Аденоїди. Неалергічний назофарингіт

Аденоїди – патологічне розростання (гіпертрофія) лімфоїдної тканини носоглоткового мигдалика, частіше у дітей 3-10 років. Збільшений або гіпертрофований мигдалик (так звані аденоїдні вегетації) спричиняє постійне закладання носа, хронічний нежить, гугнявість, неспокійний поверхневий сон з відкритим ротом та хропінням, формування «аденоїдного виразу обличчя», погіршення слуху, зниження працездатності у школярів, часті простудні захворювання і ряд інших захворювань. Хворі цього профілю становлять значну частку амбулаторної практики як ЛОР-профілю, так і педіатричного профілю.

Серед найбільш частих причин аденоїдів розглядається спадкова схильність до гіпертрофії носоглоткового мигдалика, зумовлена відхиленням в будові ендокринної та лімфатичної системи (лімфатико-гіпопластична аномалія конституції). У дітей з даною аномалією, поряд з аденоїдами, нерідко виявляється зниження функції щитовидної залози, яке проявляється апатичністю, млявістю і схильністю до повноти.

Сприяючим фактором у розвитку аденоїдів може бути порушення харчування (перегодовування) і токсичний вплив низки вірусів, кишкових гельмінтів.

Основні симптоми аденоїдів зумовлені наявністю анатомічної перешкоди для нормального проходження повітря із носової порожнини в дихальні шляхи, що розташовані нижче носоглотки. Зазвичай ніс дитини постійно або періодично закладений. Дитина спить з відкритим ротом. Через труднощі з диханням сон хворого стає неспокійним, супроводжується гучним хропінням. Дітям часто сняться жахи. Під час сну можливі напади ядухи, зумовлені западінням кореня язика. При аденоїдах порушується фонація, голос пацієнта стає гугнявим. Отвори слухових труб закриваються збільшеним за розмірами глотковим мигдаликом, що зумовлює зниження слуху і розвиток запальних процесів у вусі.

Аденоїди серйозно порушують нормальний механізм дихання. В нормі при проходженні струменя повітря через носову порожнину відбувається рефлекторна стимуляція великої групи ринобронхіальних та ринопульмональних рефлексів, які забезпечують формування фізіологічного вдиху і видиху. Тому дихання через ніс є глибшим, аніж через рот. Тривале дихання через рот обумовлює відносно незначну (безвиразних клінічних проявів), але некомпенсовану недостачу вентиляції легенів зі всіма її негативними патофізіологічними наслідками.

Зменшення глибини вдиху внаслідок переважання дихання через рот протягом тривалого періоду часу стає причиною порушення процесу формування грудної клітки. У дитини розвивається така деформація як «курячі груди». У багатьох пацієнтів з аденоїдами виявляються порушення гемопоезу, функціонування органів шлунково-кишкового тракту (погіршення апетиту, блювання, запор або пронос).

Тривале виключення носової порожнини із дихання призводить до порушення нормального процесу розвитку лицевого скелета. Нижня щелепа стає вузькою, подовжується. Через порушення формування твердого піднебіння виникають порушення прикусу. Обличчя пацієнта набуває своєрідного «аденоїдного вигляду».

Виділяють три ступені збільшення аденоїдів:

• 1 ступінь – аденоїди закривають задні кінці верхніх носових раковин (третину хоан і сошника). Протягом дня дитина дихає вільно. Вночі через перехід у горизонтальне положення і збільшення об'єму аденоїдів дихання утруднюється.
• 2 ступінь – аденоїди закривають задні кінці верхніх і середніх носових раковин (половину хоан і сошника). Дитина і вдень, і вночі дихає переважно ротом, часто хропе уві сні.
• 3 ступінь – аденоїди повністю (або майже повністю) закривають задні кінці нижніх носових раковин (закривають сошник і хоани). Симптоми такі ж, що і при 2 ступені, але виражені більш різко.

