Хронічний тонзиліт

Хронічний тонзиліт (ХТ) – захворювання, особливо розповсюджене серед дітей: 50% пацієнтів – у віці 5-15 років, найчастіше – у віці перших років школи. За даними різних авторів, від 2 до 15% усього населення хворіє на хронічний тонзиліт, в Україні цей показник сягає 1260 на 10 тис. населення. Розглядаючи проблему хронічного тонзиліту, необхідно зупинитись на деяких аспектах анатомії та фізіології лімфаденоїдного глоткового кільця, складові елементи якого є субстратом для хронічного тонзиліту.

Мигдалики, як лімфоїдні утворення, відносяться до імунокомпетентних органів і належать до MALТ системи (з англ. лімфоїдна тканина, асоційована із слизовою оболонкою). Вони є частиною єдиного лімфоепітеліального апарату, до складу якого, поряд з лімфоглотковим кільцем Вальдейєра-Пирогова, входять солітарні або групові скупчення лімфоїдних фолікулів у слизовій оболонці дихальної, травної та сечостатевої систем і разом із селезінкою, лімфовузлами та лімфатичними судинами належать до вторинних, або периферичних, органів імунної системи.

Функція формування імунітету – це процес постійної взаємодії лімфоїдної тканини і вмісту лакун мигдаликів (детрит із елементами чужорідного білка, часто гнійний, токсини, як результат діяльності патогенної флори, самі мікроорганізми, змертвілі епітеліальні клітини із стінок лакун, аліментарні частини та ін.). Вміст лакун періодично видаляється із їх просвіту у вигляді «пробок» із неприємним запахом. Цей процес є фізіологічним і знаходиться під контролем організму, а його захист здійснюється потужним комплексом імуногомеостатичних механізмів, які реалізуються локально. Такий баланс між життєдіяльністю активної патогенної флори і захисними можливостями організму може порушуватись під впливом різноманітних причин, внаслідок чого розвивається різний за інтенсивністю запальний процес. Таким чином розвивається хронічний тонзиліт.

Хронічний тонзиліт може бути специфічним та неспецифічним. Специфічний хронічний тонзиліт являє собою ураження мигдаликів інфекційними гранульомами (туберкульозом, сифілісом, склеромою) і є сферою інтересу відповідних спеціалістів. Хронічний неспецифічний тонзиліт є захворюванням інфекційно-алергічного характеру з місцевими проявами у вигляді стійкої запальної реакції мигдалика, що морфологічно виражається одночасними процесами альтерації, ексудації та проліферації. Наведені патоморфологічні зміни лежать в основі характерних місцевих симптомів хронічного тонзиліту, які об'єднані в групи (рис. 1).

Рисунок 1. Місцеві ознаки хронічного тонзиліту.

1. Гіперемія та валикоподібне потовщення країв піднебінних дужок (симптоми Гізе та Б.С. Преображенського).
2. Рубцеві злуки між мигдаликами та піднебінними дужками.
3. Розрихлені (а) або рубцево-змінені та ущільнені (б) мигдалики.
4. Казеозно-гнійні пробки або рідкий гній у лакунах мигдаликів.
5. Регіонарний лімфаденіт – збільшення защелепних л/вузлів.

