ІV. Опис етапів медичної допомоги

4.1. Клінічна характеристика кашлю

За тривалістю кашель поділяється на гострий (до 3-х тижнів), підгострий (3 – 8 тижнів), хронічний (довше 8-ми тижнів).

Рецидивуючий кашель – (не пов’язаний із ГРІ) повторні (2 та більше разів на рік) епізоди кашлю окрім тих, які пов’язані із ГРІ (застудою); триває більше 7 – 14 днів/епізод. Якщо періоди ремісії короткі, рецидивуючий кашель буде важко відрізнити від стійкого хронічного кашлю.

Поствірусний кашель – починається з вірусною інфекцією та триває понад три тижні.

Специфічний кашель – кашель, при якому вдається чітко ідентифікувати причину.

Неспецифічний ізольований кашель – постійний сухий кашель у пацієнтів, у яких відсутні інші симптоми ураження респіраторної системи (ізольований кашель), без ознак хронічної хвороби легень і за умови відсутності патології на рентгенограмі органів грудної клітки; характеризується мінливістю обструкції та еозинофільним запаленням дихальних шляхів. Для кашльового варіанту БА характерна бронхіальна гіперреактивність; це відрізняє кашльовий варіант БА від еозинофільного бронхіту.

Синдром постназального затікання – стан, при якому має місце затікання слизу із носоглотки в гортань. Даний стан супроводжується покашлюванням впродовж дня та посиленням кашлю при зміні положення тіла.

4.2. Клінічна тактика при гострому кашлі у дорослих

При зборі анамнезу потрібно з’ясувати чи мало місце кровохаркання, задишка, гарячка, біль у грудях, зниження маси тіла, аспірація стороннього тіла; звернути увагу на наявність в анамнезі астми, ХОЗЛ, контакту з хворим на туберкульоз. При проведенні диференційної діагностики загострень астми чи ХОЗЛ користуватися відповідними медико-технологічними документами.

Ведення пацієнтів з гострим кашлем має відповідати алгоритму, наведеному в Додатку 2.

Пацієнти з кашлем та задишкою мають пройти спірографію (при негативному результаті обстеження на КСБ) та обстежитися на атопію (загальний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули, IgE, шкірні алергологічні тести).

Таблиця 1 Клінічні ознаки деяких станів, що супроводжуються гострим кашлем
Гострий стан	Клінічні ознаки
Пневмонія	Симптоми та ознаки: гострий початок хвороби з температурою тіла вище 38°С, кашель з виділенням мокротиння, фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації); рентгенологічно підтверджена вогнищева інфільтрація легеневої тканини, лейкоцитоз (більше 10*10⁹/л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10%).
Рак легені	Фактори ризику: куріння, пасивне куріння, контакт з азбестом, радоном, миш’яком, хромом, нікелем, поліциклічними ароматичними вуглеводнями, вплив професійних канцерогенних факторів, онкологічні хвороби в сімейному анамнезі, ХОЗЛ, фіброз легень. Симптоми: кашель, кровохаркання, задишка, біль в грудній клітці або плечі, втрата маси тіла, осиплість голосу, слабкість, потовщення дистальних фаланг пальців рук, збільшення лімфатичних вузлів шиї і надключичної ділянки
Туберкульоз	Фактори ризику: контакт із хворою на туберкульоз людиною чи твариною; імунодефіцитні стани (ВІЛ-інфекція, первинні чи вторинні імунодефіцити, прийом імуносупресивних препаратів), алкоголізм, наркоманія, низький рівень матеріального забезпечення сім’ї, міграція. Симптоми та ознаки: продуктивний кашель тривалістю понад 14 днів, втрата маси тіла, підвищення температури тіла, спітніння вночі, кровохаркання, біль в грудній клітці.
Бронхіальна астма	Фактори ризику: домашні алергени, зовнішні алергени, виробничі алергени та токсичні речовини, куріння, респіраторні інфекції, споживання деяких ліків, ожиріння, генетична схильність, атопія, гіперреактивність бронхів. Симптоми: задишка, свистяче дихання, кашель. Симптоми погіршуються переважно вночі і вранці, у відповідь на фізичне навантаження, холодне повітря
Гострий бронхіт	Симптоми та ознаки: можливий субфебрилітет, помірна задишка, кашель, хрипи, розширення коренів легень на рентгенограмі
Тромбоемболія легеневої артерії	Фактори ризику: імобілізація, хірургічні втручання впродовж останніх трьох місяців, інсульт, парези та паралічі, здійснення центрального венозного доступу впродовж останніх трьох місяців, рак, хронічні хвороби серця, аутоімунні хвороби, ознаки тромбозу глибоких вен. Для жінок додатковими факторами ризику є індекс маси тіла ≥29, куріння більше 25 цигарок на день і артеріальна гіпертензія Симптоми: задишка, кашель, біль у грудній клітці, кровохаркання. Рецидиви легеневої емболії можуть призводити до розвитку хронічної задишки. Ознаки: хрипи, тахікардія, тахіпное, ознаки тромбозу глибоких вен.
Пневмоторакс	Фактори ризику: куріння, спадкова схильність, вік і тип статури, пневмоторакс в анамнезі, ХОЗЛ, фіброзуючі альвеоліти, злоякісні новоутворення, деструктивна пневмонія, пневмоцистна пневмонія, туберкульоз, травми грудної клітки. Симптоми: раптовий біль в грудній клітці, задишка, кашель. Ознаки: обмеження рухливості грудної клітки, ослаблення дихання, зниження голосового тремтіння, перкуторно відмічається тимпаніт на боці ураження. Напружений пневмоторакс може призвести до швидкого розвитку наступних симптомів: зміщення трахеї в здорову сторону, тахікардія, гіпотензія.
Аспірація стороннього тіла	Симптоми: раптовий кашель. Ознаки: раптовий кашель, порушення дихання чи стридор при локалізації стороннього тіла в верхніх дихальних шляхах. Ознаки колапсу легені чи долі, якщо стороннє тіло локалізується в нижніх дихальних шляхах; проявляється скороченням рухливості грудної клітки на стороні ураження, притуплення перкуторного тону, ослаблення дихання при аускультації.

