Синупрет® у комплексі з іригаційною терапією для лікування дітей з гострим поствірусним риносинуситом

Попович В.І., Кошель І.В.
Івано-Франківський національний медичний університет, Івано-Франківськ, Україна

Popovich V., Koshel I.
Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine

Мета роботи: у цьому рандомізованому контрольованому дослідженні визначалася ефективність складного рослинного лікарського засобу сиропу Синупрет у лікуванні гострого поствірусного риносинуситу у дітей.

Методи. Пацієнтами були діти віком від 6 до 11 років (середній вік 9,4 року). Вони були шляхом випадкового відбору розділені на дві групи. Обидві групи отримували стандартне лікування, що включає симптоматичну терапію та носовий душ. Ізотонічний розчин морської солі застосовувався 4 десь у день протягом 14 днів.

Основна група отримувала додаткове лікування у вигляді сиропу Синупрет^® 3 рази на день.

Використовуючи 5-бальну шкалу (0-4 бали), лікар оцінював наступні симптоматичні параметри при чотирьох послідовних візитах (дні 0, 5, 10 та 14): закладеність носа, виділення з носа, стікання слизу по задній стінці носоглотки та головний біль. Наявність кашлю у кожній групі реєструвалася окремо. Також, використовуючи 5-бальну шкалу (0-4 бали), кожен пацієнт щодня проводив самооцінку наступних параметрів з дня 1-го по 10-й день: ринорея, головний біль, лицьовий біль.

Результати. Порівняно з симптоматичною терапією та сольовим зрошенням було виявлено значні покращення у семи з восьми симптоматичних параметрів при комплексному лікуванні, включаючи сироп Синупрет®. Відмінності у показниках лицьового болю та частоті кашлю у групах були незначними. Потреба у призначенні антибіотиків в основній групі була на 28,5% меншою, ніж у контрольній. Протягом періоду дослідження були відсутні небажані реакції на лікарський препарат рослинного походження.

Висновок. Комплексний лікарський препарат рослинного походження, сироп Синупрет®, ефективно знімає симптоми гострого поствірусного риносинуситу у дітей. Понад те, відзначалося зниження потреби у застосуванні антибіотиків.

Ключові слова: риносинусит, лікарський препарат рослинного походження, синупрет сироп, ринорея.

Гострий риносинусит (ОРС) є запальним захворюванням носа і придаткових пазух носа. Найчастіше він викликається вірусними інфекціями, переважно рино- чи аденовірусами [1].

ОРС є самообмежуючим захворюванням, яке триває 7–14 днів. В Україні приблизно у 54% пацієнтів з ГРС відзначається самоодужання у цей період. 46% пацієнтів з ГРС відчувають тривалий прояв симптомів або ускладнень. ОРС включає вірусну фазу ОРС (звичайна застуда) і поствірусну фазу ОРС. У ЄМРПН 2007 термін «невірусний ГРР» був обраний, щоб вказати, що більшість випадків ГРР не є бактеріальними. Однак цей термін привів до плутанини, і в керівних принципах EPOS 2012 термін «поствірусний ОРС» визначав те саме явище. Невеликий відсоток пацієнтів з поствірусною ГРС може мати бактеріальний ГРС [2]. Гострий поствірусний риносинусит визначається як посилення симптомів через 5 днів або збереження симптомів через 10 днів із тривалістю менше 12 тижнів.

Поствірусний ОРС є поширеним захворюванням у суспільстві, зазвичай після вірусних інфекцій верхніх дихальних шляхів. Постірусний ОРС не повинен діагностуватися у пацієнтів з проявом симптомів менше 10 днів, якщо не спостерігається вираженого погіршення симптомів через 5 днів, а також є ознаки сильного болю та підвищення температури тіла >38 ºC. Симптоми, що спостерігаються протягом 12 тижнів, вказують на наявність хронічного риносинуситу.

Відповідно до «Європейського меморандуму щодо риносинуситу та поліпів носа» (EPOS), медикаментозне лікування для полегшення симптомів поствірусного ГРМ включає топічні кортикостероїди, лікарський препарат рослинного походження і аспірин. Терапевтичне зрошення ізотонічним сольовим розчином також використовується зниження рівня інтраназального тиску.

