Клінічна та економічна ефективність стратегій призначення антибіотиків при респіраторних інфекціях (РІ) наводиться в підрозділі 2.2.3.
1.3.1 Призначення антибіотиків проти самообмежувальних респіраторних інфекцій у дорослих і дітей при первинній медичній допомозі
Респіраторна інфекція (РІ) визначається як будь-яка інфекційна хвороба верхніх або нижніх дихальних шляхів. Інфекції верхніх дихальних шляхів (ІВДШ) включають застуду, ларингіт, фарингіт/тонзиліт, гострий риніт, гострий риносинусит і гострий середній отит. Інфекції нижніх дихальних шляхів (ІНДШ) включають гострий бронхіт, бронхіоліт, пневмонію та трахеїт. Як правило, антибіотики прописуються для лікування РІ у дорослих та дітей при первинній медичній допомозі. Дані загальної практики в Англії та Уельсі показують, що чверть населення щороку відвідує своїх сімейних лікарів через РІ (Ешворт і співавт. 2005). РІ є причиною 60% випадків призначення антибіотиків у загальній практиці і це становить значне економічне навантаження для національної системи охорони здоров'я. Річні витрати на призначення лише проти гострого кашлю перевищують 15 мільйонів фунтів (Lindbaek 2006).
Існують дані рандомізованих плацебо-контрольованих випробувань (РКВ), що антибіотики мають обмежену ефективність у лікуванні більшої частини РІ у дорослих і дітей (див. розділ 2). До таких відносяться гострий середній отит (ГСО), гострий кашель/гострий бронхіт, гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт, гострий риносинусит та застуди. Ці стани значною мірою самообмежувальні, а ускладнення за відсутності антибіотичної терапії малоімовірні. Таким чином, ці п'ять загальних РІ знаходяться в центрі уваги даної настанови. Нераціональне призначення антибіотиків має потенціал для збудження медикаментозно-індукованих побічних реакцій, призводить до поширення стійких до антибіотиків організмів в суспільстві і збільшення кількості первинних медичних консультацій через захворювання легкого ступеня (Постійний медичний консультативний комітет 1998).
Для пацієнтів з РІ при первинній медичній допомозі або першому контакті з медичним співробітником (наприклад, спеціалістом невідкладної допомоги або швидкої медичної допомоги) може бути використано три різні стратегії лікування антибіотиками: відмова від лікування антибіотиками; віднесене у часі (або відкладене) призначення антибіотиків (при якому застосування антибіотиків дозволяється через певний часовий проміжок у випадку симптоматичного погіршення), а також негайне призначення антибіотиків. Рішення, погоджене лікарем і пацієнтом, залежить як від оцінки фахівцем-медиком ризику ускладнень у разі утримання від прийому антибіотиків, так і від очікувань пацієнтів відносно призначення антибіотиків (Britten N та ін. 2008; Butler та ін. 1998). Перевага відстроченого призначення у порівнянні зі стратегією відмови від призначення полягає у тому, що вона передбачає «запобіжне лікування» для незначної кількості пацієнтів, у яких можуть розвиватися ускладнення, і тому, що пацієнти, які очікують призначення антибіотиків, можуть бути більш схильними погодитися з таким курсом лікування, ніж з повною відмовою від застосування антибіотиків. Саме тому відкладене призначення є важливою стратегією лікування з метою скорочення кількості призначення недоречних антибіотиків (Little 2005).
Схеми призначення антибіотиків для РІ широко варіюють у загальній практиці. Хоча схеми з затримкою призначення і відмовою від призначення активно лобіювались з кінця 1990-х років (Little 2005), неясно, якою мірою вони були прийняті на рівні первинної медичної допомоги в Англії та Уельсі.
В даний час немає національних клінічних рекомендацій у Великобританії, що стосуються застосування антибіотиків у первинній медичній допомозі для РІ, які можуть мати самообмежувальний характер. Отже, існує потреба у рекомендаціях для первинної медичної допомоги та інших медичних працівників першого контакту (сімейних лікарів, медсестер-практиків, фармацевтів і тих, хто працює у відділеннях невідкладної допомоги) щодо:
Ця коротка клінічна настанова спрямована на поліпшення якості надання медичних послуг дорослим та дітям (від 3 місяців і старше), для яких негайне призначення антибіотиків не є клінічним показанням, шляхом напрацювання науково-обґрунтованих рекомендацій щодо стратегії застосування антибіотиків. Однак, ця настанова не поширюється на деталі режимів антибіотикотерапії вищезазначених п'яти РІ. Медичні працівники повинні звертатись до Британської національної рецептурної книги при виборі антибіотика і його дозування.
1.3.2 Програма короткої клінічної настанови NICE
«Призначення антибіотиків проти самообмежувальних інфекцій дихальних шляхів у дорослих і дітей при первинній медичній допомозі» (клінічна настанова NICE 69) є короткою клінічною настановою NICE.
Для повного пояснення цього процесу див. www.nice.org.uk/guidelinesmanual.
1.3.3 Використання даної настанови
Цей документ призначений для працівників первинної медичної допомоги та місцевих закладів охорони здоров'я, де відбувається особистий контакт між пацієнтом і медичним працівником. Ці заклади включають заклади загальної практики (поліклініки), місцеві аптечні заклади, центри вільної медичної допомоги, чергові заклади охорони здоров'я та відділення невідкладної допомоги, де надається первинна медична та сестринська допомога. Цільова група населення – дорослі та діти (від 3 місяців і старше), які не потребують негайного призначення антибіотиків.
Це повна версія настанови. Вона доступна на www.nice.org.uk/CG069. Видається також зведена версія даної настанови: «Розуміння настанови NICE» (версія для пацієнтів і піклувальників) і короткий посібник (для медичних працівників). Вони також доступні за адресою www.nice.org.uk/CG069.
1.3.4 Використання рекомендацій та супутня доказова база
ГРН зробила огляд доказів по кожному клінічному питанню, по якому отримала звіт по клінічним даним і, при необхідності, економічні обґрунтування, отримані під час дослідження та оцінки подібної інформації. Виходячи з цієї інформації, ГРН змогла сформувати рекомендації настанови. Зв'язок між доказами і рекомендаціями ГРН явно висвітлений і супроводжується клінічними доказами.
2.1.1 Вступ
Ця коротка клінічна настанова прагне оптимізувати використання антибіотиків для РІ у дорослих і дітей при наданні первинної медичної допомоги. Умови, які є предметом дослідження, включають загальні випадки РІ, які лікуються у закладах первинної медичної допомоги, де призначення антибіотиків часто вважається ефективним засобом боротьби із симптомами і запобігання ускладнень. П'ять РІ досліджуються в цій короткій клінічній настанові: гострий середній отит (ГСО), гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт, застуда, гострий риносинусит та гострих кашель/гострий бронхіт. Ці п'ять РІ є найбільш поширеними причинами звернень до медичних закладів загальної практики у Великобританії 1.
1 Оскільки дослідження та лікарі використовують трохи різні терміни для РІ, термінологія, використовувана в цій настанові для РІ, охоплює цілий ряд гострих симптомів, а також потенційний діагноз, якщо необхідно. Наприклад:
Мета цього оглядового розділу полягає в узагальненні даних про ефективність антибіотиків для вищезгаданих п'яти РІ. Це дає підстави для створення цієї короткої клінічної настанови, яка має на меті визначення клінічної та економічної ефективності конкретної стратегії антибіотикотерапії при РІ (див. розділ 2). ГСО є діагнозом, який заснований на симптомах і дослідженні барабанної перетинки. Двома загальними симптомами гострого середнього отиту є вушний біль (гострий біль у вусі) і оторея.
Огляд заснований на нещодавно опублікованих систематичних оглядах (Бібліотека Кокрейн) та інших відповідних дослідженнях. Виявлені докази узагальнені і представлені в описовій формі.
Цей огляд має на меті демонстрацію ефективності антибіотиків при лікуванні РІ (ГСО, гострого болю у горлі/гострого фарингіту/гострого тонзиліту, застуди, гострого риносинуситу та гострого кашлю/гострого бронхіту) у дорослих і дітей, які звернулись до закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичнцу допомогу. Термін «гострий риносинусит» використовується замість терміна «гострий синусит» для відповідності у цій настанові, з огляду на те, що «гострий риносинусит» є міжнародно визнаним в даний час терміном. Тим не менш, в деякій медичній літературі у дослідженнях до цих пір зустрічається термін «гострий синусит».
2.1.2 Огляд
Гострий середній отит (ГСО)
Був визначений один систематичний огляд Кокрейн щодо ефективності антибіотиків при ГСО (Glasziou і співавт. 2004). Цей огляд Кокрейн включив 8 рандомізованих контрольованих випробувань (РКВ) за участю 2287 дітей, які страждають від ГСО, (від 6 місяців до 15 років) обох статей, без тімпаностомії, з різних закладів охорони здоров'я. Дослідження розглядало будь-яку антибактеріальну терапію в порівнянні з плацебо. Дослідження проводились у первинному закладі (лікарні загальної практики) (4) і лікарні (1) (рандомізовано лікарняною аптекою). Заклади, в яких здійснювались інші 3 дослідження, не уточнювались.
Цей огляд проводив мета-аналіз на основі сукупного відносного ризику (ВР) щодо важливих для пацієнта (симптоми або проблеми, що впливають на добробут пацієнта) та інших важливих результатів. Тривалість і тяжкість болю і проблем зі слухом (середньо- та довгострокових), викликаних рідиною в середньому вусі, були визначені як два ключових фактори для пацієнтів. Було визначено два інших ключових результати: побічні реакції (блювання, діарея, висип) і прогресування симптомів (ускладнення – двосторонній отит).
Результат 1: тривалість і тяжкість болю
У мета-аналізі тривалість та інтенсивність болю не була суттєво знижена антибіотиками протягом перших 24 годин (ВР=1,02, 95% довірчий інтервал (ДІ) від 0,85 до 1,22, р=0,91) (4 дослідження), але була значно скорочена антибіотиками в період з 2 по 7 день лікування (сукупний ВР=0,70, 95% ДІ від 0,60 до 0,81, р <0,00001, кількість пацієнтів, які потребують лікування2 (КППЛ)= 15, 95% ДІ від 11 до 24) (8 досліджень).
2 Для більш детального визначення терміну «кількість пацієнтів, які потребують лікування» (КППЛ), зверніться до словника
Коментар робочої групи: Кількість пацієнтів, які потребують лікування (КППЛ) термін, що використовується при оцінці ефективності медичних втручаннь, як правило, для лікування за допомогою лікарських засобів. КППЛ – среднє число пацієнтів, яких потрібно лікувати для попередження одного додаткового небажаного наслідку (тобто кількість пацієнтів, котрі повинні зазнати медичного втручання, щоб був досягнутий один позитивний ефект порівняно з контрольною групою в клінічних випробуваннях). Ця величина, обратна зниженню абсолютного ризику. КППЛ була описана в 1988 році. Чим вище КППЛ, тим менш ефективне лікування.
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
Серед 4 досліджень, які вивчали тривалість і тяжкість больового синдрому протягом перших 24 годин, тільки 1 проводилось у закладі первинної медичної допомоги. Ця вибірка дослідження включала 229 дітей. Результат цього окремого дослідження склав ВР=0,99, 95% ДІ від 0,75 до 1,30, що не було значним. У 8 дослідженнях, які розглядали результати з 2 по 7 день, тільки 3 дослідження були проведені в закладах загальної практики. Загальна вибірка цих 3 досліджень склала 586 дітей. Результати цих 3 окремих первинних досліджень лікування були наступними: ВР=0,89; 95% ДІ від 0,41 до 1,93, ВР=0,71, 95% ДІ від 0,43 до 1,18 і ВР=0,82, 95% ДІ від 0,68 до 0,98 відповідно (2 з 3 досліджень показали незначні результати).
Результат 2: проблеми зі слухом
З огляду на те, що результати зміни слуху не показали ніяких істотних відмінностей в мета-аналізі через 1 місяць (3 дослідження) або 3 місяці (2 дослідження) після випадку загострення, це свідчить про відсутність позитивного ефекту антибіотиків на слух (1 місяць: сукупний ВР=0,94, 95% ДІ від 0,75 до 1,19, р=0,6, 3 місяці: сукупний ВР=0,80, 95% ДІ від 0,55 до 1,16, р=0,2).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
Два дослідження з цього аналізу (протягом 1 місяця) проводились у закладах загальної практики із загальною вибіркою 323 дитини (ВР=0,74, 95% ДІ від 0,49 до 1,13; ВР=1,05, 95% ДІ від 0,74 до 1,48 відповідно), а 1 з двох дослідженнь проводилось протягом 3 місяців у закладі первинної медичної допомоги з вибіркою, що включала 221 дитину (ВР=0,65, 95% ДІ від 0,40 до 1,07).
Результат 3: побічні реакції
Чотири дослідження в систематичному огляді Кокрейн, так само, як і в досліджені реакції пацієнтів на відповідні результати, повідомили про побічні реакції в окремих дітей (побічні реакції антибіотиків, такі як нудота, діарея і висип). Коли всі 4 дослідження були об'єднані, результати показали, що діти, які приймали антибіотики, були під великим ризиком побічних реакцій у порівнянні з групою плацебо (сукупний ВР=1,60, 95% ДІ від 1,19 до 2,16, р=0,002).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
З цих 4 досліджень 2 були зареєстровані у закладах первинної медичної допомоги із загальною вибіркою дослідження, що включала 472 дитини. ВР для 2 окремих досліджень склав 1,52 (95% ДІ від 1,09 до 2,13) і 1,75 (95% ДІ від 0,90 до 3,42).
Результат 4: прогресування симптомів
З точки зору прогресування симптомів мета-аналіз не показав позитивного ефекту антибіотиків у зниженні двостороннього отиту (3 дослідження) (сукупний ВР=0,48, 95% ДІ від 0,17 до 1,33, р=0,2).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
Тільки 1 дослідження було проведено у закладі первинної медичної допомоги (ВР=0,91, 95% ДІ від 0,60 до 1,38). З групи дітей (трохи більше 2000), досліджених в цьому огляді Кокрейн, тільки в одному випадку був зафіксований мастоїдит, що свідчить про те, що мастоїдит є рідкісним ускладненням гострого середнього отиту.
Мета-аналіз індивідуальних даних пацієнтів (МІДП)
Крім систематичного огляду Кокрейн (Glasziou і співавт. 2004) був також визначений ще один мета-аналіз з індивідуальними даними по хворим на ГСО, які приймали антибіотики, (Rovers і співавт. 2006) для включення до даного огляду. На відміну від огляду Кокрейн (Glasziou і співавт. 2004), який мав широкий віковий діапазон (від 6 місяців до 15 років), цей МІДП виокремив підгрупи дітей, які в більшій мірі експоновані до позитивних і негативних впливів антибіотиків. У загальній сукупності в мета-аналіз були включені 6 рандомізованих досліджень, й індивідуальні дані по 1643 дітям віком від 6 місяців до 12 років були валідовані та повторно проаналізовані. Первинним результатом дослідження був затяжний випадок гострого середнього отиту (який супроводжувався болем, гарячкою або обома симптомами одразу протягом від 3 до 7 днів).
Результати показали, що в порівнянні з плацебо сукупний ВР по симптомам протягом 3 – 7 днів з антибіотиками склали 0,83 (95% ДІ від 0,78 до 0,89; КППЛ=8). Коли біль і гарячка були проаналізовані окремо, результати для обох результатів показали незначну дію антибіотиків у питанні зменшення болю впродовж від 3 до 7 днів (ВР=0,86, 95% ДІ від 0,81 до 0,91, КППЛ=10) і зниження температури впродовж від 3 до 7 днів (ВР=0,95, 95% ДІ від 0,92 до 0,98, КППЛ=20).
Подальший аналіз для первинного результату (біль, гарячка або обидва симптоми від 3 до 7 днів) також показав, що дія антибіотиків була модифікована за віком, двостороннім ГСО та отореєю. У дітей віком до 2 років з двостороннім ГСО 30% у групі антибіотиків і 55% у контрольній групі все ще мали біль, гарячку або обидва симптоми впродовж від 3 до 7 днів, з ВР=0,64 (95% ДІ від 0,62 до 0,80; КППЛ=4). Навпаки, у дітей 2 років і старше не було ніяких істотних відмінностей між двома групами по болю, лихоманці або обох симптомів впродовж 3 – 7 днів (ВР=0,80, 95% ДІ від 0,70 до 1,02). Біль, гарячка або обидва симптоми і раніше повідомлялись в інтервалі від 3 до 7 днів у 24% дітей з отореєю у групі з антибіотиком і в 60% дітей з отореєю в контрольній групі, з ВР=0,52 (95% ДІ від 0,37 до 0,73; КППЛ=3). Різниця ризиків, що склала 36%, була набагато більшою, ніж різниця ризиків для дітей, які не зазнали отореї в обох групах (14%). Це свідчить про те, що діти з отореєю отримували більше користі від лікування антибіотиками незалежно від інших характеристик.
Підсумкові висновки огляду Кокрейн і МІДП полягають у наступному. Антибіотики проти ГСО ефективні тільки в зменшенні тривалості болю у дітей віком від 6 місяців до 15 років. КППЛ для запобігання певного болю в однієї дитини через 2 дні склала 15 пацієнтів, а діти, які приймали антибіотики, були набагато більше експоновані до ризику побічних реакцій. Однак, незважаючи на можливі побічні реакції, антибіотики, скоріше за все, були корисними для дітей віком до 2-х років з двостороннім ГСО (КППЛ=4), а також для дітей з двостороннім ГСО та отореєю (КППЛ=3). Тим не менш, біль на 3 день для тих дітей, які його мали, був помірним, при цьому більшість батьків використовували субоптимальні дози анальгетиків (Little і співавт. 2001). Таким чином, це спірно, чи варто для лікування дітей застосовувати антибіотики, особливо коли для полегшення болю не були застосовані оптимальні дози анальгетиків.
Гострий кашель/гострий бронхіт
Був визначений один систематичний огляд Кокрейн щодо ефективності антибіотиків при гострому бронхіті (Fahey і співавт. 2004). Автори цього огляду дослідили 9 РКВ серед 750 дітей і дорослих (у віці 8 років і старше) з гострим бронхітом або гострим кашлем, які не супроводжуються хворобами легенів. Як курці, так і ті, хто не курить, були включені в первинний аналіз, тривалість захворювання при надходженні пацієнтів була менше 30 днів. Втручанням в дослідженні була будь-яка антибактеріальна терапії в порівнянні з плацебо. В огляді не розглядались пацієнти з раніше діагностованим хронічним бронхітом (тобто, пацієнти із загостренням хронічного бронхіту). Всі 9 досліджень проводились в первинному закладі охорони здоров'я (лікарні загальної практики) (5), лікарні амбулаторного спостереження (1) і лікарняних амбулаторіях (3).
