Сучасні підходи до діагностики та лікування тонзилофарингітів (огляд міжнародних посібників)

Резюме. У статті подано огляд рекомендацій щодо лікування тонзилофарингітів у дітей. Приділяється увага застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) при цій патології. Наголошується, що місцеве застосування НПЗП дає можливість вирішити проблему усунення болю в горлі та покращення якості життя пацієнта при інфекційно-запальних процесах у ротоглотці, зокрема при тонзилофарингіті як вірусного, так і бактеріального походження.

Ключові слова: тонзилофарингіт, діти, лікування.

Гострі респіраторні захворювання посідають чільне місце у структурі захворюваності дітей і є найпоширенішою причиною звернень до педіатра. Біль у горлі як частий симптом гострого фарингіту та тонзиліту, у свою чергу, є найчастішою причиною звернення за амбулаторною медичною допомогою чи самолікування. За даними статистики, у США щорічно лікарями загальної практики та педіатрами здійснюється до 15 млн консультацій у зв'язку з подібною скаргою [1, 2].

Фарингіт, як і тонзиліт, є запальним захворюванням глотки і піднебінних мигдаликів, відповідно, в даний час у зарубіжній літературі у зв'язку з єдиними підходами до лікування обидва ці захворювання об'єднують в одне і називають «тонзилофарингіт», оскільки запалення мигдаликів рідко обходиться без запалення задньої стінки глотки та навпаки. Можливо, це відбувається через тісне анатомічне сусідство і подібність гістологічної будови, оскільки мигдалики та фолікули задньої стінки глотки - це скупчення лімфоїдної тканини [3].

За даними Центру з контролю та профілактики захворювань [4], переважна більшість (85 %) випадків гострого тонзилофарингіту має вірусне походження (респіраторні та ентеровіруси, вірус Епштейна — Барр) і тому не вимагає призначення антибактеріальної терапії. Серед бактеріальних збудників найважливіше значення має гемолітичний стрептокок групи А (БГСА). З цим збудником пов'язано від 5 до 15 % випадків гострих тонзилофарингітів у дорослій популяції та 20–30 % – у дітей [5–6]. Ряд авторів вказують на певну роль інших бактеріальних збудників, таких як стрептококи групи С та G, Streptococcus pneumoniae [7], Arcanobacterium haemolyticum, анаероби, Mycoplasma pneumoniae та Chlamydophila pneumoniae [8]. Проте відсутність доказів участі зазначених мікроорганізмів у формуванні ускладнень гострого тонзилофарингіту та практична неможливість диференціювати носійство подібної флори та її безпосереднє етіологічне значення змушують з певною часткою критики ставитися до наведених даних та необхідності проведення антибактеріальної терапії щодо зазначених збудників. Таким чином, сучасна стратегія щодо антибактеріальної терапії гострих тонзилофарингітів визначається етіологічним розшифруванням діагнозу. Як практично єдине показання до системної протимікробної терапії у імунокомпетентних осіб розглядається стрептококовий (БГСА) генез запалення (за винятком вкрай рідкісних випадків дифтерії та гонококового тонзиліту). Ця концепція відображена і в Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду, відповідно до якої гострі фарингіти та тонзиліти поділені на «Стрептококові» (J02.0 [9] та J03.0 [10]) та «Викликані іншими уточненими збудниками» (J02 .8 та J03.8) [9, 10].

Спроби систематизувати та стандартизувати тактику лікування гострих тонзилофарингітів протягом останніх років вилилися у створення безлічі національних та міжнародних клінічних рекомендацій та систематичних оглядів, таких як «Посібник з діагностики та лікування гострого фарингіту» (Toward Optimized Practice, Guidelines2 update) [11], «Аналіз рекомендацій міжнародних посібників з лікування гострих фарингітів у дорослих та дітей» (огляд 12 посібників, E. Chiapinni та співавт., 2011) [12], «Рекомендації з ведення гострого болю в горлі» під керівництвом P Huovinen, 2012 (Європейське товариство з клінічної мікробіології та інфекційних хвороб, ESMID) [13], «Практичний посібник з діагностики та лікування БГСА-фарингітів» (Американське товариство з інфекційних хвороб, IDSA, Stanford T. Shulman, 2012) , «Antibiotic prescription strategies for acute sore throat: a prospective observational cohort study» [15].