Тоді як вірусний ГРР діагностується дуже часто, приблизно 6,3 млн випадків постановки діагнозів на рік тільки в Німеччині [3], кількість пацієнтів з поствірусною ГРР точно не відома. Проте поствірусний ГРМ має велике соціально-економічне значення. Він призводить до великих прямих витрат на лікування та значних непрямих витрат, спричинених втратою працездатності та великою кількістю днів відсутності на роботі порівняно з вірусним ГРС [2].

Лише близько 0,5% випадків ОРС можна охарактеризувати як гострий бактеріальний риносинусит (ОБРС). Типовими симптомами ОБРС є гнійні виділення з носа, зубний біль, лицьовий біль та одностороння чутливість до пальпації у проекції гайморової пазухи, погіршення симптомів після початкового покращення, гіпертермія та нейтрофільний лейкоцитоз.

Однак гострий риносинусит є п'ятим за частотою встановлення діагнозом для призначення антибіотиків, хоча докази того, що це скорочує тривалість хвороби, відсутні. Часте та необґрунтоване застосування антибіотиків призводить до розвитку підвищеної резистентності, і тому терміново необхідні альтернативні стратегії лікування, засновані на фактичних даних. Одним із можливих підходів є використання лікарських препаратів рослинного походження [4–6].

Потенційна роль фітотерапії особливо велика у лікуванні поствірусної ГРБ. Оскільки немає доказів того, що інфекційні фактори відіграють роль в етіології поствірусної ГРР, доцільно проводити симптоматичну або патогенетичну терапію, а не використовувати противірусні препарати та антибіотики.

Загальновідомо, що патогенез поствірусної ГРР полягає у розвитку запалення та пов'язаного з ним набряку слизової оболонки, головним чином в остиомеатальном комплексі (OMК). Функція мукоциліарної транспортної системи (МТС) порушується на тлі наростаючої фронтальної дисфункції гирла та синуса та збільшення продукції патологічно видозміненого слизу. Дані зміни призводять до поступового погіршення якісного стану функції ОМК, особливо у тому, що стосується вентиляції та дренажу придаткових пазух носа.

Робилися невдалі спроби лікування поствірусної ГРЗ із застосуванням кількох стандартних засобів, включаючи протинабрякові засоби, антибіотики, антисептичні засоби, антигістамінні засоби, гомеопатичні препарати та муколітичні засоби. Таким чином, лікування поствірусної ГРМ продовжує залишатися актуальною проблемою.

Одним із багатообіцяючих підходів є використання препарату, який здатний пригнічувати низку патологічних процесів. Одним із таких препаратів є комплексний лікарський препарат рослинного походження Синупрет, до складу якого входять тирлич, первоцвіт вечірній, бузина, вербена та щавель. Доведено, що даний лікарський препарат рослинного походження посилює активність миготливого епітелію in vitro [7] та має протизапальну активність в експериментах на тваринах [8]. Він має широкий спектр фармакологічних властивостей, що включають муколітичну, секретомоторну, противірусну, протизапальну та імуномодулюючу дії. Jund та ін. [9] провели подвійне сліпе рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження за участю 386 дорослих пацієнтів із гострим вірусним риносинуситом. Активна група лікування приймала добову дозу фітопрепарату протягом 15 днів 3×160 мг. У групі активного лікування спостерігалися більш суттєві покращення за результатами синоназального тестування, включаючи підсумковий показник, назальні симптоми, риногенні симптоми та загальну якість життя.

Досі не проводився аналіз сумісності сиропу Синупрет із нормами НКП при лікуванні поствірусної ГРХ у дітей шкільного віку (6–11 років).

На даний момент ми повідомляємо про аналогічне дослідження, проведене Jund et al. на дітях віком 6–11 років із застосуванням фітотерапії у лікарській формі у вигляді сиропу.

План дослідження

Дане дослідження було проспективним багатоцентровим рандомізованим неінтервенційним дослідженням з лікування поствірусного ГРБ у дітей віком від 6 до 11 років. У цьому дослідженні порівнювалося лікування із застосуванням комплексної фітотерапії – сиропу Синупрет у комплексі з іригаційною терапією – та стандартна іригаційна терапія, як резюмується у табл. 1.

Синупрет є рослинним лікарським препаратом, що широко використовується для лікування різних захворювань дихальних шляхів, включаючи риносинусит та бронхіт. Склад являє собою суміш, отриману з частин п'яти рослин: корінь тирличу (Radic Gentianae); квіти первоцвіту з нирковою філіжанкою (Flores Primulae cum Calibus), трава вербени лікарської (Nebra Verbenae), трава щавлю Sambuci), квітки бузини чорної (Flores Sambuci) (1:3:3:3:3).

