ІV. Опис етапів медичної допомоги

4.1. Термінологія

За тривалістю кашель поділяється на гострий (до 3-х тижнів), підгострий (3 – 8 тижнів), хронічний (довше ніж 8 тижнів).

Рецидивуючий кашель – (не пов’язаний із ГРІ) повторні (2 та більше разів на рік) епізоди кашлю окрім тих, що пов’язані із ГРІ; триває довше ніж 7 – 14 днів/епізод. Якщо періоди ремісії короткі, рецидивуючий кашель буде важко відрізнити від стійкого хронічного кашлю.

Поствірусний кашель – починається одночасно з вірусною інфекцією та триває понад три тижні.

Специфічний кашель – кашель, при якому вдається чітко ідентифікувати причину.

Неспецифічний ізольований кашель – постійний сухий кашель у пацієнтів, у яких відсутні інші симптоми ураження респіраторної системи (ізольований кашель), без ознак хронічної хвороби легень і за умови відсутності патологічних змін на рентгенограмі органів грудної клітки; характеризується мінливістю обструкції та еозинофільним запаленням дихальних шляхів. Для кашльового варіанту БА характерна бронхіальна гіперреактивність; це відрізняє кашльовий варіант БА від еозинофільного бронхіту.

Психогенний кашель включає кашель-звичку та сигнальний подразнюючий кашель. Кашель-звичка характерний для періоду одужання; пов’язаний зі звичкою дитини кашляти, що виникла впродовж хвороби; проходить через декілька тижнів. Сигнальний кашель – характерний для дітей, які проявляють байдужість до того, що вони порушують громадський спокій своїм кашлем; пов’язаний із тим, що дитина, не усвідомлюючи того, намагається привернути до себе увагу оточуючих. Цей кашель припиняється уві сні або коли дитина зосереджується на чомусь.

4.2. Діагностика

Обсяг діагностичних обстежень залежить від тривалості кашлю (гострий, підгострий, хронічний) та викладений в алгоритмах обстежень (див. додатки 2 – 4).

При зборі анамнезу визначається наступне: як і коли почався кашель; яка природа та характеристики кашлю; наявність супутніх симптомів кашлю; що виступає тригерами кашлю; наявність у сімейному анамнезі хвороб органів дихання, атопії та інших розладів; які ліки отримувала дитина, які ліки допомагали, як змінювалася частота та тяжкість кашлю на фоні прийому ліків; чи змінюється кашель під час сну; чи мають місце пароксизми та репризи; чи контактує дитина з тютюновим димом.

Лікар визначає чи має місце невідкладний стан: дихальна недостатність чи кровохаркання. При дихальній недостатності визначають ступінь дихальної недостатності та механізм ураження дихальних шляхів: порушення прохідності, порушення механіки чи порушення іннервації. Медична допомога при дихальній недостатності надається згідно з відповідними медико-технологічними документами. При кровохарканні проводиться диференційна діагностика з іншими станами (наприклад, носовою кровотечею, кровотечею зі слизових ротоглотки чи симуляцією). Після виключення невідкладного стану визначається топіка ураження – верхні чи нижні дихальні шляхи; з’ясовується чи це епізод нової, чи це загострення хронічної хвороби.

Дітям з гострим кашлем, за відсутності гарячки, тахіпное та фізикальних змін з боку органів грудної клітки не призначаються будь-які подальші обстеження.

Діти з кашлем, який імовірно викликаний аспірацією стороннього тіла повинні терміново бути направлені на бронхоскопію.

Для визначення рівня ураження дихальних шляхів слід враховувати тип задишки. При ураженні верхніх дихальних шляхів характерна інспіраторна задишка. Зміна типу задишки характеризує тяжкість стану або приєднання ураження нижніх дихальних шляхів. Експіраторний тип задишки характерний для ураження нижніх дихальних шляхів.