Як наведено в рекомендаціях Медичної асоціації Канади (Альберта) [11], віруси є найчастішою причиною гострих фарингітів, у зв'язку з чим антибіотики не показані для лікування. Також в окремий пункт винесено рекомендацію не використовувати такі препарати, як антисептичні або антибактеріальні пастилки, спреї та антибактеріальні препарати для полоскання горла, у зв'язку з тим, що вони можуть сприяти зростанню резистентності орофарингеальної флори.

Керівництво рекомендує нестероїдні протизапальні препарати для контролю симптомів та профілактики розвитку ускладнень, пов'язаних із поширенням запального процесу.

Згідно з новими рекомендаціями Американського товариства інфекційних хвороб (InfectiousDiseases Society of America), більшість інфекційних захворювань горла викликаються вірусами і не повинні лікуватися антибіотиками [14].

Основною метою цих рекомендацій, опублікованих у вересневому (2012) номері журналу Clinical Infectious Diseases, є обмеження застосування антимікробних препаратів для лікування вірусних інфекцій задньої стінки глотки, а також своєчасне виявлення та адекватне лікування фарингітів, що викликаються стрептококами групи А (стрептококками групи А).

Значною рекомендацією цього посібника є положення про те, що нестероїдні протизапальні препарати повинні бути використані як доповнення до адекватної антибактеріальної терапії фарингіту, асоційованого з БГСА, для контролю больового та запального синдромів [14].

Європейське товариство з клінічної мікробіології та інфекційних захворювань у квітні 2012 року в журналі Clinical microbiology and infection (volume 18, supplement 1, p. 1-27, April 20 оновлений посібник для діагностики та лікування пацієнтів з гострим болем у горлі. Це керівництво відповідає на питання щодо використання клініко-діагностичних критеріїв та лабораторної діагностики для виявлення можливої бактеріальної інфекції при гострому болю в горлі. На додаток до рекомендацій щодо діагностичного пошуку наведено режими лікування першого вибору. Для діагностики ймовірності стрептококової етіології болю в горлі рекомендується використовувати шкалу оцінки клінічних симптомів Центору [16], яка допомагає виявити пацієнтів із високою ймовірністю стрептококової етіології захворювання (табл. 1).

Шкала оцінки клінічних симптомів Центора може використовуватися тільки для дорослих пацієнтів, для дітей віком від 3 до 15 років у 2004 р. W. McIsaac було запропоновано шкалу оцінки клінічних симптомів з урахуванням віку [17] (табл. 2).

Рекомендації щодо вибору тактики лікування передбачають, що антибіотики не повинні використовуватися у пацієнтів з менш серйозними ознаками болю в горлі, зокрема при оцінці за шкалою Центору від 0 до 2 балів (рівень доказовості АІ – на підставі систематичних оглядів або даних метааналізів чи рандомізованих клінічних досліджень ). Якщо пацієнти мають більш серйозні прояви болю в горлі, що відповідають 3–4 балам за шкалою Центору, слід обговорити з ними ймовірні плюси антибіотикотерапії.

Рекомендацією із найвищим рівнем доказовості є використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) для лікування болю у горлі.

Проблеми, асоційовані з нераціональною антибактеріальною терапією

Необґрунтоване застосування лікарських засобів та поліпрагмазію – найсерйозніші проблеми сучасної фармакотерапії. Це повною мірою стосується застосування засобів антибактеріальної терапії. Згідно зі статистикою Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), у всьому світі до 75% антибактеріальних лікарських засобів застосовуються нераціонально [18]. На думку експертів ВООЗ, використання навіть локальних засобів, що містять антибіотико, не дозволяє створити високих концентрацій препарату в осередку інфекції, що сприяє стрімкому зростанню числа антибіотикорезистентних бактерій [19]. Різноманітність мікроорганізмів, що заселяють респіраторний тракт, дозволяє оптимізувати передачу детермінант резистентності, і як резервуар у цьому випадку виступає нормальна мікрофлора людини. Крім того, показана і можливість обміну генетичною інформацією між бактеріями, що робить значний внесок у процес формування резистентних штамів та сприяє поширенню їх у популяції.

Вірусне інфікування може бути ініціюючим чинником приєднання бактеріального патогена. Крім цього, до бактеріального інфікування можуть призводити і різні захворювання, що супроводжуються зниженням місцевої та загальної опірності організму, загальне охолодження або місцеве переохолодження горлянки холодним повітрям та їжею; подразнення їдкими газами або запиленим повітрям, куріння, наявність виділень, що стікають по задній стінці глотки при запаленні приносових пазух.

