Алергічний риніт: клінічні рекомендації

У лютому 2015 р. Американською академією отоларингології було опубліковано клінічний посібник з оптимізації підходів до діагностики та лікування алергічного риніту (АР). Колосальна багаторічна праця низки вчених та практикуючих фахівців знайшла відображення в даному рекомендаційному документі, що дозволяє об'єктивно оцінити прогресивні підходи до ведення пацієнтів з АР, актуальні для лікарів різних спеціальностей із різних країн світу. Розглянемо основні тези керівництва.

АР є актуальною проблемою сучасної медицини, займаючи п'яте місце серед найпоширеніших хронічних захворювань США. АР страждає кожен шостий американець, а прямі витрати системи охорони здоров'я країни, що припадають на це захворювання, становлять від 2 до 5 млрд доларів на рік (без урахування фінансових витрат у зв'язку із втратою працездатності). Тому з метою контролю цього захворювання застосовується велика кількість методів діагностики, лікування, безперервно проводяться дослідження нових препаратів та різних способів корекції симптомів. Мета даного клінічного керівництва – детальна систематизація накопичених знань для оптимізації підходів до діагностики та лікування пацієнтів з АР.

Керівництво призначене для застосування як у терапевтичній, так і в педіатричній практиці, проте слід враховувати, що діти до 2 років у дослідження не включались. Загалом документ має оціночний та рекомендаційний характер, вказує на діагностичні нюанси, особливості застосування тих чи інших засобів, баланс між користю та ризиком поширених методик.

АР визначається як IgE-опосередкована запальна реакція слизових оболонок носа, що виникає у відповідь на вдихання алергенів. Симптоми включають ринорею (в т. ч. і постназальне затікання), закладеність носа, свербіж носа і чхання. Виділяють інтермітуючий (симптоми турбують <4 днів на тиждень або <4 тижні на рік), персистуючий (>4 днів на тиждень або 4 тижні на рік відповідно) і епізодичний (симптоми виникають після контакту з алергеном, що не є звичним для довкілля пацієнта) АР.

Ступінь тяжкості АР може бути класифікована як легка (коли якість життя не знижується) і тяжка (коли симптоми різною мірою здатні впливати на якість життя).

Методи. Група упорядників даного керівництва складалася з 20 членів-експертів у галузі оториноларингології, алергології та імунології, терапії, сімейної медицини, педіатрії, медицини сну, альтернативної медицини (акупунктура та фітотерапія) та захисту прав споживачів. Пошук даних сучасних досліджень проводився інформаційним фахівцем з використанням таких ресурсів та баз даних, як Cochrane Library, EMBASE, PubMed та CINAHL. Після великих пошуків до огляду було включено 1605 статей, 31 клінічна рекомендація, 390 систематичних оглядів. Підсумкові рекомендації містять оцінні міркування щодо ефективності тих чи інших методів діагностики та лікування, при цьому експертна група прагнула звести до мінімуму перелік досліджень та методик, включаючи лише найефективніші.

У результаті фінальний документ включив 14 пунктів, що описують шлях пацієнта від первинного звернення до лікаря до призначення терапії. Розглянемо кожен із них детально.

Пункт 1. Пацієнт: анамнез та дані фізикального огляду

Лікар встановлює клінічний діагноз на підставі наявності ≥1 симптомів АР (закладеність носа, нежить, свербіж у носі, чхання) та даних об'єктивного обстеження (ринорея, закладеність носа, блідий або ціанотичний відтінок слизових оболонок носа, почервоніння очей, сльозотіння).

Профіль

  • Можливості: сприяє послідовному та систематичному підходу до початкової оцінки пацієнта з АР.
  • Докази: клас С.
  • Достовірність: високий.
  • Переваги: дозволяє уникнути нераціонального лікування та додаткової діагностики.
  • Ризики: неефективне лікування, потенційно хибний діагноз без подальшого уточнення. • Підсумкова вигода: перевага плюсів над мінусами.
  • Підсумкова вигода: перевага плюсів над мінусами.
  • Оціночні судження: експертна група визнала, що заключний діагноз АР утруднений без додаткового діагностичного тестування, проте встановлення первинного клінічного діагнозу є абсолютно реальним.
  • Неточності: використання фрази "клінічний діагноз" має на увазі, що це - ймовірний діагноз, не підтверджений алерготестами.
  • Роль переваг пацієнта: пацієнт може відмовитися від лікування без виконання додаткових алергологічних досліджень.

