У лютому 2015 р. Американською академією отоларингології було опубліковано клінічний посібник з оптимізації підходів до діагностики та лікування алергічного риніту (АР). Колосальна багаторічна праця низки вчених та практикуючих фахівців знайшла відображення в даному рекомендаційному документі, що дозволяє об'єктивно оцінити прогресивні підходи до ведення пацієнтів з АР, актуальні для лікарів різних спеціальностей із різних країн світу. Розглянемо основні тези керівництва.
АР є актуальною проблемою сучасної медицини, займаючи п'яте місце серед найпоширеніших хронічних захворювань США. АР страждає кожен шостий американець, а прямі витрати системи охорони здоров'я країни, що припадають на це захворювання, становлять від 2 до 5 млрд доларів на рік (без урахування фінансових витрат у зв'язку із втратою працездатності). Тому з метою контролю цього захворювання застосовується велика кількість методів діагностики, лікування, безперервно проводяться дослідження нових препаратів та різних способів корекції симптомів. Мета даного клінічного керівництва – детальна систематизація накопичених знань для оптимізації підходів до діагностики та лікування пацієнтів з АР.
Керівництво призначене для застосування як у терапевтичній, так і в педіатричній практиці, проте слід враховувати, що діти до 2 років у дослідження не включались. Загалом документ має оціночний та рекомендаційний характер, вказує на діагностичні нюанси, особливості застосування тих чи інших засобів, баланс між користю та ризиком поширених методик.
АР визначається як IgE-опосередкована запальна реакція слизових оболонок носа, що виникає у відповідь на вдихання алергенів. Симптоми включають ринорею (в т. ч. і постназальне затікання), закладеність носа, свербіж носа і чхання. Виділяють інтермітуючий (симптоми турбують <4 днів на тиждень або <4 тижні на рік), персистуючий (>4 днів на тиждень або 4 тижні на рік відповідно) і епізодичний (симптоми виникають після контакту з алергеном, що не є звичним для довкілля пацієнта) АР.
Ступінь тяжкості АР може бути класифікована як легка (коли якість життя не знижується) і тяжка (коли симптоми різною мірою здатні впливати на якість життя).
Методи. Група упорядників даного керівництва складалася з 20 членів-експертів у галузі оториноларингології, алергології та імунології, терапії, сімейної медицини, педіатрії, медицини сну, альтернативної медицини (акупунктура та фітотерапія) та захисту прав споживачів. Пошук даних сучасних досліджень проводився інформаційним фахівцем з використанням таких ресурсів та баз даних, як Cochrane Library, EMBASE, PubMed та CINAHL. Після великих пошуків до огляду було включено 1605 статей, 31 клінічна рекомендація, 390 систематичних оглядів. Підсумкові рекомендації містять оцінні міркування щодо ефективності тих чи інших методів діагностики та лікування, при цьому експертна група прагнула звести до мінімуму перелік досліджень та методик, включаючи лише найефективніші.
У результаті фінальний документ включив 14 пунктів, що описують шлях пацієнта від первинного звернення до лікаря до призначення терапії. Розглянемо кожен із них детально.
Лікар встановлює клінічний діагноз на підставі наявності ≥1 симптомів АР (закладеність носа, нежить, свербіж у носі, чхання) та даних об'єктивного обстеження (ринорея, закладеність носа, блідий або ціанотичний відтінок слизових оболонок носа, почервоніння очей, сльозотіння).
Лікарю рекомендується провести оцінку рівня IgE (шкіри чи крові) у тих випадках, коли пацієнт не реагує на емпіричну терапію, діагноз залишається неуточненим або існує необхідність визначення конкретного алергену для початку цільової терапії.
Примітка. При виборі методики дослідження – шкірні проби чи визначення рівнів IgE у сироватці крові – лікар повинен враховувати такі фактори:
Лікарі не повинні призначати додаткові методи візуалізації (рентгенографію, спіральну комп'ютерну та магнітно-резонансну томографію) пацієнтам, у яких симптоми відповідають АР.
Примітка. Лікарям настійно не рекомендується застосовувати методи діагностичної візуалізації, що забезпечує пацієнтові у разі АР лише потенційний ризик та додаткові витрати. Не йдеться про випадки виникнення підозр щодо таких ускладнень АР та супутньої патології, як поліпозний риносинусит, хронічний синусит, новоутворення придаткових пазух носа та, крім того, риногенні внутрішньочерепні ускладнення.
Лікарі можуть рекомендувати пацієнту з АР дотримуватись правил екологічного контролю алергенів у тому випадку, якщо виявлені алергени корелюють з клінічними симптомами захворювання.
