або підлітків (≥ 13 років) з кліренсом креатиніну 10–29 мл/хв – 100 мг; з кліренсом креатиніну 30–49 мл/хв –200 мг. Для лікування дітей (від 2-х до 12-ти років): з кліренсом креатиніну 10–29 мл/хв – 2 мг/кг (до 600 мг); з кліренсом креатиніну 30–49 мл/хв – 4 мг/кг (до 600 мг) Див. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/206426s004lbl.pdf.

Незалежно від статусу вакцинації проти грипу та того, чи захворювання розпочалось менше ніж 48 годин тому, лікування слід запропонувати якомога раніше, не чекаючи підтвердження тесту на грип у таких осіб (табл. 5):

• будь-яка госпіталізована дитина, яка клінічно вважається хворою на грип чи з тяжким ускладненням або прогресуючим захворюванням, схожим на грип; і
• інфекція грипу будь-якої тяжкості у дітей з високим ризиком ускладнень інфекції грипу (табл. 3).

Лікування слід розглядати у таких осіб (табл. 5):

• у будь-якої іншої здорової дитини, у якої клінічно підозрюється грип. Найбільший ефект щодо результату буде, якщо лікування може розпочатися протягом 48-ми годин після початку захворювання, але все ж таки лікування слід розглядати і пізніше, в процесі прогресуючого симптоматичного захворювання; і
• у дітей, які клінічно вважаються хворими на грип і які контактують вдома з братами і сестрами молодше 6-ти місяців; у дітей, які мають основні захворювання, що схильні до ускладнень грипу.

Рецензенти наявних досліджень CDC, ВООЗ та незалежні дослідники послідовно встановили, що своєчасне лікування озельтамівіром може зменшити тривалість симптомів гарячки та хвороби, а також ризики ускладнень, у тому числі тих, які призводять до госпіталізації та смерті. Кокранівський метааналіз 2014 року РКД озельтамівіру або занамівіру, проведений переважно у амбулаторних дорослих та дітей з підтвердженим або підозрюваним впливом природного грипу, показав, що питання про те, чи зменшують ускладнення грипу інгібітори нейрамінідази, не встановлено, тому під час прийняття рішень про використання інгібіторів нейрамінідази для лікування та профілактики грипу слід враховувати баланс між користю та шкодою. На жаль, ефективність лікування ще не була адекватно оцінена серед госпіталізованих дітей або дітей з супутніми станами у РКД. Незважаючи на те, що до теперішнього часу існують обмежені проспективні порівняльні дані для визначення ролі інгібіторів нейрамінідази при лікуванні тяжких форм грипу було проведено кілька ретроспективних досліджень та метааналізів. Більшість експертів підтримують використання інгібіторів нейрамінідази для зменшення ускладнень та госпіталізацій, при цьому відмічається менш узгоджена позиція щодо використання інгібіторів нейрамінідази у групах з низьким ризиком, у яких користь, ймовірно, є помірною.

Важливо відзначити, що лікування озельтамівіром дітей з тяжкими, ускладненими або прогресуючими хворобами, спричиненими грипом, незалежно від стану вакцинації проти грипу або захворювання, що розпочалося більше ніж за 48 годин до прийому препарату, як і раніше рекомендувала Американська Академія Педіатрії (ААР), CDC та Товариство інфекційних хвороб Америки (IDSA)/Товариство дитячих інфекційних хвороб (PIDS). Раніший початок лікування забезпечувало кращу клінічну відповідь. Проте, початок лікування після 48-ми годин від поатку симптомів у дорослих та дітей з середньою чи тяжкою формою хвороби або прогресуючою хворобою дає деяку користь і повинно ретельно розглядатись. Немає користі від терапії подвійними дозами інгібіторів нейрамінідази порівняно із стандартною дозою, висновок на підставі опублікованих даних з рандомізованого проспективного дослідження з 75% осіб віком молодше 15-ти років.

Дози противірусних препратів як для лікування, так і для хіміопрофілактики у дітей можна знайти в Таблиці 6 (дози для всіх вікових груп, включаючи дози для недоношених немовлят, які не були оцінені FDA) та на веб-сайті CDC (www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/index.htm). Діти до 2-х років мають підвищений ризик госпіталізації та ускладнень, пов’язаних із грипом. FDA видав ліцензію на застосування озельтамівіру у дітей віком до 2-х тижнів. З урахуванням попередніх фармакокінетичних даних та обмежених даних про безпеку Американська Академія Педіатрії вважає, що озельтамівір може застосовуватись для лікування грипу як у доношених , так і у недоношених, оскільки користь лікування, імовірно, переважує можливі ризики лікування.

За даними побічних реакцій, які систематично збирали в проспективних дослідженнях, блювання було єдиною несприятливою реакцією, яка частіше спостерігалася при застосуванні озельтамівіру, ніж у випадку плацебо при дослідженні у дітей віком від 1-го до 12-ти років (тобто 15% дітей отримували лікування, а 9% отримували плацебо). Крім того, після повідомлень з Японії про неврологічні побічні реакції озельтамівиру в огляді даних контрольованих клінічних досліджень та постійного спостереження не встановили зв’язку між цим препаратом та неврологічними чи психічними реакціями. Інформація доступна на сайті https://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/05/briefing/2005-4180b_06_07_Tamiflu%20Executive%20Summary_Oct25.pdf.

Клінічне судження (на підставі основних хвороб/розладів, тяжкості хвороби, часу з моменту виникнення симптомів та місцевої активності грипу) є важливим фактором у прийнятті рішень щодо лікування дітей з грипоподібним захворюванням. Противірусне лікування слід розпочати якнайшвидше після початку захворювання, і його не слід відкладати в очікуванні остаточного результату тесту на грип, оскільки рання терапія забезпечує найкращі результати. Діагностичні тести на грип відрізняються залежно від методу, наявності, часу обробки, чутливості та вартості (табл. 7); вони повинні розглядатися при прийнятті найкращого клінічного судження. На результати тесту на грип впливають: рівень активності грипу в досліджуваній популяції; характеристики тесту, порівняно із золотим стандартом; попередня ймовірність того, що вірус грипу активно реплікується у людини; належний забір і транспортування зразків; належним чином проведена процедура тестування. Тестування слід проводити, коли результати тесту будуть доступні вчасно, що вплине на клінічне ведення або заходи з контролю за інфекцією. Хоча рішення щодо лікування та контролю за інфекцією може прийматися на підставі позитивних результатів експрес-тестів на антигени, негативні результати не повинні використовуватися аналогічно через субоптімальну чутливість та потенціал хибно негативних результатів. Позитивні результати експрес-тестів на грип є корисними, оскільки вони можуть зменшити додаткове тестування, щоб визначити причину грипоподібного захворювання у дитини, а також сприяти належній антибактеріальній терапії. Молекулярні експрес-аналізи, схвалені FDA, є високочутливими, а специфічні діагностичні тести виконуються через <20 хвилин за допомогою визначення РНК. Підтвердження цими молекулярними тестами або ПЛР переважають у госпіталізованих пацієнтів, оскільки вони більш чутливі, ніж визначення антигенів. Передбачуване противірусне лікування госпіталізованих пацієнтів з високим ризиком має розпочатися до отримання результатів експрес-тесту, молекулярного тесту або результатів ПЛР. Імунофлюоресцентні тести можуть бути альтернативою дослідженню ПЛР, хоча їхня чутливість нижча. Раннє виявлення, швидке противірусне лікування та втручання з контролю за інфекціями можуть призвести до покращення результатів у окремих пацієнтів та забезпечити ефективне сортування та стримування захворювань.

Діагностичний тест на грип	Метод	Доступність	Потрібни час	йЧутливість %	Розрізнення підтипів штамів грипу A	Вартість
Швидкі експрес-тести на грип a	Виявлення антигену	Широка	<15 хв	10-70	Немає	$
Швидкі молекулярні тєстиb	Виявлення РНК	Широка	<20 хв	86-100	Немає	$$$
Тест ампліфікації нуклеїнових кислот (ЗТ ПЛР)	Виявлення РНК	Обмежена	1-8 год	86-100	Так	$$-$$$
Прямі і непрямі імунофлуоресцентні аналізи	Виявлення антигену	Широка	1-4 год	70-100	Немає	$
Швидка клітинна культура (флакони одношарової культури клітин та суміші клітин)	Виділення вірусу	Обмежена	1-3 дні	100	Так	$$
Культура вірусних клітин	Виділення вірусу	Обмежена	3-10 дні	100	Так	$$$
Адаптовано з Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidance for clinicians on the use of rapid influenza diagnostic tests. Available at: http://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/clinician_guidance_ridt.htm. Accessed July 25, 2017. RT-PCR, reverse transcription polymerase chain reaction. a Найбільш швидкі діагностичні тести на грип відхилені «Clinical Laboratory Improvement Amendments». b Деякі молекулярні тести на грип відхилені «Clinical Laboratory Improvement Amendments», залежно від зразка.

Людям із підозрюваним грипом з неускладненими фебрильними розладами слід запропонувати лікування противірусними препаратами, якщо вони мають підвищений ризик розвитку ускладнень грипу (табл. 3). Інші здорові діти з аналогічним проявом повинні розглядатися щодо противірусних препаратів, особливо якщо вони контактують з іншими дітьми віком до 6-ти місяців, або мають медичні стани, які схильні до ускладнень після грипу. Якщо існує локальний дефіцит противірусних препаратів, місцеві органи охорони здоров’я повинні надати додаткові вказівки щодо тестування та лікування. В останні роки місцевий дефіцит суспензії озельтамівіру мав місце через нерівномірність розподілу лікарських засобів, хоча недостатність на національному рівні не спостерігалася з 2009 року, особливо з огляду на наявність капсульної форми, яка може бути виготовлена у формі суспензії для маленьких дітей (табл. 6).

РКД показали, що пероральний озельтамівір та інгаляційний занамівір були ефективними при застосуванні для хіміопрофілактики щодо домашніх контактів після того, як член сім’ї захворів на лабораторно підтверджений грип. Під час пандемії 2009 року виявлено резистентність до озельтамівіру людей, які отримують профілактику після контакту, підкреслюючи необхідність усвідомлення можливості виникнення резистентності в цій популяції. Рішення про те, чи слід вводити противірусну хіміопрофілактику, повинно враховувати ризик виникнення ускладнень грипу, статусу вакцинації, типу та тривалості контакту, рекомендації органів місцевого самоврядування чи органів охорони здоров’я та клінічний стан. Оптимально хіміопрофілактику слід застосовувати тільки тоді, коли противірусні засоби можуть бути застосовані протягом 48-ми годин після контакту; менша доза для профілактики не повинна застосовуватися для лікування дітей із симптомами грипу. Альтернативною стратегією є раннє призначення повних лікувальних доз (а не профілактичних) пацієнтам з симптомами високого ризику, не чекаючи лабораторного підтвердження.

Хоча вакцинація є найкращим підходом до профілактики інфекції, хіміопрофілактика під час спалаху грипу рекомендується, як визначено CDC (http://www.cdc.gov/ophss/csels/dsepd/ss1978/lesson1/section11.html) в наступних ситуаціях:

• у дітей з високим ризиком ускладнень грипу, яким вакцина проти грипу протипоказана;
• у дітей з високим ризиком протягом 2-х тижнів після вакцинації проти грипу до досягнення оптимального імунітету;
• у членів родини або медичних працівників, які не іммунізовані і, ймовірно, мають постійний близький контакт з:
  • невакцинованими дітьми з високим ступенем ризику; або
  • невакцинованими немовлятами та дітьми віком до 24-х місяців;
• для контролю за спалахом грипу у неіммунізованого персоналу та дітей у закритому інституційному середовищі з дітьми з високим ступенем ризику (наприклад, заклади постійного догляду);
• як доповнення до вакцинації серед дітей з високим ступенем ризику, у тому числі дітей, які мають недостатній імунітет та можуть не відповідати з достатньою захисною імунною відповіддю після вакцинації;
• як профілактика внаслідок контакту для членів сім’ї та контакту з інфікованою людиною, якщо ці люди мають високий ризик ускладнень грипу; і
• у дітей з високим ризиком ускладнень та членів їх сім’ї з тісними контактами, а також медичних працівників, коли циркуляція штамів вірусу грипу в громаді не відповідає штамам сезонних вакцин проти грипу, на основі поточних даних від CDC та місцевих відділів охорони здоров’я.

Ці рекомендації застосовуються до звичайних обставин, але слід зазначити, що вони можуть змінюватися на основі оновлених рекомендацій CDC та наявності противірусних препаратів, місцевих ресурсів, клінічних висновків, рекомендацій місцевих та громадських органів охорони здоров’я, ризику ускладнень грипу, типу і тривалості контакту і зміни епідеміології або тяжкості перебігу грипу. Хіміопрофілактика не рекомендується дітям молодше 3-х місяців, якщо ситуація не є критичною через обмежені дані щодо безпечності та ефективності в цій віковій групі.

