Хронічні риносинуїти. Поліпи носа

Хронічний РС – захворювання із тривалістю симптомів понад 12 тижнів, персистуючими запальними змінами на рентгенівських знімках протягом 4 і більше тижнів. У рамках хронічного РС визначено його загострення – погіршення існуючих симптомів або появу нових симптомів і повне зникнення гострих, але не хронічних симптомів між епізодами.

Метою медикаментозної терапії хронічного риносинуїту є зменшення набряку слизової оболонки, що сприяє покращенню дренування приносових пазух і санації інфекції, яка, імовірно, може бути присутньою в уражених пазухах із тривало заблокованими співустями. Це часто вимагає поєднання препаратів, що покращують реологічні властивості назального слизу, топічних, іноді - системних глюкокортикостероїдів, антибіотиків та іригаційної терапії. Таке лікування забезпечує полегшення симптомів хронічного риносинуїту в переважній більшості випадків. Проте, коли медикаментозна терапія неефективна, або процес набуває характеру частих (більше 2-х разів на рік) загострень, ставиться питання про хірургічне лікування хронічного риносинуїту.

Визначення хронічного РС, як правило, включає в себе наявність назальних поліпів або назального поліпозу. Клінічно термін «поліпоз носа» об'єднує всі види поліпозу носа, які локалізуються в зоні решітчастої кістки, середнього носового ходу, середньої носової раковини і виглядають як сіро-голубі вип'ячування. На сучасному етапі загальновизнано, що хронічний риносинуїт є основним захворюванням, а назальний поліпоз – його субпопуляцією.

Гістологічне дослідження поліпів дозволяє провести приблизну диференціацію між еозинофільними поліпами, які складають приблизно 65-90% всіх випадків, і нейтрофільними поліпами. Нейтрофільно-домінуючі поліпи виявляють гістологічно в 15-20% випадків. Нейтрофіли асоціюються з ростом поліпів при муковісцидозі, синдромі Янга, синдромі Картагенера й великій групі так званих тубулопатій або синдромі нерухомих війок. У даному випадку хронічний поліпозний риносинуїт має синдромальний характер, у комплексі з ураженням респіраторної та інших систем організму.

Еозинофільні поліпи отримали свою назву завдяки наявності тканинної еозинофілії, яка супроводжується мононуклеарною, плазматичною, Т-клітинною інфільтрацією.

При назальному поліпозі визначальна роль алергії взагалі, а до інгаляційних алергенів зокрема, не так давно була сильно перебільшена. На сьогодні роль алергії у виникненні поліпозу носа досить сумнівна, оскільки у алергіків поліпоз носа зустрічається досить рідко – від 5 до 12%.

Зведена класифікація поліпозу враховує гістологічні, ендоскопічні, клінічні критерії, а також реакцію на лікування та зв'язок із різними захворюваннями та станами (такими як БА, алергійний грибковий синусит, непереносимість ацетилсаліцилової кислоти (АСК)).

Антрохоанальний поліп. Зазвичай ізольований, однобічний, з кістозною частиною, розвивається із задньої частини верхньощелепної пазухи, найчастіше заповнює всю її порожнину. Може досягати середнього носового ходу, а згодом через хоани – носоглотки. Решта слизової оболонки пазухи не змінена. Хірургічне лікування полягає в повному видаленні поліпа разом з кістозною частиною, що розміщена у верхньощелепній пазусі. Зазвичай достатньо резекції гачкоподібного відростка (processus uncinatus), розширення устя та видалення через нього кістозної частини. Якщо поліп надто великий, його можна видалити через порожнину рота, а кістозну частину разом зі слизовою оболонкою пазухи, яка є вихідною точкою росту поліпа, – через розширене устя пазухи.

Великий ізольований поліп. Імовірно, походить з місць дотику між гачкуватим відростком і середньою носовою раковиною або гачкуватим відростком і bulla ethmoidalis із передніх сітчастих клітин. Розвивається з гачкуватого відростка, bulla ethmoidalis чи середньої носової раковини, рідше – з клиноподібно-сітчастого заглиблення, звідки може входити в хоани, носоглотку та навіть у порожнину рота. Еозинофільні інфільтрати в таких поліпах виявляють рідко. Лікуванням вибору є хірургічне втручання; рецидиви розвиваються рідко.

