Місце фармакоекономіки у практичній охороні здоров'я

Перехід до страхової медицини передбачає фармакоекономічний підхід до витрат у охороні здоров'я. Фармакоекономіка (ФЕ) – відносно нова наука навіть для провізорів, а для практикуючих лікарів і поготів. На питання щодо місця ФЕ в українській системі охорони здоров'я, про значення цієї науки в роботі лікаря-практику відповів головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Клінічна фармація», завідувач кафедри клінічної фармакології Національного фармацевтичного університету (м. Харків), доктор медичних наук, професор Ігор Альбертович Зупанець.

Ігоре Альбертовичу, сьогодні ФЕ як окрему науку вивчають лише на фармацевтичних факультетах. А яке її значення для лікаря-практику?

ФЕ – це прикладна наука, яка є методологією порівняльної оцінки медичних технологій (методів профілактики, діагностики та лікування, у тому числі з використанням лікарських засобів – ЛП) на основі всебічного комплексного аналізу результатів їх застосування та економічних витрат. ФЕ допомагає вибрати оптимальну схему лікування, підібрати найбільш підходящий ЛП у кожній конкретній клінічній ситуації з урахуванням даних доказової медицини. Насправді фармакоекономічний підхід сприяє досягненню максимального клінічного результату при оптимальних економічних затратах. Вміле використання законів та принципів ФЕ сприяє вибору оптимальних діагностичних та терапевтичних технологій не лише організаторам охорони здоров'я, які насамперед мають «рахувати» гроші, а й лікарям-практикам. Отже, ФЕ відображає соціальні аспекти діяльності лікаря, ставить його перед необхідністю зіставлення ціни та ефективності терапії, допомагаючи вибрати найбільш раціональний варіант у конкретній практичній ситуації. ФЕ є міждисциплінарною областю прикладної медицини, яка динамічно розвивається на стику клінічної фармакології, економіки та фармакотерапії.

На сьогоднішній день вивчення ФЕ як окремої дисципліни здійснюється лише при підготовці провізорів і, як така, дисципліна відсутня у навчальних планах підготовки лікарів (можливо, фрагментарно розглядається щодо клінічної фармакології). Хотілося б також наголосити, що вперше вивчення дисципліни «Фармакоекономіка» для українських студентів спеціальності «Клінічна фармація» було запроваджено у Національному фармацевтичному університеті (м. Харків).

Існує безліч методів ФЕ (аналіз мінімальних витрат, аналіз ефективності витрат, аналіз витрат та результатів тощо). Хто за фактом сьогодні займається ФЕ-розрахунками?

– Фармакоекономічний аналіз є комплексним багатоступеневим процесом дослідження, ідентифікації та порівняння клінічних результатів медичних технологій та фінансових витрат на їх виконання з метою визначення переваг для окремої людини, системи охорони здоров'я та суспільства в цілому. При фармакоекономічному аналізі у порівняльному аспекті вивчають фінансові ресурси, медичні технології та їх результати.

Основними методами фармакоекономічного аналізу є: - аналіз загальної вартості захворювання - cost of illness (COI); аналіз "мінімізації витрат" - cost minimization analysis (CMA); аналіз "витрати-ефективність" - cost-effectiveness analysis (CEA); аналіз "витрати-корисність (утилітарність)" - cost utility analysis (CUA); аналіз «витрати-вигода (користування)» - cost-benefit analysis (CBA). Кожен аналіз виконується з певною метою, за наявності певних умов дослідження, має свою сферу застосування, у порівнянні з іншими фармакоекономічними методами аналізу має свої недоліки та переваги.

На мою думку, найбільш прийнятним є аналіз «мінімізація витрат». Мета даного методу – при однаковій ефективності підтвердити перевагу більш дешевого методу лікування чи лікарського препарату, що дозволяє заощадити кошти. Метод використовується для порівняння витрат при застосуванні різних методів лікування або препаратів, якщо доведено їхню однакову терапевтичну ефективність; для фармакоекономічної оцінки генеричних препаратів.

