Американська академія отоларингології – підрозділ хірургії голови та шиї
Частина друга
Робоча група «Майбутнє отоларингології»: Gavin Setzen, MD (Chair), Samantha Anne, MD, Eugene G. Brown III, MD, James C. Denneny III, MD, Marc G. Dubin, MD, Stacey L. Ishman, MD, MPH, Ronald B. Kuppersmith, MD, MBA, і Richard V. Smith, MD.
Хоча у цьому документ розглядаються багато важливих проблем, навколишнє середовище швидко розвивається, і нова інформація та докази, можливо, стануть доступними після публікації цієї версії рекомендацій. Намір авторів полягає в тому, щоб розглядати цей документ як «живий» і оновлювати його регулярно, по мірі появи нової інформації, і, отже, інформація, що міститься в цьому документі, підлягає постійній зміні.
Багато згаданих у документі проблем можуть мати теоретичний характер або базуватися на думці експертів, а не на наукових доказах. Ці вказівки не слід розглядати як «стандарт надання медичної допомоги», і вони можуть бути замінені, доповнені або посилені керівництвом місцевих, державних і федеральних урядових установ, місцевих/регіональних лікарень та/або інших медичних товариств. Ці рекомендації не покликані визначати клінічні показання до діагностичних та хірургічних процедур у всій широті нашої спеціальності. Такі показання вже визначаються протягом багатьох років і регулярно оновлюються.
Ми визнаємо, що можуть існувати місцеві умови, пов'язані зі ступенем зараження COVID-19 у межах громади, типом практики/лікарняної системи, наявністю ефективних засобів індивідуального захисту (ЗІЗ) та іншими витратами, фізичною конфігурацією робочих місць, практичною економікою, місцевими правилами та положеннями, так сама як і інші обмеження, які можуть вплинути на здатність дотримуватися всіх аспектів цих рекомендацій.
Перебуваючи зараз на шляху повернення до більш широкого надання медичної допомоги, отоларингологи та їх пацієнти потребують послідовних рекомендацій та принципів для відновлення діагностичних та терапевтичних втручань.
У даний безпрецедентний період ми з великою обережністю визнаємо, що лікарі потребують настанов, і те, що відсутність доказів, можливо, призводить до відсутності усвідомлення потенційних ризиків у сучасних умовах. Безпека пацієнта і персоналу та особиста безпека повинні мати найвищий пріоритет разом із стратегіями надання максимально якісної допомоги. Метою цих документів є надання рекомендацій медичним працівникам у кризовий час.
На даний момент були опубліковані два найбільш важливих документи:
1EMTALA – Emergency Medical Treatment and Active Labor Act/ Закон США про надання невідкладної медичної допомоги та допомоги при активних пологах – прим. перекл.
У рамках цього документу розподіл медичних процедур по пріоритетності (ступеню ургентності) був проведений з використанням наступних категорій:
Ці документи були підготовлені співробітниками робочої групи «Майбутнє отоларингології» (Future of Otolaryngology Task Force) при Американській академії отоларингології – підрозділ хірургії голови та шиї та деяких інших науково-дослідних и медичних центрів США і медичних асоціацій цієї країни.