Вакцину проти грипу слід завжди пропонувати до і під час сезону грипу, коли вона не протипоказана, навіть після того, як вірус грипу почав циркулювати у громаді. Ліцензовані в даний час противірусні препарати є важливими додатками до вакцинації проти грипу для контролю та профілактики грипу. Токсичні властивості, пов’язані з противірусними засобами, і невибіркове використання може обмежити доступність. Педіатри повинні повідомляти тим, хто отримує противірусну хіміопрофілактику про те, що ризик грипу знижується, але все ще залишається під час застосування ліків, а сприйнятливість до грипу повертається, коли прийом ліків припинється. Застосування озельтамівіру не є протипоказанням до вакцинації інактивованими вакцинами проти грипу. Стосовно рекомендацій з лікування та хіміопрофілактики проти грипу див. Таблицю 6. Серед деяких людей з високим ризиком можна розглянути як вакцинацію, так і противірусну хіміопрофілактику. Оновлення доступні на сайтах: www.aapredbook.org/flu та www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/index.htm.

Коментар робочої групи: станом на листопад 2017 року CDC рекомендує (https://www.cdc.gov/flu/antivirals/whatyoushould.htm) використовувати для лікуванння грипу наступні препарати: озельтамівір (перорально), занамівір (інгаляційно), перамівір (англ. Peramivir; внутрішньовенно).

Станом на листопад 2017 року препаратів перамивіру (англ. Peramivir) в Україні не зареєстровано.

ЗАСТОСУВАННЯ ІНШИХ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ

WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 and other Influenza Viruses (February 2010)

Рекомендація 17: Пацієнтам, які мають тяжку або прогресуючу хворобу, включаючи вірусні пневмонії, дихальну недостатність і респіраторний дистрес-синдром дорослих через грип, не слід призначати системні кортикостероїди, якщо не призначено за іншими показаннямим або лише в якості частини затвердженого протоколу дослідження. (Сильна рекомендація, низька якість доказів)

Рекомендація 18: У дітей і підлітків (молодше 18-ти років) з підтвердженою або підозрюваною інфекцією вірусу грипу не слід розпочинати лікування препаратами, які містять саліцилову кислоту (наприклад, ацетилсаліцилова кислота). (Сильна рекомендація, нормативне попередження)

ВОЗ, 2009. Клинические методы ведения больных, инфицированных новым вирусом гриппа A (H1N1): предварительное руководство

Киснева терапія

В ході прийому чи сортування та на регулярній основі під час подальшого лікування госпіталізованих пацієнтів необхідно, в міру можливості, контролювати ступінь насичення крові пацієнтів киснем за допомогою пульсоксиметра. З метою усунення гіпоксемії має проводитись додаткове насичення киснем. При пневмонії ВООЗ рекомендує використовувати кисневу терапію для підтримки рівня насичення киснем вище 90%, але в деяких клінічних ситуаціях ця межа може сягати 92–95%, наприклад, протягом вагітності. У випадку груп населення, що мешкають на висоті, необхідно застосовувати інші критерії діагностики гіпоксемії, але у випадку пневмонії чи гострого респіраторного дистрес-синдрому вони будуть також більшою мірою чутливими до тяжкої гіпоксемії.

Пацієнтам із тяжкою гіпоксемією необхідний значний поток кисню (близько 10 л/хв), що подається через маску. Деякі пацієнти, які мають утруднення з дотриманням цього призначення (наприклад, діти) можуть потребувати більш прицільної уваги з боку молодшого медперсоналу та членів родини. У тому випадку, якщо централізована система подачі кисню відсутня, необхідно передбачити наявність кисневих подушок. ВООЗ внела кисень у свій Перелік основних лікарських засобів у 1979 році, але в деяких країнах наявність кисню поки що всюди не забезпечена. Якщо не має медичного кисню, можна використовувати промисловий кисень. Кисневу терапію слід проводити відповідно з настановами.

Антибіотикотерапія

Хіміопрофілактика за допомогою антибіотиків неприпустима. Лікування пневмонії антибіотиками повинно проводитись, як правило, з дотриманням рекомендацій, що містяться в опублікованих настановах, розроблених на фактичних даних для лікування позалікарняних пневмоній. Але сезонний грип асоціюється з підвищеним ризиком вторинних інфекцій, що викликані Staphylococcus aureus, котрі можуть мати тяжкий перебіг, швидко прогресуючий характер, призводити до некрозу та, в деяких районах, викликатися штамами, стійкими до метициліну. В разі використання антибіотиків при підозрі на супутню бактеріальну інфекцію пацієнтів в поєднанні з новою вірусною інфекцією грипу А (H1N1) необхідно, в міру можливості, дотримуватися мікробіологічних досліджень. У деяких пацієнтів в Мексиці розвивалась вентиляційно-асоційована пневмонія чи госпітальна пневмонія, викликана типовими нозокоміальними патогенами.

Кортикостероїди

Застосування кортикостероїдів, як правило, для лікування пацієнтів, інфікованих вірусом грипу А (H1N1), не допускається. Застосування кортикостероїдів в малих дозах можливо розглядати у випадку пацієнтів із септичним шоком, які потребують судинозвужуючих препаратів та з підозрою на наднирникову недостатність. У випадку інфікування вірусом грипу, тривалий прийом кортикостероїдів або прийом у великих дозах може призвести до серйозних негативних наслідків, включаючи опортуністичну інфекцію та можливу реплікацію вірусу протягом тривалого часу

Попередня допоміжна штучна вентиляція легень

Лікування гострого респіраторного дистрес-синдрому, асоційованого з новим вірусом грипу А (H1N1), має відповідати опублікованим настановам, розробленим на підставі фактичних даних, для випадків гострого респіраторного дистрес-синдрому, котрий став наслідком сепсису. Потрібно використовувати методи механічно захищеної вентиляції легень.

Таблиця 8. Скорочене викладення клінічних методів ведення хворих, інфікованих вірусом грипу А (H1N1)

Способи	Стратегії
Антибіотики	У випадку пневмоній - лікування негоспітальної пневмонії з дотриманням опублікованих настанов до отримання результатів мікробіологічного аналізу (наприклад, протягом 2-3 днів); в подальшому, у випадку ідентифікації патогену, проводиться індивідуальне лікування.
Противірусна терапія	У випадках необхідного лікування - озельтамівір чи занамівір. Вірус грипу А (H1N1) не чутливий до амантадину та римантадину.
Кортикостероїди	Призначати дозу стероїдів від помірної до високої НЕ РЕКОМЕНДУЄТЬСЯ. Їхня користь не доведена, а використання їх може зашкодити.
Боротьба з інфекцією	Стандартні заходи та заходи з попередження передачі повітряно-крапельним шляхом. У випадку виконання пов'язаних з високим ризиком процедур з утворенням аерозолів необхідно застосовувати відповідний респіратор частиць (N95, FFP2 чи аналогічні), захист очей, халати, рукавички та проводити дану процедуру в залі, який оснащений засобами попередження повітряно-крапельній передачі, який може бути оснащений засобами природної чи примусової вентиляції у відповідності із настановою ВООЗ.
Нестероїдні протизапальні засоби. Жарознижуючі засоби.	Парацетамол (ацетамінофен), що призначається перорально чи у вигляді свічок. Уникати призначення саліцилатів (аспірину та препаратів, що містять аспірин) дітям до 18-ти років через ризик розвитку синдрому Рея
Киснева терапія	Моніторувати насичення киснем та підтримувати SaO2 на рівні >90% (у вагітних >95%) за допомогою носових трубок чи маски.

Коментар робочої групи: клас респіраторів N95 – стандарт США; клас респіраторів FFP2 – європейський стандарт.

Seasonal Influenza in Adults and Children - Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America (2009)

ПРОТИВІРУСНІ ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ ДЛЯ ХІМІОПРОФІЛАКТИКИ

Кому слід призначати противірусну хіміопрофілактику для запобігання грипу?

Рекомендації

17. Щеплення проти грипу є основним інструментом для запобігання захворюванню на грип і противірусна хіміопрофілактика не є заміною щепленню проти грипу. Коли віруси грипу циркулюють у громаді, хіміопрофілактику можна призначати особам з високим ступенем ризику протягом 2-х тижнів після щеплення, перш ніж виробиться адекватна імунна відповідь на інактивовану вакцину (6 тижнів для дітей, які не були раніше вакциновані і які потребують 2 дози вакцини) (A – I).

18. Противірусну хіміопрофілактику слід розглядати для дорослих і дітей віком від 1-го року, які мають високий ризик розвитку ускладнень грипу, для яких щеплення проти грипу протипоказане, недоступне, або матиме низьку ефективність (наприклад, особи зі значно ослабленим імунітетом) (B – II). Протипоказання до щеплення включають анафілактичну гіперчутливість на яйця або інші компоненти вакцини, гарячкові захворювання від помірних до тяжких і, як застереження, синдром Гієна-Барре в анамнезі протягом 6-ти тижнів після отримання попереднього щеплення проти грипу [5].

19. Противірусну хіміопрофілактику (у поєднанні зі швидким введенням інактивованої вакцини) слід розглядати для дорослих і дітей віком від 1-го року, які мають високий ризик розвитку ускладнень від грипу (див. табл. 5) і ще не отримали вакцини проти грипу, коли активність грипу вже виявлена у громаді. Всякий раз, коли можливо, повинна бути введена вакцина проти грипу і щеплення рекомендованим особам повинно тривати до припинення поширення вірусу грипу у громаді (B – II).

20. Противірусну хіміопрофілактику можна розглядати для нещеплених дорослих, в тому числі медичних працівників, та для дітей віком від 1-го року, які знаходяться в тісному контакті з особами з високим ризиком розвитку ускладнень грипу в періоди активності грипу. Всякий раз, коли можливо, повинна бути введена вакцина проти грипу; через 2 тижні після введення хіміопрофілактика може бути припинена (6 тижнів для дітей, які не були раніше щеплені і які потребують 2 дози вакцини) (B – III).

21. Противірусна хіміопрофілактика рекомендується для всіх мешканців (щеплених і нещеплених) в закладах, таких як будинки пристарілих та заклади тривалого догляду, в яких виникають спалахи грипу (A – I).

22. Найбільшу увагу стосовно використання противірусної хіміопрофілактики слід приділяти особам з найвищим ризиком пов’язаних з грипом ускладнень. Ризик пов’язаних з грипом ускладнень не ідентичний серед усіх осіб з високим ризиком і противірусна хіміопрофілактика, імовірно, буде найефективнішою серед групи пацієнтів з найбільшим ризиком ускладнень від грипу та смерті, таких як реципієнти гемопоетичних стовбурових клітин (B – III).

23. Противірусну хіміопрофілактику слід розглядати для осіб з високим ризиком розвитку ускладнень від грипу, якщо вакцина проти грипу не доступна через недостатню кількість. Якщо вакцина доступна, для цих осіб має здійснюватися щеплення (A – I).

24. Противірусну хіміопрофілактику можна розглядати для осіб з високим ризиком розвитку ускладнень грипу (див. табл. 5) у ситуаціях, коли існує документальне підтвердження низької клінічної ефективності вакцини проти грипу у зв’язку з циркуляцією штамів вірусів грипу, які антигенно відрізняються від штамів вакцини, так, що очікується істотне збільшення невдач щеплення, як визначається федеральними, державними і місцевими органами охорони здоров’я (C – II).

WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 and other Influenza Viruses (February 2010)

Рекомендація 4: Коли людина з вірусом грипу звертається до служби невідкладної допомоги, пацієнтам з тяжкою імуносупресією слід запропонувати хіміопрофілактику озельтамівіром або занамівіром. (Сильна рекомендація, дуже низька якість доказів).

Рекомендація 11: Якщо особи з високим ризиком розвитку ускладнень грипу контактували з пацієнтом з грипом, розгляньте пробне лікування озельтамівіром або занамівіром. (Сильна рекомендація, дуже низька якість доказів).

В інших ситуаціях, коли ризик інфікування є причиною для занепокоєння, медичним працівникам рекомендується вести моніторинг пацієнтів з високим ризиком, які контактували з пацієнтом з грипом, на предмет ранніх ознак і симптомів гострої респіраторної інфекції і грипоподібних захворювань (див. розділ 2: Опис випадків) і почати противірусне лікування якомога швидше, як описано в рекомендаціях 5 і 8.

Коментар робочої групи: розділ 2 (Опис випадків) представлений в оригінальному документі WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 and other Influenza Viruses (February 2010).

Seasonal Influenza in Adults and Children - Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America (2009)

Коли слід розпочинати противірусну хіміопрофілактику?

Рекомендації

25. В осіб з високим ризиком розвитку ускладнень, які не захищені належним чином в результаті поганої імунної відповіді (наприклад, особи зі значно ослабленим імунітетом), відсутності вакцини проти грипу або неефективної вакцини (наприклад, при антигенно відмінних циркулюючих штамах), противірусну хіміопрофілактику слід починати з початком стійкої активності грипу в громаді, визначеної місцевими органами охорони здоров’я (B – II).