Цей огляд Кокрейн проводив мета-аналіз з використанням сукупного ВР наявності кашлю, поліпшення загальної оцінки лікаря, виявлення патології легенів, тривалості кашлю, тривалості самовизначення себе хворим і побічних реакцій.
Результат 1: пацієнти з кашлем
В цілому, цей огляд Кокрейн показав, що пацієнти, які отримували антибіотики, мали кращий результат стосовно кашлю, ніж пацієнти, які отримували плацебо. Результати мета-аналізу показали, що пацієнти, які отримують антибіотики, менш імовірно мають кашель протягом 7 – 14 днів після початку лікування (4 дослідження) (сукупний ВР=0,64, 95% ДІ від 0,49 до 0,85, р=0,002).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
Всі 4 дослідження, що фіксують кашель протягом 7 – 14 днів після початку лікування, були проведені у закладі первинної медичної допомоги. КППЛ для запобігання цьому результату в одного пацієнта, що має кашель, дорівнює 5, з 95% ДІ від 3 до 14.
Результат 2: поліпшення загальної оцінки лікаря
Результати мета-аналізу показали, що пацієнти, які отримують антибіотики, більш імовірно продемонструють поліпшення загальної оцінки лікаря (6 досліджень) (сукупний ВР=0,52, 95% ДІ від 0,31 до 0,87, р – не надано), але КППЛ була відносно високою (КППЛ=14, 95% ДІ від 8 до 50).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
З 6 досліджень 4 були проведені у закладах первинної медичної допомоги, із загальною вибіркою у 473 пацієнти. 4 дослідження індивідуально не показали відмінності між антибіотиками і плацебо (ВР=0,46, 95% ДІ від 0,18 до 1,16, ВР=0,42, 95% ДІ від 0,11 до 1,57, ВР=0,52, 95% ДІ від 0,25 до 1,09, ВР=1,73, 95 % ДІ від 0,16 до 18,20, відповідно).
Результат 3: виявлення патології легенів
Мета-аналіз щодо виявлення патології легенів показав, що пацієнти, які отримують антибіотики, менш імовірно експоновані до виявлення патології легенів (5 досліджень) (сукупний ВР=0,54, 95% ДІ від 0,41 до 0,70, р<0,00001; КППЛ=11, 95% ДІ від 6 до 50) в порівнянні з групою плацебо.
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
З 5 досліджень 4 були проведені у закладах первинної медичної допомоги, із загальною вибіркою у 270 пацієнтів. Об'єднані результати мета-аналізу 5 досліджень були сильно викривлені одним великим випробуванням з лікарні, що склало 77,8% від ваги мета-аналізу. Коли 4 дослідження у первинних медичних закладах були розглянуті окремо, жодне не показало відмінностей між антибіотиками і плацебо.
Результат 4: тривалість кашлю, мокрий кашель і нездужання
Подальший мета-аналіз показав, що пацієнти, які отримують антибіотики, мали коротшу тривалість кашлю (5 досліджень) (середньозважена=-0,58 днів, 95% ДІ від -1,16 до -0,01 днів), менш тривалий мокрий кашель (5 досліджень) (середньозважена=-0,52 днів, 95% ДІ від -1,03 до -0,01 днів) та коротшу тривалість відчуття нездужання (4 дослідження) (середньозважена=-0,58 днів, 95% ДІ від -1,16 до 0,00 днів).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
Загалом, 4 з 5 досліджень по тривалості кашлю і 4 з 5 досліджень по тривалості мокрого кашлю були проведені на основі закладів первинної медичної допомоги, в той час як всі 4 дослідження по тривалості відчуття нездужання були проведені на основі закладів первинної медичної допомоги. Хоча результати показали статистично значуще зниження тривалості хвороби, на практиці фактичний розмір скорочень був невеликим: у всіх випадках менше ніж на 1 день.
Результат 5: побічні реакції
Відмінність в кількості побічних реакцій (тобто, побічних реакцій від антибіотиків) (9 досліджень) не була статистично значущою між групою, яка отримувала антибіотики, і контрольною групою з сукупним ВР=1,22, 95% ДІ від 0,94 до 1,58, р=0,1.
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
Сім з 9 досліджень були проведені на базі закладів первинної медичної допомоги із загальною вибіркою у 643 пацієнти. Жодне з 7 досліджень не показало будь-яких відмінностей між групою, яка отримувала антибіотики, і контрольною групою.
Підсумкові висновки огляду Кокрейн полягають у наступному. Пацієнти, які отримують антибіотики, менш схильні мати кашель, з КППЛ 5. Тим не менш, показники КППЛ для покращення загальної оцінки лікаря та імовірності виявлення патології легенів були значно вищими (14 і 11 відповідно). Більше того, коли ці дослідження з первинної медичної допомоги були розглянуті індивідуально, жодне не показало значного впливу антибіотиків на поліпшення загальної оцінки лікаря і на зниження імовірності виявлення патології легенів. Хоча й було виявлено суттєвий вплив антибіотиків на тривалість кашлю та мокрого кашлю і покращення самопочуття, він був невеликий – різниця в 1 день для хвороби, яка триває кілька тижнів.
Гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт
Був визначений один систематичний огляд Кокрейн, який розглядав ефективність антибіотиків при болі в горлі (Del Mar і співавт. 2006). Автори цього огляду Кокрейн розглянули 27 РКВ із загальною кількістю випадків болю у горлі 2835 (у дорослих і дітей). З цих РКВ 17 не розрізняють бактеріальну та вірусну етіології (тобто, лікар/дослідник припускав, що пацієнт може мати фарингіт, індукований бета-гемолітичним стрептококом групи А (БГСА); діагностичних досліджень не проводилося). Тим не менш, 8 досліджень включали БГСА-позитивних пацієнтів, в той час як 2 дослідження виключали БГСА-позитивних пацієнтів. Дослідження вивчало будь-яку антибіотикотерапію в порівнянні з плацебо. Усі 27 досліджень проводились у наступних закладах: базах військово-повітряних сил США (8), лікарнях загальної практики (10), дитячих поліклініках (4), лікарнях (2) або без зазначення місця проведення (3). З 10 досліджень, проведених у закладах первинної допомоги, 2 дослідження використовували БГСА-позитивність як критерій включення/виключення з дослідження: 1 дослідження не включало пацієнтів з БГСА-негативним мазком із зіва, а 1 дослідження включало лише пацієнтів з БГСА-негативним мазком із зіва. Інші 8 досліджень, проведених у закладах первинної допомоги, не використовували БГСА як критерій включення або виключення до загальної вибірки, замість цього, були включені пацієнти, які за клінічними оцінками лікарів мали простий біль у горлі/фарингіт або якщо у них було три чи більше критеріїв Сентора (критерії Сентора були розроблені для прогнозування бактеріальних інфекцій за наявністю: ексудату мигдалин, гарячки, шийної лімфаденопатії і відсутності кашлю). Деякі дослідження передбачали проведення повторних мазків із зіва при наступному відвідуванні для підтвердження етіології болю в горлі.
Огляд проводив мета-аналіз з використанням сукупного ВР по двом групам критеріїв оцінки результату – частоті ускладнень (гнійних і негнійних) і симптомам болю в горлі.
Результат 1: гостра ревматична гарячка
Для негнійних ускладнень результати мета-аналізу (16 досліджень) показали, що антибіотики знижують частоту гострої ревматичної гарячки протягом 2 місяців (сукупний ВР=0,29, 95% ДІ від 0,18 до 0,44, р<0,00001).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
Коли мета-аналіз було додатково проаналізовано, тільки 7 з 16 досліджень зареєстрували ревматичну гарячку і ці 7 досліджень проводилися в період між 1954 і 1961 роками, коли ревматизм був набагато більш поширеним, ніж у наступні роки. Крім того, тільки 6 з 16 досліджень були проведені у закладах первинної медичної допомоги, із загальною вибіркою дослідження 2267 дорослих і дітей. Жодне з досліджень не повідомляло про випадки ревматизму.
Результат 2: гострий гломерулонефрит
Іншим негнійним ускладненням в мета-аналізі був гострий гломерулонефрит до 1 місяця (10 досліджень). Результати показали, що застосування антибіотиків не знижує частоту гострого гломерулонефриту (сукупний ВР=0,22, 95% ДІ від 0,02 до 2,02, р=0,2). Знову ж таки, тільки 2 дослідження з 10 зафіксували частоту гострого гломерулонефриту (обидва дослідження проводилися до 1960 року).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
З 8 досліджень, які не виявили випадків гострого гломерулонефриту, 4 були проведені у закладах первинної медичної допомоги, із загальною вибіркою дослідження 2186 дорослих і дітей.
Показники частоти ревматичної гарячки і гострого гломерулонефриту постійно знижуються в західному суспільстві. Нещодавнє групове ретроспективне дослідження з використанням даних з бази даних досліджень загальної лікарської практики (англ. GPRD) в період з 1991 по 2001 рік (за цей час було 3,36 млн. випадків РІ) (Петерсен та ін. 2007) стверджує, що тяжко вивчати ревматичну гарячку та гострий гломерулонефрит як можливі ускладнення болю в горлі через дуже незначну кількість випадків цих ускладнень. Таким чином, будь-яке повідомлення про зниження відносного ризику в випробуваннях щодо ефективності повинні розглядатися в контексті вкрай малого абсолютного ризику розвитку обох цих ускладнень в закладах первинної медичної допомоги після випадків болю в горлі.
Результат 3: гострий середній отит, ангіна та гострий риносинусит
Для гнійних ускладнень результати показали, що антибіотики знижують частоту гострого середнього отиту протягом 14 днів (11 досліджень) (сукупний ВР=0,28, 95% ДІ від 0,15 до 0,52, р=0,00005) і ангіни протягом 2 місяців (8 досліджень) (сукупний ВР=0,14, 95% ДІ від 0,05 до 0,39, р<0,0002), але антибіотики не знижують частоту гострого риносинуситу (дослідження використовували термін гострий синусит) протягом 14 днів (8 досліджень) (сукупний ВР=0,53, 95% ДІ від 0,18 до 1,55, р=0.2).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
При дослідженні ГСО лише 4 з 11 досліджень проводились в закладах первинної медичної допомоги, із загальною вибіркою дослідження 1612 дорослих і дітей. З 1612 пацієнтів тільки в одному випадку був зареєстрований ГСО (у контрольній групі). При аналізі ангіни 6 з 8 досліджень були проведені в закладах первинної медичної допомоги, із загальною вибіркою дослідження 1810 дорослих і дітей. З 1810 пацієнтів було зареєстровано дев'ять випадків ангіни (вісім випадків в контрольних групах і один випадок в групі, яка отримувала терапію). Однак подальший аналіз систематичного огляду показав, що КППЛ ГСО була майже 200 осіб. У дослідженні Little і співавт. (2002) медіана щорічної кількісті госпіталізацій з діагнозом ангіна (міжквартільний розмах) серед пацієнтів органів охорони здоров'я, які мали гострі неускладнені РІ, була низькою – на рівні 1,66 на 10000.
Результат 4: симптоми болю в горлі
Результати мета-аналізу показали, що антибіотики знизили симптомом болю в горлі на 3 день (15 досліджень) (сукупний ВР=0,72, 95% ДІ від 0,68 до 0,76, р<0,00001) і через 1 тиждень (13 досліджень) (сукупний ВР=0,65, 95% ДІ від 0,55 до 0,76, р<0,00001). Антибіотикотерапія також знизила симптоми головного болю (3 дослідження) (сукупний ВР=0,47, 95% ДІ від 0,38 до 0,58, р<0,00001) і гарячку на 3 день (7 досліджень) (сукупний ВР=0,69, 95% C: від 0,53 до 0,88, р=0,003). Жодного випадку гарячки (3 дослідження) не було зареєстровано через 1 тиждень.
Узагальнення – аналіз підгруп і заклади первинної медичної допомоги
При подальшому дослідженні підгруп, які були включені до мета-аналізу (БГСА-позитивні в порівнянні з БГСА-негативними, в порівнянні з необстеженими/нерозділеними), результати показали іншу картину. Наприклад, для симптомів болю в горлі на 3 день всі три підгрупи (БГСА-позитивна, БГСА-негативна і необстежена/нерозділена) показали позитивну дію антибіотиків у порівнянні з плацебо (ВР=0,59, 95% ДІ від 0,54 до 0,64, ВР=0,79, 95% ДІ від 0,71 до 0,88, ВР=0,89, 95% ДІ від 0,80 до 0,99, відповідно). З 11 досліджень, проведених у БГСА-позитивних підгрупах, 4 були проведені у закладах первинної медичної допомоги, з 6 досліджень серед БГСА-негативних підгруп 3 були проведені у закладах первинної медичної допомоги і всі 3 дослідження у підгрупах необстежених/нерозділених були проведені у закладах первинної медичної допомоги.
Однак для симптомів болю в горлі після 1 тижня тільки БГСА-позитивні підгрупи показали позитивну дію антибіотиків у порівнянні з плацебо (ВР=0,28, 95% ДІ від 0,17 до 0,44), але цього не виявлено у БГСА-негативних і необстежених/нерозділених підгрупах. З цих 7 досліджень 3 були проведені у закладах первинної медичної допомоги.
Дослідження, які використовували три або чотири критерії бактеріальної інфекції Сентора для визначення придатності (Dagnelie та ін 1996; Zwart та ін, 2000) в огляді Кокрейн, показали трохи більшу корисність антибіотиків при полегшенні симптомів (порядку від 1 до 2 днів більш раннє пом'якшення симптомів) і при профілактиці ускладнень (КППЛ=60). Тим не менш, потрібно бути обережним при узагальнені цих досліджень, які проводились у закладах, де рівень призначення антибіотиків традиційно був дуже низьким. Низький рівень призначення антибіотиків може призвести до зниження кількості консультацій і більшого спектра тяжких хвороб при первинній медичній допомозі.
Систематичний огляд гострого фарингіту у дорослих
Окрім огляду Кокрейн (Del Mar та ін. 2006), був проведений систематичний огляд правильного використання антибіотиків при гострому фарингіті у дорослих (Купер і співавт. 2001). У цьому огляді результати показали, що лікування антибіотиками протягом 2 – 3 днів після появи симптомів пришвидшує симптоматичне полегшення на 1 – 2 дні раніше у пацієнтів з трьома і більше критеріями Сентора (Сентор і співавт. 1981) (при цьому мазок із зіва у значної частки цих пацієнтів в кінцевому рахунку був БГСА-позитивним). Однак антибіотики не показали цього ефекту у БГСА-негативних пацієнтів. Критерії Сентора включають в себе наявність ексудату мигдалин, передніх шийних лімфоаденопатій або лімфаденітів, гарячку в анамнезі і відсутність кашлю.
Короткі висновки огляду Кокрейн полягають у наступному. Існує клінічне підтвердження на базі певних груп населення, яке проводилось в 1950-х і 1960-х, що припускає сприятливу дію антибіотиків у зниженні ревматичної гарячки і гострого гломерулонефриту після реєстрації болю в горлі. Тим не менш, дослідження показують, що ці два ускладнення в даний час надзвичайно рідкісні в сучасному західному суспільстві. Таким чином, абсолютний ризик розвитку цих ускладнень після болю в горлі зараз вкрай малий. Дані з огляду Кокрейн також вказують, що антибіотики надають відносні переваги в запобіганні ГСО та перитонзілярному абсцесу (ангіні), але КППЛ дуже висока.
Дані огляду Кокрейн також припускають, що антибіотики мають певний позитивний ефект у зниженні симптомів болю в горлі, гарячки і головного болю. Тим не менш, майже половина групи дослідження в огляді була БГСА-позитивною. Оскільки в даний час в загальній практиці у Великобританії не використовуються мазки з горла або діагностичні експрес-тести для визначення наявності або відсутності БГСА, лікарі первинної допомоги покладаються на симптоми та критерії для прийняти рішення про початок лікування антибіотиками. Дослідження в умовах, коли використання антибіотиків є низьким, за умови використання трьох або чотирьох критеріїв бактеріальної інфекції Сентора для визначення придатності, дійсно показують деякі переваги від антибіотиків як для полегшення симптомів (приблизно 1-2 дні), так і для профілактики ускладнень. Симптоматичні переваги від антибіотиків у цій підгрупі пацієнтів (з трьома і більше критеріями Сентора) були також підтверджені результатами систематичного огляду (Cooper і співавт. 2001).
Застуда
Існує один систематичний огляд Кокрейн щодо ефективності антибіотиків при застуді та гострому гнійному риніті (Arroll і Kenealy 2005). У цей огляд було включено 13 РКВ за участю 2467 дорослих і дітей (віком від 2 місяців), у яких було діагностовано інфекції верхніх дихальних шляхів з симптомами протягом 7 днів або гострий гнійний риніт, який продовжувався менше 10 днів. Дослідження вивчало будь-яку антибактеріальну терапію в порівнянні з плацебо. В огляд не були включені пацієнти з діагнозом фарингіт і бронхіт, відповідно до визначення Міжнародної класифікації проблем, пов'язаних зі здоров'ям, у закладах первинної медичної допомоги 1986 року (англ. ICHPPC).
Серед закладів, де проводились 13 досліджень, були: лікарні загальної практики (4), військові бази (4), лікарняні амбулаторії (2), без зазначення дослідницького підрозділу (співробітників фабрик і службовців) (1), відділення невідкладної допомоги (1) і не зазначено (1).
Огляд провів мета-аналіз з використанням сукупних ВР по ряду результатів. Основними результатами були відсутність лікування або збереження симптомів запалення носоглотки в дні з 1 по 7 (риніт, біль у горлі і чхання), протяжний гострий гнійний риніт і побічні реакції.
Результат 1: відсутність лікування або збереження симптомів
Результати мета-аналізу показали, що не було виявлено жодних досліджень з приводу відсутності лікування або збереження симптомів запалення носоглотки (6 досліджень) (сукупний ВР=0,89, 95% ДІ від 0,77 до 1,04, р=0,1).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
Тільки 1 з цих 6 досліджень було проведене в закладі первинної медичної допомоги (з вивченням зразків з 188 дітей віком від 2 до 10 років). ВР збереження симптомів в цьому дослідженні складав 1,83 (95% ДІ від 0,54 до 6,24), що не є статистично значущим.
Результат 2: протяжний гострий гнійний риніт
Результати мета-аналізу (5 досліджень) також свідчать про значні переваги використання антибіотиків (сукупний ВР=0,62, 95% ДІ від 0,38 до 1,01, р=0,06) для затяжного гострого гнійного риніту.
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
З цих 5 досліджень 3 були проведені у закладах первинної медичної допомоги, із загальною вибіркою дослідження 554 дорослих і дітей.