Відомо, що основним патогенетичним механізмом виникнення болю у горлі є запалення. У свою чергу, будь-яке запалення пов'язане з гіперфункцією прозапальних простагландинів, що обумовлена активацією ферменту циклооксигенази (ЦОГ). ЦОГ-1 має функціональну активність структурного ферменту, експресується у більшості клітин, регулює продукцію простагландинів, що у забезпеченні нормальної функціональної активності клітин. ЦОГ-2 у нормі відсутня у більшості тканин, проте її експресія суттєво збільшується на тлі запалення.

З урахуванням етіопатогенетичних особливостей захворювань, що супроводжуються запаленням та болем у горлі, стає очевидною нераціональність призначення антибактеріальних препаратів у більшості випадків. Альтернативними лікарськими засобами для лікування болю у горлі є нестероїдні протизапальні препарати. Однак лікареві завжди необхідно співвідносити користь з можливими ризиками, оскільки нестероїдні протизапальні препарати для системного застосування можуть викликати небажані побічні ефекти, серед яких дисбактеріоз слизової оболонки ротоглотки (антисептики), гастропатія та нефропатія (системні НПЗП), гепатотоксичність (парацета натрію), вікові обмеження при застосуванні ацетилсаліцилової кислоти у дітей (синдром Рея) [25].

Крім того, у зв'язку з вірусною етіологією багатьох форм тонзилофарингіту, появою все більшої кількості резистентних штамів бактерій, а також небажаними побічними ефектами антибіотиків (у тому числі при використанні топічних форм) місцеве призначення лікарських засобів, що мають виражену протизапальну активність, у багатьох випадках альтернативою традиційної антибіотикотерапії [26]. Таким чином, саме запальний процес є однією з найважливіших точок застосування лікарської терапії при патології респіраторного тракту та лор-органів.

Можливості нестероїдних протизапальних препаратів

Лікування, спрямоване на пригнічення запальної реакції у ротоглотці, може бути ефективним при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів, що діють на ключову ланку підтримки цієї реакції.

Найбільш часто для усунення запалення в порожнині рота та горла застосовуються препарати, що містять як протизапальний компонент бензидаміну гідрохлорид [28], холіну саліцилат [29] та фенол [30].

Пацієнти та методи

Відкрите рандомізоване проспективне клінічне дослідження ефективності застосування місцевих препаратів із протизапальною дією при тонзилофарингіті проводилося у трьох паралельних групах дітей. До дослідження було включено 67 дітей віком від 4 до 16 років (середній вік 9,10±3,99 року) з діагонозом: ГРВІ, тонзилофарингіт. Діагноз був заснований на клінічних ознаках: температурі, симптомах інтоксикації (головний біль, загальне нездужання, втрата апетиту, порушення сну), катаральних симптомах (біль у горлі, сухий кашель, гіперемія, набряклість та зернистість задньої стінки глотки та мигдалин);

Пацієнти були поділені на три групи. 27 пацієнтів першої групи (10 хлопчиків і 17 дівчаток, середній вік 9,40 ± 4,09) як місцева протизапальна терапія отримували оригінальний лікарський засіб у вигляді спрею з діючою речовиною бензидаміну гідрохлоридом у вікових дозуваннях (в середньому 4 впорскування) 4 добу, 20 пацієнтів другої групи (12 хлопчиків та 8 дівчаток; до групи входили діти лише старше 6 років, середній вік 12,2 ± 5,8) отримували комбінований препарат у формі спрею, що містить гексетидин, хлорбутанол та холіну саліцилат, у вікових дозах (одне розпилення) 3 рази на добу, третя група - 20 дітей (14 хлопчиків і 6 дівчаток, середній вік 8,2 ± 4,8) - отримувала як місцеву терапію спрей, що містить як діючу речовину фенол, у вікових дозах ( в середньому 4 впорскування) 6 разів на добу.

Групи були зіставні за віком, статтю та початковими клінічними проявами, які дозволили порівняти результати спостережень та визначити їх надійність. Розмір вибірки був достатнім для достовірності висновків. Огляд дітей проводився щодня до одужання і включав збір та аналіз анамнезу, суб'єктивну оцінку інтенсивності симптомів (першіння і біль у горлі, біль при ковтанні, характер кашлю) самим пацієнтом, об'єктивну оцінку наявності та тяжкості фарингоскопічних симптомів (розмір мигдаликів, лімфатичних вузлів) лікарем. Тяжкість симптомів оцінювали за 4-бальною шкалою, де 0 – немає симптомів, 1 – легкі симптоми, 2 – помірні симптоми, 3 – тяжкі симптоми. Протягом усього дослідження проводився моніторинг побічних реакцій, у разі яких вживання препаратів могло бути припинено. Статистичний аналіз проводили на персональному комп'ютері за допомогою Statgraphics Plus 3.0 та Microsoft Excel 2010. Для параметричних змінних середнє значення індексу пацієнтів (М) та стандартного відхилення (s) було визначено. Різниця між середніми значеннями вважалася значущою при рівні значущості р < 0,05, що відповідає достовірності > 0,95/.