Поліпи, пов'язані з хронічним синуситом, без еозинофільних інфільтратів як домінуючої ознаки. Поліп розвивається з ділянки остіомеатального комплексу; механічно погіршує прохідність останнього у більшості пацієнтів. З огляду на недостатню ефективність місцевого лікування (поліпи під дією місцевих кортикостероїдів можуть суттєво зменшитися, але відносно часто рецидивують) і системної антибіотикотерапії, лікуванням вибору є хірургічне втручання (ефективність функціональної ендоскопічної хірургії навколоносових пазух у таких випадках становить близько 85% без потреби оперативного втручання на верхньощелепній чи лобній пазусі).

Поліпи, пов'язані з хронічним синуситом і еозинофільними інфільтратами як домінуючою ознакою. Це найчастіший тип поліпів. Переважно реєструються білатеральні поліпозні зміни з гіперреактивністю нижніх дихальних шляхів різного ступеня, які добре реагують на лікування кортикостероїдами. Виражений ефект місцевої або системної кортикостероїдної терапії ендоскопічно підтверджується не лише зменшенням поліпів, а й інколи навіть повним зникненням поліпозних змін. Хірургічне лікування застосовують лише для усунення поліпів, які не відреагували на топічні кортикостероїди. Нерідко необхідно відкрити просвіт верхньощелепної, клиноподібної або лобної пазух, щоб видалити з них поліпозні тканини. До цієї групи поліпів також можна віднести масивні поліпи при аспіриновій тріаді та алергійному грибковому синуситі.

Поліпи, пов'язані зі специфічними синдромами, такими як муковісцидоз, еозинофільний грибковий синусит, злоякісні пухлини порожнини носа. Поліпи, які розвиваються в таких випадках, є лише проявом іншого захворювання та часто маскують основну хворобу.

Поліпи носа та навколоносових пазух спостерігають у всіх вікових групах. Особливою їх клінічною формою є хоанальний поліп, який утворюється з поліпозної слизової оболонки верхньощелепної пазухи та виходить через її природний (додатковий) отвір у порожнину носа, а потім – в хоану та носову частину глотки, де, збільшуючись, досягає великих, іноді «гігантських» розмірів. Хоанальні поліпи можуть розвиватися з кістозних утворень верхньощелепної пазухи, наповнених рідиною бурштинового кольору. Часте поєднання хоанальних поліпів з кістами відмічено в багатьох спостереженнях. Це зумовлено, очевидно, тим, що кісти та поліпи мають загальну патогенетичну основу. Підтвердженням цього положення є те, що поліп і кіста наповнені бурштиновою рідиною, яка за своїми фізико-хімічними властивостями подібна до сироватки крові. Через ніжку поліпа ця рідина може переміщуватись із поліпа в кісту й у зворотному напрямку. Отже поліпи та кісти мають спільні походження та механізми утворення.

Основними методами діагностики поліпів носа є ендоскопія носа та сучасні радіологічні обстеження (передусім, комп'ютерна томографія).

Поліпозний риносинуїт слід також диференціювати з доброякісними пухлинами носа, такими як аденома на ніжці, інвертована папілома, міксома, ангіома, ангіофіброма носоглотки та ін. Важливе значення має диференціальна діагностика поліпозу носа із злоякісними пухлинами носа, оскільки останні нерідко супроводжуються утворенням поліпів, які можуть маскувати пухлину, тому у всіх випадках отриманий оперативним шляхом або при біопсії матеріал направляють на гістологічне дослідження.

Діагностика поліпозу носа в типових випадках труднощів не викликає. Більш ретельно слід проводити диференційну діагностику поліпозу носа, оскільки виникнення поліпів може бути обумовлене різними факторами, причому вони мають суттєву вікову залежність.