У пацієнтів, яким призначена підшкірна імунотерапія (ПШІТ), поновлення лікування після значної перерви може призвести до розвитку серйозних системних побічних явищ. Безпека є найважливішою при поновленні ін'єкцій. Дозування може бути зменшене, щоб дозволити більш поступове введення ПШІТ. Час, який пройшов з моменту останньої ін'єкції, є головним фактором у визначенні того, як слід зменшити перші дози при плануванні лікування зі збільшенням дозування. Хоча дані про точну схему дозування є обмеженими, на малюнку, представленому нижче, наведений приклад, що відповідає думці експерта. Пацієнти, яким призначена підтримуюча терапія ПШІТ, як правило, можуть переносити більш високі дозування, ніж пацієнти, що перебувають у фазі підвищення доз ПШІТ. Наведений нижче приклад описує, на скільки доз або ампул з розведеним препаратом лікар може зменшити дозування залежно від часу, який пройшов з моменту останньої ін'єкції. Час після останньої ін'єкції є лише одним із факторів при визначенні дози для поновлення лікування. У подібних випадках також повинні бути вивчені клінічні особливості кожного окремого пацієнта, включаючи ступінь тяжкості алергічних захворювань, попередню системну реакцію, пора року, коли виникає пилкова алергію, стан здоров’я, включаючи приймання лікарських засобів, а також тяжкість перебігу астми та ступінь її контролю. Для пацієнтів, які мають підвищений ризик виникнення побічної реакції через будь-який з перерахованих вище факторів, зменшення дозування може бути призначене при першій ін’єкції, незважаючи на те, що вказується на прикладі на малюнку. Графік збільшення доз буде аналогічно залежати від індивідуальних факторів та толерантності до попередніх ін'єкцій. Використання пробної дози для першої ін'єкції також є заходом безпеки для визначення реакції пацієнта та його переносимості дозування, перш ніж приступити до плану збільшення доз при ПШІТ.
Можлива передача COVID-19 через потенційну аерозолізацію вірусних частинок. Тестування легеневих функцій, тестування пікового потоку та терапія аерозольними препаратами можуть сприяти аерозолізації вірусних частинок. Коли це можливо, такі процедури слід відкласти або замінити альтернативними варіантами: інгаляційні кортикостероїди можна вводити за допомогою інгалятора з дозованими дозами, а не небулайзера, аускультацію грудної клітки можна проводити замість тестування пікового потоку. Дослідження функцій зовнішнього дихання може бути відкладене до зняття обмежень, пов’язаних із пандемією COVID-19.
Клініки у яких лікують алергії, мають потенціал для передачі збудників хвороб через велику кількість пацієнтів, які отримують ін’єкції, якщо не буде належним чином підтримане соціальне дистанціювання. Хоча зазвичай в багатьох таких клініках режим відвідування є довільним у відповідності до зручності пацієнтів, доцільно розглянути можливість використання призначень фіксованих годин прийому або інших механізмів для управління потоком хворих, щоб забезпечити максимізацію соціального дистанціювання.
Практика операцій на голові та шиї повинна розвиватися для задоволення потреб наших пацієнтів, одночасно нейтралізуючи проблеми, з якими лікарі стикаються під час пандемії COVID-19. Якість лікування раку голови та шиї дещо погіршилася у багатьох центрах, шо опікуються групами пацієнтів, які потребують невідкладної медичної допомоги. Спостерігається призупинення відвідування клінік, спостереження за хворими на рак, проведення процедур гнучкої ендоскопії для діагностування пухлин у клініках та не слизових пухлин у центрах, переповнених пацієнтами з позитивним результатом аналізу на COVID-19. Однак, оскільки кількість нових випадків (COVID-19) досягла рівня плато, ми повинні продовжувати надавати пріоритетну допомогу своїм пацієнтам. Комітет Американської академії отоларингології – підрозділ хірургії голови та шиї разом з керівниками Американської асоціації з вивчення захворювань голови та шиї (AHNS) визначили пріоритети при лікуванні таких захворювань, як вказано нижче.
