EPOS Европейский согласительный документ по риносинуситу и назальным полипам, 2012

Авторы

Wytske Fokkens, председатель Кафедра оториноларингологии Медицинского центра г. Амстердама, Нидерланды PO Box 22660, 1100 DD Amsterdam, The Netherlands Email: w.j.fokkens@amc.nl; www.ep3os.org

Valerie J. Lund, сопредседатель (Лондон, Великобритания), Joachim Mullol, сопредседатель (Барселона, Испания), Claus Bachert, сопредседатель (Гент, Бельгия), Isam Alobid (Барселона, Испания), Fuad Baroody (Чикаго, США), Anders Cervin (Хельсинборг, Швеция), Noam Cohen (Пенсильвания, США), Richard Douglas (Окленд, Новая Зеландия), Christos Georgalas (Амстердам, Нидерланды), Philippe Gevaert (Гент, Бельгия), Herman Goossens (Эдегем, Бельгия), Richard Harvey (Сидней, Австралия), Peter Hellings (Левен, Бельгия), Claire Hopkins (Лондон, Великобритания), Nick Jones (Ноттингем, Великобритания), Guy Joos (Гент, Бельгия), Livije Kalogjera (Загреб, Хорватия), Bob Kern (Чикаго, США), Marek Kowalski (Лодзь, Польша), David Price (Абердин, Великобритания), Herbert Riechelmann (Инсбрук, Австрия), Rodney Schlosser (Чарльстон, США), Brent Senior (Чапел Хилл, США), Mike Thomas (Саутгемптон, Великобритания), Elina Toskala (Филадельфия, США), Richard Voegels (Сан-Паулу, Бразилия), De Yun Wang (Сингапур), Peter John Wormald (Аделаида, Австралия)

Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J., Bachert C., Alobid I., Baroody F. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl. 2012 Mar (23): 17298; www.rhinologyjournal.com; www.ep3os.org

Задачи и цели

Риносинусит – значимая и растущая проблема здравоохранения, которая приводит к существенной финансовой нагрузке на общество. Настоящая карманная версия руководства содержит основанные на доказательствах рекомендации по диагностике и лечению этого заболевания.

Полный текст документа, на котором основана карманная версия, является современным обзором по данной проблеме для ЛОР-врачей, специалистов других профилей, а также врачей первичного звена и решает следующие задачи:

• повысить уровень знаний о риносинусите и назальном полипозе;
• обосновать с позиций доказательной медицины методы диагностики заболевания;
• обосновать с позиций доказательной медицины доступные методы лечения;
• предложить ступенчатый подход к ведению заболевания;
• предложить рекомендации для оценки результатов исследований в различных условиях.

Категории доказательств

Ia Доказательства получены в метаанализе рандомизированных контролированных исследований

Ib Доказательства получены по крайней мере в одном рандомизированном контролированном исследовании

IIa Доказательства получены по крайней мере в одном контролированном исследовании без рандомизации

IIb Доказательства получены по крайней мере в одном квазиэкспериментальном исследовании другого типа

III Доказательства получены в неэкспериментальных описательных исследованиях (сравнительных, корреляционных, типа «случай-контроль»)

IV Выводы, основанные на клиническом опыте, заключениях экспертов и экспертных комиссий

Сила рекомендаций

A Рекомендация сделана непосредственно на основании доказательств I категории

B Рекомендация сделана непосредственно на основании доказательств II категории или экстраполирована из доказательств I категории

C Рекомендация сделана непосредственно на основании доказательств III категории либо экстраполирована из доказательств I или II категории

D Рекомендация сделана непосредственно на основании доказательств IV категории либо экстраполирована из доказательств I, II или III категории

Клиническое определение острого и хронического риносинусита с назальными полипами и без них

Риносинусит у взрослых

Риносинусит у взрослых определяется как:

• воспаление носа и околоносовых пазух, характеризующееся двумя или более симптомами, один из которых – затруднение носового дыхания/заложенность носа или выделения из носа (наружу, в носоглотку)
  ± боль/давление в области лица,
  ± снижение или потеря обоняния,

а также

• эндоскопические признаки:
  • полипов носа и/или
  • слизисто-гнойные выделения преимущественно из среднего носового хода и/или
  • отек/набухание слизистой оболочки преимущественно в среднем носовом ходе и/или
• КТ-признаки:
  • изменения слизистой оболочки остиомеатального комплекса и/или околоносовых пазух.

