Рекомендації отоларингологів Великобританії по проведенню трахеостоми при COVID19

Ургентна трахеостомія (загроза обструкції дихальних шляхів, статус COVID-19 невідомий)

Лікування такого пацієнта слід проводити як пацієнта з позитивним статусом. Беручи до уваги респіраторні симптоми, вони будуть відповідати критеріям щодо підозрюваної інфекції COVID-19, крім того, у цій ситуації не буде часу на проведення відповідних діагностичних досліджень.

Оборотна причина обструкції дихальних шляхів

• Бажано застосовувати інтубацію замість трахеостомії, дотримуючись відповідних інструкцій
• Слід уникати оксигенації високим потоком/AIRVO
• Необхідно, щоб таку процедуру проводив найбільш досвідчений лікар (анестезіолог). Це підвищить шанси на успіх з першої спроби
• У випадку необхідності слід залучати до проведення процедури трахеостомії найбільш досвідченого спеціаліста-отоларинголога
• У бригаді лікарів слід залишити лише найбільш необхідний персонал

Дивіться нижче Стандартну настанову з проведення трахеостомії

Необоротна причина обструкції дихальних шляхів (ларингеальна маса)

У випадку необоротної причини обструкції дихальних шляхів, коли інтубація не є доцільною, слід провести трахеостомію у відповідності до стандартної настанови, яка наведена нижче

У цьому разі у пацієнтів з невідомим статусом COVID-19 недоцільне проведення редуктивного ларингеального оперативного втручання

Планова трахеостомія

Перед проведенням планової трахеостомії слід провести всім пацієнтам діагностичне дослідження для визначення статусу COVID-19

Трахеостомія є процедурою пов’язаною із високим ризиком, що обумовлений утворенням аерозолю (ENT-UK). Буде доцільним відкласти проведення трахеостомії до того моменту, коли закінчиться активна фаза COVID-19 (icmanaesthesiacovi-19.org)

Необхідно, щоб питання доцільності проведення трахеостомії пацієнту з позитивним статусом COVID-19 обговорили отоларинголог та лікар із відділення інтенсивної терапії

У випадку негативного результату тестування на COVID-19 слід дотримуватися стандартних правил проведення операції (хірургічна маска, стійка до проникнення рідин, хірургічний халат, рукавички и захист очей) (настанова для отоларингологів під час пандемії COVID-19)

Стандартна настанова з проведення трахеостомії у пацієнтів з позитивним статусом COVID-19 або з невстановленим статусом

• Необхідно, щоб таку процедуру проводили найбільш досвідчений анестезіолог і найбільш досвідчений отоларинголог задля забезпечення її безпеки, точності та швидкості
• У бригаді лікарів слід залишити лише найбільш необхідний персонал
• Підготовка та використання захисного одягу
  1. Використовуйте маски із ступенем захисту FFP3
  2. Під час проведення хірургічної трахеостомії або заміни трахеостомічної трубки необхідно використовувати захист для обличчя та очей з-за небезпеки того секрету, що виділяється з дихальних шляхів, чи біологічних рідин. Можливе застосування наступних варіантів:
     1. Хірургічна маска з захисним козирком
     2. Повнопрофільна захисна маска
     3. Слід використовувати халати, стійкі до проникнення рідини. У випадку використання халатів, які не є стійкими до проникнення рідини, слід вдягати під нього одноразовий фартух із синтетичного матеріалу. Під час проведення хірургічної трахеостомії необхідно використовувати стерильний хірургічний халат
     4. Необхідно також використовувати рукавички, які забезпечують можливість пальпації, накладення швів і використання хірургічних інструментів. Доцільно розглянути можливість використання системи Eclipse («подвійні хірургічні рукавички»)
• Необхідно застосовувати нефенестровані трахеостомічні трубки з манжетами, щоб запобігти утворенню аерозолю з вірусом
• Слід уникати ушкодження трахеостомічної трубки під час проведення процедури трахеостомії
• Слід провести попереднє просування трахеостомічної трубки ще до створення трахеостомічного вікна
• Якщо це можливо, то слід уникати вентилювання під час утворення вікна у трахеї и пересвідчитися у тому, що манжета заповнена до поновлення вентилювання
• Слід зупинити вентилювання до введення трахеостомічної трубки і забезпечити швидке та точне розміщення трахеостомічної трубки з відповідним заповненням манжети
• Необхідно пересвідчитися у правильному розміщенні трубки за допомогою вимірювання концентрації вуглекислого газу наприкінці спокійного видиху
• Слід також пересвідчитися у відсутності витоку з манжети, а також у надійній фіксації трубки
• Тепловологообмінник треба розмістити на трахеостомі для зниження вірусовиділення після від’єднання трубки для наркозу
• Слід уникати від’єднання тепловологообмінника, але, якщо така потреба все-таки виникне, необхідно від’єднувати віддалений кінець