26. Застосування противірусних препаратів для хіміопрофілактики відповідних осіб у домашніх умовах слід розпочати, коли один член сім’ї має підозру на грип або підтверджений грип і будь-який інший член сім’ї має високий ризик розвитку ускладнень в результаті інфекції, у тому числі діти віком до 6-ти місяців (див. табл. 5). У цих умовах всі неінфіковані члени сім’ї повинні проходити противірусну хіміопрофілактику. В ідеалі, в таких умовах всі придатні члени сім’ї повинні бути щеплені, що робить непотрібною хіміопрофілактику (A – I).

27. Противірусну хіміопрофілактику та інші заходи контролю слід розпочати в спеціалізованих закладах, таких як лікарні і медичні заклади довготривалої допомоги (наприклад, будинки престарілих), коли виявлені спалахи грипу або коли є вагомі підстави для підозри на грип, але етіологія спалаху досі не визначена (A – II).

Як довго повинна тривати хіміопрофілактика?

Рекомендації

28. Якщо вводиться інактивована грипозна вакцина, противірусна хіміопрофілактика в принципі може бути припинена через 2 тижні після щеплення осіб у неінституціональних закладах. Діти віком до 9-ти років, які отримують інактивовану грипозну вакцину в перший раз, потребують 2-ї дози вакцини, при чому друга доза вводиться принаймні через 4 тижні після першої дози; пік імунної відповіді виникає через 2 тижні після отримання другої дози. Таким чином, необхідно мінімум 6 тижнів хіміопрофілактики (тобто хіміопрофілактика протягом принаймні 4-х тижні після першої дози вакцини та додатково 2 тижні хіміопрофілактики після другої дози), залежно від тривалості затримки до прийому другої дози вакцини (B – II).

29. Коли противірусна хіміопрофілактика здійснюється в домашніх умовах після постановки діагнозу грипу в одного члена сім’ї, хіміопрофілактику слід продовжувати протягом 10-ти днів (A – I).

30. В осіб з високим ризиком розвитку ускладнень грипу, для яких щеплення проти грипу протипоказане, недоступне або матиме низьку ефективність (наприклад, особи зі значно ослабленим імунітетом), хіміопрофілактику слід продовжувати протягом всього терміну циркуляції вірусу грипу в громаді під час сезону грипу (B – III).

Які противірусні препарати слід застосовувати для хіміопрофілактики?

Рекомендації

31. Віруси грипу та їх чутливість до наявних противірусних препаратів стрімко розвиваються. Клініцисти повинні бути обізнаними у місцевих моделях циркуляції грипу у своїх громадах протягом усього сезону грипу. Поточну й оновлену інформацію про стійкість до противірусних препаратів та рекомендації щодо противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті «CDC’s influenza» (http://www.cdc.gov/flu). На основі даних по чутливості до противірусних препаратів станом на березень 2009 року, для хіміопрофілактики грипу A (H1N1) слід використовувати або занамівір або адамантан (переважно римантадин через його більш сприятливі побічні реакції); озельтамівір не слід використовувати для хіміопрофілактик грипу А (H1N1). Озельтамівір або занамівір повинні використовуватися для хіміопрофілактики грипу A (H3N2); адамантан не повинен використовуватися для хіміопрофілактики грипу A (H3N2). Якщо інформація про підтип недоступна, для хіміопрофілактики грипу А слід використовувати або занамівір, або комбінацію озельтамівіру і римантадину. Для хіміопрофілактики грипу B слід використовувати лише озельтамівір або занамівір. Таблиця 2 містить детальну інформацію про противірусні препарати у відповідних вікових групах (A – I).

Коментар робочої групи: робоча група вважає за потрібне представити в табличному вигляді рекомендацію щодо хіміопрофілактики грипу типу А (IDSA, 2009).

Хіміопрофілактика
A (H1N1)	A (H3N2)	A (підтип не визначено)
Занамівір АБО адамантан (переважно римантадин). Озельтамівір не повинен використовуватися	Озельтамівір АБО занамівір. Адамантани не повинні використовуватися	Занамівір АБО озельтамівір разом з римантадином

Резюме доказів

Інгібітори нейрамінідази (занамівір і озельтамівір) і адамантани (амантадин і римантадин) були ретельно оцінені і продемонстрували свою ефективність у запобіганні грипу при використанні для профілактики в домашніх умовах, будинках для літніх людей та медичних закладах для літніх людей з постійним медичним наглядом [188, 189]. Ефективність була продемонстрована як для профілактики протягом усього сезону грипу, так і для профілактики після контакту. Проте, корисність амантадину і римантадину обмежена високою поширеністю резистентності до цих агентів серед циркулюючих штамів грипу А – особливо H3N2 і, рідше, H1N1 [116, 117], а також внутрішньою відсутністю активності відносно грипу B. Більше того, коли амантадин або римантадин використовувалися для лікування поодиноких випадків в сім’ях, не було ніякої профілактичної ефективності через швидке виникнення і передачу резистентного вірусу [190]. Адамантани можуть розглядатися для профілактичного застосування, тільки якщо є підозра на резистентний до озельтамівіру вірус грипу А (H1N1). Коли занамівір вводили протягом 10–14 днів здоровим дорослим і дітям після побутового впливу, ефективність в запобіганні лабораторно підтвердженого грипу склала 79–81%, незалежно від супутнього лікування, наданого хворим [191, 192]. Ефективність профілактики з озельтамівіром після контакту склала 68–89% серед членів сімей, що зазнали впливу грипу [193, 194].

На сьогоднішній день розвиток резистентності до інгібіторів нейрамінідази в імунокомпетентних осіб, які використовують озельтамівір для профілактики, не спостерігається [192, 193]. Резистентність може розвиватися при лікуванні будь-якими препаратами проти вірусу грипу і майбутні тенденції у стійкості повинні бути прийняті до уваги. Спалах грипозної інфекції серед осіб, які отримували профілактику озельтамівіром більше ніж 72 год, повинен спонукати до обговорення з місцевим відділом охорони здоров’я можливості стійкості до інгібіторів нейрамінідази. На сьогоднішній день більшість клінічних ізолятів стійкого до озельтамівіру грипу A (H1N1) залишилися повністю чутливими до занамівіру й адамантану [129]. Вибір противірусного препарату повинен визначатися за віковими групами, місцевими даними противірусної стійкості, а також доцільності прийому пероральним (озельтамівір) або інгаляційним (занамівір) шляхом. Поточну й оновлену інформацію щодо стійкості до противірусних препаратів та рекомендації щодо противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті «CDC’s influenza» (http://www.cdc.gov/flu).

Кілька досліджень показали ефективність противірусної хіміопрофілактики в будинках для інвалідів як протягом сезону грипу, так і для боротьби зі спалахами інфекції [94, 195]. Одна дослідницька група вводила озельтамівір літнім людям в закладах тривалого догляду протягом усього сезону грипу і продемонструвала 92-відсоткову ефективність і зниження ускладнень [196]. Інші дослідники повідомили про здійснення профілактики для всіх жителів у 8 будинках для інвалідів зі спалахами грипу в Онтаріо, Канада [151]; спалахи були швидко взяті під контроль у всіх закладах. Інше дослідження повідомило про подібний досвід під час спалахів серед інтенсивно щеплених мешканців будинків для інвалідів в штаті Мічіган [197]. Одне порівняльне дослідження показало значно вищий захист серед мешканців будинку для інвалідів, які отримували занамівір у формі інгаляцій, ніж серед тих, хто отримував римантадин внутрішньо, частково через появу стійкості до адамантанів [198]. Грип пов’язаний з високими показниками смертності серед пацієнтів після трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин [199]. Жодних проспективних досліджень хіміопрофілактики не проводилося в цій групі населення, але ретроспективне дослідження випадок-контроль показало, що хіміопрофілактика озельтамівіром була пов’язана з оперативним управлінням спалахом грипу серед реципієнтів гемопоетичних стовбурових клітин [200].

Всі особи з високим ризиком розвитку ускладнень грипу, а також особи, які були в тісному контакті із ними, повинні отримувати щорічне щеплення проти грипу. Якщо віруси грипу циркулюють у громаді, можна розглядати хіміопрофілактику протягом 2-х тижнів після щеплення, перш ніж розвинеться адекватна імунна відповідь на інактивовану вакцину (принаймні 6 тижнів для дітей, які не були раніше щеплені і які потребують 2 дози вакцини, враховуючи щонайменше 4 тижні перерви і даючи можливості для адекватної імунної відповіді через 2 тижні після введення другої дози). Особам, які отримують противірусну хіміопрофілактику, слід давати тільки інактивовану грипозну вакцину, тому що противірусні препарати можуть знижувати ефективність живих ослаблених вакцин проти грипу. Титри антитіл до грипу в цілому зростають до захисних рівнів і ефективність проти підтвердженого грипу може бути виявлена протягом 2-х тижнів після щеплення. Нижча імуногенність та ефективність вакцин проти грипу були продемонстровані в літнього населення [201, 202]. В осіб з ВІЛ-інфекцією вакцини проти грипу проявляють імуногенність та ефективність, як було визначено на основі обмежених досліджень. Тим не менш, нижча імуногенність та ефективність були продемонстровані серед осіб з кількістю CD4-клітин <200 клітин/мл [203 – 205]. Інші особи, у яких щеплення проти грипу може мати низьку ефективність, включають осіб з імунодефіцитами, викликаними препаратами для запобігання відторгнення трансплантата, та осіб з тяжким уродженим імунодефіцитом (наприклад, гіпогаммаглобулінемія, тяжкий комбінований імунодефіцит, синдром Ді Джорджі і загальноваріабельний імунодефіцит).

УПРАВЛІННЯ СПАЛАХАМИ ІНФЕКЦІЇ В ЗАКЛАДАХ

У якому випадку слід запідозрити спалах грипу у закладі закритого типу?

Рекомендації

32. Під час сезону грипу, коли двоє мешканців закладу закритого типу проявляють ознаки і симптоми грипоподібних захворювань у проміжку 72 годин один від одного, необхідно провести тестування на грип. Коли віруси грипу циркулюють у громаді, навіть один позитивний лабораторний результат в поєднанні з іншими супутніми хворобами в закладі показує, що існує спалах грипу (A – II).

Резюме доказів

Заклади закритого типу – це заклади, які доглядають за особами, які піддаються підвищеному ризику розвитку пов’язаних з грипом ускладнень і в яких віруси грипу можуть більш легко передаватися між людьми. Заклади можуть включати лікарні, заклади довготривалого догляду для дорослих і дітей, в’язниці та інші подібні місця скупчення людей. Співробітники в таких закладах повинні зберігати пильність щодо випадків респіраторних інфекцій цілий рік, і має бути збережений тісний зв’язок з місцевими та державними департаментами охорони здоров’я щодо термінів та місцевих особливостей циркуляції грипу та інших респіраторних патогенів, таких як респіраторно-синцитіальний вірус і вірус парагрипу [206 – 208].

Враховуючи високий показник спалахів грипу в закладах [209], під час сезону грипу доцільно розглядати кожен випадок лабораторно підтвердженої хвороби в контексті 2 випадків грипоподібних захворювань, що виникають протягом 72-х годин, як спалах в інституційному середовищі, що призводить до швидкого здійснення заходів контролю, в тому числі щеплення і використання противірусних препаратів [94, 195, 210 – 213]. Через більш низьку чутливість експрес-тестів на грип, негативні результати таких тестів повинні спонукати до подальшого тестування шляхом ЗТ-ПЛР та/або вірусної культури, щоб підтвердити, що спалах виник не через грип. Для групи грипоподібних захворювань, що виникають, коли віруси грипу циркулюють у громаді, в очікуванні лабораторного підтвердження діагнозу слід використовувати низький поріг (2 випадки грипоподібних захворювань, що виникають протягом 72-х годин) для започаткування заходів у боротьбі зі спалахом в закладах. У періоди, коли віруси грипу не циркулюють у громаді, менш імовірно, що випадки грипоподібних захворювань являють собою інфекції з вірусами грипу, тому використання вакцин та противірусної хіміопрофілактики може бути відкладене до остаточного отримання діагнозу з лабораторії. Тим не менш, в таких контекстах, інші заходи інфекційного контролю, такі як ізоляція і групування (сортування) хворих мешканців, обмеження для хворого персоналу і відвідувачів, скринінг хворих членів персоналу та активне спостереження за новими випадками, мають бути реалізовані і можуть допомогти контролювати спалахи, поки очікуються підтвердження етіології [5, 213, 214].

Яка роль тестування мешканців закладів закритого типу з грипоподібним захворюванням після того, як діагноз грипу вже було встановлено в одного мешканця?

