Гострий вірусний риносинуїт

В.І. Попович, доктор медичних наук, професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Оториноларингологія», завідувач кафедри оториноларингології та офтальмології з курсом хірургії голови і шиї Івано-Франківського національного медичного університету

Методика встановлення діагнозу

1. Основним у клінічній діагностиці гострого риносинуїту є аналіз основних клінічних проявів, які поділяються на дві групи: великі та малі. Наявність у пацієнта 4 великих (відчуття важкості в проекції лобних і верхньощелепних пазух, закладеність, виділення з носових ходів, підвищення температури тіла) та 2 малих (головний біль, кашель) достатньо для встановлення діагнозу гострого риносинуїту.

Відповідно до сучасних рекомендацій для встановлення діагнозу достатньо ≥2 великих або 1 великого та ≥2 малих симптомів.

2. У діагностиці гострого вірусного риносинуїту (ГВРС) важливим є те, що тривалість захворювання не перевищує 34 днів, а ГВРС розпочинається переважно як прояв ГРВІ.

У зв'язку з цим клінічні форми ГВРС часто можуть бути представлені супутнім фарингітом, ларингітом тощо.

У пацієнта:

• хворіє 2-3 дні;
• скарги на кашель;
• під час орофарингоскопії спостерігається гіперемія слизової оболонки задньої стінки глотки;
• під час зовнішнього огляду виявлено легкий симетричний набряк тканин орбіт (зв'язок з ГРВІ). Легка болючість у точках виходу n. suprama та n. infraоrbitalis свідчить про наявність процесу в пазухах, однак функціональний стан остіомеатального комплексу і, відповідно, співусть задовільний – пальпація і перкусія в проекції пазух не болючі.

Основні клінічні прояви (скарги, дані об'єктивного обстеження), часові критерії (терміни виникнення симптомів) вказують на клінічний діагноз ГВРС.

3. Під час оториноларингологічного огляду діагноз підтверджується риноскопічною картиною: гіперемія, набряк слизової оболонки носа, рясні серозно-слизові виділення з носових ходів, звуження просвіту носових ходів, які є об'єктивним підтвердженням скарг пацієнта.

4. З метою адекватної інтерпретації отриманих даних і визначення лікувальної тактики важливо визначити ступінь тяжкості перебігу ГВРС.

У пацієнта:

• основні клінічні симптоми ГВРС перебігають без високої температури тіла та порушення загального самопочуття, проте з наявним головним болем, що відповідає перебігу середнього ступеня тяжкості;
• суб'єктивна оцінка свого стану пацієнтом за 10-сантиметровою візуально-аналоговою шкалою (VAS) відповідає 6 балам.

Клінічний діагноз:

гострий вірусний риносинуїт, перебіг середнього ступеня тяжкості.

Лікувальна тактика

1. Лікування ГВРС, як правило, не передбачає госпіталізації хворого, проводиться в амбулаторному режимі та ґрунтується на розумінні основних етіопатогенетичних чинників, провідними з яких є:

• вірусна флора;
• реактивний набряк слизової оболонки;
• порушення реології секрету;
• локальний імунодефіцит на тлі функціонально спроможного остіомеатального комплексу (співусть навколоносових пазух).

2. Етіологічне лікування (противірусна терапія) пацієнту не показано в зв'язку з тим, що противірусні засоби використовують лише у разі тяжкого перебігу ГВРС. Антибактеріальна терапія при ГВРС не показана, а її використання для профілактики бактеріальних ускладнень заборонене.

3. Патогенетично обґрунтоване лікування вимагає призначення препаратів з протинабряковою, протизапальною, секретолітичною та імуностимулюючою дією, що призводить у повсякденній практиці до поліпрагмазії, тобто призначення 4-5, а іноді й більше препаратів. Препаратом із доведеною ефективністю, у якому раціонально поєднуються фармакологічні ефекти, необхідні для комплексного патогенетично обґрунтованого лікування ГВРС, є рослинний препарат Синупрет.

Обґрунтування для використання препарату Синупрет:

• раціональне поєднання в одній лікарській формі секретолітичної, протизапальної протинабрякової, імуностимулюючої та протиінфекційної (щодо вірусів і бактерій) дій;

Синупрет призначають відповідно до інструкції.

4. Симптоматичне лікування ГВРС не є провідним, але воно потрібне для поліпшення якості життя пацієнта на перших етапах етіопатогенетичного лікування, на яких найчастіше використовуються деконгестанти.