Результат 3: побічні реакції
На додаток до збереження симптомів і протяжного гострого гнійного риніту, 6 досліджень в систематичному огляді також повідомляють про побічні реакції в окремих пацієнтів. Після зведення всіх 6 досліджень результати показали, що пацієнти, які приймали антибіотики, були експоновані до високих ризиків побічних реакцій (несприятливих побічних реакцій від антибіотиків) порівняно з контрольною групою (сукупний ВР=1,80, 95% ДІ від 1,01 до 3,21, р=0,05). Однак, також була відмічена висока гетерогенність. При аналізі підгруп дорослих і дітей було виявлено, що тільки дорослі пацієнти, які приймали антибіотики, були експоновані до високих ризиків розвитку побічних реакцій у порівнянні з контрольною групою (4 дослідження) (сукупний ВР=2,62, 95% ДІ від 1,32 до 5,18, р<0,00001), жодних відмінностей не було знайдено для підгруп дітей (2 дослідження) (сукупний ВР=0,91, 95% ДІ від 0,51 до 1,63, р=0,8).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
В аналізі дорослої підгрупи 2 з 4 досліджень були проведені у закладах первинної медичної допомоги, із загальною вибіркою дослідження 946 пацієнтів. При аналізі підгруп дітей 1 з 2 досліджень було проведено у закладі первинної медичної допомоги, із загальною вибіркою дослідження лише 188 пацієнтів.
Підсумкові висновки цього систематичного огляду Кокрейн полягають у тому, що антибіотики не ефективні в зниженні затяжних симптомів застуди, а дорослі пацієнти можуть зазнати побічних реакцій від застосування антибіотиків.
Затяжний риніт
Існує ще 1 систематичний огляд Кокрейн3, що розглядає ефективність антибіотиків при стійкому риніті (Морріс і Ліч 2002). Цей огляд включав 6 РКВ та 562 дітей (віком від 0 місяців до 18 років), які мали стійкий риніт не менше 10 днів. Для включення дослідження в огляд, риніт повинен був бути первинним станом, що вимагав медичного втручання. Дослідження, в яких порівнювались або комбінувались антибіотики з хірургією або пункцією і промиванням приносових пазух (синусів), були виключені. Дослідження, в яких порівнювали два або більше антибіотики без контрольної групи, що не отримувала антибіотики, були також виключені з систематичного огляду. Типом втручання в шістьох дослідженнях вважалась будь-яка антибактеріальна терапія в порівнянні з плацебо або стандартною терапією (стандартна терапія включала протинабрякові або назальні сольові краплі). Шість досліджень проводились у дитячій лікарні алергічного профілю (1), алергічній лікувально-діагностичній клініці (1), лікарні загального профілю (2), дитячому закладі первинної медичної допомоги (1) і лікарні, що спеціалізується на хворобах вуха, горла і носа (1). Дослідження первинного педіатричного догляду були із США.
3 Цей огляд перестав проводитись у бібліотеці Кокрейн після 3 випуску, 2007 року. Автори більше не бачили необхідності працювати у напрямку оновлення огляду, у зв'язку з іншими робочими потребами.
Цей огляд Кокрейн проводив мета-аналіз з використанням змішаної ВР по ряду результатів. Двома основними результатами були відсутність позитивної клінічної динаміки (частка пацієнтів з ринітом при подальшому спостереженні, або тих, хто не мав істотного поліпшення у разі ненадання результатів лікування) і побічні реакції.
Результат 1: відсутність позитивної клінічної динаміки
Результати мета-аналізу відсутності позитивної клінічної динаміки (6 досліджень) показали, що антибіотики малоефективні щодо зниження симптомів риніту у дітей, що тривають понад 10 днів (сукупний ВР=0,75, 95% ДІ від 0,61 до 0,92, р=0,005; КППЛ=8, 95% ДІ від 5 до 29).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
Тільки 1 з 6 досліджень було проведене у закладі первинної медичної допомоги, з дослідженням зразків 161 дитини. Результати цього дослідження свідчать про неефективність антибіотиків у зменшенні проявів риніту (ВР=0,91, 95% ДІ від 0,48 до 1,07). Той факт, що цей результат знаходиться в протиріччі з сукупним ВР, може бути пояснений тим, що пацієнти, які були досліджені у лікарні або алергічній клініці, були більш хворі або мали більш серйозні симптоми, ніж пацієнти, які зверталися за допомогою до закладів первинної допомоги.
Результат 2: побічні реакції
Що стосується побічних реакцій, результати мета-аналізу (4 дослідження) також показали, що не було ніяких значних шкідливих побічних реакцій антибіотиків в основній групі порівняно з контрольною групою (сукупний ВР=1,75, 95% ДІ від 0,63 до 4,82, р=0,3).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
Одне з 4 досліджень, які розглядали побічні реакцій, було проведено у закладі первинної медичної допомоги, при вибірці дослідження 157 дітей. В огляді Кокрейн також спробували провести аналіз підгрупи дуже маленьких дітей. Однак, тільки 1 невелике дослідження включало дітей віком до 8 років і, отже, не було достатніх доказів, щоб визначити, чи вік впливає на ефективність антибіотиків у дітей зі стійким ринітом.
Короткі висновки цього огляду Кокрейн полягають у тому, що для дітей зі стійким ринітом дані свідчать про те, що антибіотики ефективні в зниженні імовірності продовження риніту у короткостроковій і середньостроковій перспективі тільки у дітей з ринітом, що триває довше 10 днів. Однак переваги здаються незначними і зокрема для виліковування 1 пацієнта необхідно здійснити лікування восьми дітей. Довгострокові переваги не були зареєстровані в огляді. Оскільки тільки 1 дослідження з 6 було проведено у закладі первинної медичної допомоги і це конкретне дослідження не показало ніякої користі антибіотиків, узагальнення результатів мета-аналізу для первинної медичної допомоги дітям є невизначеними.
Гострий риносинусит
Термін «гострий риносинусит» використовується замість терміна «гострий синусит» для цілей цієї настанови, тому що настанова щодо гострого риносинуситу використовує термінологію, яка в даний час є міжнародно визнаною. Тим не менш, в деякій медичній літературі та дослідженнях до цих пір цей стан називається гострим синуситом. Був визначений один (Вільямс молодший та співавт. 2003) систематичний огляд Кокрейн, що був присвячений ефективності застосування антибіотиків при гострому риносинуситі (дослідження використовували термін гострий верхньощелепний синусит). В огляд увійшли 49 досліджень за участю 13 660 пацієнтів. Однак тільки 3 з 49 дослідженнь мали порівняння антибіотиків з плацебо (у той час як інші дослідження порівнювали один антибіотик з іншим). Отже, тільки ці 3 дослідження обговорюються в цьому огляді. Три дослідження були РКВ і охоплювали 416 дорослих (віком від 18 років і старше) з гострим риносинуситом, підтвердженим рентгенологічно або аспіраційно. Додатковим критерієм включення було те, що випробування повинні мати розмір вибірки не менше 30 учасників з гострим риносинуситом. Тип втручання в мета-аналізі було визначено як будь-яку антибактеріальну терапію в порівнянні з плацебо або місцевим протинабряковим засобом. Тривалість лікування коливалася від 3 до 15 днів, а серед закладів, де проводились 3 дослідження, були: заклади первинної медичної допомоги (2), не наводиться даних(1).
Результат 1: клінічно вилікувані або клінічно вилікувані/зі значним покращенням
Результати мета-аналізу показали, що пацієнти, які отримували амоксицилін, одужували імовірніше (2 дослідження) (сукупний ВР=1,49, 95% ДІ від 1,18 до 1,88, р=0,001) або більш імовірно клінічно одужають або матимуть значне покращення (2 дослідження) (сукупний ВР=1,20, 95% ДІ від 1,05 до 1,37, р=0,007). Аналогічним чином мета-аналіз показав, що пацієнти, які отримували пеніцилін V, одужували імовірніше (2 дослідження) (сукупний ВР=1,79, 95% ДІ від 1,05 до 3,05, р=0,03) або більш імовірно клінічно одужають або матимуть значне покращення (2 дослідження) (сукупний ВР=1,25, 95% ДІ від 1,01 до 1,54, р=0,04).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
Обидва дослідження з використанням амоксициліну проводились в закладах первинної медичної допомоги, із загальною вибіркою дослідження 303 дорослих пацієнти. Однак, тільки 1 з 2 досліджень з пеніциліном було проведено у закладі первинної медичної допомоги, з вивчення зразків 85 дорослих пацієнтів.
Хоча результати значні як для амоксициліну, так і пеніциліну, вони повинні бути інтерпретовані дуже обережно, тому що ані рентгенівське, ані аспіраційне дослідження не використовувалось в плановому порядку і не зазначалося в закладах первинної медичної допомоги. Таким чином, ці результати не можуть бути узагальнені для пацієнтів зі скаргою на синусит в закладах первинної медичної допомоги, де дія антибіотиків, імовірно, буде меншою. Група піддослідних в даному огляді також було відносно невеликою – тільки 375 дорослих пацієнтів.
З метою вирішення питання щодо маленького розміру вибірки та узагальнення дослідження в огляді Кокрейн (Вільямс молодший і співавт. 2003) також був визначений поточний МІДП, заснований на первинній медичній допомозі (Янг і співавт. 2008), який досліджував 2 547 пацієнтів віком від 12 років і старше (у 9 РКВ) з клінічними ознаками та симптомами риносинуситу. З цього МІДП були виключені пацієнти, якщо вони були хоча б частково діагностовані на підставі результатів візуального огляду, лабораторних випробувань або бактеріальної культури, тому що в закладах первинної медичної допомоги такі методи зазвичай не використовуються і не рекомендуються.
Результати цього МІДП показали, що 15 пацієнтів повинні були отримати призначення антибіотиків для одужання додаткового пацієнта [95% ДІ КППЛ (користь) 7 до КППЛ (шкода) 190]. У цьому аналізі індивідуальних даних пацієнтів СШ загального ефекту лікування антибіотиками в порівнянні з плацебо склав 1,37 (95% ДІ від 1,13 до 1,66). Подальший аналіз підгрупи також показав, що у пацієнтів з симптомом гнійних виділень в глотці захворювання протікало довше з КППЛ 8 [95% ДІ КППЛ (користь) 4 до КППЛ (шкода) 47]. Були також проаналізовано приріст окремих базових ознак або симптомів, що свідчать про одужання, якщо пацієнт не отримував лікування, і СШ для одужання, якщо оримував лікування. Аналіз показав, що пацієнти, які були старші, які повідомляли про довші симптоми або більш тяжкі симптоми, потребували більше часу для одужання, але при цьому вони не мали більше переваг від використання антибіотиків, ніж інші пацієнти [вік: шанси на одужання за відсутності лікування дорівнювали 0,88 (95% ДІ від 0,81 до 0,96), СШ одужання, якщо проводилось лікування дорівнювало 1,04 (95% ДІ від 0,92 до 1,18); тривалість симптомів: шанси на одужання за відсутності лікування дорівнювало 0,90 (95 % ДІ від 0,81 до 0,99), СШ одужання, якщо проводилось лікування, дорівнювало 0,95 (95% ДІ від 0,82 до 1,10); тяжкість симптомів: шанси на одужання за відсутності лікування дорівнювали 0,93 (95% ДІ від 0,90 до 0,91), СШ одужання, якщо проводилось лікування, дорівнювало 0,99 (95% ДІ від 0,93 до 1,05)]. Цей МІДП показав, що антибіотики не виправдані для дорослих пацієнтів зі скаргами на риносинусит, навіть якщо пацієнт повідомляє про продовження симптомів протягом більше 7 – 10 днів. Хоча гнійні виділення в глотці мали деяке прогностичне значення, все ще необхідно пролікувати вісім пацієнтів з цим симптомом додатково для одужання одного пацієнта.
Короткі висновки цього огляду Кокрейн свідчать, що для гострого риносинуситу (визначений як гострий гайморит у Вільяма молодшого і співавт. 2003), підтвердженого за допомогою рентгенографії або аспірації, антибіотики збільшують клінічну імовірність одужання. Тим не менше, ці результати не можуть бути узагальнені для пацієнтів у Великобританії в закладах первинної медичної допомоги, де ані аспірації, ані рентгенографія не використовуються і не рекомендуються. Ця думка була підтримана МІДП (Янг Дж і співавт. 2008) (у якого критерієм включення було лікування у закладах первинної медичної допомоги), де результати показали, що антибіотики не виправдані для лікування дорослих пацієнтів зі скаргою на риносинусит, навіть якщо пацієнт повідомляє про продовження симптомів протягом більше 7 – 10 днів.
У попередньому розділі були наведені докази, що лежать в основі обґрунтування розробки цієї короткої клінічної настанови. Існують достовірні докази того, що антибіотики мають обмежену ефективність у лікуванні більшості РІ, які лікуються у дорослих та дітей в закладах первинної медичної допомоги.
Стратегію невикористання антибіотиків або їх відкладеного призначення для скорочення неналежного призначення антибіотиків при РІ активно лобіювали з кінця 1990-х років (Little 2005). Потенційною перевагою стратегії відкладеного призначення є те, що вона передбачає «гарантоване лікування» – набір швидких заходів для незначної кількості пацієнтів, у яких виникли ускладнення чи значно погіршуються симптоми. Пацієнти, які розраховують на призначення антибіотиків, можуть більш імовірно погодитися з такою схемою, ніж зі стратегію непризначення, і це може сприяти збереженню відносин лікаря і пацієнта.
Коментар робочої групи: в Шотландії «гарантоване лікування» – програма медичного обслуговування – одна із програм соціально-економічного захисту незахищених верств населення. Цією програмою передбачається, що пацієнту може бути виписаний рецепт на антибіотик; скористатися яким він може впродовж декількох днів, якщо на це буде потреба. При такому варіанті пацієнту не потрібно повторно відвідувати лікаря.
Отже, існує необхідність визначити, чи є використання стратегій непризначення або відкладеного призначення антибіотиків клінічно й економічно ефективним в порівнянні з використанням стратегії призначення антибіотиків. Важливо також визначити переваги від використання поліграфічних інформаційних буклетів або структурованих усних інформаційних повідомлень для висвітлення обраної стратегії застосування антибіотика. Стратегія відкладеного призначення антибіотиків може бути реалізована в закладах первинної медичної допомоги декількома способами: рецепт може видаватися в ході консультацій з рекомендацією використання тільки, якщо симптоми зберігатимуться або погіршуватимуться, або ж видати рецепт пацієнту при повторному візиті у приймальні загальної практики (хірургії). Важливо визначити, який з цих методів реалізації є найбільш ефективним.
Для того, щоб зробити рекомендації якомога більш корисними для лікарів, було необхідно надати конкретну інформацію про можливу тривалість хвороби для кожного з п'яти розглянутих станів. Очікувана тривалість хвороби є чинником у прийнятті рішення про те, коли почати відкладене призначення. Проведення систематичного огляду тривалості захворювань виходить за рамки цієї короткої клінічні настанови. Тим не менше, дані з клінічних випробувань та інших відповідних досліджень були використані на підтримку узгоджених рекомендацій ГРН в цій області.
Ми виявили 2 систематичних огляди і 12 опублікованих досліджень про ефективність стратегій непризначення та відкладеного призначення антибіотиків при лікуванні РІ в порівнянні зі стратегією негайного призначення антибіотиків. У 2 систематичних оглядах не проводилось жодного мета-аналізу через значну гетерогенність між дослідженнями. Гетерогенність полягала у варіюванні лікування та симптомів різних РІ і способів та тривалості відкладеного призначення. Обидва ці огляди таким чином забезпечили систематичний описовий огляд. Огляд Кокрейн (Сперлінг і співавт. 2007) включав 9 РКВ і 1 огляд. (Arroll та співавт. 2003) включав 4 РКВ і 1 контрольоване дослідження до і після. Всі 4 РКВ в огляді Arroll та співавт. (2003) були також включені в огляд Кокрейн.
Крім 2 систематичних оглядів 29 окремих опублікованих досліджень були також залучені на основі вивчення абстрактів. З цих 29 досліджень тільки 12 були включені в огляд доказів. (12 досліджень не були актуальними, 4 були виключені, оскільки вони не мали РКВ, і одному не вистачало узагальнення, тому що воно було проведено в одній з країн, що розвиваються). З 12 включених РКВ 8 дублювали 8 РКВ, представлених в систематичному огляді Кокрейн; було виявлено 1 додаткове дослідження, яке не було включено в огляд Кокрейні і ще 3 дослідження розглядали використання конкретних інформаційних буклетів або структурованих роз'яснень щодо стратегій призначення антибіотиків при РІ. Усі 12 включених досліджень були індивідуально оцінені і представлені в таблицях і профілях GRADE (Робочої групи з розробки, оцінки та експертизи рівня обґрунтованості клінічних рекомендацій). Щодо методології GRADE, див. розділ 4.2.7.
З 12 включених РКВ 3 були по ГСО (1 з Великобританії із закладу загальної практики, 1 зі США з педіатричного відділення невідкладної допомоги і 1 з педіатричного клінічного університету США), 2 були по кашлю (обидва з британських закладів загальної практики); 3 були по болю в горлі (1 з Великобританії із закладу загальної практики та 2 зі США з приватних педіатричних практик) і 1 стосувалося застуди (із закладу загальної практики з Нової Зеландії). Дослідження не розглядали гострий риносинусит. З цих 9 досліджень 4 були відкритими державними РКВ. Відкритим державними випробуванням не вистачало внутрішньої валідності, але вони прагнули до максимальної зовнішньої валідності для того, щоб результати відображали повсякденну практику більш реально та більш узагальнено (Франсен та ін., 2007; Годвін та ін. 2003). Відкриті прагматичні випробування підходять для відповіді на питання, що стосуються ефективності та оцінки результатів у ситуації, коли сприйняття і поведінка у повсякденній практиці і знання пацієнта про лікування є важливими чинниками. Решта 3 РКВ (з 12) стосувалися використання конкретних інформаційних буклетів або структурованих пояснень щодо стратегій призначення антибіотиків при РІ (2 проведені у Великобританії у закладах загальної практики і 1 у закладі первинної медичної допомоги в Ізраїлі).
Інформація щодо протікання хвороб або звичайної тривалості перебігу п'яти РІ була визначена різними джерелами. Середня тривалість гострого середнього отиту становить близько 4 днів (Little та ін., 2001); середня тривалість гострого кашлю/гострого бронхіту складає близько 3 тижнів (Little та ін., 2005); симптоми, що супроводжують гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт, тривають в середньому 1 тиждень (Little та ін., 1997); середня тривалість симптомів застуди становить близько 1,5 тижні (Хайкінен та Ярвінен, 2003), а середня тривалість гострого риносинуситу становить близько 2,5 тижні (Вільямсон та співавт., 2007).
