Використання принципів фармакоекономіки в лікарській практиці

Алгоритм клінічної діагностики та фармакотерапії

В.І. Попович, д.мед.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Оториноларингологія», завідувач кафедри оториноларингології та офтальмології з курсом хірургії голови та шиї Івано-Франківського національного медичного університету

Сьогодні вітчизняний лікар замислюється про вартість лікувально-діагностичних заходів, що призначаються, переважно в розрізі економії коштів пацієнта, рідше – за вимогою страхових компаній за умови наявності обмежень страхової суми чи великої франшизи. Але зовсім скоро в Україні стартує реформа системи охорони здоров'я, яка в перспективі передбачає використання страхової моделі, отже, фінансовий контроль за витратами на кожного окремого пацієнта. В будь-якому випадку вміння використовувати основні принципи ФЕ в своїй роботі – необхідність для сучасного лікаря. Як же оцінити фармакоекономічну ефективність призначень? Спробуємо розібратись на типових клінічних прикладах.

Клінічний випадок 1

Пацієнт Д., 29 років, скарги на головний біль, закладеність носа, рясні слизові виділення з носа, незначне підвищення температури. Хворіє 4-й день після контакту з хворим на гостру респіраторну вірусну інфекцію, самостійне лікування з використанням ацетилсаліцилової кислоти та нафтазоліну вираженого ефекту не має. Об'єктивно: температура тіла 37,4 °C. Пальпація та перкусія в проекції обох верхньощелепних пазух злегка болючі. Орофарингоскопія: слизова оболонка задньої стінки ротоглотки ін'єкована судинами, вкрита слизовим нальотом. Лімфатичні вузли шиї не збільшені.

Діагноз сімейного лікаря: Гострий вірусний риносинусит (ГВРС).

Призначено: Клінічний аналіз крові (спостерігається незначне прискорення швидкості осідання еритроцитів до 11 мм/год); рентгенографія навколоносових пазух носа (РГ НПН) (відмічається пристінковий набряк слизової оболонки гайморових пазух, рис.).

Рис. РГ НПН пацієнта Д., 29 років

Лікування: Інозину пранобекс – по 1000 мг (2 таб.) 3 р/добу 7 днів; ксилометазолін 0,1% розчин інтраназально 3 р/добу 7 днів; мометазона фуроат по 100 мкг 2 р/добу інтраназально; дезлоратадин 5 мг 1 р/добу 5 днів; ацетилцистеїн 600 мг 1 р/добу 5 днів; аскорбінова кислота/цинк – по 1 таб. 2 р/добу 7 днів; комплексний гомеопатичний засіб по 2 таб. 3 р/добу 7 днів.

Клінічна ефективність: Через 3 дні лікування спостерігався виражений регрес суб'єктивних і об'єктивних ознак порівняно з початковими показниками, однак з'явилася виражена сухість в носі, петехіальний висип на шкірі обличчя та передпліч. Пацієнту були відмінені ксилометазолін, аскорбінова кислота/цинк та комплексний гомеопатичний засіб. На 7-й день терапії скарги відсутні, констатовано одужання, лікування завершено.

Коментар: Згідно з Уніфікованим клінічним протоколом первинної, вторинної та третинної медичної допомоги «Гострий риносинусит» лікарем допущено цілу низку помилок в діагностиці та лікуванні зазначеного захворювання. Так, пацієнт не мав жодних показань до призначення додаткових методів обстеження (аналіз крові та рентгенографія навколоносових пазух носа). Лікування також не відповідає принципам доказової медицини – ефективність жодного з призначених препаратів не доведена при гострому риносинуситі (ГРС). Окрім того, призначення 6 препаратів – це поліпрагмазія. При аналізі амбулаторної карти цього хворого виникає враження, що він видужав «всупереч», а не «завдяки». Фармакоекономічна оцінка менеджменту цього пацієнта представлена в таблиці 1.

Клінічний випадок 2

Пацієнтка Н., 32 роки, безробітна мати 3 дітей, скаржиться на головний біль в ділянці проекції верхньощелепних пазух, закладеність носа, затікання слизових виділень по задній стінці глотки. Хворіє 10-й день, на межі першого тижня захворювання мала незначне покращення стану на 2-3 дні. Не лікувалася. Звернулась до лікаря з проханням призначити «дешеве лікування», адже має скрутне фінансове становище. Об'єктивно: температура тіла 37,3 °C. Пальпація та перкусія в проекції обох верхньощелепних пазух злегка болючі. Орофарингоскопія: слизова оболонка задньої стінки рожева, вкрита слизовим нальотом. Лімфатичні вузли шиї не збільшені.

Діагноз дільничного терапевта: Гострий післявірусний риносинусит (ГПВРС).

Призначено: У зв'язку з відсутністю коштів у пацієнтки лабораторні та рентгенологічні методи дослідження не були призначені.

Лікування: Нафтазолін 0,1% розчин по 2 краплі 3 р/добу 7 днів, парацетамол по 500 мг 3 р/добу 5 днів, амброксол 30 мг 3 р/добу 5 днів.