Пункт 2. Алергологічні проби у встановленні діагнозу

Лікарю рекомендується провести оцінку рівня IgE (шкіри чи крові) у тих випадках, коли пацієнт не реагує на емпіричну терапію, діагноз залишається неуточненим або існує необхідність визначення конкретного алергену для початку цільової терапії.

Профіль

  • Можливості: способствует уточнению диагноза и этиологии заболевания.
  • Докази: класс В.
  • Достовірність: високий.
  • Переваги: підтвердження діагнозу, підбір цільової терапії, зокрема імунотропної.
  • Ризики: висока вартість досліджень, побічні ефекти від проведення тестів, помилки під час діагностичних реакцій.
  • Підсумкова вигода: перевага плюсів над мінусами.
  • Оціночні судження: пацієнт потенційно виграє щодо характеру алергену.
  • Неточності: однозначно неможливо рекомендувати універсальний набір досліджень для кожного конкретного пацієнта.
  • Роль уподобаннь пацієнта: пацієнт повинен бути повною мірою поінформований про співвідношення витрати/користування від передбачуваних досліджень, переваги та побічні ефекти рекомендованих методик.

Примітка. При виборі методики дослідження – шкірні проби чи визначення рівнів IgE у сироватці крові – лікар повинен враховувати такі фактори:

  • вартість шкірних проб, як правило, нижча, а специфічність вища;
  • ймовірність побічних реакцій при проведенні шкірних проб значно вища, ніж при дослідженні крові;
  • проведення шкірних проб має ряд протипоказань – від дерматологічних захворювань до тривалого прийому β-блокаторів та антигістамінних препаратів (АГП);
  • остаточне рішення про вибір методики рекомендується приймати після детальної бесіди з пацієнтом з роз'ясненням зазначених моментів.

Пункт 3. Методи діагностичної візуалізації

Лікарі не повинні призначати додаткові методи візуалізації (рентгенографію, спіральну комп'ютерну та магнітно-резонансну томографію) пацієнтам, у яких симптоми відповідають АР.

Профіль

  • Можливості: скорочення комплексу обстежень за рахунок методів візуалізації знижує потенційний ризик променевого навантаження.
  • Докази: клас С.
  • Достовірність: високий.
  • Переваги: запобігання опроміненню, зниження сумарної вартості діагностики.
  • Ризики: потенційно хибний діагноз під час проведення диференціальної діагностики.
  • Підсумкова вигода: перевага плюсів над мінусами.
  • Неточності: використання слова «рутинно» має на увазі, що конкретний пацієнт з АР не має підозр щодо супутньої патології ЛОР-органів.

Примітка. Лікарям настійно не рекомендується застосовувати методи діагностичної візуалізації, що забезпечує пацієнтові у разі АР лише потенційний ризик та додаткові витрати. Не йдеться про випадки виникнення підозр щодо таких ускладнень АР та супутньої патології, як поліпозний риносинусит, хронічний синусит, новоутворення придаткових пазух носа та, крім того, риногенні внутрішньочерепні ускладнення.

Пункт 4. Роль екологічних чинників

Лікарі можуть рекомендувати пацієнту з АР дотримуватись правил екологічного контролю алергенів у тому випадку, якщо виявлені алергени корелюють з клінічними симптомами захворювання.

Профіль

  • Можливості: скорочення видатків на природоохоронні заходи.
  • Докази: клас В.
  • Достовірність: помірний.
  • Переваги: можливе зниження симптомів.
  • Ризики: значна вартість методів екологічного контролю, емоційні реакції пацієнтів (наприклад, лікарю необхідно обережно давати подібні рекомендації любителям тварин).
  • Підсумкова вигода: рівновага плюсів та мінусів.
  • Оціночні судження: зменшення кількості алергенів у повітрі потенційно дозволяє контролювати симптоми, проте, як правило, ефект досягається лише при комплексному використанні методу поряд з іншими засобами боротьби з проявами алергії.
  • Роль уподобаннь пацієнта: пацієнт повинен бути повною мірою поінформований про співвідношення витрати/користування від даного методу.