Основні клінічні варіанти поліпозу, залежно від віку:

  • до 18 років: синдромальний (муковісцидоз, синдроми Янга і Картагенера, велика група так званих тубулопатій або «синдром нерухомих війок»), алергійний (Ig E-залежний);
  • 18-36 років: алергійний (Ig E-залежний), поліпоз, пов'язаний з порушенням архітектоніки носової порожнини;
  • 36-70 років: аспіринова тріада, грибковий (алергійний грибковий синуїт), поліпоз, пов'язаний з порушенням архітектоніки носової порожнини.

Для диференційної діагностики різних форм поліпозу слід використовувати додаткові методи діагностики.

Загальні підходи до лікування поліпозу дещо відрізняються від підходів до лікування інших запальних захворювань верхніх дихальних шляхів. У даному випадку особливо важливо дотримуватись принципу про індивідуалізацію лікування, адже лікар повинен лікувати не просто хворобу, а хворобу у конкретної людини.

Як і при лікуванні інших, добре вивчених хвороб, можна виділити три підходи до лікування поліпозу: етіологічне, патогенетичне, симптоматичне. Окремо можна виділити хірургічне лікування, оскільки іноді воно виконує роль симптоматичного лікування, іноді патогенетичного, а інколи і того, й іншого разом.

Етіологічне лікування будь-яких захворювань є найбільш оптимальним, оскільки воно усуває першопричину захворювання і повністю виліковує його. На жаль, подібний принцип можливий тільки у невеликої кількості хворих вказаної категорії.

Оскільки поліпи носа є хронічним захворюванням, основною метою терапії є не вилікування самого захворювання (поки що це неможливо), а досягнення і підтримка адекватного контролю над ним. При порівнянні ефективності різних груп препаратів, що використовуються при лікуванні поліпозу, найбільшу клінічну ефективність і безпечність показали ендоназальні кортикостероїди. Згідно з рекомендаціями ЕР3ОS (Європейського меморандуму по риносинуїту та поліпозу носа), саме ендоназальним (топічним) кортикостероїдам відводиться ключова роль у фармакотерапії поліпозних процесів, незалежно від ступеня тяжкості, а використання цих препаратів характеризується високим рівнем доказовості (клас Іb, рівень доказовості – А). Топічні кортикостероїди характеризуються високою ефективністю при захворюваннях, в основі яких лежить еозинофільне запалення, і вважаються препаратами першої лінії. Накопичені на сьогодні доказові дані переконливо доводять, що в основі консервативного лікування повинно лежати тривале використання ендоназальних глюкокортикостероїдів. Згідно з рекомендаціями провідних спеціалістів, воно повинно тривати не менше 3-6 місяців. На фоні використання даних медикаментозних засобів, вдається більш-менш ефективно контролювати ріст поліпів і зменшувати виразність запального процесу і симптомів захворювання, включаючи закладеність носа. Слід відзначити, що при тяжкому перебігу поліпозного процесу, який є характерним для аспіринової тріади, допускається призначення системних кортикостероїдів. Але використовувати ці препарати слід в мінімальних ефективних дозах і виключно короткими курсами, враховуючи велику вірогідність розвитку побічних ефектів. Тому такі курси використовуються, в основному, на етапі передопераційної підготовки хворих.

Разом з тим, роль ендоназальних кортикостероїдів у веденні пацієнтів з хронічним поліпозним процесом не обмежується тільки консервативним лікуванням: ці препарати доцільно використовувати в якості засобу вторинної профілактики рецидиву поліпозу у хворих, яким проведене оперативне лікування. Клінічні дослідження показали, що призначення ендоназальних стероїдів в післяопераційному періоді може суттєво сповільнити ріст поліпів після хірургічного втручання, а в ряді випадків – і попереджувати рецидив захворювання.

Що стосується вибору конкретного препарату із групи ендоназальних кортикостероїдів, то він повинен здійснюватись з урахуванням того, що використання даних препаратів повинно бути досить тривалим – до 3-6 місяців і більше. Виходячи з цього, слід надавати перевагу препаратам з найменшою системною біодоступністю, високою спорідненістю до стероїдних рецепторів і пов'язаною з нею великою шириною терапевтичного інтервалу. Усе це забезпечує високу ефективність препарату з одного боку, а з іншого – високу системну безпеку при тривалому використанні.