Результати та обговорення

Причиною звернення до клініки для всіх пацієнтів була лихоманка (температура тіла у дітей становила 37,5–38,5 °С), наявність ознак інтоксикації (нездужання, слабкість, зниження апетиту), біль у горлі, сухість, першіння у горлі та сухий кашель. При фарингоскопії у всіх пацієнтів виявлено різного ступеня тяжкості типові симптоми запалення мигдаликів: гіперемія та набряклість мигдаликів, передніх арок піднебінних мигдаликів та язичка, зернистість та гіперемія задньої стінки глотки. У 31 дитини (46,2%) зафіксовано збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Більшість пацієнтів прийшли до клініки на 2-й день хвороби (73,3%). У ході початкового огляду вираженість симптомів інтоксикації, сухого кашлю, болю в горлі, температури тіла, а також об'єктивних ознак захворювання (гіперемія слизової оболонки ротоглотки, зернистість та рихлість задньої стінки глотки, збільшення мигдалин та гіпертрофія регіонарних лімфовузлів) у дітей у всіх груп статистично.

У процесі лікування відмічено більш швидке усунення (протягом першої доби) підвищеної температури тіла у групі пацієнтів, які отримували спрей, що містить бензидаміну гідрохлорид (через 1,50±0,85 дня). При цьому в групі, що отримувала комбінований спрей та спрей на основі фенолу, зниження температури тіла у дітей зафіксовано тільки після другої доби лікування (2,00±0,57 та 2,30±0,34 дні відповідно). Також у дітей, які отримували спрей, що містить бензидаміну гідрохлорид, швидше, ніж при застосуванні комбінованого спрею та спрею, що містить фенол, купірувалися основні симптоми тонзилофарингіту.

При прийомі терапії було встановлено, що троє дітей із групи, яка отримувала комбінований спрей, перервали лікування через відчуття печіння при нанесенні спрею на слизову оболонку ротоглотки, двоє дітей із групи, яка отримувала спрей на основі фенолу, припинили лікування через розвиток алергічних реакцій. (одна дитина - кропив'янка, одна дитина - набряк слизової оболонки порожнини рота). Слід зазначити, що вищезазначені причини відмови від лікування описані в інструкції до медичного застосування зазначених лікарських препаратів. У групі дітей, які отримували лікування з використанням спрею на основі бензидаміну гідрохлориду, алергічних реакцій не зазначено.

Таким чином, наше клінічне дослідження показало, що застосування місцевих нестероїдних препаратів для лікування дітей з тонзилофарингітами є ефективним для якнайшвидшого одужання та профілактики розвитку ускладнень (трахеїт, бронхіт, синусит). Спрей, що містить як діючу речовину бензидаміну гідрохлорид, був ефективнішим, ніж комбінований спрей (гексетидин + хлорбутанол + холіну саліцилат) і спрей на основі фенолу, за швидкістю усунення симптомів тонзилофарингіту, а також за переносимістю лікування дітьми. Спрей на основі бензидаміну гідрохлориду має швидкий знеболюючий ефект, що дозволяє скоротити використання системних нестероїдних протизапальних засобів (парацетамол, ібупрофен), знизити лікарське навантаження на дитину.

Висновки

Таким чином, з появою нестероїдних протизапальних засобів для місцевого застосування став можливий прицільний підхід до вирішення проблеми купірування болю в горлі та покращення якості життя пацієнта при інфекційно-запальних процесах у ротоглотці, зокрема при тонзилофарингіті як вірусного, так і бактеріального походження. Застосування оригінального лікарського препарату у вигляді спрею, що містить бензидаміну гідрохлорид, призводить до якнайшвидшого усунення болю та запалення в горлі, що попереджає поширення запального процесу по дихальних шляхах та розвиток ускладнень.

Література

Здоров'я дитини, ISSN 2224-0551 № 6 (57) 2014р УДК Молочко Ю.А. Національна дитяча спеціалізована лікарня «ОХМАТДИТ» МОЗ України НМАПО ім. П.Л. Шупика, м. Київ