Рекомендації

33. Після виявлення одного лабораторно підтвердженого випадку грипу серед мешканців закладу, цілком імовірно, що подальші випадки тимчасово пов’язаних грипоподібних захворювань також можуть бути викликані вірусом грипу, хоча можуть також виникнути змішані захворювання, викликані іншими патогенними мікроорганізмами. Хоча може бути неможливо отримати зразки від усіх хворих мешканців для тестування на грип в умовах спалаху, особи із подібними симптомами, що розвиваються більше ніж через 72 години після противірусної хіміопрофілактики, або особи із подібними симптомами, які проживають в раніше неінфікованих закладах, повинні бути перевірені на грип та інші респіраторні патогени. Якщо результати тесту на грип позитивні, незважаючи на противірусне лікування, розгляньте можливість медикаментозно-резистентного вірусу; поширення грипу в раніше неінфікованих частинах закладів, де противірусні препарати не були використані; або відбувалося багаторазове занесення грипу мешканцями закладу ззовні (B – III).

Резюме доказів

Існує мало даних, щоб визначити, чи проведення діагностичних тестів кожного мешканця, хто має грипоподібні захворювання в умовах спалаху грипу, призводить до більш своєчасного інфекційного контролю. Однак, як тільки випадок грипоподібного захворювання в закладі підтверджується як грип, наступні виявлені випадки грипоподібних захворювань також можуть бути викликані грипом, хоча це і не завжди справджується (наприклад, грип та інші респіраторні віруси можуть циркулювати одночасно в одному і тому ж закладі й іноді може відбуватися ко-інфекція) [215]. Оскільки існує висока імовірність того, що такі пацієнти інфіковані вірусом грипу [64], залежно від наявності тестів у даному закладі це може бути непрактичним тестувати кожного пацієнта з грипоподібним захворюванням на вірус грипу в умовах спалаху грипу. Літні пацієнти можуть мати атипові симптоми грипу; тестування на грип може бути важливим для афебрильних мешканців із симптомами респіраторних інфекцій або вперше виявленим зміненим психічним статусом. Мешканці закладів закритого типу часто мають високий ризик розвитку ускладнень грипу. Якщо клінічні підозри на захворювання грипом високі, розумно розпочинати противірусну терапію та здійснювати заходи інфекційного контролю в очікуванні результатів тестів діагностики грипу.

Кого слід лікувати противірусними препаратами під час спалахів?

Рекомендації

34. Всі мешканці з лабораторно підтвердженим грипом повинні приймати відповідні противірусні лікарські засоби. Після виявлення одного випадку лабораторно підтвердженого грипу в закладі всі особи, у яких згодом розвиваються грипоподібні захворювання або інші ознаки або симптоми грипу (наприклад, ізольовані зміни психічного стану у літніх осіб) повинні лікуватися противірусними лікарськими засобами (A – III). Див. розділ «Противірусні лікарські засоби» і табл. 2 для інформації щодо режимів.

Резюме доказів

Існує мало даних, щоб припустити, що лікування осіб з підтвердженим грипом під час інституційного спалаху, без реалізації широкомасштабної противірусної хіміопрофілактики і щеплення проти грипу, призводить до більш швидкого контролю спалаху. Тим не менш, такі люди, імовірно, будуть схильні до ризику розвитку ускладнень грипу [5, 216] і повинні лікуватися відповідними противірусними лікарськими засобами, як обговорювалося в розділі «Противірусні лікарські засоби». Раннє лікування (протягом 2-х днів після початку захворювання) було пов’язане з більш значним скороченням ризику розвитку ускладнень, ніж відкладене лікування в одному ретроспективному дослідженні [151].

Хто повиннен отримувати противірусну хіміопрофілактику під час спалахів?

Рекомендації

35. Під час задокументованих спалахів грипу в закладах тривалого догляду всі мешканці повинні отримувати хіміопрофілактику проти вірусу грипу, незалежно від статусу вакцинації грипу. В ідеалі, хіміопрофілактика повинна бути реалізована на всіх поверхах і палатах, тому що випадки спалахів часто відбуваються, коли противірусні препарати вводяться тільки особам з інфікованих блоків або палат, а не всім мешканцям в закладі (A – I).

Резюме доказів

Існують деякі розбіжності щодо того, чи повинні мешканці в закладах отримувати хіміопрофілактику проти вірусу грипу в умовах інституційних спалахів грипу. Спостережні дані [151, 195, 197, 198, 217 – 221] рандомізованих досліджень [219, 222] та рекомендацій експертів та медичних товариств [5, 94, 188, 206, 211, 223, 224] підтримують використання противірусних препаратів проти грипу для мешканців у таких закладах. Хіміопрофілактика в закладах також демонструє економічну вигоду для інфікованого закладу [225]. Проте, противірусні препарати часто вводяться для хіміопрофілактики лише мешканців, які займають палати на інфікованому поверсі або у блоці. Така практика часто призводить до продовження спалаху і появи випадків захворювання на інших поверхах або блоках після реалізації контрольних заходів на вихідній ділянці. У світлі цього досвіду, якщо це можливо, в ході спалаху має відбуватися широкомасштабна хіміопрофілактика всіх мешканців, незалежно від того, чи були вони раніше щеплені [5, 214, 218].

Які медичні працівники повинні отримувати противірусну хіміопрофілактику під час спалахів?

Див. інформацію про режими з розділу «Противірусні лікарські засоби».

Рекомендації

36. Для всіх співробітників закладу, які не можуть отримати вакцину проти грипу або для яких вакцина протипоказана, або якщо вакцина буде неефективною (наприклад, у зв’язку з циркуляцією штамів вірусів грипу, які антигенно відрізняються від штамів вакцини, так, що очікується істотне збільшення невдач щеплення), противірусні лікарські засоби повинні використовуватися для хіміопрофілактики (B – III). Протипоказання до щеплення включають анафілактичну гіперчутливість на яйця або інші компоненти вакцини, гарячкові захворювання від помірних до тяжких і, в якості запобіжного заходу, синдром Гієна-Барре в анамнезі протягом 6-ти тижнів після отримання попереднього щеплення проти грипу [5].

Резюме доказів

Хоча існують докази, що щеплення медичних працівників знижує смертність у пацієнтів [226, 227], ніякі дослідження не оцінювали вплив серед мешканців противірусної хіміопрофілактики медичних працівників. Слід докласти всіх зусиль до того, щоб весь медичний персонал щепився кожен сезон. Нещеплені працівники можуть бути носіями вірусу грипу ззовні до закладу, і співробітники також можуть заразитися і служити джерелом передачі інфекції в закладах [228]. З цих причин нещеплені медичні працівники повинні отримувати хіміопрофілактику проти вірусу грипу під час спалаху грипу. Під час сезонів, коли віруси, що циркулюють, не співпадають з вірусами вакцини, слід розглянути проведення противірусної хіміопрофілактики, в тому числі щепленому персоналу. Противірусну хіміопрофілактику слід розглядати для щепленого персоналу з ослабленим імунітетом, тому що вакцина може мати значно нижчу ефективність [205]. Якщо працівник отримує вакцину проти грипу під час інституційного спалаху, противірусна хіміопрофілактика повинна тривати протягом 14-ти днів після щеплення, поки не виробляться захисні антитіла. В ідеалі, хіміопрофілактика повинна здійснюватися для нещепленого персоналу усього закладу, тому що спалах може виникнути, якщо противірусні препарати вводяться тільки тим особам, які працюють в інфікованих блоках. Належне здійснення противірусної хіміопрофілактики серед персоналу сприятиме швидкому виявленню спалаху в поєднанні з інформацією про циркуляцію антигенно віддалених штамів, які навряд стримуватимуться поточним щепленням.

Як довго повинна тривати противірусна хіміопрофілактика у мешканців і медичного персоналу під час спалахів?

Рекомендації

37. В умовах інституційного спалаху слід продовжувати противірусну хіміопрофілактику протягом 14-ти днів або протягом 7-ми днів після появи симптомів у останньої інфікованої людини, залежно від того, що триває довше (A – II).

Резюме доказів

CDC, численні державні і місцеві органи охорони здоров’я та експерти з боротьби з грипом рекомендують, аби противірусна хіміопрофілактика під час інституційних спалахів грипу тривала не менше, ніж 14 днів, і якщо спостереження показують, що нові випадки продовжують мати місце, хіміопрофілактика повинна тривати протягом 7-ми днів після останнього виявленого випадку [5, 94, 214, 229]. Одне рандомізоване дослідження, що порівнювало два протоколи противірусної хіміопрофілактики, що використовувалися в будинках для інвалідів під час спалаху грипу, дійшло висновку, що введення противірусних лікарських засобів мешканцям протягом як мінімум 1ти днів (і протягом 7-ми днів після останнього підтвердженого випадку грипу) достатньо для запобігання загостренню спалаху [229].

CDNA, 2017. Guidelines for the Prevention, Control and Public Health Management of Influenza Outbreaks in Residential Care Facilities in Australia

РОЗДІЛ 4. РОЗПІЗНАННЯ ГРИПОПОДІБНОЇ ХВОРОБИ ТА СПАЛАХІВ ХВОРОБИ

4.1. Епідеміологічний нагляд за грипом

Заклади постійного проживання повинні контролювати працівників та мешканців щодо грипоподібного захворювання (ГПЗ) та поточне спостереження за ГПЗ в сезон грипу повинно бути посилене.

Метою спостереження за ГПЗ у закладах інтернатського типу є забезпечення ранньої ідентифікації симптомів у мешканців та персоналу, які можуть передувати або вказувати на ранні стадії спалаху. Після ідентифікації ГПЗ у мешканця або співробітника слід негайно провести тестування на збудника. Незважаючи на те, що підтвердження наявності грипу очікується, негайне і відповідне ведення людини з ГПЗ може запобігти подальшому поширенню захворювання.

Заклади повинні мати можливість враховувати людей з ГПЗ щодня та визначити потенціал спалаху грипу (тобто 3 випадки ГПЗ протягом 3-денного періоду). Швидке виявлення спалахів дозволяє швидко вжити заходів контролю. Рання реалізація заходів контролю та оповіщення асоціюється з коротшою тривалістю спалахів. ^{18, 19}

Примітка для закладів/органів громадської охорони здоров’я (ГОЗ): Розглянути надсилання до закладів інтернатського типу перед початком сезону грипу рекомендацію переглянути плани ведення спалахів, сприяти вакцинації мешканців та персоналу та надавати поради щодо посилення нагляду та повідомлення про стан здоров’я людей органів громадської охорони здоров’я щодо будь-яких потенційних чи фактичних спалахів (див. Додаток 5 до попередньо-сезонного прикладу для закладів постійного проживання).

4.2. Визначення грипоподібного захворювання (ГПЗ) та грипу

Діагнози ГПЗ є важливими для спостереження за активністю грипу в громаді, виявлення випадків внаслідок спалахів хвороби та полегшення клінічного діагностування та лікування.

Визначення Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) ГПЗ вимагає раптових симптомів захворювання, включаючи гарячку та кашель. Це визначення має високу прогностичну цінність у загальній популяції.²⁰ Проте, визначення Європейського центру профілактики та боротьби з захворюваннями (ECDC) ГПЗ категорично не вимагає підвищення температури, а в деяких випадках може бути більш доцільним для використання у літніх людей.²¹

Визначення випадку встановлюють критерії, які дозволяють однозначно класифікувати хворого як випадок або не випадок захворювання або синдрому, який представляє інтерес; такі як ГПЗ.

Наступне визначення випадку повинно використовуватись для ГПЗ у персоналу та мешканців закладів інтернатного типу:

4.2.1. Визначення випадків ГПЗ для закладів інтернатного типу

Коли людина відповідає визначенню випадків ГПЗ, її враховують як «випадок ГПЗ», але необхідний лабораторний аналіз для підтвердження (або відхилення) діагнозу грипу. Важливо організувати лабораторне тестування на грип, оскільки одночасно можна тестувати на інші респіраторні патогени.

4.2.2. Визначення підтвердженого випадку грипу:

Це означає, що лабораторний тест, встановлений у національному визначенні випадків захворювання, підтвердив наявність вірусу грипу у людини з ГПЗ та змінює їх стан з «випадку ГПЗ» на діагноз «випадок грипу». Див. Також 4.4. нижче.

4.3. Тестування (включаючи тестування в закладах постійного проживання)

Тестування мешканців або персоналу з ГПЗ на грип має вирішальне значення для встановлення діагнозу, тому заклади повинні планувати належну відповідь. В умовах спалаху кілька людей, які відповідають визначенню клінічного випадку, мають пройти тестування на наявність грипу (переважно 4–6 випадків ГПЗ, але до 10).

Рекомендований тест на грип – це тест на ампліфікацію нуклеїнових кислот. Мазок з носа або горла беруть на тест ампліфікації нуклеїнових кислот. За бажанням медичного працівника забір лікарем ЗП або місцевим постачальником послуг патології є найкращим варіантом отримання зразків для грипу. Керуючись клінічною картиною, відповідальний медичний працівник може вимагати тестування на інші респіраторні збудники. Зверніться до Додатку 6 для довідки про те, «кого тестувати» для медичних працівників.