Примітка. Часто серед методів екологічного контролю виділяють грудне вигодовування. Однак, жодне масштабне рандомізоване дослідження не підтвердило достовірного зниження частоти виникнення АР у дітей, які отримували грудне молоко. Також частим предметом дослідження є сучасні миючі засоби для тварин, що дозволяють ефективно видаляти ороговілі частинки епідермісу кішок і собак. Проте велике дослідження T. Hodson та співавт. (1999) показало, що достовірне зниження алергенів у повітрі житлових приміщень відбувається лише за умови купання собак не рідше 2 разів на тиждень, кішок – 1 раз на тиждень. Недавнє дослідження, що вивчало вплив на симптоми алергії таких заходів, як використання непроникних спальних покривал, ефективна фільтрація повітря, застосування акарицидних засобів ізольовано та в комбінації показало, що кількість пилових кліщів достовірно зменшується, особливо при використанні акарицидів та комбінації методів, проте впливу на симптоми жодна з цих заходів не мала. Рандомізоване дослідження S.G. Mun та співавт. за участю 30 пацієнтів з АР показало високу ефективність таких методів, що застосовуються в спальні пацієнта, як заміна чохлів матраців на вінілові, прання постільної білизни при 55 °С 2 рази на тиждень, усунення м'яких меблів та миття підлоги щодня. Таке поєднання заходів не лише значно знижувало вміст алергенів у повітрі спальні вже через 1 міс, а й суттєво зменшувало прояви назальних симптомів АР.

Пункт 5. Наявність супутньої патології

Лікар повинен враховувати та обов'язково вказувати в медичній документації наявність у пацієнта з АР такою супутньою патологією, як бронхіальна астма, атопічний дерматит, синдром обструктивного апное сну, кон'юнктивіт, риносинусит та отит.

Профіль

  • Можливості: сприяє правильній оцінці стану пацієнта, дозволяє прогнозувати ймовірні ускладнення та призначити оптимальний варіант лікування.
  • Докази: клас В.
  • Достовірність: високий.
  • Переваги: знання супутньої патології дозволяє коригувати призначення АР, прогнозувати реакцію пацієнта на лікування.
  • Ризики: ймовірність помилкового супутнього діагнозу.
  • Підсумкова вигода: перевага плюсів над мінусами..

Пункт 6. Топічні стероїди

Лікар може рекомендувати топічні стероїди пацієнтам із АР, симптоми якого знижують якість життя.

Профіль

  • Можливості: є перевіреною ефективною терапією АР.
  • Докази: клас А.
  • Достовірність: високий.
  • Переваги: висока ефективність, відносно низька вартість монотерапії, локальний ефект.
  • Ризики: ймовірність назальних побічних ефектів, носової кровотечі, перфорації носової перегородки, потенційна ймовірність затримки зростання в дітей віком, відносно висока вартість тривалих курсів терапії.
  • Підсумкова вигода: перевага плюсів над мінусами.
  • Роль уподобаннь пацієнта: пацієнт повинен бути повною мірою поінформований про співвідношення ризик/корисність лікування топічними кортикостероїдами (ТКС), знати переваги та побічні ефекти препарату, що рекомендується.

Примітка. Інтраназальні кортикостероїди (ІНКС) надзвичайно ефективні в терапії АР, мають потужний протизапальний ефект, впливаючи на патофізіологічні процеси: зниження вироблення медіаторів запалення, зменшення вивільнення цитокінів з подальшим зменшенням вмісту базофілів, еозинофіно. Плацебо-контрольовані клінічні дослідження демонструють ефективність ТКС у зменшенні назальних симптомів, включаючи чхання, свербіж, ринорею та закладеність носа у дорослих та дітей. Потрапляючи на слизову оболонку, ТКС починає активно діяти через 3-36 год, проте ефективність препарату наростає з часом, фахівці рекомендують оцінювати її після 1-го тижня терапії. Лише за відсутності ефекту через 7 днів лікування препарат може вважатися неефективним.