Обидві групи отримували симптоматичні препарати (парацетамол або назальні деконгестанти, якщо необхідно), і в обох групах застосовували терапевтичне зрошення ізотонічним розчином натрію хлориду 4 рази на день. Терапевтична група додатково отримувала лікарський препарат рослинного походження – сироп Синупрет – 3 рази на день у віковій дозі 3,5 мл.

Досліджувана населення

Досліджуваний контингент складався з 120 дітей, 64 хлопчиків та 56 дівчаток, віком від 6 до 11 років (середній вік 9,4 року), з гострим поствірусним риносинуситом. Терапевтична група складалася із 65 дітей, а контрольна група із 55 дітей.

Кількість пацієнтів із симптомом тривалістю >10 днів і ті, у яких були серйозні симптоми через 5 днів, показано у табл. 2.

Критерії ефективності

Первинним критерієм було покращення симптомів. Вторинними критеріями були частота початку призначення антибіотиків з метою оцінки переходу від поствірусного ОРС до гострого бактеріального риносинуситу (ОБРС).

Аналіз даних

Дані були представлені в описовому вигляді. Відмінності між двома групами були перевірені за допомогою парного тесту з використанням двостороннього 95% довірчого інтервалу (95% ДІ) зі значенням p<0,05.

Результати

Досліджуваний контингент

Усі 120 пацієнтів завершили період дослідження тривалістю 14 днів.

П'ять пацієнтів в основній групі та дев'ять пацієнтів у контрольній групі були виключені з дослідження з причин порушення протоколу, і дані цих пацієнтів були виключені з аналізу. Відсутність цих пацієнтів була компенсована за рахунок набору додаткових пацієнтів.

Терапія антибіотиками

П'ять (5/65) пацієнтів (7,7%) в основній групі були змушені приймати антибіотики порівняно з шістьма (6/55) пацієнтами (10,9%) у контрольній групі. Ця відмінність був статистично значимим (p>0,05). У більшості випадків (9 пацієнтів) прийом антибіотиків розпочинався під час 3-го візиту через багаторазове підвищення температури тіла (39 ºC і вище), повторне погіршення тяжкості симптомів синуситу.

Оцінювані лікарем симптоми

Рис. 1 демонструє оцінку лікарем симптому закладеності носа під час візитів 1–4. Обидві групи продемонстрували порівняні симптоми під час візиту 1 (В1). Під час візиту 2 (В2) закладеність носа була значно меншою у терапевтичній групі, ніж у контрольній групі (p=0,041). Починаючи з візиту 3 (В3) до візиту 4 (В4), закладеність носа обох груп показала подальше зниження симптомів до нуля при відвідуванні 4.

Рис. 1. Оцінка лікарем симптому закладеності носа під час візитів 1–4

Рис. 2 демонстрирует оценку врачом симптома выделения из носа при визитах 1–4. Различия в показателях во время В2 и В3 являются статистически значимыми (p<0,038).

Рис. 2. Оцінка лікарем симптому виділення із носа під час візитів 1–4. Різниці в оцінках під час В2 та В3 є статистично значущими (p<0,005)

Оцінка лікарем стікання слизу по задній стінці носоглотки також була значно нижчою в основній, ніж у контрольній групі під час В2 (1,33 проти 0,83 p=0,044).

Оцінка лікарем головного болю також показала, що цей симптом був нижчим у основній групі порівняно з контрольною під час В2 (0,45 проти 0,32, p=0,048).

Спостерігалася тенденція до меншого прояву лицьового болю в терапевтичній групі при В2, але відмінності були статистично значущими (0,27 проти 0,42, p=0,1).

Більш того, кашель спостерігався у 60,8% пацієнтів основної групи та у 59,7% пацієнтів контрольної групи. На момент візиту 2 (5 день) кашель реєструвався у 37,4% пацієнтів основної групи та у 43,2% пацієнтів контрольної групи, але вони не були статистично значущими.

Оцінювані пацієнтами симптоми

Рис. 3 демонструє самооцінку ринореї пацієнтом протягом 10 днів лікування. На початку дослідження (1 день і 2 день) оцінка пацієнтами в обох групах була порівнянна. Значно менший рівень прояву ринореї виявлявся в основній групі у дні 3, 4, 5, 6 та 7 (всі p<0,05). Аналогічні результати були отримані для самооцінки головного болю та лицьового болю.