Хто насправді сьогодні займається фармакоекономічними розрахунками? Оскільки в нашій країні «безкоштовна» охорона здоров'я, то здебільшого працівники системи охорони здоров'я не бачать на сьогоднішній день реальної користі від проведення фармакоекономічних розрахунків. За все платить у нас... Хто?

Тому, за фактом, найчастіше займаються фармакоекономічними розрахунками фармацевтичні компанії, науковці. Слід зазначити, що в Україні є досить серйозна школа вчених-фармакоекономістів: професор К.Л. Косяченко (Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця), професор О.М. Заліська (Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького), а також науковці Національного фармацевтичного університету – професор Л.В. Яковлєва, професор А.А. Котвицька, професор О.С. Нємченко, професор О.В. Посилкіна.

Враховуючи проблему бюджетного дефіциту та нестачу ресурсів, запровадження принципів доказової медицини та ФЕ дозволить досягти максимально розумного витрачання обмежених фінансових засобів, що виділяються на лікарське забезпечення. Основу формуляра повинні становити ЛП, які мають доведену клінічну ефективність та безпеку. При цьому велика увага має приділятися фармакоекономічним дослідженням, без яких неможливо забезпечити ефективне фінансування та функціонування фармацевтичного сектора у ринкових умовах та якісну медичну допомогу.

Отже, на даний момент основне завдання, на мій погляд, полягає у приверненні уваги громадськості до цієї проблеми: забезпечення інформаційного поля, необхідного для створення стандартів, формулярів та впровадження страхової медицини та подальшої імплементації основних принципів фармакоекономічного аналізу до системи сучасної охорони здоров'я.

Як практично лікарю оцінити ФЕ своїх призначень? На що орієнтуватись? Чи завжди дотримання рекомендацій клінічних протоколів – гарантія ФЕ-раціональності?

– На жаль, сьогодні «фармакоекономічне мислення» практикуючого лікаря не знаходить належного застосування, оскільки лікар переважно орієнтований на платоспроможність пацієнта.

Відсутність реальних кількісних показників, що відображають витрати на надання медичної допомоги хворим на різних етапах лікування, не дозволяє оцінити витрати, які має нести держава загалом, конкретні лікувальні заклади, пацієнт, страхові компанії. Проведення економічних розрахунків ускладнюється ще й тим, що в країні дуже приблизно встановлено вартість медичних послуг, а частина з них зовсім не оцінені.

Державний бюджет лише частково покриває витрати, пов'язані з лікуванням, діагностикою та утриманням пацієнта, тому основна частина витрат, пов'язаних із лікуванням, лягає на плечі хворих. Одним із шляхів виходу з цієї непростої ситуації, ще раз повторюся, є пропаганда економічних знань як серед організаторів охорони здоров'я, так і серед лікарів.

Самолікування та купівля медикаментів за рекомендацією провізора – які реальні збитки ФЕ завдають подібних заходів? Чи використовують українські провізори ФЕ-аналіз, даючи рекомендації щодо лікування біля прилавка аптеки?

Реальна ситуація сьогодні така, що наші провізори більш фармакоекономічно орієнтовані, ніж лікарі. Так, працівники аптечної служби можуть проводити генеричну заміну препаратів і в цьому плані з урахуванням показника «ефективність – безпека» орієнтувати відвідувача аптеки на вибір генеричних засобів, наприклад, що пройшли вивчення біоеквівалентності.

Так, наприклад, економічний ефект від генеричної заміни в США є дуже суттєвим: лише у 2011 р. за рахунок застосування генеричних препаратів було заощаджено 192,8 млрд доларів; у 2015 р. у 98% рецептів, виписаних у США, було вказано генеричні препарати. У світі 14 країн ЄС ухвалили поняття генеричної заміни на державному рівні. У 6 країнах ЄС (Фінляндія, Франція, Німеччина, Норвегія, Іспанія, Швеція) генерична заміна є обов'язковою та носить рекомендаційний характер в інших країнах (з матеріалів інтерв'ю з В. Усенком, тижневик Аптека № 6/1077).