Інструкції з отримання мазків з носа та горла наведені в Додатку 8.

Тестування «біля ліжка» в закладах постійного проживання доступні для швидкої діагностики грипу. Проте, на етапі розпізнавання спалаху в закладі постійного проживання настійно рекомендується остаточне лабораторне тестування для підтвердження у мешканців як з позитивними, так і негативними результатами тестування.

Оскільки специфіка тестування «біля ліжка» в закладах постійного проживання є високою, один позитивний результат має високу прогностичну цінність щодо грипу в контексті спалаху ГПЗ; тобто позитивний результат дуже свідчить про грип. Іноді він може забезпечити достатню інформацію для закладу, щоб дати відповідь на спалах.

Негативні результати тесту на антигени грипу слід сприймати з обережністю через їх відносно низьку чутливість порівняно з лабораторними тестами. Якщо є підозра на грип у мешканця з негативним результатом, слід шукати подальше тестування.

4.4. Національний нагляд за ситуацією з нагляду та лабораторні визначення грипу

Лабораторно підтверджений грипу є випадком, про який слід повідомляти у всіх австралійських штатах та територіях. Медичний працівник, який робить заявку на тестування та/або лабораторія, де виконується тест, зобов’язані повідомити про інфекцію відповідний юрисдикційний орган про інфекційне захворювання в залежності від місцевих законодавчих вимог; це повідомлення є конфіденційним.

Поточне визначення Національної системи нагляду за захворюваннями, про які слід повідомляти, (NNDSS), є на веб-сайті Міністерства охорони здоров’я (http://www.health.gov.au/casedefinitions). Мережа лабораторій громадської охорони здоров’я (PHLN) має визначення лабораторій На веб-сайті Міністерства охорони здоров’я (http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/ontent/cda-cdna-phln-phln.htm).

4.5. Відповідь на один випадок ГПЗ або грипу у мешканця закладу

Мешканці закладів постійного проживання з підтвердженим грипом чи ГПЗ потребують підтримки, такої як гідратація, та регулярний доступу до їх первинної медичної допомоги для медичного огляду стану дихання та будь-яких попередніх станів.

Спеціальні питання, пов’язані з веденням мешканців з ГПЗ або грипом в закладах постійного проживання, включають:

• ізоляцію хворих мешканців або когорти та мінімізацію контактів з іншими мешканцями;
• встановлення низького порогу для запиту медичного огляду на грип чи інші патогенні мікроорганізми, якщо є підозра на наявність грипу;
• противірусні препарати: докладніше див. Розділ 6.2.9;
• перевезення мешканців у лікарню, якщо їх стан вимагає цього. Якщо потрібно перевезення, радимо заздалегідь повідомити лікарню про те, що мешкнець закладу передається з об’єкта, де є потенційний чи підтверджений грип. Зверніться до Додатку 4 щодо форми рекомендації щодо перевезення пацієнта.

При ГПЗ або підтвердженому грипі керівництво закладу постійного проживання повинно розглянути можливість:

• огляду поточного статусу вакцинації мешканців та персоналу;
• розглянути та здійснити заходи з контролю за інфекцією;
• підвищити епіднагляд за подальшими випадками.

4.6. Відповідь на окремий випадок ГПЗ або грипу у члена персоналу

Це повинно призвести до виключення штатного працівника під час інфікування та посилення спостереження за ГПЗ в закладі. Як зазначено вище, заклад повинен розглянути це як можливість переглянути статус вакцинації персоналу та мешканців та планів щодо спалаху.

4.7. Визначення спалаху

Визначення потенційного спалаху грипу:

Якщо виявлено потенціал спалах грипу, заклад повинен шукати інші випадки.

Менеджмент закладу за підтримки персоналу з інфекційного контролю або іншого відповідного персоналу повинен реалізовувати відповідь, активізуючи свої плани спалаху, відповідно до інструкцій місцевого закладу/органу громадської охорони здоров’я. Початкова схема відповідей наведена у Додатку 7.

Заклади повинні виконати дії 6.2.1–6.2.4 в розділі 6, поки не буде отримано лабораторне підтвердження.

Визначення підтвердженого спалаху грипу – також використовується закладом охорони здоров’я для підтвердження наявності спалаху грипу:

* Епідеміологічний зв’язок існує, коли випадки трапляються в загальному фізичному або географічному контексті, а вірогідний спосіб передачі свідчить про поширення інфекції. І, коли одна людина, ймовірно, була контагіозною та після контакту з інфекційною людиною, принаймні одна інша людина має хворобу, яка починається в інкубаційний період інфекції.

У закладі постійного проживання з широким спектром мешканців та персоналу контекстом спалаху може бути увесь заклад, тому три випадки в закладі відповідатимуть визначенню спалаху. В інших закладах постійного проживання в деяких приміщеннях (наприклад, відділенні інтенсивної терапії) може бути мало або взагалі відсутній постійний контакт з іншими приміщеннями закладу; в цій ситуації три випадки грипу в окремих приміщеннях не можуть вказувати на спалах захворювання. Орган охорони здоров’я може допомогти закладу розглянути чи оголосити спалах.

РОЗДІЛ 5. КОНТРОЛЬ ЗА ІНФЕКЦІЯМИ (КОНТРОЛЬ ЗА ПОШИРЕННЯМ ГРИПУ)

Ключовими елементами для персоналу, який контролює грип в закладі постійного проживання є:

• Високі показники вакцинації персоналу та резидентів
• Дотримання гігієни рук до і після контакту з людиною, а також догляду за пацієнтами
• Використання відповідних засобів індивідуального захисту
• Розуміння гігієни органів дихання та етикету кашлю
• Регулярне прибирання
• Збільшення очищення спільного обладнання
• Встановлене інфіковане місце проживання – ізоляція та розміщення
• Мінімізація переміщення чи перевезення мешканців

Хворим на грип потрібні як стандартні, так запобіжні заходи крапельної передачі.

Поширення респіраторних вірусів може бути зменшено за рахунок заходів гігієни (гігієна рук, очищення), бар’єрів для передачі (маски, рукавички, захист очей, халати) та ізоляції хворих мешканців (соціальне дистанціювання).22 У поєднанні зі своєчасною вакцинацією проти грипу, ці заходи повинні ефективно містити епідемії грипу чи інших респіраторних вірусів.

5.1. Заходи контролю за інфекцією для запобігання поширенню грипу

Стандартні заходи безпеки – це низка методів профілактики інфекції, які завжди використовуються в закладах охорони здоров’я, а також у закладах постійного проживання людей з підозрою або підтвердженим спалахом грипу. Стандартні заходи безпеки включають дотримання гігієни рук до і після кожного епізоду контакту з людиною, використання засобів захисту від пилу, включаючи рукавички, одяг, маску та захист очей, в залежності від очікуваного впливу, належного етикету щодо дихальної гігієни/кашлю та регулярної очистки середовища та обладнання.

Запобіжні методи передачі є робочою практикою, яка використовується на додаток до стандартних заходів безпеки для зменшення можливостей передачі специфічним шляхом передачі збудника. Ці практики реалізуються в залежності від типу поширення. Наприклад, респіраторні інфекції широко поширюються крапельним та повітряним шляхами. Для грипу потрібні запобіжні заходи крапельної передачі.

Основними елементами профілактики передачі крапельним шляхом є застосування засобів індивідуалного захисту, дотримання 1-метрової відстані між інфікованим пацієнтом та іншими мешканцями, заохочення етикету щодо кашлю, використання, якщо це можливо, обладнання для мешканців закладу;та розміщення хворих мешканців в одномісні кімнати або когорти (помістити в загальну кімнату) людей з підтвердженим грипом.

Крім того, покращення прибирання та дезінфекції середовища хворих мешканців та мінімізація переміщення мешканців усередині закладу та між ними може допомогти зменшити поширення. Детальні поради щодо цих запобіжних заходів надані далі у цьому розділі.

Весь персонал у закладі постійного проживання повинен отримувати інформацію щодо політики закладу, включаючи принципи запобігання та контролю за інфекціями. Це повинно включати перевірку дотримання гігієни рук та заходи з запобігання інфекції, а також, за потреби, тренінг для підвищення кваліфікації. Використання противірусних препаратів повинно бути зазначено в політиці управління ризиком спалаху грипу. Під час спалахів слід забезпечувати інформацію та освітні заходи для мешканців та їхніх родин, а також повинні включати їх особливий стан та практику, необхідні для зменшення ризику інфікування.

Практична інформація щодо інфекції, поради, схеми та ознаки наведені в Додатку 1.

5.1.1. Гігієна рук

Оскільки віруси грипу можуть поширюватися руками, важливе значення має часте очищення рук. Протирання рук спиртом є золотим стандартом практики гігієни рук у медичних установах. Проте, якщо руки помітно забруднені або мають прямий контакт з рідинами організму, їх слід промити рідким милом і проточною водою, після чого ретельно витерти одноразовим паперовим рушником (див. Додатки 1.1–1.4 та Hand Hygiene Australia (HHA) (http://www.hha.org.au/home/)).

Віруси грипу можуть залишатися на жорстких поверхнях і залишатися життєздатними протягом 24-х годин на твердих, непористих поверхнях. Вірус грипу може потрапити на руки з цих поверхонь протягом принаймні 2–8 годин після забруднення поверхні. Передача вірусів з пористих матеріалів на руки менш ефективна через швидке висихання вірусу.²³ Більш ретельне прибирання приміщень може попередити передачу вірусу.

Руки слід протерти розчином на основі спирту або розчином води та рідкого мила до і після догляду за хворим мешканцем.

• Усі співробітники повинні дотримуватись гігієни рук після кожного контакту з хворим мешканцем закладу.
• Навіть коли руки помітно чисті.
• Після контакту з забрудненими поверхнями.
• Незалежно, чи використовуються рукавички, чи ні.

При помітному забрудненні рідинами та/або речовинами організму використовуйте воду та рідке мило для миття рук. Розчини на основі спирту для очистки рук можна використовувати при виконанні процедур, коли руки не є помітно забруднені.² Зверніться до «Гігієна рук за 5 хв.» Австралія (Http://www.hha.org.au/home/5-moments-for-hand-Hygiene.aspx).

5.1.2. Гігієна дихання та етикет щодо кашлю

Важливість гігієни органів дихання та етикету кашлю при захворюваннях дихальних шляхів слід пояснити жителям, як частину запобіжних заходів щодо поширення інфекції повітряно-крапельним шляхом (див. Додатки 1.4, 1.5). Заохочуйте жителів, що страждають респіраторними симптомами, прикривати ніс та рот під час кашлю або чхання, використовувати паперові серветки та викидати їх в урну для сміття/смітник. Вміст смітника можна утилізувати, як загальні відходи.

5.1.3. Засоби індивідуального захисту

Відповідні засоби індивідуального захисту є важливим для усіх співробітників, які доглядають за інфікованими мешканцями, які потребують стандартних запобіжних заходів та індивідуальних засобів захисту (див. Додаток 1.6).² Персонал закладів постійного проживання повинен змінювати свої засоби індивідуального захисту та дотримуватись гігієни рук після кожного контакту з хворим мешканцем закладу, при переході з однієї кімнати в іншу або з однієї зони догляду за мешканцями до іншої.²⁴

5.1.4. Хірургічні маски для обличчя

Будь-який співробітник закладу постійного проживання, який надає безпосередню допомогу мешканцю з ГПЗ або грипом, має носити хірургічну маску. Хірургічні маски для обличчя повинні відповідати австралійським стандартам і бути стійким до рідини, захищаючи користувача від забруднення слизової оболонки носа та порожнини рота (див. Додаток 1). Весь персонал та відвідувачі, які потрапляють до приміщення людини з респіраторними захворюваннями, повинні носити одноразову хірургічну маску для обличчя при тісному контакті [менше (<) 1 метра].

Примітка. Одноразові хірургічні маски для обличчя захищають користувача від інфекції що поширюється повітряно-крапельним шляхом. Проте, респіратори P2 [відомі як респіратори N95 або маски для обличчя (еквівалентний рейтинг США)] захищають користувача від аерозолів, а також крапель. Не існує достатніх доказів для підтримки застосування респіраторів Р2 для подальшого зменшення ризику інфекцій, які передаються крапельним шляхом.

Процедур, які генерують аерозоль, слід уникати або, за необхідності, проводити в одній кімнаті, яка належним чином очищується перед подальшим використанням.²⁵ Ця порада поширюється на небулайзери, які не слід використовувати; Замість цього використовуйте індивідуальні ширми для пацієнтів.

Персонал закладу повинен носити одноразові хірургічні маски для обличчя, коли є імовірність потрапляння крапель слини, тобто в межах 1 м від ураженого пацієнта:

• Маску слід одягати при вході до кімнати.
• Знімати маску слід після виходу з кімнати, обробити тільки стрічки та покласти у клінічний (жовтий) смітник. Після зняття маски дотримайтесь гігієни рук.
• Ніколи повторно не використовуйте маски.