Найбільш поширеними побічними ефектами ІНКС є відчуття печіння, сухість, поколювання в носі, кров'яні виділення та кровотеча з носа (епістаксис). Носові кровотечі спостерігаються у 4-8% пацієнтів, які приймають ТКС коротким курсом, проте вже через 12 тижнів достовірної різниці між плацебо та ІНКС не відзначається. З метою зменшення проявів епістаксису рекомендується роз'яснити пацієнтові, що впорскувати препарат необхідно не у бік носової перегородки, а латеральніше – у напрямку носових раковин. У плацебо-контрольованих дослідженнях J. Gradman та співавт. (2006) та D.P. Skoner та співавт. (2000) показано, що флутиказону фуроат, тріамцинолону ацетонід та флутиказону пропіонат не впливають на зниження темпів зростання нижніх кінцівок у дітей, річні дослідження D.B. Allen також заперечують вплив мометазону фуроату на зростання дітей. На сьогодні Управлінням з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) схвалено до застосування такі ІНКС: тріамцинолону ацетонід, будесонід, флунізолід, флутиказону пропіонат, мометазону фуроат, циклесонід, флутиказону фуроат.

Пункт 7. Оральні АГП

Лікарі можуть рекомендувати пацієнтам із симптомами АР АГП II покоління (обмежено седативні АГП).

Профіль

  • Можливості: ефективна симптоматична терапія АР.
  • Докази: клас А.
  • Достовірність: високий.
  • Переваги: швидкий початок дії, пероральне введення, економічність, вплив на симптоми очей АР.
  • Ризики: системні побічні ефекти (седативний), синдром сухого ока, затримка рідини.
  • Підсумкова вигода: перевага над ризиком.
  • Роль уподобаннь пацієнта: пацієнт повинен бути повною мірою поінформований про співвідношення ризик/користування, можливі побічні реакції та порівняльні характеристики АГП та ІНКС.

Примітка. АГП, що використовуються з 1940 р., мають велику доказову базу. Дані препарати рекомендовані для застосування у пацієнтів з тимчасовими симптомами АР. Слід зазначити, що препарати I покоління не мають переваг перед сучасними АГП, отже використання неседативних АГП є кращим. На сьогодні FDA схвалено до застосування такі АГП: цетиризин, лівоцетиризин, фексофенадин, лоратадин та дезлоратадин.

Пункт 8. Інтраназальні АГП

Лікарі можуть рекомендувати інтраназальні АГП для застосування у пацієнтів із сезонним, цілорічний або епізодичним АР.

Профіль

  • Можливості: ефективна симптоматична терапія АР здатна стати альтернативою традиційним засобам.
  • Докази: клас А.
  • Достовірність: високий.
  • Переваги: швидкий початок дії, ефективні при усуненні симптомів АР.
  • Ризики: висока вартість (щодо оральних АГП), неприємний присмак, седативний ефект, місцеві побічні ефекти.
  • Підсумкова вигода: рівновага плюсів та мінусів.
  • Оціночні судження: експертна група припускає, що навіть з часом цей клас препаратів ставитиметься до засобів другої лінії терапії.
  • Роль уподобаннь пацієнта: пацієнт повинен бути повною мірою проінформований про співвідношення ризик/користування, обізнаний про можливість вибору інших груп препаратів та заборону застосування препарату у дітей віком до 5 років.

Примітка. На сьогодні FDA схвалено до застосування такі інтраназальні АГП: олопатадин, азеластин, азеластин + флутиказон.

Пункт 9. Оральні блокатори лейкотрієнових рецепторів

Не рекомендовано застосування блокаторів лейкотрієнових рецепторів (БЛР) як первинну терапію АР.

Профіль

  • Можливості: зменшення призначення інших засобів, що використовуються у купіруванні симптомів АР, що виявились недостатньо ефективними.
  • Докази: клас А.
  • Достовірність: высокий.
  • Переваги: дозволяє уникнути лікування неефективними препаратами.
  • Ризики: орієнтований на цільові групи пацієнтів, наприклад, на хворих з наявністю АР та бронхіальної астми.
  • Підсумкова вигода: перевага плюсів над мінусами.
  • Оціночні судження: експертна група відзначила високу вартість препаратів БЛР за відсутності достовірних даних про більшу ефективність порівняно з іншими засобами.
  • Роль уподобаннь пацієнта: для пацієнтів з непереносимістю ІНКС та сонливістю гідною альтернативою традиційним методам є БЛР.