Для встановлення діагнозу хронічного тонзиліту достатньо трьох із п'яти клінічних ознак, причому обов'язкова наявність реґіонарного лімфаденіту. При діагностиці слід мати на увазі, що підщелепні лімфатичні вузли не є регіонарними для піднебінних мигдаликів, а розмір піднебінних мигдаликів не є визначальною ознакою хронічного тонзиліту. Наявністю тільки місцевих, «глоткових» ознак характеризується компенсована форма хронічного тонзиліту. При компенсованій формі бар'єрна функція мигдаликів і реактивність організму ще такі, що врівноважують, вирівнюють стан місцевого запалення, тобто компенсують його, тому вираженої загальної реакції не виникає. Така концепція класифікації ХТ ґрунтується на тому, що запальний процес в мигдаликах вважається первинним, а всі зміни як місцевого, так і загального характеру розглядаються як похідні, спричинені патологічно зміненими мигдаликами. Як правило, хронічний неспецифічний тонзиліт розвивається у відносно здорових осіб, характеризується спочатку як суто місцевий процес із порушенням переважно в місцевій ланці імунітету. Особливостями клінічного перебігу є характерні місцеві прояви, що властиво компенсованим формам. На початкових стадіях захворювання показники клітинної й гуморальної ланки імунітету у таких пацієнтів знаходяться в межах норми, погіршуючись із прогресуванням тонзиліту. З прогресуванням процесу настає місцева декомпенсація – рецидиви ангін, паратонзиліт, паратонзилярний абсцес та ін. Наявність місцевих ускладнень свідчить про порушення, в першу чергу, локального імунітету. Однак до певного моменту вони мають зворотній характер і після своєчасного і ефективного лікування досягають рівня вихідних показників. У подальшому, при відсутності адекватного лікування, у цих хворих розвиваються метатонзилярні (від грецького meta – далеко стою та лат. tonsillae – мигдалики) ускладнення у вигляді уражень інших органів і систем (нефропатії, кардіопатії, ураження сполучної тканини і т.д.), які не знаходяться у безпосередньому контакті з мигдаликами, але мають очевидний патогенетичний зв'язок з їх патологією. Таким чином, декомпенсована форма хронічного тонзиліту характеризується не тільки місцевими ознаками хронічного запалення мигдаликів, але й проявами декомпенсації у вигляді рецидивуючих гострих тонзилітів (ангін), паратонзилітів, паратонзилярних абсцесів, різноманітних патологічних реакцій, захворювань віддалених органів та систем.

У даний час відомо близько 100 різних захворювань, які багато в чому завдячують своїм походженням хронічному тонзиліту. Відсутність лікувального ефекту або нетривала ремісія при таких захворюваннях часто пов'язані з тим, що лікарі не враховують патологію лімфоїдного апарату глотки як можливу причину, що провокує та підтримує пов'язані з нею хворобливі стани інших органів і систем організму. Вони обумовлені впливом на макроорганізм патологічно змінених мигдаликів, який включає нервово-рефлекторні, бактеріємічні, токсичні та імуно-алергічні фактори (рис. 2).

Рисунок 2. Вплив патологічно змінених мигдаликів на організм.

Внаслідок таких відхилень змінюється загальний рівень протиінфекційного захисту, формуються імунопатологічні синдроми, які згодом спричиняють аутоімунні та інфекційні ускладнення з боку інших систем та органів. Таким чином, піднебінні мигдалики стають місцем перманентної сенсибілізації уповільненого типу до різноманітних антигенів, зокрема мікрофлори, найбільш часто вегетуючої в лакунах піднебінних мигдаликів – стрептокока і стафілокока. Важливий також токсичний вплив на організм при хронічному запаленні піднебінних мигдаликів за рахунок дисемінації токсинів гематогенним або лімфогенним шляхом.

У клінічній практиці часто зустрічаються випадки, коли патологія мигдаликів розвивається на фоні існуючих інших соматичних захворювань. Основним недоліком є нехтування впливу макроорганізму на мигдалики. Запальний процес, що виникає в мигдаликах за наявності іншої патології, розвивається в результаті значних змін гомеостазу, до яких призводить велика група спадкових і набутих захворювань, які етіологічно не пов'язані з патологією мигдаликів. Відхилення в імунному статусі хворих на ХТ у даних умовах можуть швидше свідчити про системну імунологічну недостатність, що є підґрунтям для виникнення та в'ялого перебігу запального процесу в мигдаликах. ХТ, який розвивається на фоні інших захворювань, несе на собі відбиток патології, яка призвела до його виникнення, і не вкладається у класичні ознаки хронічного тонзиліту. На початкових етапах виникнення процес має характер реактивного і клінічно проявляється гіперплазією мигдаликів, що частіше зустрічається у дітей. Далі, з прогресуванням первинного процесу, прогресують і зміни у самих мигдаликах, які, в основному, нагадують клінічні ознаки ХТ, особливо за місцевими проявами, але все ж таки не вкладаються у його класичну симптоматику.

Усе викладене дозволяє зробити висновок про те, що хворі на хронічний тонзиліт формують велику групу ризику з багатьох тяжких соматичних захворювань і вимагають до себе підвищеної уваги як з боку оториноларингологів, так і з боку лікарів інших спеціальностей. Тільки завдяки такому комплексному підходу можна добитись ефективних результатів лікування та попередити виникнення як місцевих, так і загальносоматичних ускладнень у хворих на хронічний тонзиліт.

