ІV. Опис етапів медичної допомоги

4.1. Особливості морфофункціональної структури лімфоглоткового кільця Вальдейєра Пирогова (ЛГК)

Криптова структура, лімфоепітеліальний симбіоз ЛГК створюють умови для ефективного функціонування піднебінних мигдаликів (ПМ).

Площа глотки складає ≈ 40 см². Площа криптового епітелія одного ПМ ≈ 300 см². Вони мають велику поверхню контакту з зовнішнім середовищем, контактують з великою кількістю антигенного матеріалу з повітря та харчових мас та приймають активну участь в реакціях клітинного та гуморального імунітету. ПМ виконують свої функції на межі норми і патології, на фоні так званого фізіологічного запалення (лімфоцитарного запалення), забезпечуючи високий рівень регіонального імунітету.

В ПМ немає привідних лімфатичних судин, що унеможливлює вплив на структури мигдаликів різного роду антигенів та біологічно активних речовин.

ЛГК відносять до систем МАLТ (асоційована зі слизовими оболонками лімфоїдна тканина), яка бере активну участь у захисті слизових оболонок нашого організму.

4.2. Етіологія та патогенез

ПМ одночасно є органом гемопоезу та бар’єром для захисту слизових оболонок нашого організму, продукуючи секреторний імуноглобулін A (SIg A).

Передумовами до виникнення та розвитку тонзиліту є анатомо- топографічні й гістологічні особливості ПМ, наявність умов вегетування мікрофлори в їх лакунах, порушення біологічних процесів й захисно- пристосувальних механізмів у тканині ПМ. У ПМ є глибокі щілини – лакуни (крипти), які пронизують їх товщу, просвіти їх завжди містять відторгнуті епітеліальні клітини, лімфоцити і різного характеру мікрофлору, грибкові друзи, кристали холестерину. Частина зівних отворів лакун прикрита трьохкутовою складкою Гіса, а частина звужена або закрита рубцевою тканиною після повторних гострих запалень у глотці. Ці умови сприяють затримці дренування лакун, що в свою чергу веде до активації постійно існуючої у лакунах мікрофлори.

При нормальному стані імунної системи на слизовій оболонці і в глибині ПМ, в лакунах і криптах завжди присутня, як нормальна так і умовно патогенна мікрофлора, в правильних (природних) концентраціях, що не викликає запальних процесів. Як тільки відбувається інтенсивний ріст бактерій (що надходять ззовні, чи присутніх умовно патогенних бактерій), ПМ починають активно функціонувати, нормалізуючи стан – і все це відбувається непомітно для людини. При порушенні балансу мікрофлори з різних причин, різкий ріст бактерій може викликати гостре запалення ПМ, яке може перебігати у вигляді катаральної, лакунарної, фолікулярної або інших форм. Якщо такі запалення стають затяжними, часто рецидивують і погано піддаються лікуванню та не справляються зі своїми функціями захисту, втрачають здатність до самоочищення і самі виступають джерелом інфекції, тоді і розвивається рецидивуючий (рекурентний) тонзиліт.

Гострі тонзиліти поділяються на первинні і вторинні.

Первинний тонзиліт – одне з найбільш поширених захворювань верхніх дихальних шляхів. Збудниками первинних тонзилітів є віруси, бактерії, гриби та змішана мікрофлора. Захворюваність має виражений сезонний характер (весна, осінь). Хворіють переважно діти та особи молодого віку (до 35-ти років). Джерело інфекції – хворі, а також носії збудників (частіше β- гемолітичних стрептококів групи А), що виділяють у зовнішнє середовище велику кількість збудників при розмові і кашлі. Основний шлях інфікування – повітряно-крапельний, також можливе інфікування контактно-побутовим та аліментарним шляхами.

Вторинні тонзиліти виникають при захворюваннях крові та інфекційних хворобах.

В піднебінних мигдаликах пацієнтів з тонзилітом при бактеріальному аналізі виділяється майже 30 хвороботворних бактерій, але в лакунах найчисельнішими вважаються стрептококи і стафілококи, а також інші мікроорганізми: пневмококи, гемофільна паличка., мораксела, аденовіруси, вірус Епштейна-Барр, вірус Коксакі, вірус простого герпесу, різні анаероби, мікоплазми, хламідії, гриби тощо. ПМ без патологогістологічних змін виявляються лише у новонароджених.

Порушення носового дихання при поліпах, при аденоїдах (у дітей), при різних формах риносинуситу (гайморит, фронтит тощо), при викривленні носової перегородки, при різних формах хронічних ринітів; при карієсі зубів також можуть провокувати розвиток РГТ. Зниження місцевого і загального імунітету при інфекційних хворобах: кір, скарлатина, туберкульоз тощо; особливо, при тяжкому перебігу, неадекватному лікуванні, неправильно підібраних препаратах для терапії, невиправданий прийом жарознижувальних засобів при тонзиліті та інших інфекційних хворобах, спадкова схильність також є чинниками для виникнення РГТ.

4.3. Діагностика

ГТ діагностується на підставі появи скарг у пацієнта та типових симптомів, до яких відносяться біль у горлі при ковтанні, гарячка, загальна слабкість, збільшення та болючість реґіонарних лімфовузлів біля кута нижньої щелепи по передньому краю верхньої третини кивального м’яза.

Оцінка даних орофарингоскопії має враховувати загальну клінічну картину.

1. Скарги

Основними скаргами є: біль у горлі при ковтанні, підвищення температури тіла, загальна слабкість, розбитість, головний біль, біль в кінцівках та м’язах.