Риносинусит у детей

Риносинусит у детей определяется как:

• воспаление носа и околоносовых пазух, характеризующееся двумя или более симптомами, один из которых – затруднение носового дыхания/заложенность носа или выделения из носа (наружу, в носоглотку)
  ± боль/давление в области лица,
  ± кашель, а также
• эндоскопические признаки:
  • полипов носа и/или
  • слизисто-гнойные выделения преимущественно из среднего носового хода и/или
  • отек/набухание слизистой оболочки преимущественно в среднем носовом ходе и/или
• КТ-признаки:
  • изменения слизистой оболочки остиомеатального комплекса и/или околоносовых пазух.

Длительность болезни

Чтобы оценить общую степень тяжести заболевания, пациента просят показать на визуально-аналоговой шкале (ВАШ), насколько его беспокоят симптомы риносинусита.

Степень тяжести риносинусита у детей и взрослых

Оценка степени тяжести – по ВАШ (0-10)

• легкий = ВАШ 0-3
• средней степени тяжести = ВАШ >3-7
• тяжелый = ВАШ >7-10

Острый риносинусит

Острый риносинусит (ОРС) у взрослых

Острый риносинусит определяется как внезапное появление двух или более симптомов, один из которых представляет собой заложенность носа/затрудненное носовое дыхание или выделения из носа (наружу, в носоглотку)
± боль/давление в области лица,
± снижение или потеря обоняния.

• Симптомы сохраняются <12 недель.
• Могут наблюдаться бессимптомные промежутки, в течение которых симптомы отсутствуют, если заболевание носит рецидивирующий характер.
• Подтверждение диагноза при сборе анамнеза или при опросе по телефону.

Острый риносинусит у детей

Острый риносинусит у детей определяется как внезапное появление двух или более симптомов:

• заложенность носа/затрудненное носовое дыхание
• или бесцветные/светлые выделения из носа,
• или кашель (в дневное или ночное время).
• Симптомы сохраняются <12 недель.
• Могут наблюдаться бессимптомные промежутки, в течение которых симптомы отсутствуют, если заболевание носит рецидивирующий характер.
• Подтверждение диагноза при сборе анамнеза или при опросе (родителей) по телефону.

При расспросе необходимо задать вопрос о наличии симптомов аллергии (таких как чихание, водянистые выделения из носа, зуд и слезотечение). ОРС может возникнуть один или несколько раз за определенный период времени. Это обычно проявляется в виде эпизодов заболевания в течение одного года, но может наблюдаться и полное разрешение симптомов между эпизодами болезни, что является критерием рецидивирующего ОРС.

Обычная простуда/острый вирусный риносинусит: длительность сохранения симптомов заболевания менее 10 дней.

Острый поствирусный риносинусит: усиление симптомов заболевания после 5-го дня или сохранение симптомов более 10 дней, но с общей продолжительностью менее 12 недель.

Определение острого риносинусита

Усиление симптомов после 5-го дня или сохранение симптомов более 10 дней, но с общей продолжительностью менее 12 недель

Острый бактериальный риносинусит (ОБРС)

ОБРС следует подозревать при наличии по крайней мере трех следующих признаков:

• бесцветные выделения (больше с одной стороны) и гнойная секреция в полости носа;
• выраженная боль в области лица (больше с одной стороны);
• лихорадка (> 38°С);
• повышение СОЭ, СРБ (С-реактивного белка);
• «две волны» (т.е. ухудшение состояния после исходно более легкой фазы заболевания).

Определения

Хронический риносинусит

Хронический риносинусит (с полипами/без полипов) у взрослых определяется как: наличие двух или более симптомов, один из которых представляет собой заложенность носа/затрудненное носовое дыхание или выделения из носа (наружу/в носоглотку):
± боль/давление в области лица,
± снижение или потеря обоняния.