В цілому, якість доказів була хорошою і ці дослідження надали доказову базу, яка формує основу рекомендацій настанови. Були певні труднощі в узагальненні та доведенні ефективності відкладеного призначення антибіотиків або непризначення як стратегії лікування самообмежувальних РІ. Це було спричинене значними розбіжностями у таких факторах, як популяції пацієнтів, методи відкладення призначення антибіотиків, тривалість відкладення призначення антибіотиків і критерії оцінки. Використання підходу GRADE у підсумовуванні доказів виявилося корисним у вирішенні цих проблем. Щодо повних профілів доказів GRADE див. Додаток 4
.Коментар робочої групи: додатки до NICE clinical guideline 69 «Respiratory tract infections – antibiotic prescribing» (2008) у вигляді окремих документів можна знайти на веб-сайті NICE: http ://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12015/41307/41307.pdf
При першому особистому контакті з пацієнтом в закладі первинної медичної допомоги, в тому числі при візитах в центри вільної медичної допомоги та відділення невідкладної допомоги, дорослим і дітям (від 3 місяців і старше) з історією, яка потенційно передбачає розвиток наступних станів, необхідно провести клінічне обстеження:
Клінічне обстеження повинно включати анамнез (симптоми, використання безрецептурних препаратів або самолікування, попередню історію хвороби, відповідні фактори ризику, відповідні супутні хвороби) і, якщо необхідно, провести експертизу для виявлення відповідних клінічних ознак.
Побоювання та очікування пацієнтів або їх батьків/опікунів повинні бути визначені та враховуватися при узгодженні використання однієї з трьох стратегій призначення антибіотиків (без призначення, із відкладеним призначенням і з негайним призначенням).
Стратегії непризначення антибіотиків або стратегія відкладеного призначення антибіотиків повинна бути узгоджена з пацієнтом при наступних станах:
Залежно від клінічної оцінки тяжкості стану для пацієнтів в наступних підгрупах може також розглядатися стратегія негайного призначення антибіотиків (разом зі стратегією непризначення антибіотиків або відкладеного призначення антибіотиків):
При всіх стратегіях призначення антибіотиків пацієнти повинні отримати:
4 Критерії Сентора: наявність ексудату у мигдалинах, болючі передньошийні лімфатичні вузли, лімфоаденопатія або лімфаденіт, гарячка в анамнезі і відсутність кашлю.
Коментар робочої групи: лікування симптомів може включати нестероїдні протизапальні засоби; препарати, які стимулюють альфа- та альфа+бета-адренорецептори; анальгетики та антипіретики; блокатори Н-1 рецепторів; засоби, що застосовуються при захворюваннях порожнини носа; антисептичні засоби; препарати, які стимулюють відхаркування; ненаркотичні протикашльові препарати; протикашльові препарати центральної дії; муколітичні препарати; бета-адреностимулятори; ферментні препарати та ін. В терапію можуть включатися комбінації препаратів з перерахованих груп.
Якщо буде прийнята стратегія непризначення антибіотиків, пацієнт повинен отримати:
Якщо буде прийнята стратегія відкладеного призначення антибіотиків, пацієнт повинен отримати:
Рецепт при відкладеному призначенні може бути виданий пацієнту або залишений в узгодженому місці, щоб пацієнт забрав його пізніше.
Гострий середній отит (ГСО)
Три дослідження були включені в огляд ГСО (Little та ін., 2001; МакКормік та ін., 2005; Спіро та ін., 2006). Пацієнти, які вивчалися у дослідженні Спіро, були дітьми з діагнозом ГСО віком від 6 місяців до 12 років; в дослідженні Little брали участь діти з ГСО віком від 6 місяців до 10 років. У дослідженні МакКорміка брали участь діти віком від 6 місяців до 12 років з ГСО (визначені з використанням моніторингового індексу тяжкості ГСО).
Три дослідження проводились у різних закладах: дослідження Спіро було проведено в педіатричному відділенні швидкої допомоги у США, дослідження МакКорміка було проведене в медичному відділенні педіатричної клініки Техаського Університету, а дослідження Little було проведено в 42 закладах загальної практики в південно-західній Англії.
Дослідження відрізнялися за критеріями включення. У дослідженні Спіро діти були включені, якщо вони мали клінічний діагноз ГСО у відділенні невідкладної допомоги, в дослідженні Little були включені діти з гострим болем у вусі (оталгією) та отоскопічними ознаками гострого запалення барабанної перетинки (приглушеність або помутніння з еритемою, опуклість або перфорація). Однак, якщо діти були занадто малими для фіксування болю у вусі, то отоскопічних доказів було достатньо для включення в дослідження. Діти у дослідженні МакКорміка були включені до спостереження, якщо у них були симптоми інфекції вуха, отоскопічні докази ГСО, включаючи виділення з середнього вуха, і нетяжкий ГСО.
| Дослідження | Spiro et al. (2006) | Little et al. (2001) | McCormick et al. (2005) |
|---|---|---|---|
| Стратегії призначення антибіотиків | Затримка | Затримка | Затримка |
| Тривалість затримки | 2 дні | 3 дні | 2 дні |
| Методи затримки | Рецепт був даний батькам під час консультації з лікарем. | Батьків попросили прийти ще раз, щоб забрати рецепт (рецепт залишено в довідковій службі лікарні) | Рецепт був виданий батькам під час консультації лікаря. |
| Усні консультації | Немає | Батькам також рекомендується використовувати рецепт, якщо їх дитина мала виділення протягом 10 днів і більше. Лікарі мали стандартизовані листки-рекомендації. Консультації щодо антибіотиків: що антибіотики не працюють дуже добре, і є недоліки, такі як побічні реакції і розвиток резистентності до антибіотиків. | Батьки дітей отримали роз'яснення щодо визначення інфекції вуха та її причини, характеристики нетяжкої і тяжкої інфекції середнього вуха, антибіотикорезистент-ності, вартості антибіотиків, показників відповіді симптомів на антибіотики, можливі несприятливі наслідки, що пов'язані з негайним призначенням антибіотиків у порівнянні з відстроченим, в тому числі ризик мастоїдиту |
| Використання інформаційних листків | Немає | Немає | Немає |
| Застосування анальгетиків | Всі пацієнти отримували ібупрофен (100 мг/5 мл) і вушні знеболюючі краплі (4 краплі кожні 2 години, якщо це було необхідно) | Рекомендації щодо повної дози парацетамолу для полегшення болю і гарячки. Ібупрофен також, якщо дитина вже приймає повні дози парацетамолу віком старше 1 року. | Забезпечуються ліки для полегшення симптомів (ібупрофен). |
| Тривалість затримки | Немає даних | Немає даних | Немає даних |
| Методи затримки | Немає даних | Немає даних | Немає даних |
| Усні консультації | Немає | Лікарі мали стандартизовані листки-рекомендації. Рекомендації щодо користі антибіотиків у полегшенні симптомів і попередженні ускладнень | Батьки дітей отримали роз'яснення щодо визначення інфекції вуха та її причини, характеристики нетяжкої і тяжкої інфекції середнього вуха, резистентності до антибіотиків, вартості антибіотиків, показників відповіді симптомів на антибіотики, можливі несприятливі наслідки, пов'язані з негайним призначенням антибіотиків у порівнянні з відстроченим, в тому числі ризик мастоїдиту. |
| Використання інформаційних листівок | Немає | Немає | Немає |
| Застосування анальгетиків | Всі пацієнти отримували ібупрофен (100 мг/5 мл) і вушні знеболюючі краплі (4 краплі кожні 2 години, якщо це було необхідно; кожен мл містить 54 мг антипірину і 14 мг бензокаїну). | Консультація щодо повної дози парацетамолу для полегшення болю і гарячки. Також ібупрофен, якщо дитина, що вже приймає повні дози парацетамолу, віком старше 1 року | Надаються симптоматичні препарати (ібупрофен) |
Коментар робочої групи: станом на 05.12.2013 р. в Україні зареєстрований один лікарський засіб, що містить антипірен.
В Україні в якості анальгетиків в комплексній терапії інфекційних захворювань використовують, парацетамол, ібупрофен, мефенамінову кислоту, кислоту ацетилсаліцилову, метамізол натрію, бензокаїн, лідокаїн, флурбіпрофен та комбінації цих препаратів.
| Результат | Кількість досліджень (всього пацієнтів) | Дизайн | Втручанняb | Контрольc | Відносний ризик | Якість |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Застосування антибіотиків після консультації (S, L & M) | 3 (758) | РКВ | Затримка (120/382) (31%) | Негайно (357/376) (94%) | 0,33 (0,29, 0,39) | Висока |
| Оталгія g(S & L) | 2 (550) | РКВ | Затримка (130/282) (46%) | Негайно (108/268) (40%) | 1,18 (0,99, 1,40) | Висока |
| Оцінка болю щодня (1 – 10) – щодня щоденник (сила) Понад 1 тиждень) (L) | 1 (285) | РКВ | Затримка 150 | Негайно 135 | Середня різниця= -0,16 (-0,42, 0,11) t=1,18, р=0,24 | Висока |
| Нічні порушення – щоденний щоденник (більше 1 тижня) (L) | 1 (285) | РКВ | Затримка 150 | Негайно 135 | Середня різниця= -0,72 (-0,30, 1,13) t=3,41, р<0,01 | Висока |
| Діарея (S&L) | 2 (550) | РКВ | Затримка (24/282) (9%) | Негайно (56/268) (21%) | 0,41 (0,26, 0,65) | Висока |
| Впевненість, що антибіотики ефективні (L) | 1 (271) | РКВ | Затримка (64/140) (46%) | Негайно (100/131) (76%) | 0,59 (0,48, 0,73) | Висока |
| Дуже задоволені підходом до лікування (батьки/особи, які здійснюють догляд (L) | 1 (284) | РКВ | Затримка 115/150 (77%) | Негайно (123/134) (91%) | 0,84 (0,75, 0,93) | Висока |
| Задоволення батьків/осіб, які здійснюють догляд (M) | 1 (209) | РКВ | Затримка 100 | Негайно 109 | Оцінки загального задоволення: День -12: I=44,0, C=44,4 День-30: I=44,6, C=44,6 (незначущі; значення p не наводяться) | Помірна |
b втручання=затримка антибіотиків
c контроль=антибіотики негайно
g Наявність болю у вусі/оталгія: (S) дані зібрані при подальшому спостереженні (від 4 до 6 днів); (L) дані, зібрані через щоденний щоденник (на 1 тижні).
i Бали загального задоволення (шкала на 4-и пункти). Дані з (L) і (M) не були зібрані через різні методи вимірювань.
S=Spiro et al. (2006)
L=Little et al. (2001)
M=McCormick et al. (2005)
Три великих випробування обґрунтовують доцільність відкладеного призначення антибіотиків як стратегії лікування пацієнтів з підозрою на ГСО.
ГРН визнала, що 3 включені дослідження мали досить хорошу якість, окрім того, що кількість дітей в них була обмеженою. Виходячи з представлених доказів, поданих вище, ГРН дійшла висновку, що в порівнянні зі стратегією відкладеного призначення, стратегія негайного призначення, за умови незначних вигод у вигляді скорочення болю у вусі і скорочені кількості нічних ускладнень, збільшила споживання антибіотиків і скоріше за все лише медикаментозно обтяжує перебіг самообмежувальних хвороб. Тим не менш, ГРН також вважає, що переваги негайного призначення антибіотиків були дуже обмежені, бо на 3 день у дітей ще був слабкий вушний біль, і виглядає сумнівним, що ці невеликі позитивні ефекти переважають наявність діареї при застосуванні стратегії негайного призначення антибіотиків. ГРН також розглядала результати задоволеності батьків/опікунів і зазначила, що загальний рівень задоволеності був високим для обох стратегій. Тим не менш, ГРН вважає, що високий рівень задоволеності стратегією негайного призначення порівняно з використанням стратегії відкладеного призначення в першому випробувані (Спіро і співавт. 2006) може бути результатом способу реалізації такої стратегії (у цьому випробувані батькам дали відкладене призначення в ході консультації, замість того, щоб попросити їх повернутися за ним до хірургічної приймальні). ГРН погодилась, що цей висновок є попереднім, і залишається місце для обговорення, і що подальші дослідження повинні проводитися з урахуванням способу надання допомоги в рамках стратегій відкладеного призначення з метою уточнення результатів консультування з приводу відповідної стратегії. У цілому, шляхом зважування невеликих вигод і ризиків діареї, ГРН вважає, що стратегія непризначення або відкладеного призначення має бути запропонована дітям з ГСО, які мають нижчі ризики розвитку ускладнень. Однак через відсутність випробувань серед важливих підгруп порівняння стратегій негайного та/або відкладеного призначення зі стратегією непризначення, ГРН вважає, що повинні бути розроблені консенсусні рекомендації про імовірні симптоматичні переваги від використання антибіотиків для конкретних підгруп пацієнтів. ГРН вирішила, що на основі мета-аналізу даних окремих хворих (Роверс і співавт. 2006), представленого в розділі 2.1.2, стратегії негайного призначення можуть бути розглянуті для двох підгруп хворих залежно від клінічної оцінки тяжкості та вподобань пацієнтів. Дві підгрупи складають: діти віком до 2 років з двостороннім ГСО і діти з ГСО та отореєю.
Два дослідження були включені в огляд гострого кашлю/гострого бронхіту: Доуель та ін. (2001) та Little та ін. (2005). Група в дослідженні Доуеля складалася з пацієнтів віком старше 16 років з гострим кашлем як основною скаргою. Популяція пацієнтів у дослідженні Little складалася з дітей віком від 3 років і старше з неускладненими гострими інфекціями нижніх дихальних шляхів (тривалістю 21 день або менше). Обидва дослідження були проведені у Великобританії у закладах первинної медичної допомоги (загальної практики): дослідження Доуеля було проведено в 22 загальних практиках з 48 в Шотландії; дослідження Little охопило 37 закладів на південному заході Англії.
Критерії включення відрізнялися в дослідженнях. У дослідження Доуеля були включені пацієнти з гострим кашлем з або без риніту, задишки, харкання, гарячки, болі у горлі або почуття важкості у грудях. У дослідження Little були включені пацієнти з кашлем (з тривалістю 21 день або менше) в якості основного симптому і принаймні одного симптому або ознаки локалізації інфекції у нижніх дихальних шляхах (мокрота, біль у грудях, задишка, хрипи).
| Дослідження | Dowell et al. (2006) | Little et al. (2005) | Little et al. (2005) |
|---|---|---|---|
| Стратегії призначення антибіотиків | Затримка | Затримка | Немає |
| Тривалість затримки | 1 тиждень | 2 тижні | Н/д |
| Методи затримки | Пацієнтів попросили прийти знову, щоб забрати рецепт на антибіотики (рецепт залишено в довідковій службі хірургії). | Пацієнтів попросили прийти знову, щоб забрати рецепт на антибіотики (рецепт залишено в довідковій службі хірургії) | |
| Усні консультації | Немає | Всім пацієнтам, незалежно від того, чи були у них буклети, дали коротку усну інформацію про імовірний перебіг хвороби та підтримку пропонованої стратегії призначення | Всім пацієнтам, незалежно від того, чи були у них буклети, дали коротку усну інформацію про імовірний перебіг хвороби та підтримку пропонованої стратегії призначення |
| Використання інформаційних листівок | Інформація (інформаційний буклет пацієнта) дається під час консультації на прийомі. Зміст не повідомляється | 50% пацієнтів отримували інформаційний буклет, 50% не отримували. Листок включав інформацію про перебіг інфекції, основні скарги пацієнтів і надану консультацію про те, коли звернутися за додатковою допомогою (наприклад, постійна гарячка, погіршення утруднення дихання). |
50% пацієнтів отримували інформаційний буклет, 50% не отримували. Листок включав інформацію про природну історію, основні скарги пацієнтів і надану консультацію про те, коли звернутися за додатковою допомогою (наприклад, постійна гарячка, погіршення утруднення дихання). |
| Застосування анальгетиків | Немає | Рекомендується прийняти анальгетик | Рекомендується прийняти анальгетик |
| Стратегії призначення антибіотиків | Негайно | Негайно | |
| Тривалість затримки | Н/д | Н/д | |
| Методи затримки | Н/д | Н/д | |
| Усні консультації | Немає | Всім пацієнтам, незалежно від того, чи були у них буклети, дали коротку усну інформацію про імовірний перебіг хвороби та підтримку пропонованої стратегії призначення | |
| Використання інформаційних листків | Інформація (інформаційний буклет пацієнта) надається під час консультації на прийомі. Зміст не повідомляється | 50% пацієнтів отримували інформаційний буклет, 50% не отримували. Листок включав інформацію про перебіг інфекції, основні скарги пацієнтів і надану консультацію про те, коли звернутися за додатковою допомогою (наприклад, постійна гарячка, погіршення утруднення дихання). |
|
| Застосування анальгетиків | Немає | Рекомендується прийняти анальгетик |
| Результат | Кількість досліджень (всього пацієнтів) | Дизайн | Втручанняb | Контрольc | Відносний ризик | Якість |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Всього призначень антибіотиківа (D) | 1 (187) | РКВ | Затримка (43/95) (45%) | Негайно (92/92) (100%) | 0,45 (0.36, 0.56) | Висока |
| Застосування антибіотиків (L) | 1 (390) | РКВ | Затримка 39/197 (20%) | Негайно 185/193 (96%) | 0,20 (0,15, 0,27) | Висока |
| Застосування антибіотиків (L) | 1 (375) | РКВ | Немає АБ 29/182 (16%) | Негайно 185/193 (96%) | 0,16 (0,11, 0,23) | Висока |
| Застосування антибіотиків (L) | 1 (379) | РКВ | Немає АБ 29/182 (16%) | Затримка 39/197 (20%) | 0,80 (0,52, 1,24) | Висока |
| Тривалість симптомів е [кашель (D)] | 1 (148) | РКВ | Затримка Не відомо |
Негайно Не відомо |
Log-rank (Mantel-Haenszel) тест (результат не наводиться, з p>0,4 | Помірна |
| Тривалість симптомівg [кашель (L)] | 1 (426) | РКВ | Затримка 214 |
Немає антибіотиків 212 |
Середня різниця=0,75 (-0,37, 1,88) p=0,19 | Висока |
| Тривалість симптомівg (кашель (L) | 1 (426) | РКВ | Негайно 214 |
Немає антибіотиків | Середня різниця=0,11 (-1,01, 1,24) p=0,19 | Висока |
| Тривалість симптомівg [кашель (L)] | 1 (428) | РКВ | Негайно 214 |
Затримка 214 |
Середня різниця=-0,46 (-1,76, 0,48) p=0,265 | Висока |
| Скориговано за тяжкістю симптомівh (L) | 1 (426) | РКВ | Затримка 214 |
Немає антибіотика 212 | Скоригована середня різниця=-0,02 р=0,86 | Висока |
| Скориговано за тяжкістю симптомівh (L) | 1 (426) | РКВ | негайно 214 | Немає антибіотика 212 | Скоригована середня різниця=-0,07 р=0,49 | Висока |
| Діарея (L) | 1 (426) | РКВ | Затримка | Немає антибіотика | 0,17 (0,67, 2,03) | Висока |
| Діарея (L) | 1 (426) | РКВ | Негайно | Немає антибіотика | 1,22 (0,70, 2,12) | Висока |
| Повторний візит впродовж 1 місяця (L) | 1 (389) | РКВ | Затримка 24/199 (12%) | Немає антибіотика 41/190 (22%) | 0,55 (0,35, 0,88) | Висока |
| Повторний візит впродовж 1 місяця (L) | 1 (386) | РКВ | Негайно 26/196 (13%) | Немає антибіотика 41/190 (22%) | 0,61 (0,39, 0,96) | Висока |
| Повторний візит впродовж 1 місяця (L) | 1 (395) | РКВ | Затримка 24/199 (12%) | Негайно 29/196 (13%) | 0,90 (0,54, 1,52) | Висока |
| Впевненість, що антибіотики ефективні (L) | 1 (306) | РКВ | Затримка 57/141 (40%) | Негайно 123/165 (75%) | 0,54 (0,43, 0,67) | Висока |
| Впевненість, що антибіотики ефективні (L) | 1 (296) | РКВ | Немає АБ 61/131 (47%) | Негайно 123/165 (75%) | 0,62 (0,50, 0,76) | Висока |
| Впевненість, що антибіотики ефективні (L) | 1 (272) | РКВ | Немає АБ 61/131 (47%) | Затримка 57/141 (40%) | 1,15 (0,87, 1,51) | Висока |
| Задоволеність пацієнтіві (D) | 1 (148) | РКВ | Затримка 40/73 (54%) | Негайно 55/75 (73%) | 0,74 (0,58, 0,95) | Висока |
| Задоволеність пацієнтівk (L) | 1 (384) | РКВ | Затримка 147/190 (77%) | Негайно 166/194 (75%) | 0,90 (0,82, 0,99) | Висока |
| Задоволеність пацієнтівk (L) | 1 (375) | РКВ | Немає антибіотика 130/181 (72%) | Негайно 166/194 (86%) | 0,83 (0,75, 0,93) | Висока |
| Задоволеність пацієнтівk (L) | 1 (371) | РКВ | Немає антибіотика 130/181 (72%) | Затримка 147/190 (77%) | 0,92 (0,82, 1.04) | Висока |
а показники вживання не відомі
b втручання=затримка антибіотиків
c контроль=негайно антибіотики
е вірогідність одужання від кашлю протягом з 1 по 13 дні
g тривалість кашлю – в днях (поки не досягнуто майже повного усунення проблеми)
h за бальною шкалою від 0 до 6 балів щодо шести симптомів (з поправкою на базові (вихідні) змінні): кашель, задишка, харкотиння, добробут, порушення сну, порушення активності
і «дуже задоволені» консультаціями
k «дуже задоволені» загальним лікуванням
L=Little et al. (2005)
D=Dowell et al. (2001)
Одне велике і одне трохи менше випробування забезпечили хороші дані щодо ефективності відкладеного призначення антибіотиків і/або їх непризначення як стратегії боротьби з гострим кашлем.