Ургентні – потребують негайного втручання |
Будь-яка пухлина, яка блокує дихальні шляхи, є причиною значної кровотечі чи викликає гострі неврологічні зміни або загрожує розвитком таких змін Абсцес слинної залози або глибоких просторів шиї |
Термінові – потребують хірургічного втручання |
Усі ПРОГШ верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і дихальних шляхів Доброякісні пухлини, з потенціалом ускладнень чи погіршення стану Щитоподібна залоза
Паращитоподібна залоза
Ендокринні розлади періоду вагітності, що становлять загрозу здоров’ю матері або плода, які не піддаються медикаментозній корекції Злоякісні пухлини основи черепа Рак слинної залози
Злоякісні новоутворення шкіри
|
Чутливі до зволікання – Можна розглядати відкладення на > 30 днів |
ПКЩЗ низького ризику малого об’єму без метастазів Карцинома слинної залози низького ступеня злоякісності Базальноклітинна карцинома з повільним ростом |
Звичайний пріоритет – Можна розглядати відкладення на 30-90 днів; |
Щитоподібна залоза • Зоб без порушень з боку дихальної системи • Звичайний доброякісний вузловий зоб і тиреоїдит Повторна резекція ПКЩЗ при пухлинах невеликого об’єму, що є стабільними або з незначним ступенем прогресування |
Провести повторний огляд при зменшенні пандемії |
Паращитоподібна залоза • Гіперпаратиреоз з показником рівня кальцію < 12 мг/дл, без активних проявів з боку серця, нирок чи нейром’язових проявів Доброякісні пухлини і виразки слинних залоз Рак шкіри • Меланома товщиною ≤ 1 мм • Базальноклітинна карцинома з низьким ризиком косметичного погіршення/ускладнень у випадку подальшого росту • Плоскоклітинна карцинома низького ризику Розлади після лікування • Порушення функцій євстахієвої труби • Недостатність піднебіння та глотки • Ороантральний свищ |
ПРОГШ = плоскоклітковий рак органів голови та шиї; ПКЩЗ = папілярна карцинома щитоподібної залози
ПРИКЛАДИ | ПРОЦЕДУРИ | |
---|---|---|
Ургентні |
Загроза блокування дихальних шляхів через інфекцію, новоутворення, стеноз, стороннє тіло, кровотечу тощо |
•
Ларингоскопія – гнучка або жорстка • Гнучка ларингоскопія з втручанням Непряма ларингоскопія з втручанням • Пряма ларингоскопія • Бронхоскопія • Трахеостомія |
Термінові |
• Помірне блокування дихальних шляхів або загроза такого блокування • Прогресуюча дисфонія • Прогресуюча дисфагія • Порушення голосових функцій, що спричиняє аспірацію або погіршення легеневого туалету |
• Процедури, визначені як термінові • Ларингоскопія або стробоскопія, гнучка або жорстка з втручанням або без такого • Гнучка ендоскопія для оцінки ковтання • Езофагоскопія з втручанням або без такого • Процедури на відкритих дихальних шляхах – як у випадку раку |
Чутливі до зволікання |
• Карцинома глотки стадії Т1 або карцинома in situ • Стабільна незначна/помірна дисфонія • Стабільна дисфагія • Помірне блокування дихальних шляхів або загроза такого блокування Спастична дисфонія • Порушення голосових функцій, що спричиняє виражену дисфонію |
• Процедури, визначені як ургентні або термінові • Черезшийні ін’єкції ботулотоксину в тканини глотки |
Звичайний пріоритет |
• Незначна/помірна дисплазія • Необструктивна доброякісна виразка голосової складки • Операція для підтвердження гендерної ідентичності • Порушення голосових функцій, що спричиняє незначну або помірну дисфонію • Відчуття «грудки» у горлі і кашель без тривожних симптомів |
• Процедури, визначені як ургентні, термінові або напівтермінові • Процедури на відкритих дихальних шляхах – як за відсутності раку • Трахеостомія або інше • Транстрахеальні ін’єкції |
У випадку відсутності ургентного втручання ці діагнози пов’язані з високим ризиком ускладнень і навіть з ризиком смерті. Хірургічне втручання може проводитися незалежно від статусу COVID-19, хоча експрес-тестування, за його наявності, здатне інформувати про необхідність використання відповідних ЗІЗ.
Приклади таких захворювань:
Це діагнози, коли показане своєчасне оперативне втручання, але водночас операція може бути відкладена для уточнення або усунення гострої інфекції COVID-19.
Приклади таких захворювань:
Це діагнози у пацієнтів з негативним статусом COVID-19 або таких, що одужують від цієї хвороби. Подібні діагнози вказують на необхідність якнайскорішого проведення хірургічної операції в умовах клініки, як тільки з’явиться така можливість.
Приклади таких захворювань:
Це діагнози у пацієнтів, з негативним статусом COVID-19 або таких, що одужують від цієї хвороби. Подібні діагнози вказують на необхідність проведення планових хірургічних операцій.