• Симптомы сохраняются ≥12 недель.
• Подтверждение диагноза при сборе анамнеза или при опросе по телефону.
• При расспросе необходимо задать вопрос о наличии симптомов аллергии (таких как чихание, водянистые выделения из носа, зуд и слезотечение).

Хронический риносинусит с полипами: признаки риносинусита, указанные выше, а также визуально определяемые полипы в средних носовых ходах с обеих сторон.

Хронический риносинусит без полипов: признаки риносинусита, указанные выше, при этом полипы в среднем носовом ходе не определяются даже после анемизации полости носа (использовании деконгестантов).

Это определение допускает, что существуют варианты хронического риносинусита, при которых имеются полипозные изменения в околоносовых пазухах и/или среднем носовом ходе, но не включающие те случаи, при которых полипы присутствуют в полости носа, чтобы избежать дублирования.

Основанный на доказательствах алгоритм ведения взрослых с острым синуситом для врачей первичного звена и других специалистов (кроме ЛОР-врачей)

Диагноз

Основан на клинических проявлениях, нет необходимости в методах лучевой диагностики (рентгенография не рекомендуется).

Симптомы сохраняются менее 12 недель.

Внезапное появление двух или более симптомов, один из которых представляет собой заложенность носа/затрудненное носовое дыхание или выделения из носа (наружу/в носоглотку)
± боль/давление в области лица,
± снижение или потеря обоняния.

Обследование

Передняя риноскопия: отечность, гиперемия, гной в носовых ходах. Рентгенография/КТ ОНП не рекомендуются, за исключением следующих ситуаций:

• тяжело протекающее заболевание;
• пациенты с иммунодефицитными состояниями;
• признаки развивающихся осложнений.

Должны быть бессимптомные промежутки при рецидивирующем характере заболевания.

Подтверждение диагноза при сборе анамнеза или при опросе по телефону, при расспросе необходимо задать вопрос о наличии симптомов аллергии (таких, как чихание, водянистые выделения из носа, зуд и слезотечение).

Алгоритм ведения острого риносинусита у взрослых для врачей первичного звена

Уровень доказательств и рекомендации по лечению острого риносинусита у взрослых

Терапия	Уровень доказательств	Сила рекомендации	Значимость
Антибиотики 1а	А	Да,	при ОБРС
Топические кортикостероиды (КС)	1а	А	Да, в основном при поствирусном ОРС
Добавление топического КС к антибиотику	1а	А	Да, при ОБРС
Добавление перорального КС к антибиотику	1а	А	Да, при ОБРС
Промывание солевым раствором	1а	А	Да
Антигистаминный препарат (АГП) + деконгестант	1а	А	Да, при вирусном ОРС
Ипратропия бромид	1а	А	при вирусном ОРС
Пробиотики	1а	А	Для профилактики вирусного ОРС
Цинк	1а	С	Нет

Терапия	Уровень доказательств	Сила рекомендации	Значимость
Витамин С	1а	С	Нет
Эхинацея	1а	С	Нет
Фитопрепараты	1b	А	Да, при вирусном и поствирусном ОРС
Аспирин/НПВП	1b	А	Да, при вирусном и поствирусном ОРС
Парацетамол	1b	А	Да, при вирусном и поствирусном ОРС
Добавление пероральных АГП у пациентов с аллергией	1b (1 исследование)*	В	Нет
Паровые ингаляции	1а (-)§	А (-)**	Нет
Кромогликат	1b (-)*	А (-)	Нет
Деконгестанты (монотерапия)	Нет данных	Э	Нет
Муколитики	Нет данных	Э	Нет

* исследование с отрицательными результатами;
§ уровень доказательства того, что лечение не эффективно;
** рекомендация силы А относительно того, чтобы не использовать лечение.