При здійсненні заходів, які потребують від інфікованого мешканця покинути свою кімнату, він повинен одягти маску, якщо це допускається.² Наприклад, під час перевезення між об’єктами. Співробітникам та мешканцям закладу може бути необхідно одягання маски під час здійснення цих заходів через можливе інфікування.

5.1.5. Рукавички та халати

Рукавички та халати повинні використовуватися, як описано в стандартних застереженнях. Після використання вони повинні бути видалені таким чином, щоб запобігти забрудненню рук або поверхонь чи робочого одягу, а потім викинуті у відповідний смітник. Після видалення засобу індивідуального засхисту повинна бути дотримана гігієна рук. Див. Додаток 1.

5.1.6. Захист очей

Захист очей включає використання захисних окулярів або захисних щитків, але не включає особистих окулярів. Окуляри або інші захисні окуляри повинні бути утилізовані або, якщо вони схвалені для повторного використання, повинні бути очищені після використання.²

Очі повинні бути захищені там, де є можливість розбризкування або розпилення крові, рідини організму, виділення або екскреції, включаючи краплинки слини при кашлі; або під час проведення аерозольних процедур, таких як назофарингеальна аспірація.

5.2. Екологічні заходи

Необхідне регулярне планове прибирання усіх стаціонарних приміщень для догляду. Часто поверхні, яких торкаються найбільше, є найближчими до мешканця, і їх слід чистити частіше (наприклад, бильця ліжок, приліжкові тумбочки, комори, дверні ручки, раковини, поверхні та обладнання поблизу мешканця).

Якщо є підозра або підтвердження спалаху грипу, рекомендується збільшити частоту прибирання нейтральним миючим засобом, особливо поверхонь, до яких часто торкаються. Забезпечте належну кількість та рацірнальне розміщення утилізаційних урн для серветок, використаних засобів індивідуального захисту, тощо а також належне очищення виробів багаторазового використання.

Рекомендована мінімальна частота очищення багатьох предметів вказана у Таблиці мінімальної частоти очищення в Австралійській настанові з профілактики та боротьби з інфекцією в охороні здоров’я (стор.159, B 5.1).² В якості керівництва профілі ризику більшості закладів постійного проживання під час спалахів грипу повинні бути аналогічними загальним лікарняним відділенням.

Докладніше про очищення див. Додаток 2.

В ідеалі будь-яке обладнання для догляду повинно бути призначене для індивідуального використання мешканцем. Якщо необхідно забезпечити спільне використання засобів догляду, предмети повинні бути очищені та дезінфіковані між кожним використанням мешканцями.

Білизну слід прати гарячою водою та засобом для прання. Білизну слід сушити в гарячому місці у сушарці. Немає потреби розділяти білизну хворих від білизни інших мешканців. Під час обробки забрудненої білизни слід використовувати відповідні засоби індивідуального захисту.

Посуд та столові прилади слід мити у посудомийній машині або, за її відсутності, вручну гарячою водою та миючим засобом, промити гарячою водою та висушити. Немає потреби у розділенні столових приладів та посуду хворих мешканців від посуду здорових.

5.3. Виключення персоналу

Співробітники закладу з ГПЗ повинні бути усунені від роботи, коли вони були у контакті з хворими, тобто не менше 5-ти днів після початку гострого захворювання або до зникнення симптомів, залежно від того, який з них довше. Оскільки невакциновані працівники мають підвищений ризик зараження під час підтвердженого спалаху грипу, невакцинованим працівникам рекомендовано працювати тільки в тому випадку, якщо вони немають симптомів та носять маску або немають симптомів та мають відповідну противірусну профілактику, відповідно до політики з ведення спалаху грипу. Будь-яке використання противірусних засобів персоналом має бути задокументоване.

Якщо виникають питання стосовно дотримання усунення від роботи, варіанти повинні бути переглянуті командою ведення спалаху (див. Розділ 6).

5.3.1. Обґрунтування дозволу працівникам на противірусних препаратах повернутися на роботу

Противірусна профілактика працівників допомагає захищати мешканців від зараження, по-перше, зменшуючи інфікування персоналу (і можливість подальшої передачі вірусу), а по-друге, зменшити передачу вірусу від безсимптомного інфікованого персоналу (див. Додаток 16: Противірусна профілактика у закладах постійного проживання є вирішенням проблеми).

5.4. Ізоляція та групування

5.4.1. Розміщення мешканців

Будь-які мешканці з респіраторними захворюваннями повинні отримувати лікування в одному приміщенні, де це можливо. Ізоляція хворих мешканців у одномісних кімнатах зменшує ризик передачі від одного іншому. Важливість гігієни органів дихання та етикету кашлю слід пояснити всім мешканцям.

Якщо одномісні кімнати недоступні, наступні принципи можуть керувати прийняттям рішень щодо розміщення мешканців:

• Як пріоритет, розмістити мешканців з надмірним кашлем та мокротинням в одномісних кімнатах.
• Розмістити в одній кімнаті (когорту) мешканців, інфікованих одним і тим же збудником, і які оцінюються як такі, хто може бути сусідами по кімнаті.
• Важливо переконатися, що мешканці однієї кімнати фізично відокремлені один від одного (більше, ніж на 1 метр). Натягнути захисну штору між ліжками, щоб мінімізувати ризик передачі крапель.

Примітка. Клінічне ГПЗ може бути викликане вірусом грипу А або вірусом грипу B. Тільки лабораторні тести розрізняють ці причини. Ізоляція хворих мешканців важлива, якщо не зрозуміло, що їх інфекція викликана одним і тим же вірусним збудником.

5.4.2. Персонал

Якщо застосовуються заходи з ізоляції для зменшеня ризику передачі, бажано виділити спеціальний (вакцинований) персонал закладу постійного проживання для догляду за ізольованими людьми. Ці працівники не повинні пересуватися між різними ділянками та іншими приміщеннями закладу або піклуватися про інших мешканців. Персонал повинен постійно стежити за ознаками та симптомами респіраторного захворювання та самостійно виключатися з роботи, при поганому самопочутті.

Коли ГПЗ є очевидним у закладі постійного проживання, грип може поширюватися в межах закладу невакцинованим персоналом, який повинен працювати лише у тому випадку, якщо здоровий, використовує маску або приймає противірусну профілактику. Лише вакциновані проти грипу працівники повинні піклуватися про тих, у кого підтверджений грип чи підозрюване ГПЗ.

Невакциновані працівники, які працюють в приміщеннях, що постраждали від спалаху, не повинні входити до інших частин закладу постійного проживання, оскільки вони можуть бути інфіковані грипом.

5.4.3. Застереження щодо повітряно-крапельного інфікування

На дверях приміщень хворих мешканців помістіть таблички про запобіжні заходи щодо повітряно-крапельного інфікування (див. Додаток 3), щоб нагадати працівникам та відвідувачам про необхідність контролю передачі інфекції при здійсненні робочої практики.

5.5. Внутрішнє переміщення під час спалаху

Є деякі докази користі обмеження внутрішнього переміщення мешканців та відвідувачів під час спалаху.²⁶ Плани реагування на спалахи в закладах постійного проживання повинні розглядати питання обмеження зібрань мешканців у місцях загального користування/їдальнях та підготувати посібник з обмежень, що базується на схемі закладу постійного проживання та звичайній практиці. Для мінімізації безпосередніх контактів жителів закладу під час спалаху, важливо також розглянули можливість призупинення групових соціальних заходів для мешканців.

5.5.1. Прийом нових мешканців

Прийом нових мешканців до закладу повинен бути обмежений. Залежно від ступеня спалаху та фізичного розміщення будівлі, обмеження прийому може бути застосовано до одного поверху, одного крила або до всього закладу.

Обґрунтування обмежень щодо прийому пов’язане як з ризиком інфікування прийнятих осіб, так і з потенціалом продовження спалаху, додавши нових потенційно схильних до інфекції жителів.

Хоча зазвичай не рекомендується, яале кщо це важливо для добробуту жителів, прийоми можуть бути переглянуті після взяття під контроль вплив спалаху. Щоб з’ясувати, наскільки обмеження можуть бути ослаблені, зверніться до свого закладу охорони здоров’я.

5.5.2. Повторний прийом мешканців, у яких був грип

Повторний прийом жителів, у яких був грип та які були переведені до лікарні чи іншого закладу, вимагає надання відповідного приміщення, догляду та контролю за інфекціями.

5.5.3. Повторний прийом мешканців без грипу

Повторний прийом мешканців, у яких не було підозри або підтвердження грипу під час спалаху (тобто тих, хто не є відомими випадками), зазвичай не рекомендується під час спалаху хвороби. При необхідності прийом може розглядатися після того, як спалах захворювання взято під контроль. Щоб прояснити обмеження прийому, зверніться до свого відділу громадської охорони здоров’я.

Фактори, які слід враховувати при розгляді повторного прийому осіб без грипу, включають:

• Наявність відповідного приміщення для мешканців, які повернулися до закладу
• Статус вакцинації особи для повторного прийому
• Здатність захистити мешканця від інфекції
• Заходи щодо контролю за наявною у даний час інфекцією
• Забезпечення противірусними профілактичними препаратами
• Наявність достатньої кількості персоналу у закладі постійного проживання для догляду за новоприйнятим мешканцем.

5.5.4. Неінфіковані мешканці

У деяких випадках може бути здійснено переведення мешканців без ГПЗ до інших закладів для догляду (наприклад, сімейного піклування). У цих умовах сім’я повинна усвідомлювати, що житель може бути інфікований та усвідомлювати ризик розвитку хвороби. NB. У закладах догляду за людьми похилого віку необхідно враховувати положення Закону «Про догляд за людьми похилого віку» 1997 року.

5.6. Трансфери

Якщо необхідно перевезти мешканця до лікарні, слід повідомити службу швидкої медичної допомоги та лікарню, куди перевозять хворих при спалахах хвороби, підозрі або з підтвердженим діагнозом. Зразок для консультацій з трансферу пацієнта надається у Додатку 4.

5.7. Обмеження відвідувачів та покажчики

Під час спалаху бажано мінімізувати рух відвідувачів до закладу та в його межах. Якщо рекомендовано командою управління спалахом, заклад постійного проживання повинен:

• Призупинити групові соціальні заходи, які включають відвідувачів, наприклад, музикантів.
• Відкладіть візити несуттєвих зовнішніх провайдерів, якщо це можливо.
• Поінформуйте регулярних відвідувачів та сім’ї мешканців про спалах грипу та вимагайте, щоб вони здійснювали лише важливі візити; заохочуйте утриматися від не важливих візитів.
• Попросіть тих, хто відвідує хворого мешканця:
  • Відвідати лише одну особу.
  • Увійти і вийти без проведення часу у загальних приміщеннях.
  • Використовувати обробку рук спиртовмісним засобом або мити руки до та після відвідування.
  • При наданні прямого догляду, повинні використовувати засоби індивідуального захисту, як вказано персоналу у закладі постійного проживання.
• Започаткуйте пасивний скринінг симптомів дихання, використовуючи вивіски «До уваги відвідувачів» (див. Додаток 3) та нагадуючи відвідувачам:
  • Не відвідувати, якщо хворі.
  • Обмежити відвідування лише одним мешканцем.
  • Дотримуватись позначок щодо застосування засобів індивідуального захисту.
  • Дотримуватись гігієни рук та гігієни дихання/етикету кашлю.
• Встановити позначки «До уваги відвідувачів» на вході та інших стратегічних місцях закладу (див. Додаток 3).
• Започаткувати активну перевірку (на вході відвідувачі звітують) за необхідністю.

5.8. Освіта та навчання

Заклад постійного проживання повинен забезпечувати постійну освіту персоналу, мешканців та волонтерів та умовну освіту звичайним відвідувачам (наприклад, сім’ям мешканців) щодо запобігання спалаху, контролю за інфекціями та пов’язаних з нею політик. Теми для персоналу (деякі стосуються мешканців) включають:

• Особисту гігієну, особливо гігієну рук, чхання та етикет кашлю
• Належне використання засобів захисту від пилу, таких як рукавичок, халатів, захисних окулярів та масок, включаючи правильне використання засобів індивідуального захисту
• Осіб, які відчувають симптоми грипу (не працюють або відвідують заклад)
• Використання та утилізацію гострих предметів та клінічних відходів
• Обробку багаторазового обладнання
• Очищення навколишнього середовища
• Прання білизни
• Обробка харчових продуктів та прибирання використаної їжі посуду.

Примітка. Ця інформація базується на ресурсах, розроблених Національною радою охорони здоров’я та медицини: Australian Guidelines for the Prevention and Control of Infection in Healthcare. 2010. Є на сайті: (www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/cd33_infection_control_healthcare_140616) та The Infection prevention and control in residential and community aged care pocket book. 2014. Є на сайті: (www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/d1034_infection_control_residential_aged_care_140115).

