Гострий вірусний риносинуїт: сучасні погляди на етіопатогенез, діагностику та лікування

В.І. Попович, доктор медичних наук, професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Оториноларингологія», завідувач кафедри оториноларингології та офтальмології з курсом хірургії голови і шиї Івано-Франківського національного медичного університету

Гострі риносинуїти (ГРС) належать до групи гострих респіраторних захворювань (ГРЗ) – збірної групи патологій, спричинених різними факторами, які поєднані на основі спільності епідеміології, патогенезу та особливостей клініки і за яких ураження дихальних шляхів є провідним синдромом. Раніше запалення синусів асоціювалося, як правило, з наявністю інфекції. З отриманням нової інформації про природний перебіг ГРС стало очевидним, що в основі патологічних процесів лежить не тільки і не стільки інфекція. Тому в останні роки існує загальне погодження, що ГРС може бути визнаний як запалення (не інфекція) слизової оболонки. Провідна роль інфекції, як вірусної, так і бактеріальної, залишається в етіопатогенезі лише деяких форм ГРС.

На сьогодні вважається більш прийнятним, коли термін «риносинуїт» вживається для опису запалення, а не інфекції. Термін «запалення» охоплює як інфекційні, так і неінфекційні механізми. Однак ГРС етіопатогенетично в переважній більшості випадків пов'язаний з гострими респіраторними вірусними інфекціями (ГРВІ) – ГРЗ, спричиненими вірусами. ГРС вважається запальним процесом риногенного походження, за якого порушені вентиляція і дренаж додаткових пазух носа, як правило на тлі ГРВІ. Вірусна інфекція надзвичайно швидко запускає патогенетичний каскад запалення. Під впливом вірусів клітини миготливого епітелію втрачають війки, розвивається набряк слизової оболонки, який зумовлює дисфункцію, а в подальшому – блокаду співусть навколоносових пазух. Руйнування війок, порушення вентиляції навколоносових пазух з підвищенням в'язкості секрету на тлі посилення набряку слизової оболонки різко знижує ефективність мукоциліарного транспорту і призводить до порушення дренажу, що створює умови для розвитку вторинного, бактеріального запалення.

Гострі вірусні риносинуїти (ГВРС) швидко трансформуються в післявірусні, частина з яких обумовлена бактеріями (так званий гострий бактеріальний риносинуїт), а дисфункція співусть навколоносових пазух є ключовим моментом, який запускає складний патогенетичний каскад ГРС. Розшифровка й розуміння основних ланок і етапів розвитку захворювання є важливою умовою призначення лікування, яке ґрунтується на втручанні в етіопатогенез, оскільки воно завжди ефективне. У таких випадках застосовується комплекс препаратів етіотропної, патогенетичної та симптоматичної терапії.

Етіопатогенез ГВРС

Провідним етіопатогенетичним чинником ГВРС є набряк слизової оболонки носової порожнини та навколоносових пазух як наслідок вірусного інфікування. Під впливом вірусів відбувається руйнування війчастого епітелію, а також порушення реологічних властивостей назального секрету, що призводить до порушення його евакуації внаслідок дисфункції основного фізіологічного механізму дихальних шляхів – мукоциліарного кліренсу. Відбувається подальше скупчення вірусів на поверхні епітеліального шару слизової оболонки. Це стає сигналом для клітин, що беруть участь у її захисті, – нейтрофілів, еозинофілів, опасистих клітин, макрофагів, базофілів, лімфоцитів, тобто клітин, які забезпечують насамперед неспецифічну ланку локальної резистентності (імунітету) слизової оболонки верхніх дихальних шляхів (ВДШ). Під час активації цих клітин, а також із зруйнованих вірусом епітеліоцитів вивільняються так звані передіснуючі медіатори запалення – гістамін, брадикінін, серотонін, фактор агрегації тромбоцитів, простагландини, – у результаті дії яких розвивається реактивний набряк слизової оболонки та навколоносових пазух. Товщина слизової оболонки носової порожнини, насамперед остіомеатального комплексу та навколоносових пазух, швидко збільшується в десятки разів, але співустя з пазухою залишається функціональним (рис. 1).

Рис. 1. Гострий вірусний РС (епітеліїт). Співустя з пазухою функціонує
1 – набрякла слизова оболонка верхньощелепної пазухи,
2 – співустя верхньощелепної пазухи,
3 – остіомеатальний комплекс.