При диференційній діагностиці ураження верхніх дихальних шляхів розглядаються наступні діагнози: назофарингіт, фаринготонзиліт, ларингіт (без явищ стенозу гортані), круп (несправжній – характерний для гострого обструктивного ларингіту, справжній – характерний для дифтерії гортані), епіглотит.

Гавкаючий кашель допомагає відрізнити круп від епіглотиту. Діти з епіглотитом госпіталізуються. Медична допомога дітям з крупом (справжнім/несправжнім) надається у відповідності до чинних медико-технологічних документів.

Про залучення до патологічного процесу нижніх дихальних шляхів свідчить дихальна недостатність із задишкою експіраторного чи змішаного характеру, вологі хрипи або свистяче дихання (англ. wheezing), гарячка. В такому разі розглядаються наступні діагнози: пневмонія, бронхіальна астма. Пневмонію можна припустити, якщо наявні кашель, гарячка і ознаки дихальної недостатності при відсутності стридору або свистячого дихання. Бронхіальну астму можна припустити, якщо кашель поєднується зі свистячим диханням (англ. wheezing).

Відсутність збільшення маси тіла, потовщення дистальних фаланг пальців, роздута та/чи деформована грудна клітка, ознаки атопії свідчать на користь маніфестації хронічної респіраторної хвороби.

Причиною кашлю можуть бути деякі рідкісні хвороби, такі як муковісцидоз, імунодефіцити, первинні розлади циліарного епітелію, затяжний (бактеріальний) бронхіт, періодична аспірація (при трахеостравохідному свищі, ГЕРХ, грижі стравохідного отвору діафрагми), анатомічні вади розвитку (наприклад бронхомаляція, щілина гортані), аспірація стороннього тіла, інтерстиційна (колагенова) хвороба легень та глистна інвазія.

Таблиця 1 Рекомендовані методи обстеження в залежності від характеристик хронічного кашлю
Характеристика кашлю	Імовірний діагноз	Рекомендовані методи обстеження
Часті епізоди взимку, що пов’язані з ГРІ, напади можуть відбуватися один за одним	Рецидивуючий бронхіт	Якщо клініка свідчить на користь вірусної етіології – немає потреби в додаткових методах обстеження. Якщо має місце пасивне куріння, проблеми соціально-побутового характеру – оглядова рентгенографія ОГК та обстеження в періоді ремісії
Нав’язливий кашель (вдень і вночі) після ГРІ; повільно стихає у найближчі 2 – 3 місяці	Поствірусний кашель	При помірній вираженості кашлю немає потреби в подальшому обстеженні. В інших випадках слід розглядати оглядову рентгенографію ОГК, серологічні методи діагностики, пробне лікування кашльового варіанту бронхіальної астми
Нав’язливий спастичний кашель після перенесеної ГРІ, який повільно стихає впродовж 3 – 6 місяців. Блювання склоподібним в’язким секретом. Діти старшого віку можуть скаржитися лише на кашель	Коклюш чи коклюшоподібні хвороби	В більшості випадків не потрібно додаткового обстеження. В інших випадках потрібна оглядова рентгенографія ОГК, серологічні методи обстеження або посів культури
Ізольований кашель на фоні атопічного фону. Позитивний ефект від протиастматичного лікування ІГКС	Кашльовий варіант бронхіальної астми	В більшості випадків додаткового обстеження не потребує. В інших випадках потрібна оглядова рентгенографія ОГК, спірографія з використанням бронходилататорів, індукція мокротиння, алергологічні тести, пробне лікування бронхіальної астми
Наявність поперечної складки носа – «алергічний салют», покашлювання впродовж дня, посилення кашлю при зміні положення тіла, при контакті з алергеном	Алергічний риніт з постназальним затіканням	Огляд ЛОР-органів. В більш складних випадках можуть бути інформативними огляд лікаря-отоларинголога дитячого, оглядова рентгенографія ОГК, алергологічні тести, КТ ППН
Кашель-звичка – тік, що зберігається після ГРІ або під час стресу. Незвичний сигнальний кашель у дитини з емоційною байдужістю. Кашель зникає при концентрації уваги та/або під час сну	Психогенний кашель	Важливо обстежити дитину з метою пошуку можливих причин специфічного кашлю. З іншого боку, не слід проводити глибокі обстеження, щоб не викликати ятрогенних розладів здоров’я дитини. В складних випадках направити до лікаря-невролога дитячого, лікаря-психолога