4.3. Клінічна тактика при хронічному кашлі у дорослих

Головна мета – виключити органічні хвороби, як причини кашлю; звернути увагу на куріння та прийом ІАПФ.

Всі пацієнти з хронічним кашлем на етапі діагностики мають пройти наступні обстеження: дослідження мокротиння на наявність КСБ (для пацієнтів з вологим кашлем), оглядова рентгенографія ОГК, обстеження ЛОР-органів, оцінку легеневих функцій (спірометрію та тест на зворотність бронхообструкції). Спірометрія проводиться у разі, якщо виключено туберкульоз. Нормальні результати спірометрії не виключають астму, як причину хронічного кашлю.

Курцям рекомендувати відмовитися від куріння.

Анамнез має містити відповіді на наступні запитання: як почався кашель та як довго він триває; чи пов’язаний кашель з недавньою ГРІ; чи був контакт з хворими на туберкульоз; чи відкашлює пацієнт мокротиння; як змінюється кашель впродовж доби; чи мають місце спазми та пароксизми; чи має місце нетримання сечі при кашлі (для жінок); що є тригером кашлю; чи не обтяжений алергологічний анамнез пацієнта; чи змінюється кашель при зміні положення тіла; чи пов’язаний кашель із їжею; чи пов’язаний кашель з фонацією; які лікарські засоби на даний час приймає пацієнт (ІАПФ слід замінити на іншу групу лікарських засобів); чи є у пацієнта хронічні хвороби, що можуть супроводжуватися кашлем (наприклад ХОЗЛ, бронхоектази, рак легені). Слід також розглядати такі причини як коклюш, схильність до атопії, хвороби серцево-судинної системи із застоєм у малому колі кровообігу та периферичну сенсорну невропатію (за наявності кашлю в сімейному анамнезі).

Для пацієнтів, в сімейному анамнезі яких є кашель, необхідно додатково провести неврологічне обстеження нижніх кінцівок з метою виключення вегетативної сенсорної невропатії.

Ведення пацієнтів з хронічним кашлем має відповідати алгоритму, наведеному в Додатку 4.

Таблиця 2 Причини хронічного кашлю у пацієнтів з нормальними результатами рентгенограми ОГК
Рефлюксна хвороба
Гастроезофагеальний рефлюкс
Глотково-гортанний рефлюкс
Порушення моторики стравоходу
Синдроми астми
Кашльовий варіант астми
Еозинофільний бронхіт
Риніт

4.4. Діагностика та ведення специфічних станів, що супроводжуються кашлем

За наявності клінічних даних на користь ГЕРХ (див. відповідні медико-технологічні документи) – провести пробне лікування. Розглянути можливість відміни лікарських засобів, що можуть загострювати ГЕРХ. Емпірична кислотосупресивна терапія може ідентифікувати пацієнтів з ГЕРХ, які не мають симптомів ризику і може бути корисною в оцінці пацієнтів з атиповими проявами ГЕРХ, зокрема, некардіальним болем у грудях. Призначати інгібітори протонного насоса та стимулятори перистальтики згідно з відповідними медико-технологічними документами. Інгібітори протонного насоса (ІПН) вживати впродовж принаймні 8-ми тижнів.