Приклади таких захворювань:
Ургентні |
• Розкриття та дренування (РТД) ретрофарінгеального абсцесу • РТД абсцесів шиї • Сторонні тіла дихальних шляхів • Проникаюча рана шиї • Сторонні тіла порожнини носа – «батарейки-таблетки» • Сторонні тіла дихальних шляхів або стравоходу – «батарейки-таблетки» |
Термінові |
• Кохлеарна імплантація із ризиком лабіринтиту і окостеніння • Виправлення вродженого стенозу грушовидного отвору носа • Розширення дихальних шляхів • Трахеостомія • Роздвоєння передньої частини перстенюватого хряща при реконструкції носа • Резекція лімфатичних вузлів • Онкологічні операції (на щитоподібній і паращитоподібній залозі, операції на шиї) • Травми обличчя • Тимпаномастоїдектомія при ускладненнях середнього отиту • Функціональне ендоскопічне втручання на колоносових пазухах при гострих внутрішньочерепних ускладненнях і ускладненнях в ділянці очної ямки • Резекція злоякісних пухлин синусів • Супраглотопластика • Лікування рецидивного папіломатозу дихальних шляхів |
Чутливі до зволікання |
• Тимпаностомічні трубки • Тимпаномастоїдектомія при холестеатомі з гострим лицьовим паралічем або резистентна гостра інфекція • Кохлеарна імплантація без факторів ризику ускладнення • Імплантовані слухові апарати • АСВП (Акустичні стовбурові викликані потенціали) • Сторонні тіла порожнини носа – інші • Аденотонзилектомія – тяжкі форми апное уві сні • Видалення язикового мигдалика • Ендоскопія під наркозом • Виразки у ротовій порожнині • Френотомія, включаючи Z-френулопластику • Операція з приводу недостатності піднебінно-глоткового зімкнення • Мікроларингоскопія і бронхоскопія • Ін'єкції у голосові зв'язки • Операція з приводу розщілини гортані • Ларинготрахеопластика • Резекція перстнетрахеальної зв'язки • Ковзна трахеопластика • Тиреоїдектомія (доброякісні новоутворення) • Операція з приводу розщілини верхньої губи та піднебіння |
Звичайний пріоритет |
• Тимпанопластика • Тимпаномастоїдектомія за відсутності холестеатоми • Осикулопластика (реконструкція ланцюга слухових кісточок) • Отопластика • Операція з приводу мікротії • Функціональне ендоскопічне втручання на колоносових пазухах без загрози внутрішньочерепних і позачерепних ускладнень • Септопластика • Операція з приводу розростань носових раковин • Операція з приводу однобічної атрезії хоан • Аденотонзилектомія – без ускладнень • Резекція вроджених патологій (судинних аномалій, бокова кіста шиї із залишків жаберної щілини, або кіста щитоподібно-язикової протоки) • Реіннервація зворотного гортанного нерва • Ін’єкції ботокса • Втручання на слинних залозах (доброякісні новоутворення) |
Ургентні/Термінові |
• Ендоскопічна резекція злоякісних пухлин у синоназальній ділянці та пухлин переднього відділу основи черепа • Ендоскопічне лікування пухлин у синоназальній ділянці та пухлин переднього відділу основи черепа • Ендоскопічне лікування гострої назальної кровотечі • Ендоскопічне хірургічне втручання на колоносових пазухах при гострому та хронічному синуситі з внутрішньочерепними ускладненнями та ускладненнями у ділянці очної ямки • Ендоскопічне очищення при інвазивному грибковому синуситі • Ендоскопічне лікування витікання спинномозкової рідини і енцефалоцеле |
Чутливі до зволікання |
• Ендоскопічна операція з приводу хронічного синуситу при назальних поліпах • Ендоскопічна операція з приводу хронічного та рецидивуючого синуситу • Лікування рецидивуючих кровотеч без ускладнень • Ендоскопічна резекція доброякісних пухлин носа і колоносових пазух • Ургентне лікування переломів носа |
Звичайний пріоритет |
•Септопластика, включаючи септоринопластику • Видалення розростань носових раковин • Лікування патології клапана носа • Процедури із застосуванням кріоабляції |
З огляду на потенційний ризик збільшення утворення дрібних крапель при синоназальних процедурах, що проводяться під місцевою анестезією в кабінеті лікаря, слід розглядати проведення цих процедур аналогічно процедурам, що проводяться в центрах амбулаторної хірургії. При виборі ЗІЗ та при проведенні перед процедурою тестування на COVID-19 слід враховувати доступність таких засобів і тестів, локально-регіональну поширеність COVID-19 та потенціал розповсюдження крапель при будь-якій можливій процедурі.