ГРН визнала, що обидва включених дослідження були хорошої якості. Виходячи з представлених доказових даних, поданих вище, ГРН дійшла висновку, що стратегії непризначення і відкладеного призначення антибіотиків значно знизили споживання антибіотиків і розвіяли переконання, що антибіотики були ефективними у пацієнтів з гострим кашлем. Не було виявлено ніяких істотних відмінностей в тривалості терапії і тяжкості симптомів у порівнянні зі стратегією негайного призначення. ГРН також вважає, що доказові дані щодо задоволеності пацієнтів показали, що, в цілому, пацієнти з кашлем задоволені всіма трьома стратегіями призначення (задоволення від всіх стратегій вище рівня 70%). ГРН вважає, що відмінності в рівнях задоволеності між стратегією непризначення/відкладеного призначення і стратегією негайного призначення можуть бути викривлені способом реалізації (наприклад, способом отримання відкладеного рецепту, наданою усною консультацією або кількістю інформації, поданої щодо симптоматичного лікування) і не відображають відмінності в стратегіях призначення антибіотиків як таких. Проте, ГРН визначила, що в даний час не існує спеціальних досліджень з приводу кращого способу реалізації стратегії відкладеного призначення. Зрештою, ГРН вважає, що стратегії непризначення або відкладеного призначення повинні бути запропоновані пацієнтам з гострим кашлем, якщо вони не експоновані до високого ризику розвитку ускладнень.
Три дослідження були включені в огляд гострого болю в горлі (з підозрою на фарингіт або тонзиліт): Гербер та ін. (1990), Little та ін. (1997) і Пічічеро та ін. (1987). Усі 3 включених дослідження працювали з різними групами пацієнтів. У дослідженні Little основну масу склали пацієнти віком від 4 років і старше з болем та аномальними фізичними ознаками у горлі (84% мали тонзиліт або фарингіт). На противагу цьому, інші 2 дослідження включали лише пацієнтів з гострим фарингітом, які були позитивними на культуру БГСА: у Пічічеро досліджувались пацієнти віком від 4 до 18 років, а у Гербера – від 2 до 22 років.
З точки зору місця проведення дослідження тільки одне (Little) було проведене у Великобританії у закладах первинної медичної допомоги (лікарні загальної практики – 25). 2 інших дослідження базувались в одній дитячій клініці в США. Існують також відмінності в способах дослідження між трьома дослідженнями: в одному дослідженні відкладеного призначення (Little та ін. 1997) пацієнтів попросили повернутися через 3 дні, щоб забрати рецепт, який був залишений у хірургічній приймальні. У 2 дослідженнях відкладеного призначення таблетки плацебо були використані в якості методу відкладення протягом перших 48 годин, а потім проводився 10-денний курс антибіотиків.
Критеріями включення в дослідження Little були біль в горлі, в якості основного або допоміжного симптому, та ненормальні фізичні ознаки, локалізовані в горлі (запалення мигдаликів або горла, гнійний ексудат, запалення глотки або піднебіння або шийний лімфаденіт). Для дітей віком до 12 років, які були менш схильні скаржитися на біль у горлі, ненормальні фізичні ознаки в горлі вважались достатніми для включення.
Критерієм включення дітей в дослідження Пічічеро була наявність трьох з нижче наведених ознак або симптомів, притаманних діагнозу БГСА-позитивного фарингіту:
Критеріями включення в дослідження Гербера були позитивний результат Q-тесту стрептококу і позитивна культура зразків з горла.
| Дослідження | Little et al. (1997) | Pichichero et al. (1987) | Gerber et al. (1990) | Little et al. (1997) |
|---|---|---|---|---|
| Стратегія призначення антибіотиків | Затримка | Затримка | Затримка | Немає |
| Тривалість затримки | 3 дні | 2 дні | 2 дні | Немає даних |
| Методи затримки | Пацієнтів просили повернутися, щоб забрати рецепт на антибіотик (рецепт залишено в хірургії). | Застосування таблеток плацебо | Застосування таблеток плацебо | Немає даних |
| Усні консультації | Пакет рекомендацій, наданий пацієнту (в кожній групі), містить 6 або 7 стандартних положень на підтримку конкретної стратегії | Немає | Немає | Пакет рекомендацій, наданий пацієнту (в кожній групі), містить 6 або 7 стандартних положень на підтримку конкретної стратегії |
| Використання інформаційних листівок | Немає | Немає | Немає | Немає |
| Застосування анальгетиків | Порада прийняти анальгетик або антипіретик | Порада приймати аспірин або ацетамінофен (парацетамол) за потребою кожні 4 год для контролю гарячки і дискомфорту | Немає | Порада прийняти анальгетик або антипіретик |
| Little (97) | Pichicher (87) | Gerber (90) | ||
| Негайно | Негайно | Негайно | ||
| Тривалість затримки | Немає даних | Немає даних | Немає даних | |
| Методи затримки | Немає даних | Немає даних | Немає даних | |
| Усні консультації | Пакет рекомендацій, даний пацієнту (в кожній групі), містить 6 або 7 стандартних положень на підтримку конкретної стратегії | Немає | Немає | |
| Використання інформаційних листівок | Немає | Немає | Немає | |
| Застосування анальгетиків | Порада прийняти анальгетик або антипіретик | Порада приймати аспірин або ацетамінофен (парацетамол) за потребою кожні 4 год для контролю гарячки і дискомфорту | Немає |
| Результат | Кількість досліджень (всього пацієнтів) | Дизайн | Втручання | Контроль | Відносний ризик | Якість |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Застосування антибіотиків (L) | 1 (385) | РКВ | Немає 23/174 (13%) | Негайно 210/211 (99%) | 0,13 (0,09, 0,19) | Висока |
| Застосування антибіотиків (L) | 1 (387) | РКВ | Відкладене 55/176 (31%) | Негайно 210/211 (99%) | 0,31 (0,25, 0,39) | Висока |
| Застосування антибіотиків (L) | 1 (350) | РКВ | Немає 23/174 (13%) | Відкладене 55/176 (31%) | 0,42 (0,27, 0,65) | Висока |
| Полегшення симптомів за 3 дніа (L) | 1 (561) | РКВ | Немає – 35%; негайно=37%; затримка=30% Х2=2,50, р=0,28 | Висока | ||
| Біль у горліс (вираженість) (Р) | 1 (114) | РКВ | Середній бал, Стюдент t-тест Затримка=1,6, Негайно=1,3, р=0,006 | Помірна | ||
| Біль у горлі d (тривалість) (L) | 1 (561) | РКВ | Середній (IQR), Kruskal-Wallis, X2 Затримка=5(3 – 7), немає антибіотика=5(3 – 7), Негайно=4(3 – 6) Х2=1,9, р=0,39 | Висока | ||
| Діарея (L) | 1 (394) | РКВ | Відкладене 23/179 (13%) | Негайно 23/215 (11%) | 1, 02 (0,69, 2,06) | Висока |
| Діарея (L) | 1 (401) | РКВ | Немає 16/186 (9%) | Негайно 23/215 (11%) | 0,80 (0,43, 1,47) | Висока |
| Діарея (L) | 1 (365) | РКВ | Немає 16/186 (9%) | Відкладене 23/179 (13%) | 0,66 (0,36, 1,22) | Висока |
| Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 1 місяця) (L) | 1 (484) | РКВ | Відкладене 12/238 (5%) | Негайно 22/246 (9%) | 0,56 (0,28, 1,11) | Висока |
| Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 1 місяця) (L) | 1 (478) | РКВ | Немає 22/232 (9%) | Негайно 22/246 (9%) | 1,06 (0,60, 1,86) | Висока |
| Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 1 місяця) (L) | 1 (470) | РКВ | Немає 22/232 (9%) | Відкладене 12/238 (5%) | 1,88 (0,95, 3,71) | Висока |
| Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 12 місяців) (L) | 1 (317) | РКВ | Відкладене 50/169 (30%) | Негайно 90/148 (61%) | 0,48 (0,37, 0,63) | Висока |
| Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 12 місяців) (L) | 1 (297) | РКВ | Немає 70/149 (47%) | Негайно 90/148 (61%) | 0,77 (0,62, 0,95) | Висока |
| Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 12 місяців) (L) | 1 (318) | РКВ | Немає 70/149 (47%) | Відкладене 50/169 (30%) | 1,58 (1,19, 2,11) | Висока |
| Впевненість, що антибіотики ефективні (L) | 1 (372) | РКВ | Відкладене 99/165 (60%) | Негайно 181/207 (87%) | 0,68 (0,59, 0,78) | Висока |
| Впевненість, що антибіотики ефективні (L) | 1 (380) | РКВ | Немає 95/173 (55%) | Негайно 181/207 (87%) | 0,62 (0,54, 0,72) | Висока |
| Впевненість, що антибіотики ефективні (L) | 1 (338) | РКВ | Немає 95/173 (55%) | Відкладене 99/165 (60%) | 0,91 (0,76, 1,09) | Висока |
| Задоволеність пацієнтівk (L) | 1 (388) | РКВ | Відкладене 165/177 (93%) | Негайно 202/211 (96%) | 0,97 (0,92, 1,02) | Висока |
| Задоволеність пацієнтівk (L) | 1 (395) | РКВ | Немає 166/184 (90%) | Негайно 202/211 (96%) | 0,94 (0,89, 0,99) | Висока |
| Задоволеність пацієнтівk (L) | 1 (361) | РКВ | Немає 166/184 (90%) | Відкладене 165/177 (93%) | 0,96 (0,90, 1,02) | Висока |
а симптомами були біль у горлі, кашель, головний біль, погане самопочуття і гарячка
c наявність і вираженість симптомів за контрольною шкалою від 1 до 3 (день 3)
d середня (міжквартільний розмах) тривалість симптомів (днів) через 3 дні
с, d дані не об'єднувалися внаслідок різних методів вимірювань
k задоволеність консультацією (оцінка «дуже» або «помірно»)
L=Little et al. (1997)
P=Pichichero et al. (1987)
G=Gerber et al. (1990)
Два великих випробування і одне невелике дослідження забезпечили дані змішаної якості щодо ефективності відкладеного призначення і/або непризначення антибіотиків як стратегії лікування гострого болю в горлі. Наявні дані свідчать про наступне.
ГРН визнала, що 3 включених дослідження були змішаної якості. Виходячи з представлених доказових даних, поданих вище, ГРН дійшла висновку, що у пацієнтів з гострим болем в горлі стратегії відстроченого призначення і непризначення значно скоротили споживання антибіотиків і зменшили переконаність, що антибіотики були б ефективніші. ГРН також розглянула ефективність різних стратегій призначення антибіотиків і дійшла висновку, що стратегії відкладеного призначення і непризначення не показали істотних відмінностей в тривалості лікування симптомів або їх подолання в порівнянні зі стратегією негайного призначення. ГРН вважає, що єдине дослідження, що свідчить про певні позитивні ефекти негайного призначення антибіотиків для зменшення тяжкості симптомів гострого болю в горлі, пов'язане тільки з досліджуваною групою пацієнтів з підтвердженим БГСА-фарингітом. ГРН вважає, що це не підлягає узагальненню для закладів первинної медичної допомоги у Великобританії, тому що діагностичні тести, що визначають причину болю в горлі, в даний час зазвичай не використовуються. Тим не менш, ГРН розглянула результати аналізу двосторонньої чутливості, проведеного в рамках економічної оцінки (див. розділ 4.2.9 та Додаток 5). У цьому аналізі базова імовірність розвитку ангіни й ефективність негайного призначення антибіотиків (як визначено імовірність усунення симптомів після 3 днів) одночасно змінювались у моделі. ГРН відзначила, що відносний ризик розвитку ускладнень залишався незмінним (тобто, на базовому рівні) в аналізі. У той час, як аналіз показав, що існують ситуації, в яких негайне призначення антибіотиків можна вважати економічно ефективним, ці ситуації залежали від сміливих спірних припущень. ГРН також вважає, що ці результати слід інтерпретувати з обережністю з двох основних причин. По-перше, відсутність відповідної оцінки корисності була важливим обмеженням економічного аналізу. По-друге, відсутність даних про частоту ускладнень внаслідок стратегії відкладення призначення антибіотиків зробила інтерпретацію результатів проблематичною. Отже, ГРН вважала, що можуть існувати виняткові ситуації, в яких негайне призначення може бути опцією, на додаток до стратегії відкладеного призначення або непризначення антибіотиків. У таких ситуаціях вибір стратегії повинен бути обговорений з лікарем і пацієнтом/піклувальником. На основі двох досліджень з огляду Кокрейн (Dagnelie та співавт. 1996), (Цварт та співавт. 2000) і систематичного огляду (Купер та співавт. 2001) у розділі 2.1.2, який розглядає симптоматичні переваги антибіотиків для підгруп пацієнтів з болем в горлі, ГРН вважає, що критерії Сентора можуть бути корисним засобом для виявлення осіб з гострим болем в горлі, які можуть отримати користь від негайного призначення антибіотиків. У той же час ГРН визнає, що ця стратифікація ризику не була вивчена в економічній моделі через обмеженість даних.
На закінчення, ГРН прийшла до консенсусу, що стратегії відкладеного призначення або непризначення повинні бути запропоновані пацієнтам з гострим болем в горлі, які не мають підвищених ризиків розвитку ускладнень. Проте, залежно від уподобань пацієнта та клінічної оцінки тяжкості, стратегії негайного призначення можуть бути розглянуті для підгрупи пацієнтів з трьома і більше критеріями Сентора на додаток до обґрунтування стратегій відкладеного призначення і непризначення антибіотиків.
Опубліковані роботи щодо економічних аспектів охорони здоров'я
Огляд літератури було проведено з метою визначити докази економічної ефективності по п'яти відповідних РКВ (докладніше див. розділ 2).
Були визначені декілька потенційно корисних досліджень (Анзай та ін., 2007; Балк та ін., 2001; Коко 2007; Деві 1994; Де Бок та ін., 2001; Діппель та ін., 1992; Хілнер і Сентор 1987; Коскінен та ін., 2006; Нойнер та ін., 2003; Сингх та ін. 2006; Цеват і Котагал 1999; Ван Хоу і Куснієр 2006). У трьох дослідженнях вивчали економічну ефективність стратегій лікування синуситу (Анзай та ін. 2007; Балк та ін., 2001; Де Бок та ін., 2001), а два дослідження вивчали стратегії лікування середньогу отиту (Коко 2007, Коскінен та ін., 2006). Хільнер і Сентор (1987), Нойнер та ін. (2003) та Сінгх та ін. (2006) вивчали економічну ефективність діагностики та лікування дорослих хворих з фарингітом. Діппель та співавт. (1992), Цеват та Котагал (1999) та Ван Хоу і Куснієр (2006) досліджували діагностику та лікування дітей з фарингітом.
Тільки одне дослідження особливо ретельно вивчало стратегію відкладеного призначення у порівнянні зі стратегією непризначення у повному аналізі корисності витрат (Коко 2007). Це дослідження було оцінене з якістю даних, а дані були зведені у таблицю доказів (див. Додаток 6). Більшість досліджень розглядали стратегії діагностики РІ і не стежили за пацієнтами після отримання результатів. Немає жодного британського дослідження, яке б порівнювало відкладене призначення з негайним призначення чи непризначенням антибіотиків при РІ, і не було виявлено ніяких досліджень, які б розглядали застуду або гострий кашель/гострий бронхіт.