Кашльовий варіант астми може проявлятися нічним кашлем, кашлем після фізичного навантаження або реакцією на алерген. Пацієнтам з кашлем та нормальними результатами спірометрії з підозрою на кашльовий варіант астми або еозинофільний бронхіт, пропонується діагностичне лікування преднізолоном впродовж 2-х тижнів (30 мг/добу). Преднізолон призначається з урахуванням протипоказань до його призначення (див. інструкцію до лікарського засобу). Якщо є ефект –див. медико-технологічні документи щодо медичної допомоги при БА, якщо ефекту немає –пацієнти направляються в ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу з метою поглибленого обстеження.

Пробне лікування ГЕРХ та кашльового варіанту бронхіальної астми – діагностично-лікувальний захід. Інформація, пов’язана із пробним (діагностичним) лікуванням (така як скарги, симптоми та дані обстеження до початку пробного лікування) ретельно фіксуються в медичній документації. Також зазначається лікарський засіб, разова доза, режим прийому і планований строк пробного лікування. В разі позитивної відповіді на пробне лікування, що характеризується зменшенням клінічної симптоматики, медична допомога пацієнтові надається у відповідності до медико-технологічних документів, що стандартизують медичну допомогу пацієнтам з ГЕРХ чи бронхіальною астмою, відповідно; в складних ситуаціях пацієнт направляється на консультацію до відповідного спеціаліста.

Недіагностований або ідіопатичний кашель виставляється лише після неможливості встановлення діагнозу всіма доступними методами обстеження. Лікування пацієнта з таким кашлем здійснюється відповідно до призначень спеціаліста.

Таблиця 3 Показання до проведення певних методів обстеження в диференційній діагностиці кашлю
Вид обстеження	Показання
Оглядова рентгенографія ОГК	Задишка, біль у грудях, зниження маси тіла, хронічний кашель
Мікроскопія мокротиння на КСБ	Кашель з виділенням мокротиння понад 14 днів, втрата маси тіла, збільшене потовиділення, різні клінічні прояви імунодефіциту
Спірометрія; тест на зворотність бронхообструкції	Хронічний кашель, підозра на бронхіальну астму. Спірометрія проводиться особам, для яких виключено діагноз туберкульозу
Бронхоскопія	Підозра на рак легені та гнійний бронхіт
КТ/ КТВРЗ	Підозра на порушення анатомії легень (бронхоектази, дисплазія тощо), підозра на дифузні хвороби легень, підозра на порушення анатомії приносових пазух носа, персистуючий хронічний кашель при неоднозначних даних оглядової рентгенографії або коли не виявлено патологічних змін при інших специфічних дослідженнях
Непряма ларингоскопія	Зміна голосу, підозра на ГЕРХ, хронічний кашель.

Таблиця 4 Симптоми, що вказують на можливі обтяжуючі фактори
Астма	Нічний кашель, свист на видиху, фізичні вправи, що спричиняють кашель, кашель при контакті з аерозолями
Ураження верхніх дихальних шляхів	Виділення з носу, синусит в анамнезі
ГЕРХ	Кашель посилюється під час або після їжі, в положенні з нахилом корпусу уперед – кашель під час розмови, дистонія, диспепсія, зменшення кашлю під час сну
Вплив факторів навколишнього середовища	Кашель, пов’язаний з роботою/ специфічним подразником у середовищі
Рекомендація: пробне лікування, спрямоване на можливі обтяжуючі фактори кашлю; уникнення обтяжуючих факторів кашлю

4.5. Показання до госпіталізації

Госпіталізації підлягають пацієнти з гострим кашлем, які мають хоча б один з супутніх станів:

кровохаркання;
гострий біль в грудній клітці;
частота дихання більше 30/хв.;
дихання, що потребує значних зусиль (виснажливе дихання);
частота серцевих скорочень понад 130/хв.;
систолічний артеріальний тиск менший за 90 мм рт.ст. або діастолічний тиск менший за 60 мм рт.ст. (якщо це не є нормою для даного пацієнта);
сатурація кисню менша 92% або центральний ціаноз (якщо особа не має хронічної гіпоксії в анамнезі);
ПОШвид менше 33% від найкращого результату для даного пацієнта;
підозра на аспірацію стороннього тіла;
зміни в психічному статусі (сплутаність свідомості, летаргія).