На фоні руйнування війчастого епітелію та набряку слизової оболонки відбувається зменшення відносної частки золь-фази назального слизу, що призводить до порушення евакуації гель-фази й поглиблення патологічних змін слизової оболонки. Оскільки альтеративні зміни при ГВРС стосуються поверхневого (епітеліального) шару слизової оболонки, то її запальні морфологічні зміни можна охарактеризувати як епітеліїт.

Вірусна інфекція запускає патогенетичний ланцюг ГВРС. Основними ланками етіопатогенезу є вірусна флора, реактивний набряк, порушення реології секрету та локальний імунодефіцит. Згідно зі статистичними даними ГВРС виявляється у 54,3% пацієнтів.

Методи діагностики ГВРС та інтерпретація отриманих даних

В основі діагностики ГВРС лежать часові критерії (терміни виникнення та тривалості симптомів), вираженість симптомів, а також оцінка ступеня тяжкості перебігу захворювання.

1. Анамнез

У діагностиці ГВРС важливим є те, що тривалість захворювання не перевищує 3-4 днів. Риносинуїт переважно розпочинається як прояв ГРВІ (80% випадків), етіологічними факторами яких можуть бути понад 200 вірусів, причому різні віруси обумовлюють різні клінічні особливості ураження ВДШ:

• риновіруси та коронавіруси уражають переважно слизову оболонку носа;
• реовіруси – носа та глотки;
• віруси парагрипу – гортані;
• віруси грипу – трахеї;
• РС-вірус – бронхів і бронхіол;
• аденовіруси – лімфоїдну тканину глотки та кон'юнктиви.

У зв'язку з тропністю вірусів до слизової оболонки певних відділів респіраторного тракту клінічні форми ГВРС є дуже різноманітними і часто можуть бути представлені супутнім фарингітом, ларингітом, трахеїтом, бронхітом тощо, однак усіх їх об'єднує наявність запального процесу у ВДШ.

2. Суб'єктивні прояви

Основні клінічні симптоми ГРС наведено в таблиці 1.

Діагноз ГРС встановлюється за наявності у хворого ≥2 великих або 1 великого та ≥2 малих симптомів. Аналіз і оцінка суб'єктивних проявів захворювання особливо актуальні для лікарів усіх спеціальностей: оториноларингологів, загальної практики – сімейної медицини, педіатрів, терапевтів, оскільки оцінка клінічної симптоматики є основою діагностики ГРС.

3. Дані об'єктивних обстежень

Зовнішній огляд

Під час зовнішнього огляду звертають увагу на стан м'яких тканин обличчя. Часто спостерігається легкий симетричний набряк тканин орбіт. Проводять пальпацію передньої та нижньої стінок лобних пазух, внутрішнього кута очниці, передньої стінки верхньощелепних пазух, а також місця виходу n.supra та n. infraоrbitalis. При ГВРС пальпація і перкусія в проекції пазух не болючі, у точках виходу n. supra та n. infraоrbitalis злегка болючі. Лімфатичні вузли шиї не збільшені.

Фарингоскопія

Під час орофарингоскопії звертають увагу на стан м'якого піднебіння, бокових відділів глотки, мигдаликів, задньої стінки глотки. У хворих на ГВРС часто виявляють гіперемію слизової оболонки задньої стінки глотки, стікання виділень по задній стінці. Фарингоскопічне обстеження здатний виконати лікар будь-якої спеціальності.

Передня риноскопія (проводиться спеціалістом-оториноларингологом)

Встановлюють наявність гіперемії та набряку слизової оболонки, а також патологічних виділень у просвіті носової порожнини. Залежно від ступеня вираженості набряку може реєструватись легкий, виражений набряк або обструкція носових ходів. Для ГВРС характерні гіперемія, набряк слизової оболонки носа, звуження просвіту носових ходів, а також рясні слизові виділення в носових ходах.

4. Визначення ступеня тяжкості

З метою адекватної інтерпретації отриманих даних і визначення лікувальної тактики важливо визначити ступінь тяжкості перебігу ГРС (табл. 2). В основу шкали оцінки покладені основні локальні й загальнозапальні симптоми риносинуїту.