Коко (2007) досліджував економічну ефективність лікування ГСО. Метою цього дослідження, що базувалося в США, було оцінити витрати і їх корисність при використанні чотирьох варіантів лікування для дітей з ГСО у віці від 6 місяців до 12 років.
Дослідження проводилось в закладах первинної медичної допомоги. Досліджувались чотири стратегії втручання: вичікувальна тактика, відкладене призначення, негайний курс п'ятиденного амоксициліну і негайний курс від 7 до 10 днів введення амоксициліну. Аналітична модель оцінки рішень була використана для оцінки ефективності додаткових витрат при чотирьох стратегіях шляхом порівняння короткострокових результатів і витрат на одну з 4 стратегій. Аналіз включив соціологічну складову і врахував немедичні втрати, пов'язані з втратою робочого часу батьками і транспортуванням. Часовий горизонт аналізу складав 30 днів. Автори стверджують, що це пов'язано з відсутністю доказів довгострокових порушень при середньому отиті, таких як повторні ГСО та пошкодження барабанної перетинки.
Оцінки ефективності клінічних параметрів, в тому числі недотримання, клінічні невдачі при дотриманні, неефективність лікування без дотримання, імовірність ускладнень (мастоїдиту), імовірність виникнення шлунково-кишкових побічних реакцій внаслідок вживання амоксициліну і імовірністю зазнати дерматологічних побічних реакцій були взяті з різних джерел. Рівні недотримання були засновані на даних з міжнаціональних досліджень і клінічних випробувань. Клінічні дані щодо невдач були отримані з РКВ, прагматичних РКВ і міжнаціональних досліджень. Імовірності розвитку мастоїдиту були засновані на національній статистиці, а імовірності несприятливих подій були отримані з 4 досліджень, 3 з яких були клінічними випробуваннями. Дизайн четвертого дослідження був неясним. Спостережна вичікувальна стратегія розглянула поточну практику в Нідерландах і включила оцінки відсотку батьків, які не уникають консультації, а також розглянула вірогідність клінічної невдачі, заснованої на дослідженні, проведеному в Нідерландах.
Оцінки корисності були отримані з аналізу корисності витрат на антибіотики другого ряду, що проводилася в Канаді Охом та співавт. (1996). Корисність була оцінена при опитуванні лікарів при стандартизованому сценарії ГСО з комбінаціями побічних реакцій, виміряна за візуальною аналоговою шкалою, на якій 1 відповідає бездоганному здоров'ю, а 0 – смерті. Корисність з цього документа відповідає 1 дню перебування в кожному конкретному стані здоров'я. Втрачені дні якісного життя (ВДЯЖ, англ. QALD), були представлені окремо для кожного сценарію в моделі шляхом об'єднання питомої ваги корисності у дослідженні Оха та співавт. з кількістю днів, проведених у кожному стані здоров'я. Роки якісного життя (РЯЖ, англ. QALY) також були представлені, використовуючи корисність з дослідження Оха та співавт.
Витрати розраховувалися для антибіотиків, включаючи амоксицилін, амоксицилін-клавуланат і цефтріаксон (тільки для мастоїдиту). Використання ресурсів і витрати розраховувалися для лікування мастоїдиту і включали госпіталізацію, амбулаторне лікування та витрати на медикаменти. Також була включена вартість амбулаторного консультування. Немедичні витрати, такі як, витрати на няню, денний нагляд, пересування, паркування та інші витрати, пов'язані з випадками простого ГСО, були включені.
Стратегія використання амоксициліну протягом 7 – 10 днів була визначена як найбільш вигідна з погляду РЯЖ. Ця стратегія мала додаткове співвідношення витрат і результатів [коефіцієнт корисності витрат (ККВ, англ. ICUR)] у розмірі $ 55 900 за РЯЖ (£ 42 7005), в порівнянні з найменш витратним варіантом, яким було відкладене призначення. Спостережна вичікувальна стратегії була перевершена стратегією відкладеного призначення антибіотиків і стратегією 7 – 10-денного застосування антибіотиків. Стратегія 5 днів вживання амоксициліну була перевершена (за більшими витратами і меншим ефектом) стратегією 7 – 10-денного застосування антибіотиків. В односторонньому аналізі чутливості стратегія 7 – 10-денного застосування антибіотиків порівнювалась зі стратегією відкладеного призначення антибіотиків; факторами, що справили найбільший вплив на ККВ, були – призначення амоксициліну, не пов'язані з охороною здоров'я фактори, клінічні консультації та витрати робочого часу. Іншими змінними, які справили найбільший вплив на ККВ, були імовірність невдачі лікування, імовірність шлунково-кишкових розладів, імовірність невідвідування, імовірність невикористання рецепту та корисність пропуску дня лікування. Автори повідомляють, що імовірнісний аналіз чутливості був проведений та продемонстрував, що 7 – 10 днів прийому амоксициліну були пов'язані з 61% вірогідністю утримання ККВ на рівні до $ 50 000 на РЯЖ в порівнянні зі стратегією відкладеного призначення антибіотиків. Жодних кривих прийнятності рентабельності представлено не було.
5 Переведені для зручності з доларів США 2001 року у фунти стерлінги 2006/7 з використанням курсу паритету купівельної спроможності 0,626 (/STD/PPP) і скориговані на інфляцію у розмірі 22% (www.pssru.ac.uk/pdf/uc/uc2006/uc2006.pdf).
Важливим обмеженням цього дослідження є те, що воно не розглядає фінансові наслідки резистентності до антибіотиків. Автори дійшли висновку, що відкладене призначення є найменш витратним варіантом. Прийняття такої стратегії, як стверджувалося, призведе до істотної економії для платника і сприятиме зниженню використання антибіотиків при звичайних первинних самообмежувальних РІ, потенційно знижуючи вплив резистентності до антибіотиків.
Таким чином, існує явна нестача фактичних даних про ефективність стратегії відкладеного призначення антибіотиків в порівнянні зі стратегіями негайного призначення і непризначення антибіотиків для всіх розглянутих РІ. Зокрема, повністю відсутні докази щодо болю в горлі, кашлю, синуситу і застуди.
Враховуючи брак порівняльних економічних оцінок стратегій відкладеного призначення і непризначення антибіотиків при РІ в закладах первинної медичної допомоги, було визнано доцільним здійснити економічний аналіз «з нуля». Була розроблена модель для оцінки економічної ефективності стратегії відкладеного призначення антибіотиків в порівнянні зі стратегією негайного призначення чи непризначення антибіотиків для лікування одного з РІ, висвітленого у короткій настанові – гострого болю в горлі. Рішення використовувати біль у горлі як основу економічного аналізу відображає той факт, що біль у горлі має високу поширеність та наявна достатня кількість клінічних доказів.
Економічна оцінка складалася з аналізу на основі дерева рішень, включаючи здійснення догляду при лікуванні пацієнтів з болем у горлі. Вона була заснована на відкритому рандомізованому дослідженні Little та ін. (1997). Це дослідження розглядало три стратегії призначень при болі в горлі. Пацієнти віком від 4 років і старше (без зазначення верхньої вікової межі) були рандомізовані на три групи: з призначенням антибіотиків, без призначення антибіотиків та з відкладеним призначенням антибіотиків у випадку, якщо симптоми не починають зменшуватись через 3 дні. Дерево рішень було побудовано і проаналізовано з використанням програми TreeAge Pro 2007 Suite (TreeAge Software, Inc.) і включало 1-річний горизонт. Дослідження було проведено у Великобританії у закладах первинної медичної допомоги (лікарні загальної практики) і тому надає прямі докази, на основі яких будується економічна модель. З огляду на те, що відмінності в корисності, імовірно, будуть дуже малі через гострий характер болю в горлі, заснований на випадках аналіз передбачає, що всі стратегії призначення антибіотиків були рівними за ефективністю з точки зору корисності, і тому проводиться як аналіз мінімізації витрат. Повна інформація про моделювання представлена в Додатку 5.
Коментар робочої групи: додатки до NICE clinical guideline 69 «Respiratory tract infections – antibiotic prescribing» (2008) у вигляді окремих документів можна знайти на веб-сайті NICE: http ://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12015/41307/41307.pdf
Модель передбачає, що найменш витратним варіантом є стратегія відкладеного призначення антибіотиків. Ця стратегія пов'язана з очікуваною вартістю £ 14 на одного пацієнта в порівнянні з £ 16 і £ 45,50 для стратегій непризначення і негайного призначення антибіотиків, відповідно. Різниця була в основному пов'язана зі скороченням витрат на призначення антибіотиків при застосуванні стратегії відкладеного призначення та ефективністю антибіотиків при зниженні рівня ускладнень. Імовірність ускладнень вважалась однаковою при відкладеному і негайному призначенні антибіотиків. У базовому варіанті деякі пацієнти, які розглядалися у групі непризначення антибіотиків, отримували негайне призначення антибіотиків, як це відображено в результатах випробування, на яких ця модель була заснована. Це було розглянуто в аналізі чутливості.
Коли в моделі розглядається корисність, додаткові вигоди між стратегіями незначні. Докази корисності для болю в горлі слабкі і тому при аналізі базового випадку не враховується вплив на якість життя, пов'язану зі здоров'ям. Один аналіз чутливості застосовує корисність, що використовувалася Нойнером та співавт. (2003) щодо фарингіту. Результати показали, що не було ніяких відмінностей у РЯЖ вище 0,0001 і, отже, результати не були клінічно значущими. ККВ для стратегії негайного призначення антибіотиків в порівнянні зі стратегією відкладеного призначення склала £ 3 628 772 на 1 РЯЖ. Стратегія відкладеного призначення антибіотиків перевершила стратегію непризначення антибіотиків (була менш дорогою і більш ефективною) в базовому варіанті.
В аналізі чутливості результати найбільш чутливі до базового ризику розвитку ангіни. Аналіз односторонньої чутливості проводився з метою оцінки впливу на результати моделі різних вихідних ризиків ускладнень. Цей аналіз показує, що вихідний ризик розвитку у пацієнтів ангіни має бути приблизно в 6 разів вище, щоб стратегію негайного призначення антибіотиків можна було вважати економічно ефективною. Двосторонній аналіз, що поєднує вихідний ризик ускладнень і імовірність зняття симптомів після призначення антибіотиків, показує, що якщо імовірність зникнення симптомів через 3 дні після призначення антибіотиків становить від 30% і 60%, базова імовірність розвитку ангіни має бути більше, ніж 0,12 (12%) для визнання негайного призначення антибіотиків більш оптимальною стратегією (потрібно шестиразове збільшення вихідного ризику ускладнень).
Проводився окремий аналіз для з'ясування потенційної різниці в економічній ефективності кожної зі стратегій у групі дорослих і дітей, оскільки імовірність розвитку ускладнень і фінансові наслідки терапії можуть різнитися між цими групами.
ГРН вважає, що представлений аналіз економічної ефективності показав, що економічно доцільно пропонувати стратегію відкладеного призначення для дорослих і дітей з гострим болем у горлі. Було також відзначено, що стратегія непризначення є прийнятною альтернативою для пацієнта/опікуна пацієнта, який не хоче вживати антибіотики. ГРН вважає, що стратегію негайного призначення можна вважати економічно ефективною для пацієнтів з високим вихідним ризиком ангіни.
Тільки 1 дослідження було включене в огляд по застуді (Arroll і співавт. 2002). Група пацієнтів складалася з пацієнтів будь-якого віку із застудою, які просили призначення антибіотики або чиї лікарі вважали, що пацієнти хотіли, щоб їм були призначені антибіотики. Дослідження було проведене в закладах первинної медичної допомоги: 15 сімейних терапевтів (лікарень загальної практики) з сімейних практик в Новій Зеландії.
Критерієм включення для даного конкретного дослідження був діагноз застуди (ІВДШ), заснований на ICHPPC-2 (Міжнародна класифікація проблем, пов'язаних зі здоров'ям, у закладах первинної медичної допомоги): наявність гострого запалення слизової оболонки глотки або носа за відсутності інших спеціально визначених респіраторних інфекцій.
| Дослідження | Arroll et al. (2002) | Arroll et al. (2002) |
|---|---|---|
| Стратегія призначення антибіотиків | Затримка | Негайно |
| Тривалість затримки | 3 дні | Немає даних |
| Методи затримки | Рецепт був даний в консультації | Немає даних |
| Усні консультації | Пацієнтам рекомендували повернутися до лікаря, якщо симптоми погіршуються. | Немає |
| Використання інформаційних листків | Немає | Немає |
| Застосування анальгетиків | Немає | Немає |
Дані свідчать про те, що стратегія відкладеного призначення знижує споживання антибіотиків на 46% порівняно зі стратегією негайного призначення у дорослих і дітей із застудою.
Дані свідчать про те, що немає ніяких клінічно значущих відмінностей в температурі і частоті симптомів застуди між дорослими і дітьми, яким запропонували стратегію відкладеного призначення і стратегію негайного призначення.
Немає відмінностей у ступені задоволеності пацієнтів і вірі в ефективність антибіотиків у дорослих та батьків/опікунів дітей із застудою між стратегіями відкладеного призначення і стратегією негайного призначення.
| Результат | Кількість досліджень (всього пацієнтів) | Дизайн | Втручанняb | Контрольc | Відносний ризик | Якість |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Застосування антибіотиків (L) | 1 (123) | РКВ | Затримка 27/62 (43%) | Негайно 54/61 (89%) | 0,49 (0,36, 0,66) | Помірна |
| Температура (С°) (день 3) | 1 (129) | РКВ | Середній бал (°С): Затримка=36,7, негайно=39,9 Порівняльний аналіз не проводився |
Помірна | ||
| Оцінка симптомів, балие (день 3) | 1 (129) | РКВ | Середній бал: Затримка=5,4, негайно=5,1 Порівняльний аналіз не проводився |
Помірна | ||
| Впевненість, що антибіотики ефективні (L) | 1 (129) | РКВ | Затримка 51/67 (76%) | Негайно 47/62 (76%) | 1,00 (0,82, 1,21) | Помірна |
| Задоволеність пацієнтівf (L) (день 3) | 1 (129) | РКВ | Затримка 64/67 (96%) | Негайно 54/61 (94%) | 1,02 (0,93, 1,10) | Помірна |
b втручання=затримка антибіотиків
c контроль=негайно антибіотики
e 1 бал для кожного з 15 симптомів (сухий кашель, нічний кашель, чхання, біль у горлі, біль при вдиху, біль при кашлі, хриплий голос, головний біль, звільнення від роботи або неможливість виконувати нормально щоденні завдання, нездужання, діарея, блювання, нудота без блювання, риніт, закладеність носа
f задоволеність пацієнтів консультаціями, вимірювана як «дуже або помірно задоволені»
ГРН визнала, що докази були лише середньої якості. Виходячи з представлених доказових даних, поданих вище, ГРН дійшла висновку, що антибіотики не впливають на застуду позитивно; що застуда є самовиліковним станом. Тому стратегія негайного призначення не повинна пропонуватися пацієнтам без підвищеного ризику розвитку ускладнень.
Немає досліджень, що стосуються клінічної ефективності трьох різних стратегій призначення антибіотиків при гострому риносинуситі.
ГРН вважає, що, хоча не було ніяких доказів ефективності стратегій призначення антибіотиків при гострому риносинуситі6, є обмежені докази ефективності антибіотиків при гострому риносинуситі (який у відповідному досліджені називається гострим верхньощелепним синуситом) із систематичного огляду рандомізованих плацебо-контрольованих випробувань (Вільямс молодший. і співавт. 2003). Тим не менш, на підставі мета-аналізу індивідуальних даних пацієнтів з риносинуситом (Янг і співавт. 2008) (див. розділ 2.1.2), ГРН досягла консенсусної думки, що ця умова повинна розглядатися таким же чином, як і інші чотири види РІ, включені до цієї настанови, тобто пацієнтам з гострим риносинуситом треба пропонувати стратегію відкладеного призначення антибіотиків, якщо вони не піддаються підвищеному ризику розвитку ускладнень.
6 гострого риносинуситу також може бути переданий в якості гострого синуситу в деякій медичній літературі.
Чотири дослідження були також включені в огляд використання конкретних інформаційних буклетів або структурованих роз'яснень щодо реалізації стратегій призначення антибіотиків. У буклетах містилася інформація про імовірний розвиток грудного кашлю, про те, що мається на увазі під «грудним кашлем», коли пацієнт повинен використовувати рецепт, чого пацієнти повинні уникати і щодо чотирьох способів полегшити грудний кашель (багато рідини, анальгетики, мікстура від кашлю або льодяники і лікування парами або інгаляція). При ГСО структуроване пояснення було коротким і включало опис розвитку ГСО, підтвердження того, що в більшості випадків діти відновлюються незалежно від призначення антибіотиків, інформацію про те, які ускладнення можуть виникнути пізніше незалежно від того, чи застосовуються антибіотики, і що батькам рекомендується у випадках високої температури або сильного болю давати дітям парацетамол відповідно до маси дитини.
Було 5 досліджень (Гербер та ін. 1990; Little та ін. 2005; Макфарлейн та ін. 2002; Макфарлейн та ін. 1997; Пшетицький та ін. 2003). Дослідження Little стосувалося кашлю, Макфарлейн (2002) досліджував гострий бронхіт, Пшетицький вивчав ГСО і Макфарлейн (1997) вивчав ІНДШ.
Група пацієнтів в дослідженні Little складалася з дітей віком від 3 років і старше з неускладненими гострими ІНДШ (тривалістю 21 день або менше), які звернулися до закладу первинної медичної допомоги. Група пацієнтів у дослідженні Макфарлейна складалася з дорослих від 16 років і старше з симпомами «гострого бронхіту», який визначався як «нове гостре захворювання нижніх дихальних шляхів у дорослих, які до того були здорові» (у тому числі курці). Дослідження Пшетцького охоплювало дітей віком від 3 місяців до 4 років, які відвідали клініку сімейної практики та отримали діагноз ГСО; дослідження Макфарлейна (1997) включало раніше здорових дорослих (16 років і старше, включаючи курців), чия хвороба визначалась як ІНДШ. Три дослідження (Little і співавт. 2005, Макфарлейн і співавт. 2002, Макфарлейн і співавт. 1997) були проведені в закладах первинної медичної допомоги у Великій Британії. Дослідження Пшетицького проводилось на базі двох клінік первинної медичної допомоги в Ізраїлі.
Критеріями включення в дослідження кашлю Little були кашель (тривалістю 21 день або менше) в якості основного симптому і хоча б один симптом або ознака локалізації інфекції в нижніх дихальних шляхах (мокрота, біль у грудях, задишка або хрип). Критеріями включення в дослідження Макфарлейна (по гострому бронхіту) були: вік від 16 років і старше, раніше здорові і не під наглядом або лікуванням основної хвороби (наприклад, відсутність раніше діагностованої астми, ХОЗЛ, хвороби серця або діабету). Додатковими вимогами для включення були кашель в якості основного симптому, принаймні один інший симптом ІНДШ (мокротиння, задишка, хрип, дискомфорт у грудях або біль) за відсутності альтернативного пояснення (наприклад, діагноз синуситу, фарингіту або поява астми у пацієнта).