Аденоїди спричинюють порушення регіонарної гемо- та лімфомікроциркуляції. Розвивається застійна гіперемія та набряк навколишніх м'яких тканин (задніх піднебінних дужок, м'якого піднебіння, слизової оболонки носових раковин). У результаті проблеми з диханням поглиблюються, часто розвиваються риніти, запальні захворювання лімфоглоткового кільця. Тому аденоїди нерідко ускладнюються назофарингітом, який має характер первинно хронічного запального процесу. За наявності назофарингіту посилюються симптоми, характерні для аденоїдів, і додатково з'являються ознаки неспецифічного запалення – слабкість, підвищення температури. Назофарингіт часто супроводжується збільшенням реґіонарних (задньошийних) лімфатичних вузлів. Вторинне запалення і збільшення аденоїдів може розвинутись після таких дитячих інфекційних захворювань, як коклюш, кір, скарлатина і дифтерія.

Діагноз аденоїдів виставляється на підставі ретельно зібраного анамнезу, детального огляду і даних інструментальних досліджень. Передня риноскопія дозволяє виявити набряк та наявність виділень у носовій порожнині. Після анемізації слизової носові ходи розширюються і стають помітні аденоїди, які закривають хоани. Дитину просять ковтнути. При цьому м'яке піднебіння скорочується, воно викликає коливання аденоїдів, при якому видно світлові відблиски на поверхні збільшеного глоткового мигдалика. При фарингоскопії проводиться оцінка стану ротоглотки, а саме м'якого піднебіння, язичка, піднебінних дужок і мигдаликів. Визначається наявність виділень на задній стінці глотки. Для огляду аденоїдів м'яке піднебіння піднімають шпателем.

При задній риноскопії (якщо її проведення можливе) добре видно аденоїди, які являють собою напівкулясті утвори з борознами на поверхні або групу звисаючих утворень у різних відділах носоглотки. Дослідження відрізняється високою інформативністю, проте його проведення має певні труднощі, особливо у дітей молодшого віку.

Ендоскопія носоглотки є високоінформативним дослідженням, що дозволяє провести детальний огляд носоглотки. При огляді дітей молодшого віку потрібна анестезія. Інколи, в особливих випадках, для діагностики використовується рентгенографія носоглотки у бічній проекції. При проведенні дослідження дитина відкриває рот, щоб аденоїди більш чітко контрастували на повітрі. Рентгенограма дозволяє надійно діагностувати аденоїди і точно визначити їх ступінь збільшення.

Офіційні статистичні дані по аденоїдах отримати досить складно, оскільки такої нозології в офіційних звітах немає. Ця патологія входить у загальну рубрику захворювань лімфоїдного апарату. Однак про розповсюдженість аденоїдів можна зробити умовну оцінку, розглянувши наступні факти.

По-перше, гострі інфекції верхніх дихальних шляхів (ГІВДШ) у дітей найчастіше протікають у вигляді гострого запалення носоглотки (назофарингіт) і фактично є запаленням носоглоткового мигдалика. Згідно зі статистикою, захворюваність на ГІВДШ серед дітей складає 6-10 разів на рік. Рецидивуючі інфекції ВДШ є одним із основних показів до аденотомії.

По-друге, операція з видалення аденоїдів (аденотомія) є найпоширенішим плановим оперативним втручанням у дітей. У США щорічно проводиться більше 1 млн. аденотомій. В Україні із розрахунку на 100000 дитячого населення щорічно проводиться 60-65 аденотомій. Але реальна кількість аденотомій ще більша, оскільки немала частина із них виконується амбулаторно, і тому не входить у статистичні показники.

По-третє, секреторний середній отит (ССО). Поширеність ССО дуже висока (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2003) з піком у віці 2-5 років (National Collaborating Centre for Women's and Children's Health, 2008). Засвідчено, що приблизно 80% дітей мали ССО принаймні 1 раз до віку 4 років, а у віці 7-8 років приблизно 8% дітей мають секрет у середньому вусі. Наявність ССО є одним із найбільш частих показів до аденотомії.