Примітка. Часто серед методів екологічного контролю виділяють грудне вигодовування. Однак, жодне масштабне рандомізоване дослідження не підтвердило достовірного зниження частоти виникнення АР у дітей, які отримували грудне молоко. Також частим предметом дослідження є сучасні миючі засоби для тварин, що дозволяють ефективно видаляти ороговілі частинки епідермісу кішок і собак. Проте велике дослідження T. Hodson та співавт. (1999) показало, що достовірне зниження алергенів у повітрі житлових приміщень відбувається лише за умови купання собак не рідше 2 разів на тиждень, кішок – 1 раз на тиждень. Недавнє дослідження, що вивчало вплив на симптоми алергії таких заходів, як використання непроникних спальних покривал, ефективна фільтрація повітря, застосування акарицидних засобів ізольовано та в комбінації показало, що кількість пилових кліщів достовірно зменшується, особливо при використанні акарицидів та комбінації методів, проте впливу на симптоми жодна з цих заходів не мала. Рандомізоване дослідження S.G. Mun та співавт. за участю 30 пацієнтів з АР показало високу ефективність таких методів, що застосовуються в спальні пацієнта, як заміна чохлів матраців на вінілові, прання постільної білизни при 55 °С 2 рази на тиждень, усунення м'яких меблів та миття підлоги щодня. Таке поєднання заходів не лише значно знижувало вміст алергенів у повітрі спальні вже через 1 міс, а й суттєво зменшувало прояви назальних симптомів АР.
Лікар повинен враховувати та обов'язково вказувати в медичній документації наявність у пацієнта з АР такою супутньою патологією, як бронхіальна астма, атопічний дерматит, синдром обструктивного апное сну, кон'юнктивіт, риносинусит та отит.
Лікар може рекомендувати топічні стероїди пацієнтам із АР, симптоми якого знижують якість життя.
Примітка. Інтраназальні кортикостероїди (ІНКС) надзвичайно ефективні в терапії АР, мають потужний протизапальний ефект, впливаючи на патофізіологічні процеси: зниження вироблення медіаторів запалення, зменшення вивільнення цитокінів з подальшим зменшенням вмісту базофілів, еозинофіно. Плацебо-контрольовані клінічні дослідження демонструють ефективність ТКС у зменшенні назальних симптомів, включаючи чхання, свербіж, ринорею та закладеність носа у дорослих та дітей. Потрапляючи на слизову оболонку, ТКС починає активно діяти через 3-36 год, проте ефективність препарату наростає з часом, фахівці рекомендують оцінювати її після 1-го тижня терапії. Лише за відсутності ефекту через 7 днів лікування препарат може вважатися неефективним.
Найбільш поширеними побічними ефектами ІНКС є відчуття печіння, сухість, поколювання в носі, кров'яні виділення та кровотеча з носа (епістаксис). Носові кровотечі спостерігаються у 4-8% пацієнтів, які приймають ТКС коротким курсом, проте вже через 12 тижнів достовірної різниці між плацебо та ІНКС не відзначається. З метою зменшення проявів епістаксису рекомендується роз'яснити пацієнтові, що впорскувати препарат необхідно не у бік носової перегородки, а латеральніше – у напрямку носових раковин. У плацебо-контрольованих дослідженнях J. Gradman та співавт. (2006) та D.P. Skoner та співавт. (2000) показано, що флутиказону фуроат, тріамцинолону ацетонід та флутиказону пропіонат не впливають на зниження темпів зростання нижніх кінцівок у дітей, річні дослідження D.B. Allen також заперечують вплив мометазону фуроату на зростання дітей. На сьогодні Управлінням з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) схвалено до застосування такі ІНКС: тріамцинолону ацетонід, будесонід, флунізолід, флутиказону пропіонат, мометазону фуроат, циклесонід, флутиказону фуроат.
Лікарі можуть рекомендувати пацієнтам із симптомами АР АГП II покоління (обмежено седативні АГП).
Примітка. АГП, що використовуються з 1940 р., мають велику доказову базу. Дані препарати рекомендовані для застосування у пацієнтів з тимчасовими симптомами АР. Слід зазначити, що препарати I покоління не мають переваг перед сучасними АГП, отже використання неседативних АГП є кращим. На сьогодні FDA схвалено до застосування такі АГП: цетиризин, лівоцетиризин, фексофенадин, лоратадин та дезлоратадин.
Лікарі можуть рекомендувати інтраназальні АГП для застосування у пацієнтів із сезонним, цілорічний або епізодичним АР.
Примітка. На сьогодні FDA схвалено до застосування такі інтраназальні АГП: олопатадин, азеластин, азеластин + флутиказон.
Не рекомендовано застосування блокаторів лейкотрієнових рецепторів (БЛР) як первинну терапію АР.