Таблиця 2 Характеристики кашлю, що свідчать на користь певних діагнозів
Клінічне питання	Клінічний приклад	Імовірні причини
Початок кашлю	Дуже гострий початок	Аспірація стороннього тіла
Початок кашлю	Після ГРІ	Інфекційні причини (наприклад, після ГРІ)
Характер кашлю	Продуктивний/вологий кашель	Хронічні хвороби легень, що супроводжуються виділенням гнійного мокротиння, наприклад при бронхоектазах, що характерні для муковісцидозу
	Пароксизмальний спастичний з/без гавкаючим кашлем і блювотою	Коклюш або коклюшоподібні хвороби
	Незвичний сигнальний кашель у дитини з емоційною байдужістю до кашлю; кашель зменшується при підвищенні уваги до дитини	Незвичний сигнальний кашель
	Сухий рецидивуючий; зникає уві сні	Кашель-звичка
	Кашель з металевим відтінком або гавкаючий кашель	Трахеїт або ларингіт (наприклад, при ГРІ чи трахеобронхомаляції), туберкульозний бронхоаденіт
Динаміка	Прогресування кашлю	Аспірація стороннього тіла, колапс долі легені, туберкульоз легень, внутрішньогрудне утворення, що швидко збільшується
Симптоми, що супроводжують кашель	Ізольований кашель	Неспецифічний ізольований кашель, рецидивуючі вірусні бронхіти, психогенний кашель
	Кашель поєднаний із свистячими сухими хрипами	Бронхіальна астма, аспірація стороннього тіла, періодична легенева аспірація, стиснення дихальних шляхів або трахеобронхомаляція, облітеруючий бронхіоліт або інтерстиціальна хвороба легень, бронхо-легенева дисплазія, серцеві хвороби із застійною серцевою недостатністю або зі значним право-лівим шунтом
	Кровохаркання	Муковісцидоз, бронхоектази, аспірація стороннього тіла, туберкульоз легень, пухлина, легеневий гемосідероз, легеневі артеріо-венозні мальформації
	Кашель зі злипками дихальних шляхів	Фібринозний бронхіт
	Кашель з супутньою патологією, рецидивуючими пневмоніями або інфільтратами в легенях	Муковісцидоз, імунодефіцити, первинна циліарна дискінезія, періодична легенева аспірація, аспірація стороннього тіла, туберкульоз легень, рецидивуючий (бактеріальний) бронхіт, анатомічні порушення
	Кашель, поєднаний із задишкою, що пов’язана із рестрикцією легень	Інтерстиційна (колагенова) хвороба легень
Тригери кашлю	Фізичні вправи, холодне повітря	Бронхіальна астма, респіраторні алергози
	Положення лежачи	Синдром постназального затікання, ГЕРХ
	Годування	Періодична легенева аспірація

4.3. Лікування

Уразі гострого кашлю за умов відсутності показань до госпіталізації (див. 4.5) лікар проводить диференційну діагностику з тими нозологіями, що супроводжуються кашлем (ГРІ, бронхіальна астма, туберкульоз легень та інші). У разі встановлення нозологічного діагнозу медична допомога надається у відповідності до встановленого діагнозу (див. Додаток 2).

У разі підгострого неспецифічного кашлю, що не супроводжується станами, які потребують госпіталізації (див.4.5) доцільно дотримуватися алгоритму оцінки та ведення поширених причин підгострого кашлю (3 – 8 тижнів) у дітей (див. Додаток 3).