Четверте. Енурез. Розповсюдженість енурезу серед дітей шестирічного віку досягає 10%. Більше половини випадків енурезу асоційовані з аденоїдами (назофарингітами) й усім цим пацієнтам показана аденотомія. Рядом досліджень було показано, що через 3 місяці після аденотонзилотомії повністю симтоми енурезу були відсутні у 60,7%, зменшення кількості «мокрих» ночей – у 26,2%.

П'яте. Хропіння (синдром обструктивного сонного апное) зустрічається у 10% дітей у віці 2-8 років, частота зменшується після 9-10 років. У переважній більшості випадків (понад 90-95%) хропіння спричинене аденоїдами.

Аденоїди необхідно лікувати. Існують консервативні та оперативні методи лікування. Вибір методу лікування здійснює ЛОР-лікар на основі даних анамнезу, об'єктивного обстеження та глибини патологічних змін в організмі дитини, обумовлених збільшеними аденоїдами.

При розростанні носоглоткових мигдаликів 1 ступеня та слабко вираженому порушенні носового дихання й відсутності асоційованого з ними СОСА рекомендується консервативна терапія. Спочатку рекомендується очистити ніс, носоглотку від слизу за допомогою готових чи приготованих у домашніх умовах сольових розчинів. Після цього в ніс вводяться дублячі середники. Якщо через місяць спостерігається позитивна динаміка, то консервативне лікування продовжується, якщо її нема – розглядаються покази до операції. Дослідження показують, що від консервативного лікування можна досягнути тільки незначного ефекту – регресії лімфоїдної тканини не більше як на 10%. Кращі клінічні результати, особливо відносно покращання носового дихання, спостерігаються при лікуванні назофарингітів. Лікування призначається з урахуванням етіологічного фактору. Досить часто це вірусний процес.

Разом з цим, виникає проблема вибору препарату. Препарати повинні мати комплексний вплив на основні ланки патогенезу хронічного назофарингіту і відповідати певним вимогам. До них відносяться: здатність стимулювати неспецифічні фактори захисту, підвищувати фагоцитарну активність макрофагів і гранулоцитів, підвищувати ефективність реакцій клітинного імунітету, елімінацію мікроорганізмів, мати протизапальну дію, а також бути безпечними при використанні у всіх вікових групах пацієнтів.

Важливою вимогою до таких препаратів є ефективність та висока безпечність. Дані властивості мають препарати, створені на основі фітонірингу, тобто фітопрепарати. Яскравим представником даної групи, що використовується для лікування та профілактики хронічних запальних захворювань лімфоїдної тканини, є комбінований препарат Імупрет. Він є фітопрепаратом, що включає такі рослини як алтей, ромашка, хвощ, волоський горіх, кульбаба, тисячолистник та кора дуба, створеним на основі сучасних технологій фітонірингу. Екстракти даних лікарських рослин мають протизапальну дію, підвищують захисні сили організму, мають антибактеріальну та противірусну дію, безпосередньо спрямовану на інфекційного агента. Так, екстракт кореня алтея містить у своєму складі полісахариди та флавоноїди, які мають імуномодулюючу та протизапальну дію за рахунок стимуляції фагоцитозу. До складу квіток ромашки аптечної входять терпеноїди (у тому числі матріцин та альфа-бісеболол), флавоноїди (у тому числі апігенін і лютеолін) та мукополісахариди. Ці біологічно активні речовини проявляють протизапальну, антибактеріальну, імуномодулюючу, ранозагоювальну і антиоксидантну дію. Трава хвоща польового містить кремнієву кислоту і флавоноглікозиди, похідні кверцетину. Завдяки цим сполукам трава плюща польового має протизапальну, противірусну та імуномодулюючу дії. Листя горіха і кора дуба містять флавоноїди, еллагову та галлову кислоти, які проявляють протизапальну та противірусну активність. Крім того, активні компоненти листя горіха і кора дуба мають ранозагоювальний ефект. Трава кульбаби містить ряд біологічно активних компонентів (у тому числі тритерпени, глікозиди апігеніну і лютеоліну), які мають імуномодулюючу і протизапальну дію, що здійснюється за рахунок підвищення проліферації лімфоцитів.