2. Збір анамнезу

Збирається інформація щодо можливого шляху інфікування [повітряно-крапельний (від хворої людини), побутовий (через посуд, предмети загального користування)]. Звертається увага на фактор переохолодження, вживання холодних напоїв, перевтому, авітаміноз тощо.

3. Лікарський огляд

При клінічному огляді має місце збільшення реґіонарних лімфовузлів біля кута нижньої щелепи по передньому краю верхньої третини кивального м’яза, які є болючими при пальпації. При орофарингоскопії характерне збільшення мигдаликів та гіперемія слизової оболонки. Фолікулярна та лакунарна форми характеризуються вираженими змінами в ПМ. Покривний шар розрихлений, десквамований. При фолікулярній формі тонзиліту видніються жовто-білі крапкоподібні нашарування – нагноєнні фолікули. У хворих на лакунарний тонзиліт з’являються ділянки вкриті жовтуватими фіброзними нашаруваннями, які зливаються і можуть покрити весь ПМ, але не виходять за його межі. При первинних тонзилітах процес завжди вражає тільки ПМ і завжди двобічний. Колір нашарувань жовтуватий, вони легко знімаються не залишаючи виразок.

Додаткові метод обстеження потрібно розглядати в клінічно складних випадках при ускладненнях, тяжкому перебігу хвороби в умовах інфекційного стаціонару.

При легкому та середньої тяжкості перебігу ГТ пацієнт ізолюється і ведеться лікарем первинної допомоги. За необхідності проводиться консультація лікаря отоларинголога, лікаря інфекціоніста.

У випадку підозри на дифтерію глотки пацієнт обстежується згідно відповідних нормативних документів.

У випадку підозри на виразково-плівчату ангіну Симановського-Венсана-Плаута пацієнти скаржаться на неприємні відчуття в горлі, незначний біль при ковтанні з однієї сторони, неприємний запах з рота. При фарингоскопії в ділянці верхнього полюса одного з піднебінних мигдаликів виявляється виразка з нерівними краями, покрита сірувато-жовтим нальотом. На боці виразки збільшені та болючі лімфовузли. Загальний стан задовільний, температура тіла нормальна або субфебрильна. Необхідно диференціювати з сифілісом глотки, дифтерією глотки, раком піднебінного мигдалика.

4. Локальні ускладнення гострого тонзиліту

За наявності місцевих ускладнень гострого тонзиліту (паратонзилярний абсцес, парафарингеальний абсцес, заглотковий абсцес) пацієнта госпіталізують до відділення оториноларингології.

5. Ступінь тяжкості

Ступінь тяжкості перебігу гострого тонзиліту оцінюється за вираженістю інтоксикаційного синдрому. Інтоксикаційний синдром оцінюється за температурною реакцією.

І ступінь (легкий перебіг): температура тіла ≤ 38˚С

ІІ ступінь (перебіг середнього ступеня тяжкості): температура тіла 38˚С – 39˚С.

ІІІ ступінь (тяжкий перебіг): температура тіла ≥39˚С.

Дана інформація враховується при встановленні діагнозу та прийнятті рішення щодо тактики лікування.

6. Диференційний діагноз

Диференційний діагноз проводиться з вторинними тонзилітами.

При інфекційних хворобах – коклюш, вітряна віспа, скарлатина, менінгококовий назофарингіт; інфекційний мононуклеоз.

При захворюваннях крові: лейкоз, агранулоцитоз, алейкемія.

4.4. Лікування

1. Антибіотики

Антибіотики призначаються пацієнтам з І–ІІ ступенем тяжкості тонзиліту.

Препаратом першої лінії є пеніциліни, якщо це не суперечить поточним рекомендаціям регіонального (місцевого, локального) рівня щодо найбільш частих збудників відповідно топіки ураження органів респіраторної системи та антибактеріальної чутливості їхніх збудників. Також враховується інформація щодо схильності пацієнта до алергічних реакцій. Макроліди в якості препаратів першої лінії призначаються у випадках, коли є підтвердження атипової флори у виникненні гострого тонзиліту або є протипоказання до призначення пеніцилінів.

Препаратами другої лінії є: цефалоспорини ІІІ-го покоління, фторхінолони.

При амбулаторному лікуванні перевагу слід надавати лікарським засобам для перорального застосування.

2. Симптоматичне лікування гострого тонзиліту.

Перебіг тонзилітів може супроводжуватися больовим компонентом. У цьому випадку розглядається застосування нестероїдних протизапальних засобів НПЗЗ (ібупрофен, диклофенак, кеторолак, бензидамін), аналгетиків (парацетамол ) та анестетиків (лідокаїн).

3. Хірургічне лікування

Наявність у пацієнта місцевих ускладнень гострого тонзиліту (паратонзилярний абсцес, парафарингеальний абсцес, синдром Лемєра (заглотковий абсцес, що супроводжується сепсисом), медіастініт) є показанням до проведення невідкладного хірургічного втручання.

Планове хірургічне лікування розглядається у випадку:

• рецидивуючих тонзилітів (>6 епізодів гострого тонзиліту протягом 1-го
• року АБО 3–5 епізодів щороку протягом 2-х останніх років АБО три щорічні епізоди, протягом 3-х останніх років);
• синдрому PFAPA (periodisches Fieber, aphthöse Stomatitis, Pharyngitis, zervikale Adenitis – періодична гарячка, афтозний стоматит, фарингіт і шийний лімфаденіт);
• постстрептококового синдрому (наявність стрептокок-асоційованих захворювань, які мають зв’язок з тонзилітом (ревматизм, нефрит, артрит і ін.));
• порушення ковтання чи мови, розладах дихання під час сну;
• девіантній поведінці та поганій успішності; енурезі.