Обговорення

Гострий поствірусний риносинусит є дуже поширеним і економічно важливим захворюванням, що включає запалення слизових оболонок і придаткових пазух носа [2,3]. Основними симптомами є запалення і набряк слизової оболонки, головним чином остиомеатальном комплексі. Функція мукоциліарної транспортної системи порушена і натомість збільшення виділення патологічно видозміненого слизу. Ці симптоми розвиваються після гострого вірусного зараження та можуть розглядатися як наступна стадія розвитку захворювання після гострого вірусного синуситу, коли симптоми зберігаються понад 10 днів. Антивірусне лікування неефективне. Зрошення сольовим розчином виявилося ефективним для покращення симптомів у рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях [10]. Міжнародні та українські рекомендації розглядають іригаційну терапію як необхідне лікування для забезпечення кращої мобілізації секрету за всіх форм ОРС. Внаслідок цих переваг ми використовували іригаційну терапію в обох групах як компонент базової терапії з місцевою активністю. Якщо матиме місце вплив іригаційної терапії, то впливи можуть вважатися однаковими в обох групах, оскільки параметри груп можна порівняти. Отже, оцінні відмінності у тяжкості симптомів між групами лікування можуть бути пов'язані з лікарським препаратом рослинного походження.

Додатковий лікарський препарат рослинного походження з кількома систематичними впливами може бути корисним для полегшення симптомів гострого поствірусного риносинуситу та може перешкоджати переходу до бактеріального запалення. У дослідженнях in vitro і на тваринах є великі дані про те, що комплексний лікарський препарат рослинного походження Синупрет має цілу низку таких відповідних видів впливів.

Rossi та ін. [8] досліджували впливи Синупрету в моделі гострого запалення in vivo, каррагенан-індукованого плевриту у щурів. Синупрет значно зменшував обсяг ексудату та кількість лейкоцитів у плевральному ексудаті. Також спостерігалися паралельні скорочення рівня експресії ферменту циклооксигенази-2, який бере участь у формуванні прозапального простагландину E2. Zhang та ін. [7] довели, що Синупрет сприяє підвищенню трансепітеліального транспорту хлоридів і підвищує частоту биття вій миготливого епітелію та глибину поверхневої рідини дихальних шляхів. У сукупності ці види впливів, як правило, покращують очищення слизової оболонки. Дослідження in vitro доводять, що одним із базових механізмів може бути зв'язування антиоксидантних компонентів лікарського препарату рослинного походження з муковісцидозним трансмембранним регулятором провідності (МТРП), що призводить до прямої активації та збільшення транспорту хлоридів [11].

У представленому рандомізованому контрольованому дослідженні вивчалася ефективність синупрету для полегшення симптомів гострого поствірусного риносинуситу у дітей віком від 6 до 11 років. Щодо стандартного лікування значні поліпшення були виявлені в терапевтичній групі за п'ятьма ключовими симптомами, як оцінювані лікарем, так і за трьома основними симптомами, що оцінюються пацієнтом. Також спостерігалося скорочення кількості пацієнтів, які брали антибіотики. Подібні висновки були зроблені у дослідженні за участю дорослих пацієнтів [9].

Протягом періоду дослідження у жодного з пацієнтів не було жодних небажаних реакцій на Синупрет. Це підтверджує безпеку застосування у дітей.

Обмеження

Це було рандомізоване неінтервенційне дослідження. Обмеження включають відсутність вірусологічної інформації та радіологічних досліджень.

Висновок

Синупрет є ефективним засобом лікування симптомів гострого поствірусного риносинуситу у дітей. Синупрет також може сприяти зменшенню зайвого призначення антибіотиків при цьому стані, що є важливим у світлі розвитку бактеріальної резистентності.