Таким чином, інгаляційні ендоназальні (топічні) форми кортикостероїдів є препаратами вибору при лікуванні поліпозу носа. Їх ефективність і безпечність підтверджена дослідженнями, а зручність використання (як правило, 1 раз на добу) забезпечує високу комфортність лікування.

Шлях реалізації ефекту кортикостероїдних препаратів (як топічних, так і системних) відбувається через гальмування синтезу більшості прозапальних цитокінів, зокрема інтерлейкінів (ІЛ) 1, 3, 4, 5, 6, 8, фактора некрозу пухлини-α, гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюючого фактору (GМ-CSF). Стероїди інгібують синтез оксиду азоту, який викликає розвиток запалення. Інгібують синтез фосфоліпази А2, збільшують синтез інгібіторів протеаз, значно знижують активність клітин, що приймають участь у розвитку запалення, інгібують секрецію медіаторів еозинофілами і підсилюють їх апоптоз, гальмують підвищений синтез RANTES.

Разом з тим, в розвитку і прогресуванні поліпозу не менш важлива, скоріше визначальна роль відводиться лейкотрієнам. Цистеїніл-лейкотрієни (LTC4, LTD4, LTE4), що накопичуються в значних концентраціях, по своїй біологічній активності значно (у 1000 разів) перевищують гістаміноподібні ефекти і володіють виразним прозапальним ефектом за рахунок високої проникності судин, набряку слизової оболонки, гіперсекреції слизу. Вони стимулюють хемотаксис і адгезію еозинофілів і, що особливо важливо, проліферацію епітеліальних клітин, що, поряд із білковим просочуванням, є основним патогенетичним механізмом формування поліпозу, особливо при аспіриновій непереносимості. На лейкотрієновий механізм запалення при поліпозі ефективно впливають антилейкотрієнові препарати. В групу антилейкотрієнових препаратів входять:

  • препарати, що інгібують синтез лейкотрієнів, через вплив на активність 5-ліпооксигенази (зилеутон);
  • антагоністи рецепторів до цистеїнових лейкотрієнів (монтелукаст, зафірлукаст, пранлукаст).

На сьогоднішній день найбільшого розповсюдження набули препарати другої групи.

Експериментальними дослідженнями показано, що антагоністи рецепторів лейкотрієнів знижували кількість запальних клітин (лімфоцитів та еозинофілів) у бронхоальвеолярній рідині. Показано, що in vitvo антагоністи цистеїніл-лейкотрієнів конкурують з лейкотрієном D4 за зв'язок із рецепторами, які присутні в мембранах легеневих клітин морських свинок і людини. Антагоністи лейкотрієнів блокують лейкотрієни D4, Е4, під їх впливом зменшується концентрація медіаторів запалення в зоні його розвитку. Вони блокують ефекти, що виникають під впливом аспірину. Антилейкотрієнові препарати добре переносяться хворими, не викликають серйозних ускладнень. Важливою є обставина, що вони вживаються 1-2 рази на день.

На жаль, на сьогоднішній день немає достатніх даних про ефективність вказаних препаратів відносно поліпів, проте є дані про можливість їх використання як альтернативи кортикостероїдній терапії при легкому перебігу бронхіальної астми та інтермітуючому чи персистуючому алергічному риніті. Відзначений значний позитивний вплив на виразність ринореї, закладеності носа і очних симптомів. Системна протизапальна дія антилейкотрієнових препаратів обґрунтовує особливі покази до його застосування при наявності супутнього ураження транхеобронхіального дерева.