Згідно з сучасними стандартами визначення ступеня тяжкості ГРС має базуватися на суб'єктивній оцінці свого стану пацієнтом за 10-сантиметровою візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) (рис. 2).

Рис. 2. Ступені тяжкості ГРС за ВАШ

Максимальна оцінка тяжкості симптомів становить 10 балів. Найчастіше при ГВРС стан пацієнтів оцінюють у 3-5 чи 5-6 балів, що відповідає перебігу легкого та середнього ступеня тяжкості, рідше – у 8-10 балів, що свідчить про тяжкий перебіг.

В діагностиці ГВРС важливим є те, що тривалість захворювання не перевищує 3-4 днів, типовим є легкий чи середнього ступеня тяжкості перебіг захворювання. Характерні помірний головний біль, закладеність носа, серозно-слизова ринорея, кашель (переважно у денний час), гіперемія задньої стінки глотки, підвищена температура тіла. Оцінка тяжкості перебігу процесу за ВАШ, як правило, не перевищує 4-5 балів.

Важливо! Відповідно до сучасних рекомендацій EP³OS (редакція 2012 р.) ані рентгенографія навколоносових пазух, ані тим більше СКТ чи МРТ, ані діагностична пункція, ані мікробіологічне дослідження не вважаються необхідними для підтвердження діагнозу ГРС, і в рутинній клінічній практиці використання цих методів дослідження не показане. Їх застосування рекомендовано переважно в таких випадках:

• ознаки розвитку ускладнень;
• необхідність оперативного втручання;
• неефективність емпіричної лікувальної тактики;
• рецидивний характер перебігу.

Лікування ГВРС

Лікування ГВРС, як правило, не передбачає госпіталізації хворого і проводиться в амбулаторному режимі. Особливості клінічного перебігу та тяжкість захворювання і визначають рутинну, або так звану емпіричну, лікувальну тактику, яка базується на розумінні основних ланок і етапів розвитку захворювання. Провід ними етіопатогенетичними чинниками ГВРС є вірусна флора, реактивний набряк, порушення реології секрету та локальний імунодефіцит на фоні функціонуючого остіомеатального комплексу (співусть навколоносових пазух).

Труднощі етіологічного лікування ГВРС очевидні, оскільки вірусна інфекція надзвичайно швидко запускає патогенетичний каскад запалення і як етіологічний фактор швидко втрачає свою актуальність (як провідний етіологічний фактор вірусна інфекція є актуальною лише в перші години або дні захворювання). У зв'язку з цим противірусні засоби використовують тільки у разі тяжкого перебігу РС. Пацієнтам із легким або середнім ступенем тяжкості перебігу захворювання противірусна терапія не показана (наказ МОЗ України від 16.07.2014 р. № 499 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при грипі та гострих респіраторних інфекціях»). З урахуванням провідної ролі вірусів як етіологічного чинника при ГВРС антибактеріальна терапія не показана.

Патогенетично обґрунтоване лікування вимагає призначення препаратів із протинабряковою, протизапальною, секретолітичною дією відповідно до провідних патогенетичних ланок ГВРС. Крім того, враховуючи наявність фонового та поглибленого вірусною інфекцією локального імунодефіциту, а також ризику приєднання бактеріальної інфекції, показані також препарати з імуностимулюючою дією. Прагнення вплинути на всі перераховані ланки етіопатогенезу ГВРС призводить у повсякденній практиці до призначення 4-5, а іноді й більшої кількості препаратів. Поліпрагмазія неминуче спричиняє значний перелік небажаних ефектів як медичного, так і морального та фармакоекономічного характеру. Тому під час лікування ГВРС слід надавати перевагу засобам із комплексною фармакологічною дією, що дає змогу одночасно впливати на основні ланки етіопатогенезу захворювання. Основною вимогою до таких засобів у контексті лікування ГВРС є поєднання компонентів із протизапальною, протинабряковою, секретолітичною, імуностимулюючою та протиінфекційною (щодо вірусів та бактерій) дією, а критерієм їх призначення є доведена ефективність, яка базується на засадах доказової медицини.