Рекомендації щодо лікування риносинуситів Німецького товариства отоларингологів від 7.04.2017

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/017-049_und_053-012l_S2k_Rhinosinusitis_2017-12.pdf

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/017-049.html

Література

1. Chang C.C., Incaudo G.A., Gershwin M.E. (2014) Zabolevaniya pridatochnih pazuh: vseob'emlyuschee rukovodstvo po diagnostike i lecheniyu. 2-e izd. [Diseases of the paranasal sinuses: a comprehensive guide to diagnosis and treatment. 2nd ed.]. New-York: Springer-Verlag, pp. 99–107.
2. Fokkens W., Lund V., Mullol J. (2012) ЕМРПН 2012: Evropeiskii memorandum v otnoshenii rinosinusita i polipov nosa [European memorandum for rhinosinusitis and polyps of the nose]. Rinologiya, dopolnenie, 23, pp. 1–299.
3. Hellgren J., Cervin A., Nordling S., Bergman A., Cardell L.O. (2010) Allergicheskii rinit i ostrii virusnii rinofaringit – visokaya stoimost' dlya obschestva [Allergic rhinitis and acute viral rhinopharyngitis – a high cost to society]. Allergiya, 65 (6), pp. 776–83.
4. Bachert C. Schapowal A., Funk P., Kieser M. (2009) Lechenie ostrogo rinosinusita preparatom iz Pelargonium sidoides EPs 7630: randomizirovannoe dvoinoe slepoe platsebo-kontroliruemoe issledovanie [Treatment of acute rhinosinusitis with Pelargonium sidoides EPC 7630: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial]. Rinologiya, 47 (1), pp. 51–8.
5. Timmer A., Gunther J., Rucker G., Motschall E., Antes G., Kern W.V. (2013) Ekstrakt Pelargonium sidoides v lechenii ostrih respiratornih zabolevanii. [Pelargonium sidoides extract in the treatment of acute respiratory diseases]. Kokranovskaya sistema baz dannih Ispr., 10. № CD006323. doi: 10.1002/14651858.CD006323.pub3.
6. Guo R., Canter P.H., Ernst E. (2006) Lekarstvennie preparati rastitel'nogo proishozhdeniya v lechenii rinosinusita: sistematicheskii obzor [Medicinal preparations of plant origin in the treatment of rhinosinusitis: a systematic review]. Otolaringologiya-Hirurgiya golovi i shei, 135, pp. 496–506.
7. Zhang S., Skinner D., Hicks S.B., Bevensee M.O., Sorscher E.J., Lazrak A., Matalon S., McNicholas C.M., Woodworth B.A. (2014) Sinupret aktiviruet transport MTRP i TMEM16A-zavisimii transport transepitelial'nogo hlorida i uluchshaet pokazateli mukotsiliarnoi ochistki [Sinupret activates the transport of MTPP and TMET16A-dependent trans-epithelial chloride transport and improves mucociliary clearance]. PLoS One, 9 (8): PMID 25117505. doi:10.1371/
8. Rossi A., Dehm F., Kiesselbach C., Haunschild J., Sautebin L., Werz O. (2012) Ne imeyuschii analogov suhoi ekstrakt Sinupret^® proyavlyaet svoyu effektivnost' in vivo [Unparalleled dry extract of Sinupret^® shows its effectiveness in vivo]. Fitoterapiya, 83, pp. 715–20.
9. Jund R., Mondigler M., Steindl H., Stammer H., Stierna P., Bachert C. (2015) Klinische Wirksamkeit eines pflanzlichen Kombinationspräparates in der Behandlung der akuten viralen Rhinosinusitis. MMW-Fortschritte der Medizin, 157 (S4), рр. 6–11.
10. Pynnonen M.A., Mukerji S.S., Kim H.M., Adams M.E., Terrell J.E. (2007) Nazal'nii solevoi rastvor dlya lecheniya hronicheskih sinonazal'nih simptomov: randomizirovannoe kontroliruemoe issledovanie [Nasal saline for the treatment of chronic synonasal symptoms: a randomized controlled trial]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 133 (11), pp. 1115–20.
11. Zhang S., Smith N., Schuster D., Azbell C., Sorscher E.J., Rowe S.M., Woodworth B.A. Kvertsetin uvelichivaet oposredovannii transport hlorida MTRP i povishaet chastotu bieniya resnichek mertsatel'nogo epiteliya: terapevticheskie posledstviya dlya hronicheskogo rinosinusita [Quercetin increases the indirect transport of MTRP chloride and increases the ciliary beat frequency of ciliated epithelium: the therapeutic consequences for chronic rhinosinusitis]. Amerikanskii zhurnal po rinologii i allergii, 25 (5), pp. 307–12.

«Otorhinolaryngology. Eastern Europe» 2017, volume 7, № 2