Комбінований препарат Імупрет використовують як лікувальний та профілактичний засіб, що сприяє зниженню частоти інфекцій верхніх дихальних шляхів, включаючи патологію лімфоїдного апарату глотки. Профілактика здійснюється за рахунок поліпшення реакції фагоцитозу і активації природних кілерів, підвищення противірусної резистенції за рахунок активації інтерфероногенезу і стимуляції кілерних реакцій та антитілогенезу навіть в умовах імуносупресії. Імупрет є високоефективним та безпечним лікарським засобом з основною імуномодулюючою дією завдяки його терапевтичному впливу на різні ланки патологічного процесу при комплексному лікуванні чи монотерапії.

Імупрет приймають перорально в таблетках і краплях (2 таблетки або 25 крапель 6 разів на день протягом 6-8 днів, потім - 3 рази на день протягом 5 - 6-ти тижнів), незалежно від прийому їжі. Тривалість курсу лікування при гострих запальних захворюваннях становить не менше 10 днів. Тривалість курсу лікування при хронічних запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів становить не менше 6 тижнів. З профілактичною метою Імупрет призначають 5-6 разів на день перші 3-4 дні, потім 3 рази на добу протягом місяця.

Однак досить часто лімфоїдна тканина знову збільшується і продовжує викликати симптоми. Тому консервативна терапія досить часто розглядається як етап підготовки пацієнта до оперативного втручання.

Операція з видалення аденоїдів показана у будь-якому віці, інколи навіть дітям грудного віку. Бажано не відкладати операцію «на потім», оскільки захворювання неминуче негативно впливає на фізичний і розумовий розвиток дитини.

Ряд спеціалістів рекомендує утримуватись від аденотомії з оглядом на те, що мигдалики є органом імунітету. Однак у проспективному дослідженні Santos F.P. і співавт. (2013) визначали рівень IgA, IgM, IgG та кількість лімфоцитів до аденотонзилотомії, через 1-2 та 12-14 місяців після (n = 29). Було встановлено, що рівень IgA та IgG дещо знизився через рік після оперативного втручання, але залишався у межах вікової норми. Автори дослідження дійшли до висновку, що проведення аденотонзилотомії немає як негайного, так і віддаленого впливу на клітинний та гуморальний імунітет.

В сучасних умовах існує кілька найбільш вживаних хірургічних методик видалення аденоїдів. Загальне знеболення є методом вибору при будь-якій із них. Видалення через рот проводиться з допомогою аденотома, розмір якого підбирається індивідуально, з урахуванням віку, зросту і розмірів носоглотки пацієнта. Оперативне втручання проводиться під контролем дзеркала. Дзеркало поміщається в ротоглотку з метою візуалізації самих аденоїдів, слухових труб і контролю якості видалення аденоїдів. Аналогічний контроль можливий з використанням ендоскопічної техніки. В сучасних умовах можливе «холодне» видалення, або аденотомія з використанням електрозварювальної технології. Можливе видалення з допомогою мікродебрідера. Метод особливо показаний при умовах, коли повне видалення аденоїдів тяжко здійснити при використанні традиційної методики аденотомії.

Видалення через ніс. Можливе тільки при наявності ендоскопічного обладнання. Здійснюється з допомогою мікродебрідера під контролем ендоскопа. При наявності високоенергетичного (хірургічного) лазера проводиться «безкровна» лазерна вапоризація мигдаликової тканини.

Після операції з видалення аденоїдів пацієнт в середньому протягом одного – двох днів знаходиться в стаціонарі. Інколи після операції може підвищитись температура тіла. В післяопераційному періоді протягом 7-10 днів може зберігатись закладеність носа внаслідок посттравматичного набряку слизової оболонки глотки.

У післяопераційному періоді можливий рецидив аденоїдів. Часто рецидиви виникають у дітей із супутнім назофарингітом, тому таким пацієнтам призначається доопераційна і тривала післяопераційна терапія Імупретом, починаючи з першого року життя.