При виборі методу лікування хронічного тонзиліту враховують його клінічну форму. Вважається загальноприйнятним, що при компенсованій формі показане консервативне лікування. Хірургічне втручання проводиться, в основному, з приводу значної гіпертрофії мигдаликів чи неприємного запаху з рота і носить, як правило, симптоматичний характер.

Ефективність консервативного лікування хронічного компенсованого тонзиліту багато в чому залежить від вирішення трьох основних завдань.

Завдання № 1. Підвищення захисних сил організму. Для цього необхідна:

• організація правильного способу життя: нормалізація режиму праці та відпочинку, загартовуючі процедури, помірна фізична активність. Краще віддати перевагу заняттям на свіжому повітрі або в басейні;
• організація харчування: важливо не перегодовувати дитину, уникати газованих напоїв і насіння.

Завдання № 2. Відновити місцевий імунітет. Для цього необхідна:

• організація догляду: для підтримки місцевого імунітету необхідно уникати пересихання слини в роті – прохолодне чисте зволожене повітря (t° = 18 °С-21 °С), питний режим (віддавати перевагу чистій негазованій воді, тому що солодкі напої створюють додаткові умови для розмноження бактерій у ротовій порожнині);
• загартовування мигдаликів: обережно і поступово відмовлятися від звички підігрівати напої, аж до поступового вживання невеликих порцій продуктів з холодильника з метою загартовування горла і зміцнення місцевого імунітету;
• хронічні вогнища інфекції: обов'язково необхідно лікувати хронічні вогнища інфекції (карієс, аденоїди та ін.) – захворювання, що сприяють зниженню імунітету, виникненню, прогресуванню і частим загостренням хронічного тонзиліту;
• антибіотики і антисептики: застосовуються виключно для лікування ангіни – загострення тонзиліту. Поза загостренням вживання антибактеріальних препаратів, антисептичних льодяників, полоскань і спреїв порушує баланс мікрофлори на поверхні слизової оболонки, всередині мигдаликів та призводить до зворотнього ефекту – загострення тонзиліту.

Завдання № 3. Відновити роботу мигдаликів. Для цього необхідно:

• промивання лакун: ефективним методом лікування хронічного тонзиліту є метод промивання лакун мигдаликів антисептичними розчинами. Промивання проводять курсами по 8-10 процедур, 2 рази на рік;
• фітотерапія.

Фітотерапія дозволяє одночасно вирішувати усі три завдання комплексного лікування хронічного тонзиліту і є альтернативою синтетичним лікарським засобам. Доцільно застосовувати фітопрепарати, створені за сучасними фітоніринговими технологіями, відповідно до міжнародних стандартів, з доведеною ефективністю, на основі таких лікарських рослин, як алтей, ромашка, хвощ, волоський горіх, кульбаба, тисячолистник та кора дуба. Яскравим представником даної групи, що використовується для лікування та профілактики ускладнень хронічного тонзиліту, є комбінований препарат – Імупрет. До складу препарату входять екстракти з кореня алтея (Althaea officinalis), квітів ромашки (Matricaria chamomilla), трави тисячолистника (Achillea millefolium), кори дуба (Quercus robur), листя грецького горіха (Juglans regia), трави хвоща польового (Equisetum arvense) і трави кульбаби (Taraxacum officinale). Екстракти даних лікарських рослин діють відразу в кількох напрямках: знищують збудника інфекції, знімають запалення і біль у горлі, підвищують захисні сили організму, перешкоджають розвитку ускладнень.

Так, екстракт кореня алтея містить у своєму складі полісахариди та флавоноїди, які мають імуномодулюючу та протизапальну дію за рахунок стимуляції фагоцитозу. Крім того, полісахариди мають обволікаючу дію, внаслідок чого зменшується подразнення слизових оболонок дихальних шляхів і поліпшується стан пацієнта, який страждає непродуктивним кашлем.

До складу квіток ромашки аптечної входять терпеноїди (у тому числі матріцин і альфа-бісеболол), флавоноїди (у тому числі апігенін і лютеолін) та мукополісахариди. Ці біологічно активні речовини мають протизапальну, антибактеріальну, імуномодулюючу, ранозагоювальну й антиоксидантну дію. Протизапальний ефект квіток ромашок базується, у першу чергу, на здатності біологічно активних компонентів інгібувати ферменти циклооксигеназу та ліпооксигеназу, внаслідок чого знижується продукція простагландинів і лейкотрієнів і зменшується активність запального процесу.