Відповідно до сучасних рекомендацій використання деконгестантів для лікування ГВРС не рекомендовано, що пов'язано з виникненням великої кількості небажаних ефектів.

Вимогам вираженого зменшення й ліквідації набряку слизової оболонки носової порожнини відповідає використання іригаційної, осмотично активної терапії ізотонічними та гіпертонічними сольовими розчинами, створеними на основі морської води, а саме назальних спреїв, наприклад, Аква Маріс. Ізотонічний спрей Аква Маріс сприяє очищенню слизової оболонки носової порожнини як механічним шляхом, так і за рахунок стимуляції діяльності миготливого епітелію. Завдяки вказаним ефектам препарат Аква Маріс Стронг відноситься до природних деконгестантів, сприяє зменшенню набряку слизової оболонки носа. Препарати призначають дорослим і дітям з однорічного віку по 1-2 інстиляції 3-5 разів на день.

5. Оцінка клінічної ефективності лікування проводиться на 3-й і 7-й день на підставі аналізу основних клінічних проявів: суб'єктивних (головний біль, відчуття важкості в проекції пазух, закладеність носа, виділення з носових ходів) та об'єктивних критеріїв (болючість у точках виходу гілок трійчастого нерва, набряк тканин орбіт, запальні явища в порожнині носа), а також оцінки ступеня тяжкості перебігу.

У пацієнта:

• через 3 дні лікування клінічно спостерігалась значна регресія суб'єктивних і об'єктивних ознак порівняно з початком лікування, що було підставою для продовження призначеного лікування;
• на 7-й день за відсутності скарг і з урахуванням клінічної оцінки локального та загального стану результати лікування розцінено як одужання.

6. Профілактичні заходи

При обґрунтуванні профілактичних заходів принципово важливим є те, що, згідно із сучасною концепцією щодо причин виникнення риносинуїтів, в їх основі лежать особливості анатомії носа та функції остіомеатального комплексу, які визначають порушення в роботі мукоциліарної транспортної системи і формування локального імунодефіциту, а провідним етіологічним чинником їх розвитку є респіраторна вірусна інфекція.

Суть профілактичних заходів полягає у призначенні засобів, що стимулюють неспецифічну ланку локального імунітету верхніх дихальних шляхів, і в подальшому у визначенні показань до реконструктивного оперативного втручання в носовій порожнині (деформація носової перегородки). Усім вимогам профілактичних засобів (вплив на неспецифічну ланку імунітету, гальмування реплікації більшості респіраторних вірусів і тропізм до слизової оболонки верхніх дихальних шляхів) відповідає рослинний імуномодулятор Імупрет. За відсутності ефекту від профілактичних заходів (наявності рецидивів риносинуїту) ставиться питання про реконструктивну операцію в носовій порожнині.

Як видно з наведеного клінічного випадку, призначення комплексного лікування з урахуванням основних ланок етіопатогенезу забезпечило високу ефективність терапії. На нашу думку, комбіноване застосування Синупрету – препарату з комплексною дією на слизову оболонку верхніх дихальних шляхів – і назального спрею Аква Маріс – препарату з цілеспрямованим очищувальним і протинабряковим впливом – сприяло значній регресії симптоматики й вираженому ефекту вже на 3-й день лікування. У пацієнта відзначали позитивну динаміку як локальних, так і загальних проявів риносинуїту, а продовження терапії забезпечило повне одужання на 7-й день лікування.

Переваги нового підходу до лікування ГВРС:

• терапія призначається препаратами з комплексною дією і тропними до слизової оболонки верхніх дихальних шляхів з урахуванням основних факторів розвитку й перебігу риносинуїту;
• використання вказаної тактики дозволяє уникнути поліпрагмазії з усіма її негативними наслідками;
• прийнятний комплаєнс разом із вираженим раннім клінічним ефектом сприяє швидкому покращенню якості життя і досягненню високої ефективності лікування;
• профілактичні заходи базуються на сучасній концепції щодо причин у виникнення риносинуїтів і полягають у призначенні неспецифічного імуномодулятора з противірусною дією, тропного до слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, із подальшою оцінкою клінічного ефекту й визначенням показань до реконструктивного оперативного втручання.

Така методологія лікування та профілактики є універсальною та прийнятною як для оториноларингологів, так і для спеціалістів загальної практики – сімейної медицини і педіатрів як лікарів першого контакту для хворих на ГВРС.

Здоров'я України Пульмонологія. Алергологія. Риноларингологія № 1 Березень 2015 p.