Пробне лікування бронхіальної астми використовується як тест на астму і призначається відповідно до таблиць 1 та 2 і додатку 4. Спочатку вимірюється та фіксується в медичній документації інформація щодо показників реактивності бронхів. Потім визначається і фіксується в медичній документації пробний період лікування, наприклад 8 – 12 тижнів. Лікування проводиться інгаляційними ГКС до закінчення пробного періоду лікування. Альтернативний варіант – пероральні ГКС коротким курсом (3 –5 днів) в дозі 1 – 2 мг/кг/добу в перерахуванні на преднізолон. Швидке відновлення симптоматики після закінчення періоду пробного лікування буде свідчити на користь астми; в такому разі дитина направляється на консультацію до лікаря-алерголога дитячого/ лікаря-пульмонолога дитячого.

Пробне лікування алергічного риніту проводиться в сезон цвітіння. Лікування розпочинається з оцінки контакту дитини з тютюновим димом та іншими алергенами. Батькам надаються відповідні рекомендації. Лікування проводиться антигістамінними лікарськими засобами першого покоління. Через 14 днів оцінюється ефективність лікування: за наявності ефекту – складається план подальшого ведення пацієнта; за відсутності ефекту – призначаються інтраназальні ГКС. Через 14 днів використання інтраназальних ГКС оцінюється ефективність лікування: за наявності ефекту – складається план подальшого ведення пацієнта; за відсутності ефекту – пацієнт направляється до алерголога.

Неспецифічний ізольований кашель – кашель, при якому відсутні будь-які інші об’єктивні та суб’єктивні симптоми ураження легень окрім сухого кашлю. В більшості випадків за цим діагнозом приховуються легкі форми хвороб, перерахованих в таблицях 1 та 2.

4.4. Показання до проведення певних методів дослідження під час диференційної діагностики кашлю

Оглядова рентгенографія органів грудної клітки показана за наявності ознак запалення нижніх дихальних шляхів, при прогресуванні кашлю, при кровохарканні або ознаках недіагностованої хронічної хвороби дихальних шляхів, при кашлі понад 14 днів, при невизначеності у відношенні пневмонії, при гарячці, яка триває більше трьох днів на фоні антибіотикотерапії, при асиметричності аускультативної картини, при розширенні грудної клітки, при деформації грудної клітки, при потовщенні дистальних фаланг пальців.

Бронхоскопія показана дітям з кашлем, який імовірно викликаний аспірацією стороннього тіла, задишкою, що виникла раптово.

Спірометрія має проводитися з метою визначення легеневих об’ємів та прохідності дихальних шляхів (див. медико-технологічні документи, що регламентують надання медичної допомоги при бронхіальній астмі).

Проби на зворотність бронхообструкції: проводяться дітям від 6-ти років (див. медико-технологічні документи, що регламентують надання медичної допомоги при бронхіальній астмі).

Алергічні шкірні тести проводяться з метою визначення схильності дитини до атопії (див. медико-технологічні документи, що регламентують надання медичної допомоги при бронхіальній астмі).

4.5. Показання до госпіталізації

Госпіталізації підлягають діти з гострим кашлем, які мають хоча б один з супутніх станів: підозра на аспірацію або аспірація стороннього тіла; дихальна недостатність; порушення гемодинаміки; підозра на пневмоторакс або пневмоторакс; кровохаркання; зміни в психічному статусі (сплутаність свідомості, летаргія); сатурація кисню менша 92% або центральний ціаноз (якщо особа не має хронічної гіпоксії в анамнезі), а також діти, які потребують певних методів дослідження, уточнення діагнозу та тактики лікування.

4.6. Стани, що потрібно розглядати під час диференційної діагностики підгострого кашлю

Деякі пацієнти з підгострим кашлем мають не досить виражену клінічну симптоматику, яка б дозволила діагностувати хворобу. При проведені диференційної діагностики у таких пацієнтів слід враховувати можливість існування наступних діагнозів: хронічний бронхіт; пневмосклероз; бронхоектатична хвороба; новоутворення.