Клінічна ефективність: Через 4 дні лікування спостерігалося погіршення симптомів – відмічалося підвищення температури тіла до 38 °C, закладеність носа, що не знімалася навіть нафтазоліном, поява гнійних виділень з носа, погіршення загального самопочуття, посилення головного болю, поява відчуття розпирання в правій половині обличчя. Пацієнтка була направлена до міського ЛОР-відділення, де їй був встановлений діагноз: Гострий бактеріальний риносинусит (ГБРС). Пацієнтка отримала 7-денний курс лікування, що включав багаторазові промивання порожнини носа за Проецом, цефподоксим по 200 мг 2 р/добу, ібупрофен 400 мг 2 р/добу, щоденні дезінтоксикаційні інфузії, фітопрепарат на основі цикламену для інтраназального застосування, дезлоратадин 5 мг 1 р/добу 5 днів, пробіотичний препарат по 1 капс. 7 днів. Виписана на 8-й день стаціонарного лікування з одужанням.

Коментар: При першому зверненні, незважаючи на коректний діагноз, пацієнтці була призначена нераціональна схема лікування, яка не відповідала клінічному протоколу та не мала жодних переваг, окрім низької вартості. Результат – суттєве погіршення стану та ГБРС. Лікування в стаціонарі також було надане без урахування рекомендацій протоколу щодо терапії ГБРС, але все-таки призвело до одужання пацієнтки, вочевидь, завдяки досить серйозній антибіотикотерпії. Фармакоекономічних переваг «дешеве» лікування не продемонструвало – мало того, що воно не відповідало ані принципам доказової медицини, ані здоровому глузду, так воно ще призвело до додаткових витрат у зв'язку із виникненням ускладнення та госпіталізацією в стаціонар. Фармакоекономічна оцінка менеджменту цієї пацієнтки також представлена в таблиці 1.

Клінічний випадок 3

Пацієнт К., 36 років, скаржиться на головний біль в ділянці проекції верхньощелепних та лобних пазух, закладеність носа, рясні слизові виділення з носа, субфебрильну температуру у вечірній час, кашель. Хворіє 5-й день. Не лікувався. Об'єктивно: температура тіла 37,1 °C. Пальпація та перкусія в проекції обох верхньощелепних пазух злегка болючі. Орофарингоскопія: носове дихання відсутнє, слизова оболонка задньої стінки рожева, вкрита слизовим нальотом. Лімфатичні вузли шиї не збільшені.

Діагноз сімейного лікаря: Гострий вірусний риносинусит.

Призначено: Додаткові методи обстеження не призначались.

Лікування: Іригаційна терапія (Аква-Маріс – ізотонічний розчин морської води для промивання порожнини носа); комплексний фітопрепарат Синупрет® екстракт по 1 таб. 3 р/добу.

Клінічна ефективність: Через 3 дні лікування спостерігався виражений регрес суб'єктивних і об'єктивних ознак порівняно з початковими показниками, побічних явищ не спостерігалось. На 7-й день терапії скарги відсутні, констатовано одужання, лікування завершено.

Коментар: Пацієнт отримав лікування, що повністю відповідає рекомендаціям Уніфікованого клінічного протоколу та принципам доказової медицини. Завдяки цьому вдалося досягти швидкого одужання, відсутності небажаних реакцій, уникнути суттєвих фінансових витрат (незважаючи на те що в лікуванні використовувались суто якісні препарати відомих виробників із відповідною вартістю). Фармакоекономічна оцінка менеджменту цього пацієнта також представлена в таблиці 1.

Обговорення. На сторінках «Здоров'я України» ми неодноразово наводили переваги менеджменту пацієнтів з ГРС за рекомендаціями Уніфікованого клінічного протоколу «Гострий риносинусит». Вважаю за потрібне ще раз нагадати, що рекомендації, включені до протоколу, ґрунтуються на даних доказової медицини, які були отримані в результаті проведення незалежних досліджень та не визначаються думкою окремого експерта. Вони є прикладом найкращої світової практики з лікування певної патології. В якості клінічних випадків № 1 та 2 ми, звичайно, підібрали найбільш яскраві приклади діагностично-лікувальних помилок. Але, на жаль, вони взяті не «зі стелі» – велика кількість вітчизняних практикуючих лікарів досі ігнорують світовий досвід, вперто призначаючи купу препаратів, ефективність яких достовірно не доведена ніде, ніколи і ніким. Перелік лікарських засобів, що довели свою ефективність в терапії ГРС, наведено в таблиці 2.

Хочеться ще раз підкреслити, що цей перелік не містить судинозвужувальних крапель, антигістамінних засобів, муколітиків, препаратів цикламену та інших фітопрепаратів з недоведеною ефективністю, гомеопатичних засобів, вітамінів тощо.

Призначення великої кількості лікарських засобів одночасно (більше 5 найменувань) – це поліпрагмазія, особливо коли більшість із них не відповідає принципам доказової медицини, є невиправданою та небезпечною мірою, адже в такому випадку: 1) результати лікування неможливо передбачити; 2) зростає вірогідність небажаних явищ; 3) збільшується ризик рецидиву чи хронізації захворювання; 4) знижується комплаєнс пацієнта до терапії; 5) зростає вартість лікування. І навпаки, використання в своїй роботі найкращого світового досвіду, задекларованого на сторінках клінічного протоколу, це завжди запорука високоефективного менеджменту пацієнта з будь-якою патологією, в тому числі ГРС, страховка від небажаних явищ, правова безпека лікаря та, звісно, оптимальне фармакоекономічне співвідношення «витрати-ефективність». Найважливіше, що всі ці критерії є необхідною умовою плідної роботи лікаря будь-якої спеціальності, незалежно від ходу реформування в системі охорони здоров'я.