Догляд після трахеостомії

• Королівська колегія анестезіологів (RCoA) рекомендує уникати використання систем із зволоженим повітрям чи киснем, оскільки це теоретично зменшить ризик забруднення приміщення у випадку раптового порушення цілісності системи
• Необхідно уникати заміни трахеостомічної трубки до одужання пацієнта від COVID-19
• Манжета повинна бути заповненою, крім того необхідно забезпечити перевірки на відсутність витоку
• Слід всіляко запобігати від’єднанню системи
• Необхідно використовувати відсмоктування, вмонтоване в систему

Проведення хірургічної трахеостомії і заміни трахеостомічної трубки пацієнтам із підтвердженим негативним статусом COVID-19 або за відсутності підозри на наявність COVID-19

Обладнання і захисний одяг

Необхідно використовувати хірургічні маски, стійкі до проникнення рідини

Під час проведення хірургічної трахеостомії або заміни трахеостомічної трубки необхідно використовувати захист для обличчя та очей з-за небезпеки того секрету, що виділяється з дихальних шляхів, чи біологічних рідин. Можливе застосування наступних варіантів:

1. Хірургічна маска з захисним козирком
2. Повнопрофільна захисна маска
3. Слід використовувати халати, стійкі до проникнення рідини, при проведенні трахеостомії або одноразові фартухи про проведенні заміни трахеостомічної трубки
4. Необхідно також використовувати рукавички, які забезпечують можливість пальпації, накладення швів і використання хірургічних інструментів. Доцільно розглянути можливість використання системи Eclipse («подвійні хірургічні рукавички»)

Важлива інформація від Королівської колегії анестезіологів (RCoA), яка придатна для застосування у практиці отоларингологів

Індивідуальні засоби захисту (ІЗЗ) є лише частиною системи для запобігання інфікуванню медичного персоналу. На додаток до ІЗЗ важливе значення для зниження ризику має проведення заходів з дезінфекції та знезараження поверхонь, мінімізація непотрібних контактів пацієнтів із поверхнями, а також відповідна утилізація відходів. Вірус здатний зберігати життєздатність на протязі довгого часу у повітрі, а також упродовж багатьох годин і навіть днів на неабсорбуючих поверхнях (van Doremalen N et al, 2020). У тих приміщеннях, у яких проводилися процедури, що здатні викликати утворення аерозолю, через 20 хвилин необхідно здійснити прибирання (Public health England).

Адекватне використання ІЗЗ значно знижувало ризик інфікування медичного персоналу під час епідемії SARS (Loeb M et al, 2004).

Систематичний огляд ризиків інфікування медичних працівників, що був опублікований у 2012 році (van Doremalen N et al, 2020), на основі аналізу обмеженого числа джерел, розміщує процедури на дихальних шляхах у низхідному порядку наступним чином:

1. Інтубація трахеї
2. Трахеостомія (у тому числі ургентна на передній поверхні шиї)
3. Неінвазивне вентилювання
4. Маскове вентилювання