Критеріями включення у дослідження Макфарлейн (1997) щодо ІНДШ були: раніше здорові дорослі (не під спостереженням або лікуванням основного захворювання), які звернулися з ІНДШ (визначеного як новий кашель і принаймні один інший симптом ІНДШ, в тому числі мокротиння, задишка, хрип або біль у грудях, для яких не було ніякого іншого пояснення). У дослідженні ГСО Пшетицького включенню підлягали діти віком від 3 місяців до 4 років з діагнозом ГСО (наприклад, гарячка 38°С або вище, гнійні виділення з вуха і непрозорість або випинання барабанної перетинки).
| Результат | Кількість досліджень (всього пацієнтів) | Дизайн | Втручання | Контроль | Відносний ризик | Якість |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Застосування антибіотиків (наступні 2 тижні (М2) | 1 (205) | РКВ | Затримка (інформ. буклет) 49/104 (47%) | Затримка (немає інформ. буклету) 63/101 (62%) | 0,76 (0,59, 0,97) | Висока |
| Застосування антибіотиків (наступні 2 тижні (М2) | 1 (150) | РКВ | Затримка (інформ. буклет) 49/104 (47%) | Негайно (немає інформ. буклету) 44/46 (96%) | 0,49 (0,39, 0,60) | Висока |
| Застосування антибіотиків (на 1 тижні (Р) | 1 (81) | РКВ | Затримка (структуроване пояснення) 18/44 (41%) | Затримка (неструктуроване пояснення) 32/47 (86%) | 0,47 (0,32, 0,68) | Помірна |
| Застосування антибіотиків (на 3 тижні (L) | 1 (572) | РКВ | Інформаційний буклетd 160/281 (57%) | Немає інформаційного буклетуd 159/291 (55%) | 1,04 (0,90, 1,20) | Висока |
| Повторна консультація (впродовж 4 тижнів) (М2) | 1 (209) | РКВ | Затримка (інформ. буклет) 11/104 (11%) | Затримка (немає інформ. буклету) 14/105 (13%) | 0,79 (0,37, 1,66) | Висока |
| Повторна консультація (впродовж 4 тижнів) (М1) | 1 (283) | РКВ | Немає (інформ буклет) 15/136 (11%) | Немає (немає інформ. буклету) 26/147 (18%) | 0,62 (0,34, 1,12) | Висока |
| Повторна консультація (впродовж 4 тижнів) (М1) | 1 (723) | РКВ | Негайно (інформ буклет) 60/369 (16%) | Негайно (немає інформ. буклету) 81/354 (23%) | 0,71 (0,52, 0,95) | Висока |
| Повторний візит (впродовж 1 місяця) (L) | 1 (572) | РКВ | Немає інформ. буклету як контролю порівняно з інформаційним буклетом Показник оцінки співвідношення=1,63 (95% ДІ 1,07 – 2,49) |
Висока | ||
d Наявність буклету і його відсутність включають усі три групи – відкладене призначення, без призначення і негайне призначення антибіотиків.
L=Little і співавт. 2005
M1=Макфарлейн і співавт. 1997
M2=Макфарлейн і співавт. 2002
P=Пшетицький і співавт. 2003
Одне велике випробування з високою якістю доказів припускає, що використання інформаційного буклету в цілому (при використанні будь-якої з трьох стратегій призначення антибіотиків) не впливає на споживання антибіотиків. Два менших випробування показують, що при стратегії відкладеного призначення використання інформаційних буклетів та структурованих усних роз'яснень скоротило споживання антибіотиків.
Використання інформаційних буклетів при стратегії негайного призначення зменшило повторні звернення в одному дослідженні, але не в іншому великому дослідженні, де всі пацієнти отримували структуровані усні роз'яснення.
ГРН вважає, що докази по використанню інформаційних буклетів або структурованих усних роз'яснень при реалізації обраної стратегії призначення антибіотиків залишилися безрезультатними, оскільки залучені дослідження показали суперечливі результати різних стратегій в різних порівняннях (тобто, використання буклетів порівняно з їх відсутністю за всіма трьома стратегіями призначення; використання буклетів у групі відкладеного призначення в порівнянні з відсутністю буклетів у групі негайного призначення; дослідження впливу буклетів та усних роз'яснень тільки в групі відкладеного призначення, без надання такої інформації в інших групах). ГРН вирішила, що через суперечливість даних ніяких рекомендацій не може бути зроблено відносно ефективності інформаційних буклетів у порівнянні зі структурованими словесними роз'ясненнями.
Як видно з попереднього огляду ефективності антибіотиків і огляду ефективності стратегій антибактеріальної терапії, антибіотики, як правило, неефективні в лікуванні РІ. Тим не менш, антибіотики все ще можуть бути корисними для підгрупи пацієнтів, які звертаються з ГСО в заклади первинної медичної допомоги, якщо є імовірність ризику розвитку ускладнень.
До першої групи належать дорослі і діти, які проявляють ознаки інфекційного ускладнення, такого як пневмонія. Діагностика та лікування складних РІ виходять за рамки цієї короткої клінічної настанови. Тим не менш, важливо, що ця настанова ясно визначає, що при таких інфекційних ускладненнях не повинні використовуватись стратегії непризначення або відкладеного призначення антибіотиків.
Друга група включає дорослих і дітей, які звертаються з неускладненими інфекціями, але які мають високий ризик розвитку ускладнень. Для цієї групи використання стратегії відкладеного призначення або непризначення антибіотиків може привести до підвищеного ризику розвитку ускладнень, хоча у випадку застосування стратегії відкладеного призначення цей ризик може бути зменшений, з обов'язковим наданням пацієнту поради про те, коли неодмінно треба починати прийом антибіотиків. Тому важливо, що для кожного з РІ, зазначених в даній настанові, слід отримати докази щодо специфічних клінічних симптомів, ознак і чинників ризику, що допоможе передбачити, які пацієнти серед оглянутих в закладах первинної медичної допомоги та при іншому першому контакті з медичним співробітником є більш схильними до розвитку ускладнень. Для мети цієї настанови наступні ускладнення РІ вважалися такими, що призводять до значної захворюваності, і тому знаходились в центрі уваги огляду.
Ми визначили 24 опубліковані дослідження на основі вивчення тезисів. Після подальшої оцінки тільки 6 досліджень, які представили докази клінічних симптомів, ознак та факторів ризику, що передбачають, у яких пацієнтів з РІ більш імовірно розвиваються ускладнення, були включені в огляд доказів (15 досліджень були невідповідними, 1 дослідження мало невідповідну групу дослідження, 1 було виключено як таке, що не відповідає статистичним вимогам). Всі 6 досліджень були оцінені окремо за допомогою листів оцінки прогностичних досліджень NICE (див. Додаток 4) і представлені в доказових таблицях та описових резюме.
Коментар робочої групи: додатки до NICE clinical guideline 69 «Respiratory tract infections – antibiotic prescribing» (2008) у вигляді окремих документів можна знайти на сайті http://www.nice.org.uk
З 6 включених досліджень одне дослідження (випадок-контроль) стосувалося гострого болю у горлі/гострого фарингіту/гострого тонзиліту (з Великобританії з баз даних первинної медичної допомоги) (рівень доказовості +), 2 проспективних дослідження та 1 когортне ретроспективне дослідження стосувалися гострого кашлю/гострого бронхіту (2 із закладів первинної медичної допомоги у Великобританії з рівнем доказовості + та + + відповідно і 1 з закладу первинної медичної допомоги з Нідерландів з рівнем доказовості ++). Одне проспективне когортне дослідження і один аналіз РКВ когорти стосувалися ГСО (1 із закладів первинної медичної допомоги у Нідерландах та 1 з Великої Британії із закладів первинної медичної допомоги, обидва з рівнем доказовості +). Не було визначено досліджень щодо гострого риносинуситу або застуди.
В цілому, якість доказів була хорошою. Проте, 3 з 6 включених досліджень повинні інтерпретуватись з обережністю, оскільки докази клінічних критеріїв, передбачення в цих 3 дослідженнях, не були підтверджені на інших групах, які отримували первинну медичну допомогу.
Негайне призначення антибіотиків і/або подальше належне спостереження та лікування повинні бути запропоновані для пацієнтів (дорослих і дітей) тільки в таких ситуаціях:
Для таких пацієнтів стратегії непризначення або відкладеного призначення антибіотиків не повинні розглядатися.
Досить непоганої якості ретроспективне дослідження випадок-контроль було взято за основу для рекомендацій (Данн та співавт. 2007). Воно проходило по всій Великобританії та спиралося на дані первинних медичних закладів з Бази даних загальної практики (англ. GPRD) в період між 1995 і 1997 роками. Метою даного дослідження було виявлення клінічних симптомів, ознак і факторів ризику, що були пов'язані з розвитком ангіни після первинного виявлення неускладненого болю в горлі. Дослідження виявило 606 випадків ангіни в період дослідження, тільки для 192 з цих 606 випадків задокументовано скарги на первинний неускладнений біль в горлі. Ці 192 пацієнти з ангіною сформували основну групу, а інші 198 124 пацієнти з болем в горлі без ангіни сформували контрольну групу. Поширеність ангіни в період дослідження становила 96 випадків на 100 000 пацієнтів з болем в горлі (у період між 1995 і 1997 роками).
Логістична регресія використовується для розрахунку співвідношення шансів (СШ) для ризику ангіни після болю у горлі для різних змінних, таких як вік, стать, куріння, тип діагнозу, вплив антибіотиків і хвороба легень. Результати аналізу показали, що тільки вік (від 21 до 40 років) (скореговане СШ=3,4, 95% ДІ від 2,1 до 5,5), куріння (скореговане СШ=2,5, 95% ДІ від 1,8 до 3,5) і чоловіча стать (скореговане СШ=1,6, 95% ДІ від 1,1 до 2,2) були значно пов'язані з розвитком ангіни після болю в горлі.
Подальший аналіз також було проведено на основі різних діагнозів болю в горлі, таких як тонзиліт і біль у горлі/фарингіт (із поправкою на вік, стать, куріння, хвороби легенів на рівні пацієнта і кластеризація на практичному рівні). Інтервал між діагностуванням болю в горлі та розвитком ангіни був в середньому 2 дні (міжквартільний діапазон від 1 до 6 днів) при лікуванні тонзиліту і 3 дні (міжквартільний діапазон від 2 до 5 днів) для болю в горлі/фарингіту. Результати цього подальшого аналізу показали, що призначення антибіотиків після реєстрації діагностування болю в горлі взагалі навряд зменшить ризик розвитку ангіни [призначення антибіотика після будь-якого діагнозу (скореговане СШ=1,2, 95% ДІ від 0,7 до 1,8); призначення антибіотика після діагностування тонзиліту (скореговане СШ=0,6, 95% ДІ від 0,3 до 1,3); призначення антибіотика після болю в горлі/фарингіту (скореговане СШ=1,2, 95% ДІ 0,7– 2,2)]. Однак необхідно проявляти значну обачність при оцінці ефекту антибіотиків у даному дослідженні внаслідок змішування значень у звичайних базах даних (особи з більш тяжкою хворобою, більш імовірно, будуть отримувати антибіотики, ніж люди з менш тяжкою хворобою).
Пацієнтів віком від 21 до 40 років чоловічої статі, які курять, значно більш схильні до розвитку ангіни після першого виявлення неускладненого болю у горлі в закладах первинної медичної допомоги.
ГРН відзначила і те, що ангіна є рідкісним ускладненням болю в горлі у Великобританії (з щорічною захворюваністю 96 випадків на 100 000 хворих) і, отже, абсолютний ризик розвитку ангіни низький (Данн та співавт. 2007), і те, що прогностичних значень факторів ризику для розвитку ангіни було недостатньо, щоб давати рекомендації до негайного призначення антибіотиків. Було також відзначено, що включене дослідження не забезпечене підтвердженим клінічним прогностичним правилом, хоча дослідження дійсно фіксувало ті ж фактори ризику у тих, хто мав первинний діагноз РІ, і тих, хто звернувся з вперше виявленою ангіною. ГРН дійшла висновку, що пацієнти з болем в горлі не повинні бути виключені із застосування стратегії відкладеного призначення або непризначення, навіть за наявності трьох виявлених факторів ризику (вік від 21 до 40 років, чоловік і курець). Отже, як свідчить доказова база, немає рекомендацій щодо критеріїв виключення зі стратегій призначення антибіотиків для пацієнтів з болем у горлі. Проте, ГРН визнає, що ангіна є серйозним ускладненням, і дійшла спільного висновку, що негайне призначення антибіотиків і/або подальші відповідні спостереження та терапія повинні бути запропоновані дорослим та дітям, які виглядають хворими і мають симптоми та ознаки перітонзилярного абсцесу (ангіни).
Три якісних дослідження були включені в якості основи рекомендацій. Два з них були проспективними когортними дослідженнями однієї команди дослідників (первинне дослідження і подальша валідація). Дослідження базувалися у Великобританії у закладах первинної медичної допомоги (Данн та ін., 2007; Хей 2004; Сіно та ін., 2007) та було спрямовано на виявлення та перевірку клінічних правил для прогнозування ускладнень гострого кашлю у дітей дошкільного віку. Третє дослідження було ретроспективним когортним дослідженням, заснованим на даних Мережі досліджень загальної практики у Нідерландах та другого Національного Голландського обстеження загальної практики (Бонт 2007). Метою даного дослідження було визначити і затвердити правила для передбачення ускладнень ІНДШ у літніх пацієнтів при первинній допомозі.
Були визначені первинне дослідження та подальша валідація (Хей 2004; Хей та ін., 2007) щодо клінічного правила для прогнозування ускладнень гострого кашлю у дітей дошкільного віку (віком від 0 до 4 років). Ускладнення в цих двох дослідженнях були визначені як нова ознака/симптом/умова, визначена після первинної консультації, до яких належали бронхіоліт, потенційна астма, блювота, бронхіт, вірусна хвороба, кашель і хрипи, кон'юнктивіт, ІНДШ, дитяча астма, ураження нижніх дихальних шляхів, вітряна віспа, вірус-індуковані хрипи, фарингіт та отит. Госпіталізація була визначена як госпіталізація до зникнення кашлю через наявність бронхіоліту, пневмонії, коклюшу і вірусно-індукованих хрипів.
При первинному дослідженні (Хей 2004) багатовимірний аналіз показав, що тільки наявність патологічних симптомів у грудній клітині (СШ=2,78, 95% ДІ від 1,04 до 7,35, р=0,048) і гарячка (СШ=4,65, 95% ДІ 1,63 до 13,3, р=0,007) були значними незалежними прогностичними симптомами ускладнень та госпіталізації до зникнення кашлю у дітей дошкільного віку. Подальші логістичні регресії також показали, що відсутність гарячки і патологічних симптомів у грудній клітині були хорошими прогностичними симптомами виключення ускладнень у дітей з кашлем, з коефіцієнтом правдоподібності (КП) у розмірі 0,56 (95% ДІ від 0,35 до 0,91). КП лише гарячки або гарячки й симптомів у грудній клітині дорівнює 3,54 (95% ДІ від 1,62 до 7,68), а лише гарячки й симптомів у грудній клітині дорівнює 5,39 (95% ДІ від 0,95 до 30,6), і це було визнано як хороші прогностичні симптоми розвитку ускладнень у дітей з кашлем. Тим не менш, дискримінаційна здатність даної моделі передбачення була слабкою, з площею під кривою співвідношення правильних та хибних виявлених симптомів (ROC-кривою) нижче 0,70 (ROC=0,68). Подальше валідаційне дослідження Хея (2007) більш раннього первинного дослідження (Хей 2004) було також визначене. У подальшому валідаційному дослідженні патологічні симптоми у грудній клітині і гарячка не були визнані істотними прогностичними симптомами ускладнень і госпіталізацій у дітей з кашлем. Замість цього, симптоми у грудній клітині і гарячка були віднесені до симптомів, що свідчать про відсутність ускладнень та необхідності в госпіталізації [пост-тестова імовірность: ані гарячки, ані симптомів у грудній клітині=13,7 (95% ДІ від 7,5 до 22,3); тільки грудні симптоми=13,8 (95% ДІ від 3,9 до 32,0 ); тільки гарячка=9,1 (95% ДІ від 0,0 до 41,0), як гарячка, так і симптоми у грудній клітині=0,0 (95% ДІ від 0,0 до 37,0)]. Зовсім інший набір змінних був визнаний істотними незалежними прогностичними симптомами ускладнень та госпіталізації: вік (СШ=0,95, 95% ДІ від 0,90 до 0,99, р=0,03); депривація (СШ=0,79, 95% ДІ від 0,64 до 0,97, р=0,02), кількість відвідувань загальної практики у попередньому році (СШ=1,14, 95% ДІ від 1,02 до 1,27, р=0,02). Автори відзначили, що суперечливі результати валідаційного дослідження в порівнянні з первинним дослідженням можуть бути результатом зміщення спектру (тобто, соціально-демографічні відмінності, можливе зниження рівня циркулюючих грипоподібних захворювань між первинним і валидаційним контингентом) і змішування призначень (тобто, клініцисти призначають антибіотики, як правило, дітям або з грудними симптомами або гарячкою). Таким чином, докази, представлені у цих двох дослідженнях, потребують обережної інтерпретації.
Інше ретроспективне когортне дослідження (Бонт 2007), яке виробило та провело валідацію правила передбачення для ускладнень ІНДШ у літніх пацієнтів з первинної допомоги, було також визначене. Первинне когортне дослідження було засновано на даних Мережі досліджень загальної практики у Нідерландах та другого Національного Голландського обстеження загальної практики. Пацієнти, включені у дослідження, були віком від 65 років і старше. Логістична регресія при первинному дослідженні когорти показала, що після початкового діагнозу наступні змінні були значущими прогностичними ознаками 30-денної госпіталізації та смерті (див. табл. 18) і система підрахунку балів була отримана на основі коефіцієнтів регресії.
| Предиктори після початкового діагнозу | Коефіцієнт регресії | Бали |
|---|---|---|
| Гострий бронхіт | 0,000 | 0 |
| Загострення ХОЗЛ | 0,643 | 2 |
| Пневмонія | 1,608 | 4 |
| Вік 65 – 79 | 0,000 | 0 |
| Вік ≥80 | 0,575 | 2 |
| Застійна серцева недостатність | 0,364 | 1 |
| Діабет | 0,629 | 2 |
| Застосування пероральних глюкокортикоїдів | 0,966 | 3 |
| Госпіталізація у попередньому році: | ||
| 0 госпіталізацій | 0.000 | 0 |
| 1 госпіталізація | 0,676 | 2 |
| ≥2 госпіталізацій | 1.239 | 3 |
| Застосування антибіотиків у попередньому місяці | 0,615 | 2 |
Система підрахунку балів була розділена на три групи ризику: низький ризик (оцінка ≤2), середній ризик (оцінка 3 – 5) і високий ризик (число балів ≥7). Дискримінаційними характеристиками цієї системи передбачення при первинному дослідженні когорти були: низький ризик – чутливість=0,82, специфічність=0,52, відсоток ризику очікуваного результату 3,2%; середній ризик – чутливість/специфічність=не повідомляється, відсоток ризику очікуваного результату=9,9%; високий ризик – чутливість=0,35, специфічність=0,92, відсоток ризику очікуваного результату=30,9%, з хорошою дискримінаційною силою [площа під кривою ROC=0,75 (95% ДІ від 0,72 до 0,78)].