Примітка. Монтелукаст як схвалений FDA БЛР перебуває у фокусі уваги низки сучасних досліджень, у яких демонструє достовірну ефективність проти плацебо. Однак порівняно з АГП монтелукаст як референтний препарат є менш ефективним. Рекомендований особам з підвищеною седативною реакцією на АГП, непереносимістю ІНКС, поєднаною патологією (АР та бронхіальною астмою). Категорично не рекомендується як препарат першої лінії.
Лікар може рекомендувати пацієнтові комбіновану терапію АР у разі неефективності монотерапії.
Примітка. Найбільш поширені комбінації:
Лікар може рекомендувати імунотерапію (ІТ) (або направити до лікаря, який проводить таку) пацієнту, який має неадекватну відповідь на стандартну фармакотерапію АР.
Примітка. Суть специфічної ІТ (СІТ) полягає у введенні в організм пацієнта зростаючих доз того алергену, до якого у хворого виявлено підвищену чутливість та який провокує клінічні прояви захворювання. Метою лікування є зниження чутливості пацієнта до природної експозиції даного алергену – специфічна гіпосенсибілізація. У США застосовуються 2 форми СІТ – підшкірна та сублінгвальна у вигляді розчинів або таблеток. Тривалість лікування – 3-5 років. Є ряд публікацій, що підтверджують ефективність ЗВТ у купіруванні симптомів не тільки АР, а й супутньої бронхіальної астми, очних та шкірних проявів. Однак висока витратність, технічна складність, помірна частота побічних реакцій обмежують застосування методу. У будь-якому випадку рішення про ЗВТ повинні приймати спільно лікар та пацієнт.
Лікар може рекомендувати хірургічні методи, що впливають на розмір нижніх носових раковин у разі неефективності медикаментозної терапії.
Лікар може рекомендувати пацієнту, який не зацікавлений у медикаментозній терапії, методи акупунктури.
Немає достовірних даних про ефективність фітотерапії при лікуванні АР. Немає доказової бази, достовірних даних про безпеку та ефективність стандартизованих фітопрепаратів.
У заключній частині документа автори відзначають, що він має виключно рекомендаційний характер, не має юридичної сили і покликаний допомогти лікарям практикуючих розібратися в різноманітті методів і препаратів, що застосовуються в лікуванні АР. Ці рекомендації повною мірою застосовуються і до українських лікарів та пацієнтів. Принаймні хочеться сподіватися на такий же вдумливий, педантичний і раціональний підхід наших лікарів щодо пацієнтів зі складним перебігом АР.
Підготувала Олександра Меркулова
Джерело: Здоров'я України № 11-12 (360-361) Червень 2015 р.
ЦЕСОЗ1-06/07/2017-ОТС
Профілактика та лікування захворювань. Комплексні протизастудні препарати. Симптоматична фармакотерапія. Запобігання антибіотикорезистентності. Патогенетична фармакотерапія. А якщо без антибіотика не обійтися? Місцева протизапальна та антибактеріальна терапія. Коли місцевої антибіотикотерапії недостатньо. Лікування та одночасна профілактика. Особливості "осіннього" алергічного риніту. Важлива допомога лікуванню. Обговорення матеріалів лекції
Конференція SHDM.SCHOOL
Науково-практичний кейс-марафон SHDM.SCHOOL
SHDM.FORUM'24: головна подія року!
Інформація, опублікована на даному сайті, орієнтована на загальне ознайомлення та жодним чином не може бути використана в якості медичних, практичних або комерційних рекомендацій. У зв’язку з цим, Сайт «Школи доказової медицини» не несе жодної відповідальності за негативні наслідки, отримані через використання матеріалів, викладених на даному сайті. Документація з фармацевтичних продуктів не є рекламою та не призначена для того, щоб використовувати її замість консультації з кваліфікованими фахівцями в галузі медицини та інших галузях. Документація з фармацевтичних продуктів надається за вашою згодою відповідно до вимог ч.ч. 1, 2 ст. 15 Закону України «Про захист прав споживачів» від 12.05.1991 р. № 1023-XII. Якщо вам потрібна консультація з конкретного питання, пов’язаного зі здоров’ям, необхідно звернутися до фахівців- професіоналів.
Продовжуючи своє перебування на сайті, ви підтверджуєте свою згоду на дистанційне отримання інформації про лікарські та косметичні засоби (включаючи інформацію про рецептурні лікарські засоби) на підставі вимог ч.ч. 1, 2 ст. 15 Закону України «Про захист прав споживачів» від 12.05.1991 р. № 1023-XII.
Уся інформація, яка міститься на даному сайті, подана з освітньою метою виключно для медичних та фармацевтичних працівників і не замінює консультації лікаря.