Уровень доказательств и рекомендации по лечению острого риносинусита у детей

Терапия	Уровень доказательств	Сила	Значимость рекомендации
Антибиотики 1а	А	Да,	при ОБРС
Топические КС	1а	А	Да, в основном при поствирусном ОРС, исследования у детей с 12 лет
Добавление КС к антибиотику	1а	А	Да, при ОБРС
Муколитики	1b (-)*	А (-)**	Нет
Промывание солевым раствором	IV	Э	Да
Пероральные антигистаминные препараты	IV	Э	Нет
Деконгестанты	IV	Э	Нет

*исследование с отрицательными результатами;
**рекомендация силы А относительно того, чтобы не использовать лечение.

Алгоритм ведения острого риносинусита у детей и взрослых для ЛОР-врачей

Основанный на доказательствах алгоритм ведения детей с острым синуситом для врачей первичного звена и других специалистов (кроме ЛОР-врачей)

Диагноз

Симптомы (2 или более): внезапно возникшее затруднение носового дыхания/заложенность носа, выделения из носа, стекание слизи по задней стенке глотки
± боль или чувство давления в области лица,
± кашель.

Осмотр

• риноскопия (отек, гиперемия слизистой оболочки, гнойное отделяемое);
• стекание отделяемого по задней стенке глотки.

Исключить одонтогенный процесс.

Обычная рентгенография не рекомендуется.

КТ рекомендуется только в следующих ситуациях:

• очень тяжелое течение заболевания;
• пациенты с иммунодефицитными состояниями;
• признаки развития осложнений.

Алгоритм ведения острого риносинусита у детей для врачей первичного звена

Хронический риносинусит

Доказательная база и рекомендации по лечению взрослых с хроническим риносинуситом без назальных полипов^{*, %}

Терапия	Уровень доказательств	Сила рекомендации	Значимость
Топические стероиды	1а	А	Да
Промывание солевым раствором	1а	А	Да
Бактериальные лизаты (ОМ-85 БУ)	1b	А	Неясная
Пероральные антибиотики курсом до 4 недель	II	В	Во время обострения
Пероральные антибиотики курсом до 12 недель**	1b	С	Да, особенно если уровень 1дЕ не повышен
Пероральные КС	IV	С	Неясная
Муколитики	III	С	Нет
Ингибиторы протонной помпы	III	D	Нет
Деконгестанты (перорально или интраназально)	Нет данных	D	Нет

Терапия	Уровень доказательств	Сила рекомендации	Значимость
Исключение контакта с аллергенами у пациентов с аллергией	IV	D	Да
Добавление пероральных АГП у пациентов с аллергией	Нет данных	D	Нет
Фитотерапия	Нет данных	D	Нет
Иммунотерапия	Нет данных	D	Нет
Пробиотики	1b (-)	А (-)	Нет
Противогрибковые препараты местно	1b (-)	А (-)	Нет
Противогрибковые препараты системно	Нет данных	А (-)	Нет
Антибиотики местно	1b (-)	А (-)§	Нет

* В некоторые исследования включены пациенты с полипозным риносинуситом.
% Обострение ХРС лечится так же, как и острый риносинусит.
# Исследование с отрицательными результатами.
§ Рекомендация силы А относительно того, чтобы не использовать лечение.
** Уровень доказательств эффективности макролидов для лечения ХРС Ib, сила рекомендаций С, поскольку результаты двух слепых плацебо-контролируемых исследований противоречивы; имеются указания на более высокую эффективность у пациентов с ХРС при нормальном уровне IgE (сила рекомендации А). Рандомизированные контролированные исследования с другими антибиотиками не проводились.

Основанный на доказательствах алгоритм ведения взрослых с хроническим риносинуситом и назальными полипами или без них для врачей первичного звена и других специалистов (кроме ЛОР-врачей)

Диагноз

Симптомы (2 или более) в течение 12 недель и более: внезапно возникшее затруднение носового дыхания / заложенность носа или выделения из носа / стекание слизи по задней стенке глотки
± лицевая боль или чувство давления,
± снижение обоняния, аносмия.

Осмотр

• риноскопия (отек, гиперемия слизистой оболочки, гнойное отделяемое);
• стекание отделяемого по задней стенке глотки.

Исключить одонтогенный процесс.

Собрать аллергологический анамнез, в случае необходимости провести аллергологическое обследование.