Система оцінки прогностичності була також підтверджена в окрему когортному досліджені з аналогічними результатами: низький ризик – чутливість=0,42, специфічність=0,81, відсоток ризику очікуваного результату=5,3%; середній ризик – чутливість/специфічність=не повідомляється, відсоток ризику очікуваного результату=14,5%; високий ризик – чутливість=0,06, специфічність=0,98, відсоток ризику очікуваного результату=22,0%, з хорошою дискримінаційною здатністю [площа під ROC = 0,74 (95% ДІ від 0,71 до 0,78)].
Однак обмеження валідаційного дослідження було в тому, що воно не включало до прогностичних ознак загострення ХОЗЛ.
Є суперечливі дані про корисність клінічних правил для прогнозування ускладнень гострого кашлю у дітей дошкільного віку.
Наступні клінічні ознаки/симптоми і чинники ризику є значущими прогностичними ознаками розвитку ускладнень у літніх людей з ІНДШ при первинній медичній допомозі:
ГРН обговорила дані про прогнозування ускладнень у літніх пацієнтів при первинній допомозі при ІНДШ. ГРН погодила доказові дані, але поставили під сумнів валідність моделі прогнозу, представленої в досліджені, так як ця модель була заснована на одному дослідженні, крім того, була велика частина включених у дослідження пацієнтів з супутніми захворюваннями. Крім того, дослідження було проведено в Нідерландах, де рівень призначення антибіотиків є низьким і, отже, пацієнти, більш імовірно, мали ознаки більш тяжкої хвороби.
ГРН також визначила непослідовність та недостатність доказів для прогнозування того, у яких дітей з гострим кашлем, імовірно, розвиваються ускладнення.
Два якісні дослідження були взяті за основу для рекомендацій. Одне з них було проспективним когортним дослідженням (Дамуазо та співавт. 2006) щодо довгострокового прогнозування гострого середнього отиту у дітей (від 6 місяців до 24 місяців) з моделлю прогнозування ускладнення (рецидивуючого ГСО). Закладами для проведення цього дослідження були сімейні практики в Нідерландах. Інше дослідження було подальшим вторинним дослідженням результатів когортного РКВ (Little і співавт. 2006). Воно було проведено в закладах первинної медичної допомоги у Великобританії і шукало клінічні прогностичні ознаки ускладнень (рецидивуючий ГСО і порушення слуху) отиту у дітей (від 6 місяців до 10 років). Жодних досліджень не було визначено у відношенні ускладнень мастоїдиту. На основі Статистики випадків, зафіксованих у лікарнях (2006 – 2007), було отримано 952 готових випадки виявленого мастоїдиту, і у відношенні до всієї кількості зареєстрованих пацієнтів загальної практики (зареєстровані пацієнти загальної практики 2007 року) було 50 542 505 в Англії. Це становить загалом 144 випадки мастоїдиту на 1 млн. пацієнтів на рік, що свідчить про те, що мастоїдит є рідкісним ускладненням. Велике голландське когортне дослідження також показало, що мастоїдит, імовірно, буде дуже рідкісним при застосуванні політики 72-годинного спостереження перед призначенням антибіотиків (ван Бюхем та співавт. 1985).
У дослідженні Дамуазо (2006) логістична регресія показала, що змінні, перераховані в таблиці 19, були значущими прогностичними ознаками рецидивуючого ГСО протягом 6 місяців у дітей. Бальна система була отримана на основі коефіцієнтів регресії (див.табл. 19).
Система підрахунку балів була потім розділена на три точки відсікання: нижче -8, нижче -1 і нижче 5. Дискримінаційні характеристики цієї системи балів передбачення становили: нижче -8 – чутливість 93%, специфічність=23%, позитивна прогностична цінність (ППЦ)=54%, негативна прогностична цінність (НПЦ)=77%); нижче -1 – чутливість=72%, специфічність=56%, ППЦ=62%, НПЦ=67%; нижче 5 – чутливість=51%, специфічність=76%, ППЦ=68%, НПЦ=61%. Дискримінаційна сила моделі була слабкою, з площею під ROC 0,69 (95% ДІ від 0,62 до 0,76), і дана модель не була валідована на різних групах первинної допомоги.
| Предиктори після початкового діагнозу | Коефіцієнт регресії | Бали* |
|---|---|---|
| Чоловіки | 0,60 | 6 |
| Пасивне куріння | -0,76 | -8 |
| Зимова пора | 0,86 | 9 |
| Стійкі симптоми | 0,82 | 8 |
* базові бали починаються з -9
У дослідженні Little логістична регресія показала, що розлади слуху (оторея) (КП=7,04, р=0,004) й опуклість барабанної перетинки (КП=5,50, р=0,019) були значущими прогностичними ознаками повторюваності випадків оталгії протягом 3 місяців у дітей у віці від 6 місяців до 10 років, у той час як минулі або попередні випадки ГСО (КП=8,04, р=0,005) були значущими прогностичними ознаками повторюваності випадків оталгії протягом 1 року.
Little (2006) також досліджував прогностичні ознаки функціональних порушень слуху після первісного гострого середнього отиту у дітей в їх дослідженні. Функціональні порушення слуху в даному дослідженні були виміряні дитячою системою оцінки (в якій оцінка 9 або вище вказує на порушення слуху) на основі 14 описів того, як проявляються порушення слуху в парі з хронічним секреторним середнім отитом. Результати логістичної регресії показали, що тільки попередні випадки середнього отиту були значущими прогностичними ознаками функціональних порушень слуху у дітей віком від 6 місяців до 10 років в рамках 3 місяців (КП=4,95, р=0,026) та 1 року (КП=4,56, р=0,033) після первинного діагностування ГСО. Подальший аналіз також показав, що, в порівнянні зі стратегією негайного призначення антибіотиків, стратегія відкладеного призначення антибіотиків не збільшує суттєво ризик рецидивуючого ГСО через 3 місяці (СШ=0,89, 95% ДІ від 0,48 до 1,65) або через 1 рік (СШ=1,03, 95% ДІ від 0,60 до 1,78). Окрім того, не було ніякого істотного збільшення ризику розвитку функціональних порушень слуху у дітей після 3-х місяців (СШ=1,37, 95% ДІ від 0,72 до 2,60) або через 1 рік (СШ=1,16, 95% ДІ від 0,61 до 2,23). Окрім того, дослідження показало, що стратегія відкладеного призначення антибіотиків істотно не збільшує ризик оталгії через 3 місяці (СШ=0,89, 95% ДІ від 0,48 до 1,65) або 1 рік (СШ=1,03, 95% ДІ від 0,60 до 1,78), так само як і не збільшує ризик дитячих функціональних розладів (слуху) через 3 місяці (СШ=1,37, 95% ДІ від 0,72 до 2,60) або 1 рік (СШ=1,16, 95% ДІ від 0,61 до 2,23). Однак, як відзначають автори, це вторинний аналіз і не було жодного валідаційного дослідження. Крім того, з огляду на те, що рецидивуючий ГСО або повторні випадки оталгії не є серйозними ускладненнями, докази вимагають обережної інтерпретації.
У дітей віком від 6 місяців до 10 років розлади слуху й опуклість барабанної перетинки є значущими прогностичними ознаками повторюваності випадків оталгії протягом наступних 3 місяців після первинного консультування. Тим не менш, прогностичність не є значущою після 1 року.
У дітей віком від 6 місяців до 10 років історія попередніх випадків ГСО є значущою прогностичною ознакою повторюваності випадків оталгії тільки через 1 рік після первинної консультації.
У дітей віком від 6 місяців до 24 місяців чоловіча стать, пасивне куріння, зимовий сезон і стійкі симптоми є значущими прогностичними ознаками рецидивуючого ГСО протягом 6 місяців після первинної консультації.
Відкладене призначення істотно не збільшує ризик оталгії або дитячих функціональних розладів (слуху) через 3 місяці або 1 рік
Мастоїдит був визначений ГРН як рідкісне, але потенційно серйозне ускладнення гострого середнього отиту, але ніяких досліджень щодо мастоїдиту, які задовольняли б критерії включення в даний огляд, не виявлено. ГРН зазначила, що результати, повідомлені у включених дослідженнях (рецидивуючий ГСО і повторювані випадки оталгії), не вважаються серйозними ускладненнями гострого середнього отиту. Окрім того, ГРН вважає, що докази потребують обережної інтерпретації, оскільки це був вторинний аналіз попереднього РКВ. ГРН вважає, що ці три фактори не дозволяють використовувати ці дані в якості основи для вироблення рекомендацій. ГРН дійшла висновку, що не було можливо визначити підгрупи пацієнтів з ГСО, яким не треба пропонувати стратегії непризначення або відкладеного призначення.
Проте, ГРН визнала, що мастоїдит є серйозним ускладненням гострого середнього отиту і дійшла консенсусного висновку, що цей стан потребує негайного призначення антибіотиків і/або подальшого відповідного розслідування і лікування у дорослих і дітей, які виглядають хворими і мають симптоми та ознаки мастоїдиту.
Не було визначено досліджень щодо гострого риносинуситу.
Не було визначено жодних доказів щодо гострого риносинуситу.
ГРН відзначила відсутність доказів у цій галузі і дійшла висновку, що було неможливо визначити підгрупи пацієнтів з гострим риносинуситом, яким не можна пропонувати стратегії непризначення або відкладеного призначення.
Проте, ГРН визнала, що внутрішньоочні та внутрішньочерепні ускладнення є серйозними ускладненнями гострого риносинуситу. Отже, ГРН дійшла консенсусного висновку, що негайне призначення антибіотиків і/або подальші відповідні спостереження і лікування повинні бути запропоновані дорослим та дітям, які виглядають хворими і мають симптоми та ознаки внутрішньоочних і внутрішньочерепних ускладнень.
Не було знайдено досліджень щодо застуди.
Не було визначено жодних доказів щодо застуди.
ГРН відзначила відсутність доказів у цій галузі і дійшла висновку, що було неможливо визначити підгрупи пацієнтів із застудою, яким не можна пропонувати стратегії непризначення або відкладеного призначення.
Одне з центральних завдань лікаря під час консультації пацієнта полягає в оцінці міркувань пацієнта, його побоювань та очікувань стосовно лікування, перш ніж погоджувати план лікування (Фразер, 1999). Це особливо важливо в консультаціях при РІ, коли з боку пацієнта можуть бути очікування, що антибіотик необхідний для лікування, в той час як на думку лікаря призначення антибіотиків не є клінічним показанням. Навпаки, з боку лікаря можуть бути очікування, що пацієнт прийшов спеціально з метою отримання призначення антибіотиків, у той час як пацієнт прагне лише поради та/або пересвідчення (Батлер і співавт. 1998). Справді, є свідчення, що лікарі загальної практики переоцінюють частку пацієнтів, які приходять на огляд з РІ з очікуванням призначення антибіотиків (Алтінер 2004). Очевидною перевагою відстроченого призначення як стратегії у порівнянні зі стратегією непризначення є те, що пацієнт, який очікує на антибіотик, може бути більш схильним погодитися з такою схемою лікування, ніж зі стратегією непризначення.
Тому питання про переваги для пацієнтів трьох стратегій призначення антибіотиків (негайного, відкладеного призначення або непризначення) є надзвичайно важливим. В огляді, представленому в розділі 2.4.2, включені РКВ оцінювали переваги для пацієнтів із застосуванням шкали задоволеності і результати представлені у відповідних таблицях GRADE і доказових даних по кожному стану. Пацієнти повідомили про високий рівень задоволеності (більше 70% загального числа) при використанні стратегій непризначення або відкладеного призначення антибіотиків. Включені дослідження, однак, не повідомили, чи вподобання пацієнтів щодо трьох стратегій призначення антибіотиків відрізнялися в різних етнічних і соціально-економічних групах.
Існує маса літератури, яка припускає, що різниці в стратегіях призначення в закладах первинної медичної допомоги можуть бути результатом, принаймні частково, етнічної приналежності та соціально-економічного статусу пацієнта. Вторинний аналіз (Джил та співавт. 1996) даних з Генерального обстеження сімей, які вивчали зв'язок між отриманням рецепту та етнічною приналежністю, виявив, що люди пакистанського або індійського походження значно більш імовірно отримують рецепт від лікаря загальної практики, ніж люди білого або вест-індійського походження. Інше дослідження (Джил та Роальф, 2001) виявили, що пацієнти з робочого класу і пацієнти з найбільш бідних районів отримали значно більше антибіотиків під час первинної консультації, ніж пацієнти з інших соціально-економічних класів. Існують також докази того, що знання людей і ставлення до антибіотиків може варіюватись в залежності від їх етнічної приналежності. Повномасштабне дослідження домашніх господарств у Великобританії (Макналті та співавт. 2007) щодо обізнаності громадськості та ставлення до антибіотиків показало, що люди азіатського/британського азіатського походження або карибського/чорного британського походження були менш обізнані про антибіотики і мали різне ставлення до антибіотиків, в порівнянні з людьми білого британського походження.
Враховуючи вищевикладені висновки, важливо визначити, чи є додаткові доказові дані щодо вподобань пацієнтів щодо трьох стратегій призначення антибіотиків, зокрема, чи є докази, що стосуються конкретних темношкірих та етнічних меншин та соціально-економічних груп.
Ми визначили 10 окремих опублікованих якісних досліджень на основі абстрактів. Після подальшої оцінки тільки 2 дослідження, які представили інформацію про вподобання пацієнтів відносно стратегій призначення антибіотиків при РІ, були включені в огляд (8 виключених були невідповідними). Обидва дослідження були оцінені індивідуально і представлені у таблиці доказів та описових резюме.
Обидва включені дослідження були анкетуваннями. Одне (Едвардс та співавт. 2003) вивчало реакцію пацієнтів на стратегію відкладеного призначення антибіотиків при гострих ІВДШ у Великобританії у закладах первинної медичної допомоги. Інше (Кучман та співавт. 2000) вивчало персональну оцінку задоволеності пацієнтів, які отримали стратегію відкладеного призначення при поширених респіраторних симптомах. Якісні дослідження, включаючи опитувальники, отримали рівень доведеності первинних даних 3 (три) згідно з методологічною настановою NICE.
Див. рекомендацію номер 1.1.2
Задоволеність та очікування пацієнтів/батьків
В анкетному дослідженні Едвардса, яке досліджувало реакцію пацієнтів на стратегію відкладеного призначення антибіотиків для гострих ІВДШ, результати показали, що з 256 пацієнтів, які отримали відстрочений рецепт, 92,5% були задоволені і вирішили отримувати рецепт із затримкою знову в майбутньому. Подальший аналіз дослідження Едвардса показав, що з 256 пацієнтів, які отримали відстрочений рецепт, приблизно дві третини (65,2%) розраховували отримати негайне призначення антибіотиків, 37% очікували отримати консультацію, 2,0% очікували тести чи спеціалізовані обстеження і 4,7% прийшли за лікарняним листом. Очікування пацієнтів не були пов'язані з тим, чи вони використали відстрочений рецепт чи ні.
Дослідження Кучмана, що включало 286 пацієнтів, які отримали відстрочений рецепт при загальних респіраторних симптомах, виявило, що самостійна оцінка задоволеності пацієнтів склала 96,1%. Загальне використання відстроченого рецепту склало 50,2% та істотно не відрізнялося залежно від характеристик пацієнтів або їх самостійної оцінки задоволеності від отриманого догляду.
Для пацієнтів, які очікували отримати негайне призначення антибіотиків під час консультації, більше 90% з тих, хто отримав відстрочений рецепт при гострій ІВДШ, були задоволені і вирішили отримувати відстрочений рецепт знову в майбутньому.
Не виявлено ніяких досліджень, які б повідомляли про вподобання пацієнтів щодо трьох стратегій призначення антибіотиків у темношкірих та етнічних меншинах і різних соціально-економічних групах.
ГРН відзначила, представлені тут що докази узгоджуються з тими, що представлені в РКВ щодо різних стратегій призначення антибіотиків (див. розділ 2.2.2). Вона також відзначила, що не було виявлено ніяких конкретних доказів щодо уподобань пацієнтів з конкретних темношкірих та етнічних меншин або соціально-економічних груп.
У зв'язку з відсутністю достатніх доказів в цій області, ГРН вважає, що загальні рекомендації повинні спиратися на потреби пацієнта з огляду на його проблеми та очікування щодо використання антибіотиків, котрі будуть визначені під час медичної консультації у дорослих та дітей з РІ в закладах первинної медичної допомоги. Це повинно стосуватися всіх етнічних і соціально-економічних груп.
© 2018-2024 «Школа доказової медицини». Всі права захищені.
Інформація, опублікована на даному сайті, орієнтована на загальне ознайомлення та жодним чином не може бути використана в якості медичних, практичних або комерційних рекомендацій. У зв’язку з цим, Сайт «Школи доказової медицини» не несе жодної відповідальності за негативні наслідки, отримані через використання матеріалів, викладених на даному сайті. Документація з фармацевтичних продуктів не є рекламою та не призначена для того, щоб використовувати її замість консультації з кваліфікованими фахівцями в галузі медицини та інших галузях. Документація з фармацевтичних продуктів надається за вашою згодою відповідно до вимог ч.ч. 1, 2 ст. 15 Закону України «Про захист прав споживачів» від 12.05.1991 р. № 1023-XII. Якщо вам потрібна консультація з конкретного питання, пов’язаного зі здоров’ям, необхідно звернутися до фахівців- професіоналів.
Продовжуючи своє перебування на сайті, ви підтверджуєте свою згоду на дистанційне отримання інформації про лікарські та косметичні засоби (включаючи інформацію про рецептурні лікарські засоби) на підставі вимог ч.ч. 1, 2 ст. 15 Закону України «Про захист прав споживачів» від 12.05.1991 р. № 1023-XII.
Уся інформація, яка міститься на даному сайті, подана з освітньою метою виключно для медичних та фармацевтичних працівників і не замінює консультації лікаря.