Трава хвоща польового містить кремнієву кислоту і флавоноглікозиди, похідні кверцетину. Завдяки цим з'єднанням трава плюща польового має протизапальну, противірусну та імуномодулюючу дію.

Листя горіха і кора дуба містить флавоноїди, еллагову та галлову кислоти, які мають протизапальну та противірусну активність. Крім того, активні компоненти листя горіха і кора дуба мають дублячий і ранозагоювальний ефект.

Ефірна олія трави деревію має антимікробну та протизапальну активність. До складу ефірної олії входять полісахариди, алкаміди, апігенін, азулен та дегідродезацетилматрикарин.

Трава кульбаби містить ряд біологічно активних компонентів (у тому числі тритерпени, глікозиди апігеніну й лютеоліну), які мають імуномодулюючу і протизапальну дію, що здійснюється за рахунок підвищення проліферації лімфоцитів.

Як відомо, при ХТ змінюється загальний рівень протиінфекційного захисту, формуються імунопатологічні синдроми, які згодом спричиняють аутоімунні та інфекційні ускладнення з боку інших систем та органів, що обґрунтовує призначення імуномодулюючої терапії.

У зв'язку з цим, до комплексного лікування хронічного тонзиліту повинні бути включені імунокоригуючі препарати. Вказані препарати повинні мати комплексний вплив на основні ланки патогенезу хронічного тонзиліту і відповідати певним вимогам. До них відносяться: здатність стимулювати неспецифічні фактори захисту, підвищувати фагоцитарну активність макрофагів і гранулоцитів, підвищувати ефективність реакцій клітинного імунітету, елімінацію мікроорганізмів, мати протизапальну дію, а також бути безпечними при використанні у всіх вікових групах пацієнтів.

Імупрет відноситься до групи високоефективних засобів, здатних стимулювати неспецифічні фактори захисту: підвищення фагоцитарної активності макрофагів і гранулоцитів, елімінацію мікроорганізмів. За результатами численних досліджень показано, що застосування препарату Імупрет сприяє підвищенню імунітету у хворих переважно за рахунок підвищення продукції г- і б-інтерферону. Імуномодулюючий вплив здійснюється також за рахунок поліпшення реакції фагоцитозу, активації природних кілерів, стимуляції кілерних реакцій та антитілогенезу навіть в умовах імуносупресії. Тому використання даного препарату сприяє підвищенню імунної толерантності до респіраторних інфекцій і попереджає загострення хронічних інфекційних захворювань дихальних шляхів, в тому числі хронічного тонзиліту.

Незаперечною перевагою сучасних фітонірингових фітопрепаратів, зокрема Імупрету, є практична відсутність побічних ефектів, що дозволяє застосовувати препарат без обмежень як для лікування, так і для профілактики загострень тонзиліту. Такий комплексний підхід дозволяє значно знизити медикаментозне навантаження на організм хворого, що особливо важливо при лікуванні маленьких пацієнтів, а також вигідно з фінансової точки зору.

Імупрет приймається в таблетках і краплях (2 драже або 25 крапель 5-6 разів на день протягом 5-6-ти днів, потім 3 рази на день протягом 4 тижнів). Препарат приймають перорально, незалежно від прийому їжі. Тривалість курсу лікування при хронічному тонзиліті становить не менше 4 тижнів.

Лікування хворих з компенсованими формами хронічного тонзиліту дає досить високі показники – до 80-90% ефективності, особливо відносно місцевих проявів і профілактики розвитку метатонзилярних ускладнень.

Проте коли консервативні методи впливу вичерпані і є ризик виникнення метатонзилярних захворювань, оперативне втручання неминуче. Враховуючи значний поліморфізм клінічних варіантів хронічного декомпенсованого тонзиліту, покази до оперативного лікування включають кілька груп. Для усіх груп необхідною умовою є наявність місцевих проявів хронічного тонзиліту, плюс:

• часті (більше 2-3 разів на рік) гострі тонзиліти з високою температурою (збільшення частоти гострих тонзилітів свідчить про декомпенсацію локального імунітету);
• часті (більше 2-3 разів на рік) гострі тонзиліти з високою температурою і є ускладнення, пов'язане із загостренням процесу (ревматизм, пієлонефрит, поліартрит та ін.);
• у результаті одного не частого захворювання на гострий тонзиліт (ангіну) (1 раз на 5-7 років) виникло будь-яке ускладнення з боку серця, суглобів, нирок та ін.;
• випадків гострого тонзиліту (ангіни) не було, але на фоні існуючих захворювань серця, суглобів, нирок та ін. виявляються місцеві ознаки хронічного тонзиліту і є зв'язок загострення тонзиліту з погіршенням перебігу цих захворювань.