Рентгенография и КТ не рекомендуются.

Алгоритм ведения взрослых с хроническим риносинуситом и назальными полипами или без них для врачей первичного звена и других специалистов (кроме ЛОР-врачей)

Доказательная база и рекомендации по послеоперационному ведению взрослых с хроническим риносинуситом без назальных полипов*

Терапия	Уровень доказательств	Сила рекомендации	Значимость
Топические стероиды	Ia	A	Да
Промывание носа физраствором	Ia	A	Да
Промывание носа солевым	Ib	A	Да
раствором с ксилитолом	Ib	A	Да
Пероральные антибиотики курсом до 4 нед	II	B	Во время обострений
Промывание физраствором с гипохлоридом натрия	IIb	B	Да
Пероральные антибиотики курсом ≥12 нед**	Ib	C	Да, особенно если IgE не повышен
Промывание физраствором с детским шампунем	III	C	Нет
Пероральные кортикостероиды	IV	C	Неясная
Антибиотики местно	Ib (-)#	A (-)§	Нет

Терапия	Уровень доказательств	Сила рекомендации	Значимость
Топические стероиды	Ia	A	Да
Пероральные стероиды	Ia	A	Да
Пероральные антибиотики курсом до 4 нед	Ib	A	Да,небольшой эффект
Анти-ИЛ-5	Ib	А	Да
Пероральные антибиотики курсом >12 нед	Ib	С**	Да, только если 1дЕ не повышен
Пероральные антигистаминные препараты у пациентов с аллергией	Ib	C	Неясная
Фуросемид	III	D	Нет
Промывание носа Нет данных солевым раствором		D	Неясная
Антилейкотриеновые препараты		Ib (-)#	А (-)§ Нет
Анти-IgE	Ib (-)	C	Неясная

* В некоторые исследования включены пациенты с полипозным риносинуситом.
# Исследование с отрицательными результатами.
§ Рекомендация силы А относительно того, чтобы не использовать лечение.
** Уровень доказательств эффективности макролидов для лечения ХРС Ib, сила рекомендаций С, поскольку результаты двух слепых плацебо-контролируемых исследований противоречивы; имеются указания на более высокую эффективность у пациентов с ХРС при нормальном уровне IgE (сила рекомендации А). Рандомизированные контролированные исследования с другими антибиотиками не проводились.

Основанный на доказательствах алгоритм ведения взрослых с хроническим риносинуситом для ЛОР-врачей

Диагноз

Симптомы (2 или более) в течение 12 недель и более, один из которых: затруднение носового дыхания/заложенность носа выделения из носа (стекание слизи по задней стенке глотки)
± лицевая боль или чувство давления,
± снижение обоняния, аносмия.

Осмотр

• осмотр ЛОР-органов;
• эндоскопические исследование.
• оценить диагноз, установленный врачом первичного звена, и назначенное им лечение;
• собрать аллергологический анамнез; аллергологическое тестирование (если ранее не проводилось).

Лечение

См. «Доказательная база и рекомендации по лечению взрослых с хроническим риносинуситом без назальных полипов». Лечение должно быть основано на тяжести симптомов (оценивается с помощью ВАШ и эндоскопического исследования полости носа).

Обострение хронического риносинусита лечится так же, как и острый риносинусит.

Алгоритм ведения взрослых с хроническим риносинуситом без назальных полипов для ЛОР-врачей

Доказательная база и рекомендации по лечению взрослых с хроническим риносинуситом и назальными полипами*

Терапия	Уровень доказательств	Сила рекомендации	Значимость
Топические стероиды	Ia A	Да
Пероральные стероиды	Ia	A	Да
Пероральные антибиотики курсом до 4 недель	1b и 1b (-)	C%	Да, небольшой эффект
Пероральные антибиотики курсом до 12 недель	III	C	Да, особенно если 1дЕ не повышен, небольшой эффект
Капсаицин	II	C	Нет
Ингибиторы протонной помпы	II	C	Нет
Десенситизация к аспирину	II	C	Неясная
Фуросемид	III	D	Нет
Иммуносупрессанты	IV	D	Нет