Примітка. Монтелукаст як схвалений FDA БЛР перебуває у фокусі уваги низки сучасних досліджень, у яких демонструє достовірну ефективність проти плацебо. Однак порівняно з АГП монтелукаст як референтний препарат є менш ефективним. Рекомендований особам з підвищеною седативною реакцією на АГП, непереносимістю ІНКС, поєднаною патологією (АР та бронхіальною астмою). Категорично не рекомендується як препарат першої лінії.

Пункт 10. Комбінована терапія

Лікар може рекомендувати пацієнтові комбіновану терапію АР у разі неефективності монотерапії.

Профіль

  • Можливості: дозволяє ефективно контролювати симптоми АР.
  • Докази: клас А.
  • Достовірність: високий.
  • Переваги: висока ефективність із суворим контролем тих чи інших симптомів АР.
  • Ризики: підвищення вартості, збільшення випадків побічних реакцій, необхідність враховувати лікарську взаємодію, ефективність лише певних комбінацій.
  • Підсумкова вигода: рівновага плюсів та мінусів.
  • Роль уподобаннь пацієнта: пацієнта необхідно поінформувати про важливість застосування комбінації препаратів, обґрунтувати вартість курсу лікування, пояснити суть ефектів кожного препарату з комбінації – це дозволить підвищити мотивацію до лікування.

Примітка. Найбільш поширені комбінації:

  1. ІНКС + оральний АГП. Найбільш масштабні дослідження не продемонстрували підвищення ефективності лікування комбінацією препаратів.
  2. Оральні АГП + оральні деконгестанти. Ряд досліджень показали потенціювання побічних ефектів АГП при комбінації з препаратами псевдоефедрину, псевдоефедрин не рекомендований дітям віком до 12 років.
  3. Оральні АГП + БЛР. Дані про результативність цієї комбінації суперечливі. Існують окремі дані про підвищення ефективності АГП на фоні прийому БЛР, проте достовірних відмінностей застосування комбінації та монотерапії в лікуванні АР не відзначається.
  4. ІНКС + БЛР. Немає достовірних даних щодо підвищення ефективності ІНКС на фоні прийому БЛР.
  5. ІНКС + інтраназальні АГП. Доведено, що ці препарати посилюють ефективність один одного; в осіб, які недостатньо успішно відповіли на монотерапію ІНКС, приєднання інтраназальних АГП може забезпечити хороший результат.
  6. ІНКС + оксиметазолін інтраназально. Ця комбінація ефективна, проте можливий розвиток медикаментозного риніту. Рекомендовано застосування короткими курсами у разі гострої закладеності носа при АР.

Пункт 11. Імунотерапія

Лікар може рекомендувати імунотерапію (ІТ) (або направити до лікаря, який проводить таку) пацієнту, який має неадекватну відповідь на стандартну фармакотерапію АР.

Профіль

  • Можливості: за допомогою правильно підібраної ІТ можна ефективно контролювати симптоми АР.
  • Докази: клас А.
  • Достовірність: високий.
  • Переваги: етіотропність лікування, зменшення використання лікарських препаратів, рентабельність у довгостроковому прогнозі, можливість запобігання ускладненням АР (бронхіальної астми, поліпозних розростань тощо).
  • Ризики: місцеві та системні побічні реакції, висока вартість, затримка початку контролю симптомів.
  • Підсумкова вигода: перевага плюсів над мінусами.
  • Неточності: неадекватна реакція на терапію передбачає як неефективність традиційної терапії, а й будь-які небажані ефекти, пов'язані з останньою, що вимагає проведення І.
  • Роль уподобаннь пацієнта: пацієнту необхідно донести відомості про ризик, користь та вартість ІТ; роз'яснити деталі проведення, необхідність акуратності у виконанні рекомендацій, налаштувати на повільне згасання симптомів АР.