Враховуючи неоднорідність популяцій пацієнтів, яким призначається будь-яка процедура, ми призначили всім процедурам однаковий рівень терміновості. Класифікація «чутливий до часу» використана через «підступний» характер обструктивного апное сну. Цим цей різновид спеціальності відрізняється від інших підрозділів отоларингології, які займаються лікуванням раку, травм, інфекцій чи інших гострих процесів.
Ступінь ургентності |
Теоретичний ризик передачі збудника |
Споживання ресурсів |
|
Ендоскопія у медикаментозно індукованому сні |
Чутливість до зволікання |
Помірний |
Помірне |
Назальна хірургія |
Звичайний пріоритет |
Помірний |
Помірне |
Хірургія верхніх відділів глотки |
Чутливість до зволікання |
Помірний |
Помірне |
Хірургія нижніх відділів глотки |
Чутливість до зволікання |
Помірний |
Високе |
Ларингеальна хірургія |
Чутливість до зволікання |
Високий |
Високе |
Стимуляція під'язикового нерва |
Чутливість до зволікання |
Низький |
Помірне |
Хірургія скелетних аномалій |
Чутливість до зволікання |
Високий |
Високе |
Трахеостомія |
Чутливість до зволікання |
Високий |
Високе |
Дата затвердження (схвалення): 12 травня 2020 р.
Запрошуємо переглянути запис прямого ефіру на тему "Закладеність носа"
Необґрунтований антибіотик при риносинуситі. Як запобігти?
Алергічний риніт у дітей. Проблема, що не дає дитині нормально розвиватись
Лідерська програма для лікарів MEDFUTURE
Розповсюдженість алергічного риніту. Клінічні рекомендації EPOS-2020 та ARIA-2019. ARIA-2019 та EPOS-2020: лікування. Ступені тяжкості перебігу АР. Принцип ступеневого підходу до лікування АР. ARIA-2019 та EPOS-2020: основні проблеми.
Інформація, опублікована на даному сайті, орієнтована на загальне ознайомлення та жодним чином не може бути використана в якості медичних, практичних або комерційних рекомендацій. У зв’язку з цим, Сайт «Школи доказової медицини» не несе жодної відповідальності за негативні наслідки, отримані через використання матеріалів, викладених на даному сайті. Документація з фармацевтичних продуктів не є рекламою та не призначена для того, щоб використовувати її замість консультації з кваліфікованими фахівцями в галузі медицини та інших галузях. Документація з фармацевтичних продуктів надається за вашою згодою відповідно до вимог ч.ч. 1, 2 ст. 15 Закону України «Про захист прав споживачів» від 12.05.1991 р. № 1023-XII. Якщо вам потрібна консультація з конкретного питання, пов’язаного зі здоров’ям, необхідно звернутися до фахівців- професіоналів.
Продовжуючи своє перебування на сайті, ви підтверджуєте свою згоду на дистанційне отримання інформації про лікарські та косметичні засоби (включаючи інформацію про рецептурні лікарські засоби) на підставі вимог ч.ч. 1, 2 ст. 15 Закону України «Про захист прав споживачів» від 12.05.1991 р. № 1023-XII.
Уся інформація, яка міститься на даному сайті, подана з освітньою метою виключно для медичних та фармацевтичних працівників і не замінює консультації лікаря.