РОЗДІЛ 6. ВЕДЕННЯ СПАЛАХУ

6.1. Підготовка до спалахів грипу

Сезонний грип зазвичай має піки взимку та ранньою весною, хоча спорадичні випадки зустрічаються цілий рік. Спалахи грипу не є незвичайними у закладах постійного проживання.

Щоб захистити здоров’я персоналу та мешканців, а також забезпечити, щоб заклад постійного проживання добре підготувався до запобігання спалаху грипу, важливо розглянути наступні дії:

• Планування можливого спалаху:

а. Розробити легкодоступну внутрішню політику та процедури щодо контролю за інфекціями та план ведення спалаху. Копія цих настанов та комплект Influ-Info, підготовлений Департаментом соціальних служб, повинні використовуватися як посилання.²⁷

б. Включити практикуючого лікаря (або іншого медичного працівника) у розробку плану ведення спалаху; важливо розглянути використання противірусних препаратів.

в. Мати адекватні запаси матеріалів, таких як засоби індивідуального захисту та засоби для очищення (див. Додатки 1 і 2). Розглянути наявність комплектів/ящиків, призначених спеціально для використання під час спалаху.

г. Переконатися, що співробітники закладу знають про симптоми та ознаки грипу, а також пройшли підготовку щодо процедур з контролю за інфекціями для використання засобів індивідуального захисту (Додаток 1).

д. Політика, яка підтримує використання противірусних препаратів для профілактики, повинна відображати зниження ефективності противірусних препаратів через затримку реалізації або низький рівень дотримання, а також варіанти відповіді на погане дотримання.

е. Якщо є намір використовувати противірусні препарати проти грипу для профілактики при веденні спалахів захворювання, заклад може розробити процеси, пов’язані з відвідуванням лікарями-спеціалістами для виписування рецептів на противірусні препарати/постійні замовлення до початку сезону грипу (див. 6.2.9), оскільки ефективні противірусні препарати мають широко використовується в цей період.

є. Для жителів з нирковою недостатністю оцінка функції нирок лікарем загальної практики потрібна до початку або незабаром після початку профілактики (Додаток 16).

Примітка. Законодавство, пов’язане з використанням постійних замовлень ліків, може відрізнятися між юрисдикціями.

• Розробити систематичний метод для виявлення та реєстрації мешканців закладу, у яких розвиваються симптоми ГПЗ, такі як гарячка або кашель. Система виявлення ГПЗ може включати підвищену частоту спостереження за температурою взимку та способи попередження відповідального клініциста про симптоматичних мешканців.
• Підтримувати функціональну систему для своєчасного виявлення потенційних спалахів грипу (3 мешканці/співробітники з ГПЗ протягом 3-х днів) у закладі. Це може бути щоденний запис всіх випадків ГПЗ. Забезпечувати щоденно час для моніторингу ГПЗ та виявлення спалаху тими, хто призначений для цього важливого завдання.
• На початку року необхідно запланувати вакцинацію принаймні 95% персоналу та мешканців (див. Розділ 3: вакцинація). Заохочуйте працівників, членів сім’ї та постійних відвідувачів, таких як перукар, волонтерів, працівників охорони здоров’я та працівників, які повинні отримати вакцинацію. Це допомагає їм залишатись здоровими і зменшити ймовірність внесення грипу в заклад.
• Оновлювати записи про вакцинацію персоналу та мешканців, а також забезпечити їх доступність, коли це необхідно для відповіді на спалах.

Підготовка та тренінг з ведення спалаху та контролю за інфекціями в закладі постійного проживання повинні відповідати спалахам, викликаних будь-яким збудником. Контрольний перелік дій щодо готовності до втручання при спалаху можна знайти в Додатку 9.

6.2. Відповідь закладу постійного проживання на спалах ГПЗ

6.2.1. Повідомлення

Відповідь закладу постійного проживання на спалах повинна залежати від характеру закладу та встановлення спалаху. Більші установи, де практикують спеціалісти з питань інфекційного контролю, можуть потребувати невеликої допомоги, тоді як інші можуть звернутися до органу охорони громадського здоров’я за порадою.

Орган охорони громадського здоров’я потребує деякої важливої інформації від закладу постійного проживання, зокрема:

• Прізвище, контактний номер та адресу електронної пошти призначеної особи або посади в закладі, яка стане контактною особою для органу охорони здоров’я. Вони містять інформацію про години і вихідні дні, а також ім’я та контактний номер основного відповідального за контроль за інфекцією або делегата в заклад постійного проживання.
• Кількість жителів закладу постійного проживання, а також кількість з ГПЗ, їх симптоми, дата виникнення симптомів, чи оглянув лікар загальної практики, діагноз та дослідження, що вимагаються.
• Загальна кількість співробітників та кількість працівників, які хворіють на ГПЗ.
• Назва лабораторії, яка проводить тестування та результати будь-яких виконаних чи очікуваних тестів.
• Початкові заходи з контролю за інфекцією, які були впроваджені.
• План поверху, на якому є різні приміщення закладу.
• Показники поточної вакцинації проти грипу як резидентів, так і персоналу, тобто вакцинованих зараз.

Для оцінки спалаху заклад повинен визначити популяцію з ризиком.

Потрібні дані:

• Загальної кількості мешканців закладу та загальної кількості персоналу закладу, включаючи випадкових працівників та працівників, які не є постійними працівниками закладу.
• Якщо спалах обмежений одним приміщенням/відділенням, кількість мешканців та працівників, пов’язаних з цим приміщенням/відділенням.

Див. Додаток 14 для загальної форми сповіщення органу охорони громадського здоров’я.

Примітка. Орган охорони громадського здоров’я. За запитом орган охорони громадського здоров’я може надавати поради щодо контролю за інфекціями та допомагати закладам постійного проживання розглядати питання про те, коли заявити про спалах. Зверніться до розділу 4 щодо визначення ГПЗ, грипу та спалаху грипу.

Орган охорони громадського здоров’я може надати закладу постійного проживання додаткову інформацію про тестування на грип, включаючи поради щодо забору та зберігання зразків, а також подання зразків до лабораторії (див. Розділ 6.2.3). Персонал органу охорони громадського здоров’я може обговорити вже зареєстровані результати, а також запитати лінійний список тих, у кого ГПЗ (див. Розділ 6.2.4 та додаток 13).

Було б важливо, щоб заклад постійного проживання негайно повідомив про спалах:

• усьому персоналу (всі працівникам закладу) та мешканцям;
• медичним працівникам/лікарям загальної практики, які відвідують заклад та організував клінічний огляд щодо ГПЗ;
• лабораторії, куди буде направлено зразки для тестування, якщо це необхідно.

Для підвищення обізнаності та заохочення співпраці:

• попередити відвідувачів про ризик грипу, включаючи партнерів з послуг медичної допомоги, а також регулярних відвідувачів, таких як сім’я та друзі;
• розмістити відповідні вивіски на вході до закладу та в інших стратегічних місцях;
• якщо необхідне перевезення в лікарню будь-якого мешканця, повідомте службу швидкої медичної допомоги та лікарню про підозрюваний/підтверджений спалах в закладі постійного проживання та клінічний діагноз мешканця (стан хороший, ГПЗ або підтверджений грип).

6.2.2. Впровадити попередні заходи боротьби з інфекцією

Початкові дії на спалах в закладі постійного проживання – це вивчити та підтвердити наявність спалаху грипу і одночасно ініціювати належне ведення спалаху (незалежно від задіяного респіраторного патогену).

В ідеалі стандартні заходи безпеки виконуються рутинно. Проте, як тільки підозрюють спалах грипу - запроваджують заходи контролю за перебігом передачі (такі як ізоляція, запобіжні заходи щодо повітряно-крапельної передачі та гігієна дихальних шляхів). Див. Розділ 5 щодо детальної консультації з засобів індивідуального захисту та інфекційного контролю, а також Додаток 7 для початкової схеми відповідей.

6.2.3. Тестування мешканців з ГПЗ

Тестування деяких жителів з ГПЗ на грип має важливе значення для встановлення діагнозу. Під час спалаху, кілька людей, які відповідають визначенню випадку ГПЗ, повинні бути протестовані (зазвичай від 4–6 до 10). Мазки з носа або горла необхідні для тесту на грип (тест ампліфікації нуклеїнових кислот/ПЛР)

Після того, як три або більше випадків ГПЗ з’являються впродовж 3-х днів, та принаймні один з них має позитивний лабораторний тест на грип, спалах підтверджується. Припускають, що інші випадки ГПЗ пов’язані з грипом повинні розглядатися як такі ж. Немає ніякої клінічної користі або користі для здоров’я від продовження тестування тих, хто має ГПЗ при підтвердженні спалаху грипу у закладі постійного проживання за винятком запиту терапевта або органу охорони здоров’я.

6.2.4. Збір інформації до лінійного списку

Лінійний список – це простий і корисний запис для співробітників, та мешканців, які відповідають визначенню випадку ГПЗ або підтвердженому випадку грипу. Лінійний список надає важливу інформацію для команди з контролю за спалахом у закладі постійного проживання про кількість хворих мешканців, їх симптоми та статус вакцинації та може використовуватися для узагальнення інформації щодня. Крім того, Орган охорони здоров’я може використовувати копію лінійного списку для відстеження процесу та консультувати заклад постійного проживання щодо ведення спалаху.

Лінійний список спалаху є кумулятивним; тобто зберігає минулу інформацію та оновлюється щодня. Він повинен включати індивідуальну інформацію, таку як:

• Демографічні дані про випадки (ім’я, вік/дата народження, стать, заклад постійного проживання тощо).
• Симптоми – дата початку, тип і тривалість.
• Результати будь-яких лабораторних досліджень.
• Щеплення та клінічний стан, включаючи противірусне лікування.
• Наслідки захворювання (відновлення, госпіталізація, смерть).

Примітка. Орган охорони здоров’я: Місцевий орган охорони здоров’я може мати бажаний формат лінійного списку, який вони надають охопленому спалахом закладу постійного проживання. Приклади лінійних списків для мешканців та персоналу представлені у Додатку 13.

Щодо великих закладів постійного проживання переконайтеся, що кожна зона/відділення включені до списку або зберігайте окремий список для кожної зони, охопленої спалахом. Для персоналу з ГПЗ слід заповнити окремий список.

Під час заповнення списку важливо зрозуміти, що це кумулятивний документ. Усі попередні випадки залишаються у списку, і кожного дня нові деталі додаються до нижньої частини списку. Заклад постійного проживання повинен оновлювати інформацію, записану у попередніх випадках, наприклад, з новими результатами тестів, госпіталізацією та смертю.

Використання лінійного списку продовжується впродовж періоду спалаху, але особливо важливо це на початковій стадії для забезпечення належної характеристики спалаху.

Примітка. Орган охорони здоров’я з лінійного списку відповідно:

• Розробляє епідемічну криву, відстежуючи маштаб спалаху.
• Розглядає симптоми та тривалість захворювання; що вказує на те, «що шукати».
• Спостерігає та перевіряє усі результати лабораторних досліджень.
• Узагальнює інформацію, що характеризує випадків, їх кількість, тяжкість захворюваності та смерті (смертність).
• Відстежує стан вакцинації хворих з підтвердженим грипом.

6.2.5. Підтвердження та оголошення про спалах грипу

Спалахи можуть бути викликані різними інфекційними респіраторними патогенами. Якщо один або декілька взятих зразків у пацієнтів з ГПЗ при підозрі на спалах у закладі є позитивними на грип, то підтверджується спалах грипу у закладі постійного проживання.

Підтвердження збудника грипу є важливим кроком, який буде спрямовувати рішення щодо заходів контролю, таких як вакцинація та використання противірусних препаратів.

6.2.6. Формування команди з ведення спалаху

Навіть відносно невеликий спалах респіраторних захворювань у закладі постійного проживання є руйнівним через ризик виникнення ускладнень у вразливих жителів та передачі персоналу, що призводить до нестабільності. Раннє виявлення спалаху і швидкі заходи ведення необхідні для ефективної відповіді та розширення контролю.

В ідеалі команда з ведення спалаху повинна бути створена у закладі для координації відповіді. Команда з ведення спалаху направляє та контролює управління усіма аспектами спалаху хвороби, збираючись принаймні щодня впродовж піку спалаху. Вона розглядає прогрес у відповіді, здійснює постійний моніторинг, розглядає непередбачені проблеми та ініціює зміни, якщо це необхідно.

Кілька функцій є критичними у команді, і деякі ролі може виконувати одна і та ж особа. Дійсно, невелика кількість людей часто виконує кілька ролей і виконує багато завдань. Детальнішу інформацію див. у Додатках 9–12.

Спочатку команда з ведення спалаху повинна зустрітися з приводу:

• Прямого контролю та нагляду за веденням спалаху захворювання.
• Моніторингу прогресування спалаху та ініціювання змін у відповідь при необхідності.
• Зв’язку з лікарями загальної практики та органом охорони здоров’я.
• Група керування спалахом може включати таких людей:

Головних керівників (директора закладу, менеджера або старших медсестер)

Головний керівник відповідає за координацію зустрічей з контролю над спалахом, встановлення часів засідання, порядок денний та делегування завдань.