Терапия	Уровень доказательств	Сила рекомендации	Значимость
Топические антибиотики	Нет данных	D	Нет
Анти-ИЛ-5	Нет данных	D	Неясная
Фитотерапия	Нет данных	D	Нет
Деконгестанты (топические/пероральные)	Нет данных	D	Нет
Муколитики	Нет данных	D	Нет
Антигистаминные препараты перорально у пациентов с аллергией	Нет данных	D	Нет
Противогрибковые препараты местно	Ia (-)**	A (-)	Нет
Противогрибковые препараты системно	Ib (-)#	A (-)§	Нет
Антилейкотриеновые препараты	b(-)	A (-)	Нет
Анти-IgE	b (-)	A (-)	Нет

* В некоторые исследования включены пациенты с полипозным риносинуситом.
% Краткосрочная антибиотикотерапия в 1 одном исследовании была эффективной и еще в одном – неэффективной, поэтому сила рекомендации – С.
# Исследование с отрицательными результатами.
** Уровень доказательств того, что лечение не эффективно.
§ Рекомендация силы А относительно того, чтобы не использовать лечение.

Основанный на доказательствах алгоритм ведения взрослых с хроническим риносинуситом и назальными полипами для ЛОР-врачей

Диагноз

Симптомы (2 или более) в течение >12 недель, один из которых: затруднение носового дыхания/заложенность носа выделения из носа (стекание слизи по задней стенке глотки)
± лицевая боль или чувство давления,
± снижение обоняния, аносмия.

Осмотр

• осмотр ЛОР-органов;
• оценить диагноз, установленный врачом первичного звена, и назначенное им лечение;
• собрать аллергологический анамнез, аллергологическое тестирование (если ранее не проводилось).

Лечение

См. «Доказательная база и рекомендации по лечению взрослых с хроническим риносинуситом и назальными полипами». Лечение должно быть основано на тяжести симптомов (оценивается с помощью ВАШ и эндоскопического исследования полости носа).

Алгоритм ведения взрослых с хроническим риносинуситом без назальных полипов для ЛОР-врачей

Основанный на доказательствах алгоритм ведения детей с хроническим риносинуситом без назальных полипов для ЛОР-врачей

Диагноз

Симптомы (2 или более) в течение 12 недель и более, один из которых: затруднение носового дыхания/заложенность носа или выделения из носа (стекание слизи по задней стенке глотки)
± лицевая боль или чувство давления,
± кашель.

Дополнительная диагностическая информация

• Собрать аллергологический анамнез, в случае необходимости провести аллергологическое обследование.
• Обследование ЛОР-органов, по возможности – эндоскопические исследование.
• Рентгенография и КТ не рекомендуются (кроме случаев, если не планируется хирургическое вмешательство).

Лечение

См. «Доказательная база и рекомендации по лечению детей с хроническим риносинуситом». Алгоритм предназначен для лечения детей раннего возраста. Детей старшего возраста (в том возрасте, когда аденоиды уже не считаются значимыми) следует лечить так же, как и взрослых. Обострение хронического риносинусита лечится так же, как и острый риносинусит.

Лечение должно быть основано на тяжести симптомов.

Алгоритм ведения детей с хроническим риносинуситом без назальных полипов для ЛОР-врачей

Доказательная база и рекомендации по лечению детей с хроническим риносинуситом

Терапия	Уровень доказательств	Сила рекомендации	Значимость
Промывание носа солевым раствором	Ia	A	Да
Лечение гастроэзофагеального рефлюкса	III	C	Нет
Топические кортикостероиды	IV	D	Да
Пероральные антибиотики долгосрочно	Нет данных	D	Неясная
Пероральные антибиотики длительностью <4 нед	Ib (-)#	A (-)*	Нет
Антибиотики внутривенно	IIb (-)##	C (-)**	Нет

# Исследование с отрицательными результатами.
* Рекомендация силы А относительно того, чтобы не использовать лечение.
## Исследование с отрицательными результатами.
** Рекомендация силы С относительно того, чтобы не использовать лечение.