У рамках хірургічного лікування проводиться тонзилектомія, або повне видалення мигдаликів разом із капсулою. За наявності протипоказів до т. зв. «кривавого» хірургічного втручання використовується кріо- або лазерна тонзилектомія. Напівхірургічні методи: тонзилотомія, гальваноакустика, діатермокоагуляція мигдаликів, лакунотомія не набули широкого застосування. У цілому напівхірургічні методи є нефізіологічними, оскільки, частково зберігаючи тканину мигдалика, порушують лакунарну систему, помповий механізм очищення мигдалика, руйнують анатомо-функціональну одиницю мигдалика – криптолімфон. Після такого втручання лімфаденоїдна тканина не здатна повноцінно виконувати свої функції.

Лікування хворих з декомпенсованими формами хронічного тонзиліту у вигляді рецидивів ангін дає досить високі показники ефективності. У післяопераційному періоді до 80-90% пацієнтів відзначають повну їх відсутність. Висока ефективність хірургічного лікування виявляється й відносно профілактики розвитку метатонзилярних ускладнень. У пацієнтів із вже існуючими метатонзилярними ускладненнями тонзилектомія сприяє полегшенню перебігу цих захворювань і підвищенню ефективності їх консервативного лікування.

Як відомо, у пацієнтів, хворих на хронічний некомпенсований тонзиліт, формуються суттєві зміни у показниках місцевого та системного імунітету, які поглиблюються у ранньому та віддаленому післяопераційному періоді внаслідок операційного стресу. Подальше функціонування організму в нових умовах (тонзилектомія) поглиблює імунодефіцит і може сприяти виникненню різноманітних ускладнень (зокрема погіршенню перебігу метатонзилярних захворювань). У зв'язку з цим, як до, так і після оперативного втручання повинно розглядатись питання периопераційної імунореабілітації.

Використання сучасних фітонірингових імуномодулючих препаратів – Імупрету – з комплексним впливом на основні ланки патогенезу попереджує більш глибокі зміни в імунному статусі і, відповідно, виникнення можливих ускладнень в ранньому та пізньому периопераційному періоді. Імупрет приймається в таблетках і краплях по 2 драже або 25 крапель 3 рази на день протягом 2-3 тижнів до операції і до 1 місяця після операції. У пізньому післяопераційному періоді доцільне проведення 3-4 профілактичних курсів протягом 3-4 тижнів з інтервалом 4-5 місяців.

Таким чином, вчасна діагностика і адекватне лікування компенсованої форми ХТ, а при його неефективності – вчасна тонзилектомія, є ефективним методом профілактики метатонзилярних ускладнень (тяжких соматичних захворювань). Тонзилектомія і периопераційна реабілітація при хронічному некомпенсованому тонзиліті сприяють стабілізації перебігу існуючої метатонзилярної патології. Включення в схему лікування препарату Імупрет забезпечує наступність і послідовність лікування ХТ від загострень до профілактики рецидивів та периопераційної реабілітації.

Застосування препаратів природнього походження із комплексною дією дозволяє проводити лікування незначною кількістю препаратів, що запобігає поліпрагмазії, не супроводжується небажаними побічними проявами, легко переноситься хворими. У зв'язку з невеликою кількістю призначених препаратів, хворі проявляють прихильність (комплаєнс задовільний) до лікування.

Таким чином, проблема хронічного тонзиліту є проблемою не тільки отоларингологічною, але і загальнолікарською та імунологічною, оскільки неадекватне лікування даної патології спричиняє ряд ускладнень та синдромів з боку інших органів, які значно погіршують якість життя хворих, а у великій кількості випадків є причиною інвалідності.

Література

Синдромно орієнтована оториноларингологія у загальній лікарській практиці. Діагностика та раціональна фармакотерапія Д.м.н., професор Попович В.І.