У пацієнтів із ГВРС патогенетично обґрунтованим є обмеження контакту слизової оболонки з вірусами та біологічно активними продуктами зруйнованих ними клітин респіраторного епітелію як основної причини прогресування набряку і запального процесу в цілому. Для запобігання їх прогресуванню, вторинному бактеріальному інфікуванню необхідне ефективне видалення слизу, у тому числi за допомогою сольових розчинiв.

Симптоматичне лікування не є провідним, але фактично воно завжди використовується лікарем, а особливо пацієнтом у плані самолікування. Симптоматичне лікування особливо потрібне для поліпшення якості життя хворого на перших етапах етіопатогенетичного лікування. Як відомо, провідною ланкою патогенезу ГВРС є виражений набряк слизової оболонки носа і навколоносових пазух. Тому найчастіше для симптоматичного лікування використовують деконгестанти.

Набряк слизової оболонки носа при ГВРС на відміну від інших форм має певні особливості. Реактивні набрякові зміни слизової оболонки зумовлені вивільненням величезної кількості вазоактивних речовин (гістаміну, брадикініну та ін.) із зруйнованих клітин епітеліального шару, які всмоктуючись із поверхневих шарів слизової оболонки, сприяють розширенню судин і гідратації тканин.

Таким вимогам, як зменшення і ліквідація набряку слизової оболонки носової порожнини, відповідає використання іригаційної, осмотично активної терапії ізотонічними та гіпертонічними сольовими розчинами. Для використання найбільш ефективними і зручними є аерозольні препарати з розміром крапель аерозолю 30-150 μm, що забезпечує найбільш оптимальний розподіл препарату по поверхні слизової оболонки.

Комплексний багатовекторний фармакотерапевтичний вплив, спрямований на основні ланки патогенезу ГВРС, а саме зменшення набряку, покращення реологічних властивостей назального слизу, реактивацію мукоциліарного кліренсу, зменшення явищ запалення, забезпечує найкращий лікувальний ефект. Крім того, важливими є також противірусна та антибактеріальна дія, активація локального імунного захисту, які вважаються потужним засобом профілактики рецидиву вірусних та розвитку бактеріальних (гнійних) ускладнень ГВРС.

Застосування патогенетично обґрунтованої терапії ГВРС препаратами з комплексною дією, тропною до слизової оболонки дихальних шляхів, показане для лікування всіх без винятку хворих на гострий риносинуїт, серед яких більш як у 54% випадків зустрічається ГВРС.

Середня тривалість лікування ГВРС

Призначення патогенетично обґрунтованої терапії ГВРС сприяє значній регресії суб'єктивної симптоматики й досягненню вираженого лікувального ефекту вже на 3-5-й день практично у всіх пацієнтів. Загалом середня тривалість лікування за умови адекватного його призначення становить 6-8 днів. Критеріями ефективності призначеної терапії вважають:

• нормалізацію загального стану, температури тіла;
• відновлення носового дихання;
• зникнення патологічних виділень з носа;
• зникнення запальних явищ у порожнині носа.

Профілактика ГВРС

Профілактичні заходи вважаються найоптимальнішим напрямом при будь-яких захворюваннях, оскільки, впливаючи на першопричину, запобігають виникненню хвороби. В разі обґрунтування профілактичних заходів при ГВРС принципово важливим є положення проте, що провідним етіологічним чинником їх розвитку слугує респіраторна вірусна інфекція. Враховуючи різномаїття патогенних вірусів – збудників ГРВІ, специфічна профілактика не завжди виявляється ефективною, що обумовлює доцільність призначення засобів, що стимулюють насамперед неспецифічну ланку локального імунітету ВДШ. Заходи неспецифічної профілактики дають змогу зменшити частоту розвитку ГРВІ і таким чином попередити розвиток ГВРС.

Вимоги до неспецифічних імуномодуляторів:

• повинні впливати на механізми природженого імунітету (перша лінія захисту);
• мають гальмувати реплікацію більшості респіраторних вірусів;
• повинні мати хороший профіль безпеки (навіть у разі тривалого використання).

Така методологія лікування й профілактики є універсальною та прийнятною як для оториноларингологів, так і для спеціалістів загальної практики – сімейної медицини і педіатрів як лікарів першого контакту для хворих на ГВРС.

Ефективність нових підходів до діагностики та лікування підтверджено у наведеному клінічному випадку.

Здоров'я України Пульмонологія. Алергологія. Риноларингологія № 1 Березень 2015 p.