Примітка. Суть специфічної ІТ (СІТ) полягає у введенні в організм пацієнта зростаючих доз того алергену, до якого у хворого виявлено підвищену чутливість та який провокує клінічні прояви захворювання. Метою лікування є зниження чутливості пацієнта до природної експозиції даного алергену – специфічна гіпосенсибілізація. У США застосовуються 2 форми СІТ – підшкірна та сублінгвальна у вигляді розчинів або таблеток. Тривалість лікування – 3-5 років. Є ряд публікацій, що підтверджують ефективність ЗВТ у купіруванні симптомів не тільки АР, а й супутньої бронхіальної астми, очних та шкірних проявів. Однак висока витратність, технічна складність, помірна частота побічних реакцій обмежують застосування методу. У будь-якому випадку рішення про ЗВТ повинні приймати спільно лікар та пацієнт.

Пункт 12. Хірургічний вплив на нижні носові раковини

Лікар може рекомендувати хірургічні методи, що впливають на розмір нижніх носових раковин у разі неефективності медикаментозної терапії.

Профіль

  • Можливості: покращення носового дихання та якості життя пацієнта.
  • Докази: клас С.
  • Достовірність: помірний.
  • Переваги: покращення симптомів, зменшення використання лікарських препаратів.
  • Ризики: хірургічні ускладнення, вартість операції, можливість розвитку атрофічного риніту.
  • Підсумкова вигода: рівновага плюсів та мінусів.
  • Оціночні судження: хірургічний метод повинен залишатися резервним у разі неефективності медикаментозної терапії.
  • Роль уподобаннь пацієнта: пацієнту необхідно роз'яснити ризики, зокрема пов'язані з анестезією.

Пункт 13. Акупунктура

Лікар може рекомендувати пацієнту, який не зацікавлений у медикаментозній терапії, методи акупунктури.

Профіль

  • Можливості: підвищення обізнаності з методами акупунктури.
  • Докази: клас В.
  • Достовірність: низький.
  • Переваги: можливість уникнути побічних реакцій прийом препаратів.
  • Ризики: висока вартість лікування, ризик інфікування.
  • Підсумкова вигода: рівновага плюсів та мінусів.
  • Оціночні судження: думки експертів виявилися протилежними – або категорично проти, або за.
  • Роль уподобаннь пацієнта: пацієнт повинен знати про можливості альтернативної медицини.

Пункт 14. Фітотерапія

Немає достовірних даних про ефективність фітотерапії при лікуванні АР. Немає доказової бази, достовірних даних про безпеку та ефективність стандартизованих фітопрепаратів.

У заключній частині документа автори відзначають, що він має виключно рекомендаційний характер, не має юридичної сили і покликаний допомогти лікарям практикуючих розібратися в різноманітті методів і препаратів, що застосовуються в лікуванні АР. Ці рекомендації повною мірою застосовуються і до українських лікарів та пацієнтів. Принаймні хочеться сподіватися на такий же вдумливий, педантичний і раціональний підхід наших лікарів щодо пацієнтів зі складним перебігом АР.

Підготувала Олександра Меркулова

Джерело: Здоров'я України № 11-12 (360-361) Червень 2015 р.

ЦЕСОЗ1-06/07/2017-ОТС

Проведені заходи

SHDM.SCHOOL | Осінні хвороби: від “common cold” до депресії

Адекватна лікувальна і профілактична фармакотерапія як запорука громадського здоров'я

Адекватна лікувальна і профілактична фармакотерапія як запорука громадського здоров'я

Профілактика та лікування захворювань. Комплексні протизастудні препарати. Симптоматична фармакотерапія. Запобігання антибіотикорезистентності. Патогенетична фармакотерапія. А якщо без антибіотика не обійтися? Місцева протизапальна та антибактеріальна терапія. Коли місцевої антибіотикотерапії недостатньо. Лікування та одночасна профілактика. Особливості "осіннього" алергічного риніту. Важлива допомога лікуванню. Обговорення матеріалів лекції

Заходи

Конференція SHDM.SCHOOL

Початок 18.04.2024
Online + Offline

Науково-практичний кейс-марафон SHDM.SCHOOL

Початок 17.10.2024
Online + Offline

SHDM.FORUM'24: головна подія року!

Початок 20.11.2024
Online + Offline

Пошук Всі результати