Секретар

Секретар організовує зустрічі команди з ведення спалаху, повідомляє членам комітету про будь-які зміни, а також записує та поширює протоколи засідань.

Координатор заходів зі спалаху захворювання (медсестра/інфекційного контролю або делегат)

Координатор забезпечує, щоб команда з ведення спалаху виконувала всі рішення з інфекційного контролю та координує дії, необхідні для утримання та розслідування спалаху хвороби. Ця роль часто віддається практику з контролю за інфекціями або делегованій особі.

Прес-секретар медіа/(директор закладу менеджер або делегована особа)

Значний інтерес засобів масової інформації до спалахів у закладах постійного проживання загальним, особливо якщо є несприятливі наслідки. Прес-секретар закладу охорони здоров’я повинен бути призначений в якості єдиної особи, яка є відповідальною за надання інформації в засобах масової інформації. Цей прес-секретар, як правило, є представником закладу, але іноді може бути і від органу охорони здоров’я, якщо залучений. У рідкісних ситуаціях можуть існувати спільні представники, по одному від кожної організації.

Лікарі загальної практики, які відвідують заклад

Деякі лікарі загальної практики можуть брати участь в команді з ведення спалаху і їх роль повинна бути визначена під час процесу планування. Важливо визначити клінічного лідера серед лікарів загальної практики, які відвідують заклад. У веденні спалаху роль цієї особи важлива в полегшенні оцінки та веденні хворих мешканців, а також у роботі з закладом постійного проживання та органом охорони здоров’я щодо впровадження стратегій контролю.

Персонал державної служби охорони здоров’я

Розуміння того, яка допомога може бути надана органом охорони здоров’я та роз’яснення ролі/відповідальності, має бути підтверджена на початковому засіданні команди з ведення спалаху, хоча як правило, не потрібно, щоб співробітники органу охорони здоров’я були членами команди з ведення спалаху.

Див. Додаток 9 щодо контрольного списку плану спалаху, Додаток 10 щодо деталей завдань для команди з ведення спалаху та Додатку 11 щодо контрольного списку завдань команди з ведення спалаху.

6.2.7. Контроль за інфекцією під час спалаху хвороби

Під час спалаху грипу важливо швидко вжити заходи з контролю за інфекцією, для мінімізації поширення захворювання у закладі. Ці процедури докладно описані в Розділі 5. Контрольний список процедур з контролю інфекції, які слід розглянути при спалах, можна знайти у Додатку 12.

6.2.8. Вакцинація під час спалаху хвороби

Під час спалахів грипу, перш за все, слід переглянути записи про щеплення від грипу всіх мешканців та персоналу.

Можуть бути організовані відділення вакцинації проти грипу невакцинованих жителів і персоналу та рекомендовані невакцинованим відвідувачам. Заклад постійного проживання також може рекомендувати направлення цієї особи до свого надавача послуг первинної медичної допомоги для вакцинації; слід пам’ятати, що після вакцинації потрібно 2 тижні для розвитку захисної імунної відповіді.

6.2.9. Противірусні препарати під час спалаху хвороби

Лікарі загальної практики закладу постійного проживання несуть відповідальність за призначення противірусних препаратів.

Застосування противірусних препаратів для лікування випадків – лікування

• Ранній початок противірусного лікування (впродовж 48-ми годин після появи симптомів) у дорослих пацієнтів з підтвердженим грипом знижує ризик вторинних ускладнень, які потребують терапії антибіотиками і госпіталізації.28 Призначення ліків після цього часу зменшує передачу, але не впливає на перебіг захворювання.
• З метою сприяння ранньому лікуванню випадку в контексті ідентифікованого спалаху грипу, синдромальне лікування може бути виправдано,29 особливо у осіб з супутніми хронічними захворюваннями, які піддають їх підвищеному ризику тяжкого клінічного перебігу грипу, і з яких обсерваційні дослідження пропонують найбільшу клінічну користь.³⁰

Противірусна профілактика

В закладах постійного проживання мешканців з високим ризиком серйозних захворювань та смерті від грипу, широке застосування противірусних препаратів підтверджено когортними дослідженнями та одним РКД. Під час спалаху інші жителі закладу були або можуть бути піддані інфекціям, які уразили мешканців. Противірусні препарати застосовують як в якості раннього лікування тих, хто перебуває в інкубаційному періоді хвороби, так і зниження вірусовиділення інфікованими. Є дані на підтримку того, що таке лікування/зниження вірусовиділення запобігає подальшому поширенню вірусу в закладі. (Додаток 16)

Противірусна профілактика повинна використовуватися лише у випадках, коли застосовуються інші засоби боротьби з епідемією грипу. Рішення про призначення противірусних препаратів для профілактики має прийматись командою з ведення спалаху у співпраці з органами місцевого самоврядування та лікарями загальної практики мешканців залежно від місцевих заходів.

Якщо рекомендується, противірусна профілактика повинна бути проведена у ВСІХ безсимптомних мешканців (незалежно від статусу вакцинації) і у всіх невакцинованих працівників, щоб оптимізувати можливості зниження рівня передачі і тримати спалах під контролем.

При розгляді питання про противірусну профілактику необхідно розглянути швидке введення ліків та дотримання застосування. Отже, плани щодо спалаху повинні включати доцільність придбання та введення ліків (для мешканців), прийнятного рівня відповідності та варіантів відповіді на погане виконання.

Якщо противірусні препарати використовуються для профілактики грипу в закладі постійного проживання:

• В ідеалі всі цільові мешканці та працівники повинні розпочаті прийом противірусних препаратів впродовж 24-х годин,
• На етапі призначення повинні бути належним чином розглянуті питання безпеки лікарських засобів, включаючи функцію нирок/ниркову недостатність,
• Персонал закладу повинен знати що найбільш поширені побічні ефекти, наприклад, озельтамівіру, нудота і блювота.

Додаткова інформація доступна в додатках, включаючи:

Додаток 16. Таблиця 16.1. Противірусна профілактика в інструменті прийняття рішення в закладі постійного проживання;

Додаток 17. Лист про противірусні препарати для лікування лікарів;

Додаток 18. Рекомендації з дозування противірусних препаратів;

Додаток 19. Інформація для пацієнтів з таміфлю (озельтамівір).

6.3. Моніторинг спалаху

Член команди ведення спалаху в закладі постійного проживання або делегована особа повинні оновлювати список новою інформацією щодня до півдня (або іншого узгодженого часу) або частіше, якщо відбуваються серйозні зміни, і повідомляти про це заклад охорони здоров’я щодня (як домовлено, електронною поштою (бажано), факсом або телефоном). Оновлення інформації повинно відбуватися на щоденних засіданнях команди з ведення спалаху.

Примітка. Закладів/орган громадської охорони здоров’я: оновлена інформація повинна бути переглянута органом охорони здоров’я для підтвердження поточної передачі та ефективності заходів контролю та профілактики. Орган охорони здоров’я має обговорити її з групою ведення спалаху закладу постійного проживання і порадити будь-які зазначені зміни в поточних заходах контролю спалаху.

Регулярне спостереження мешканців повинно включати наступне:

• Моніторинг мешканців щодо симптомів ГПЗ.
• Додавання усіх нових випадків до списку хворих мешканців.
• Оновлення статусу хворих мешканців: госпіталізованих, які одужали, померлих.
• Запис про застосування противірусних профілактичних препаратів та про будь-які побічні реакції або припинення будь-якого запропонованого противірусного лікування.

Поточний моніторинг персоналу повинен включати наступне:

• Додавання усіх нових випадків хвороби співробітників до списку персоналу.
• Визначення персоналу, який відновився, та підтвердження органу охорони здоров’я про дату їх повернення на роботу.

Команда з ведення спалаху має переглянути усі контрольні заходи та розглянути питання про отримання подальшої консультації від органу охорони здоров’я, якщо:

• Спалах налічує більше 10-ти випадків.
• Показник нових випадків не зменшується.
• Три (3) або більше мешканців госпіталізовані через грип АБО
• Була смерть від грипу: зателефонувати до органу охорони здоров’я.

Спеціалізована консультація доступна з наступних джерел:

• Місцевого, територіального або регіонального органу охорони здоров’я.
• Від практикуючого лікаря з контролю за інфекцією може бути отримана консультація у місцевих лікарнях, у державних та територіальних управліннях охорони здоров’я або в приватних консультаціях.
• До лікарів-геронтологів або інфекціоністів можна звертатися за допомогою у веденні комплексних інфекцій.

6.4. Завершення спалаху

6.4.1. Заява про завершення спалаху захворювання

Час від появи симптомів останнього випадку до виявлення спалаху може варіюватися, і залежить від того, чи останній випадок був у мешканця чи у співробітника. Як правило, спалах грипу можна оголосити завершеним, якщо протягом 8-ми днів після настання симптомів останнього випадку у мешканця не з’являються нові випадки [8 днів – сума звичайного інфекційного періоду (5 днів) плюс максимальний період інкубації (3 дні)].

Рішення оголосити про припинення спалаху повинно бути оголошено командою з ведення спалаху за погодженням органу охорони здоров’я.

Команда з ведення спалаху може приймати рішення про поточне спостереження за мешканцями закладу після оголошення закінчення спалаху, враховуючи наступні потреби:

• Підтримувати загальні заходи з контролю інфекції.
• Контролювати стан хворих мешканців, спілкуватися з органами охорони здоров’я, якщо їх стан змінюється.
• Повідомити заклад охорони здоров’я про будь-які пізні, пов’язані з грипом смерті.
• Повідомляти заклад охорони здоров’я про будь-які нові випадки, сигналізуючи про повторне потрапляння інфекції або попередньо невиявлену поточну передачу інфекції.
• Інформувати відповідні державні/територіальні/національні відомства про спалахи хвороби, включаючи Департамент штату/територіальне відділення про виявлення спалахів в інтернатах для людей похилого віку, якщо це можливо.

6.4.2. Комунікація

Якщо була зроблена заява про закінчення спалаху, команда з ведення спалаху повинна повідомити всіх осіб та установи, які беруть участь у дослідженні заяви.

Команда з ведення спалаху відповідає за повідомлення наступним:

• Усім співробітникам та мешканцям
• Лікарям загальної практики, які відвідують своїх хворих
• Надавачам послуг, сім’ям мешканців та іншим постійним відвідувачам
• Службі швидкої медичної допомоги та будь-якій відповідній прийомній лікарні або іншій лікарні.

6.4.3. Організація опитування після спалаху

Після заяви про закінчення спалаху важливо, щоб всі сторони провели огляд того, що добре працювало під час спалаху хвороби, а також, яку політику, практику чи процедури необхідно змінити для покращення відповіді на майбутні спалахи.

Незважаючи на те, що короткий огляд може здатися непотрібним для короткочасних спалахів з невеликою кількістю випадків, команда з ведення спалаху у співпраці з місцевим органом охорони здоров’я повинна розглянути можливість ознайомлення зі спалахом хвороби з багатьма випадками, тривалим спалахом або однією з незвичних функцій органу охорони здоров’я щодо спалаху хвороби і після спалаху респіраторних інфекцій в закладі постійного проживання рекомендується офіційне чи неофіційне обстеження у партнерстві з командою ведення спалаху.

В клінічній практиці та медичній допомозі широко застосовуються аудити як частина постійного підвищення якості, і можуть бути відповідним методом проведення огляду. Австралійські медичні працівники та дослідники запропонували керівництво з проведення процедури аудиту спалаху з принципами щодо прийняття рішень з досліджень, що проводяться під час аудиту, підходу для проведення успішного аудиту та шаблону для запитань. Цей інструмент дозволяє агентствам, таким як заклади постійного проживання оцінювати їхню реакцію на спалах порівняно із найкращою практикою.³¹

Якщо проводиться офіційний огляд або проведено аудит, команда ведення спалаху має організувати зустріч між основними співробітниками закладу, персоналом органу охорони здоров’я та іншими відповідними установами для перегляду перебігу та ведення спалаху. Метою цієї зустрічі є визначення того, що добре працює, і що може бути покращено під час майбутніх спалахів. За бажанням ця зустріч повинна відбуватися протягом двох тижнів після оголошення про закінчення спалаху.

Огляд дає змогу визначити сильні та слабкі сторони реакцій на спалахи та процеси дослідження, а також надає інформацію, яка допоможе покращити управління подібними спалахами в майбутньому. Він повинен включати всіх членів команди ведення спалаху та всіх інших, хто брав участь у відповіді на спалах.

Підготовка, тренінг та досвід роботи персоналу закладу постійного проживання у боротьбі з епідемією грипу, відповідь та інфекційний контроль за грипом безпосередньо застосовуються до спалахів в закладах постійного проживання, викликаних будь-яким респіраторним збудником; багато що стосується захворювань шлунково-кишкового тракту.