ФЕ за першим столом – це проблема, яка має дві сторони: з одного боку, це підбір альтернативних препаратів, які змогли б знизити вартість лікування, а з іншого – це аспекти безпеки (ризик виникнення побічних ефектів і згодом – витрати, пов'язані з лікуванням ускладнень) медикаментозної терапії). Тому кваліфікаційний рівень аптечного працівника, а саме знання індивідуальних особливостей фармакодинаміки та фармакокінетики препаратів, використання принципів доказовості у рамках проведення відповідального самолікування, сприятимуть оптимізації та раціоналізації фармакотерапії.

Якою є реальна фармакоекономічна шкода такого явища, як поліпрагмазія?

Поліпрагмазією слід вважати одночасне невиправдане призначення 5 та більше лікарських препаратів.

Поліпрагмазія значно ускладнює контроль за ефективністю терапії, збільшує матеріальні витрати, знижує комплайєнс пацієнтів. Доведено, що комплаентність при поліпрагмазії знижується на 10% при кожному наступному призначенні. Економічний аспект проблеми полягає в тому, що поширення поліпрагмазії вичерпує і без того малі ресурси вітчизняної охорони здоров'я та збільшує фінансовий тягар пацієнтів. Дуже часто факти поліпрагмазії відзначаються у поліморбідних пацієнтів (хворих на декілька захворювань) – у літніх осіб, для яких проведення грамотної фармакоекономічної оцінки дозволить знизити вартість лікування, забезпечивши при цьому належний рівень безпеки.

Обмежити елементи поліпрагмазії можна в тому випадку, якщо лікар використовує у своїй практиці «довірчий» асортимент ефективних лікарських засобів, знаючи про особливості їх фармакокінетики та фармакодинаміки, лікарські взаємодії, нюанси застосування, переносимості тощо.

У рамках популяризації положення «пацієнт – активний учасник процесу лікування» провізор може підвищити ефективність та безпеку терапії такими методами: пояснювати переваги лікування, наголошуючи на важливості дотримання призначень лікаря + інформувати пацієнта про можливі наслідки захворювання при низькій прихильності до лікування; рекомендувати зручний режим прийому ЛЗ із урахуванням життєвого стилю хворого; роз'яснювати правила прийому ЛП (при необхідності написати режим прийому безпосередньо на упаковці препарату); з'ясувати, наскільки пацієнт засвоїв інформацію; давати рекомендації щодо модифікації способу життя; попереджати хворого про можливі побічні ефекти ЛП; виявляти побічні ефекти та своєчасно спрямовувати пацієнта до лікаря; консультувати з питань взаємодії ліків: ліків та їжі, ліків та алкоголю. І, звичайно ж, враховувати фінансові можливості пацієнта.

Які практичні приклади правильного та неправильного ФЕ-підходу до призначення курсу лікування?

Як приклад можна навести порівняльний аналіз різних схем медикаментозного лікування гострого риносинуситу (ОРС) (табл. 1, 2) зі схемою лікування із включенням препарату Синупрет у формі крапель та таблеток п/о методом «мінімізації витрат».

Показник різниці витрат свідчить про економічні переваги застосування схеми з включенням препарату Синупрет порівняно зі стандартними схемами. Таким чином, застосування препаратів з політропними фармакологічними властивостями, підтвердженими вагомою доказовою базою, дозволяє оптимізувати терапію, що призначається, – зменшити кількість призначених препаратів, зберігши при цьому належний рівень ефективності, підкріплений високим доведеним рівнем безпеки.

Які шляхи оптимізації ФЕ-показників лікування на практиці?

– Найбільш дієвим шляхом оптимізації сьогодні є посилення механізмів державного регулювання, спрямованого переважно на більш раціональне використання обмежених ресурсів та стримування витрат. При формуванні такої стратегії необхідна розробка чітко окреслених цілей у галузі охорони здоров'я, орієнтованих на всі суб'єкти фармацевтичного ринку для підвищення доступності сучасних лікарських засобів. Фундаментом цієї стратегії може стати формулярна система, що базується на принципах доказової медицини та забезпечена результатами фармакоекономічних досліджень. В умовах функціонування страхової медицини ФЕ надаватиме державі та практичній охороні здоров'я механізми ефективного використання бюджетних коштів, що виділяються на лікарське забезпечення. Таким чином, комплексне співтовариство зі страховою медициною – найефективніший елемент оптимізації цього процесу.