В останні роки в якості протизапального засобу при захворюваннях дихальних шляхів успішно використовується фенспірид. Він діє на всі фази запального процесу і ефективний, головним чином, у відношенні слизової оболонки респіраторного тракту. За механізмом дії він не є ні стероїдним, ні традиційним (нестероїдним) протизапальним препаратом. На відміну від них, він діє на основну ланку лейкотрієнового механізму запального процесу – інгібує фосфоліпазу А2 шляхом блокади іонів кальцію, що її активують. В результаті гальмується утворення лейкотрієнів. Крім того, феспірид є антагоністом Н1-гістамінових рецепторів, проявляє інгібуючий вплив на синтез одного із провідних прозапальних цитокінів – TNFα. Важливою властивістю препарату є доведена здатність стимулювати мукоциліарний транспорт. Завдяки своєму багатокомпонентному механізму дії, фенспірид зменшує набряк слизової оболонки, гіперсекрецію, покращує мукоциліарний транспорт.

Кромони – препарати динатрієвої солі кромогліциєвої кислоти (кромоглікат і недокроміл натрію). Використовуються місцево у вигляді назальних спреїв і очних крапель. Дія цих препаратів обумовлена стабілізацією клітинних мембран і гальмуванням вивільнення медіаторів запалення. До кінця механізм дії кромонів не з'ясований. Ефективність кромонів досить низька, але перевагою є їх висока безпечність. Вони практично повністю позбавлені побічних ефектів, що робить можливим їх тривале використання, особливо при наявності супутнього ураження кон'юнктив.

Симптоматичне лікування не є провідним, але фактично воно завжди використовується лікарем, а особливо пацієнтом у плані самолікування. Симптоматичне лікування поліпів носа потрібне для поліпшення якості життя пацієнта.

Деконгестанти. Призначення деконгестантів необхідне, оскільки вони не тільки зменшують набряк слизової оболонки носової порожнини і полегшують носове дихання, але і попереджують розвиток обструкції природних співусть, попереджаючи прогресування синуїту, особливо в умовах загострення процесу, або сприяючи його розрішенню.

Як правило, використовують місцеві деконгестанти (α1, α2, β-адреноміметики (фенілефрин, ксилометазолін, оксиметазолін, тетразолін, адреналін), препарати, що сприяють виділенню норадреналіну (ефедрин), припиняючи його утилізацію (кокаїн).

Фенілефрин, який має м'який вазоконстрикторний ефект, не викликає значного зменшення кровотоку в слизовій оболонці носової порожнини, тому його ефект менш виразний і не дуже тривалий. Більш виразний терапевтичний ефект у порівнянні з іншими препаратами мають похідні оксиметазоліну. Більш тривалий ефект α2-адреноміметиків пояснюється сповільненим їх виведенням із слизової оболонки внаслідок зменшення кровотоку.

Для використання більш практичні та зручні препарати у вигляді назальних спреїв, оскільки дозволяють зменшити дозу препарату за рахунок більш рівномірного його розподілу по поверхні слизової оболонки. Короткочасні курси лікування місцевими деконгестантами не призводять до функціональних і морфологічних змін слизової оболонки. Тривале (більше 10 днів) їх використання призводить до розвитку назальної гіперреактивності, синдрому «рикошета» і медикаментозного риніту. При необхідності ці краплі доцільно замінити на в'яжучі препарати (3% р-н коларголу, протарголу), які використовуються аналогічно як і судинозвужуючі.

В останні роки отримали широке розповсюдження системні деконгестанти – фенілефрин, фенілпропаноламін, псевдоефедрин. Під їх впливом за рахунок стимулюючого впливу на α1-адренорецептори судинної стінки відбувається звуження просвіту судин, зниження проникності, і, як наслідок, зменшення набряку слизової оболонки, носової порожнини, що сприяє полегшенню носового дихання. Слід відзначити, що псевдоефедрин може викликати тахікардію, гіпертензію і підвищувати судинний опір мозкових артерій, що небезпечно у хворих старшого віку. Крім того, фенілпропаноламін і псевдоефедрин можуть викликати аритмію, тремор, відчуття тривоги і порушення сну. Використання фенілефрину в терапевтичних дозуваннях побічних ефектів не викликає.

Іригаційна терапія відноситься до найстаріших методів лікування в оториноларингології. Із її методик найбільш популярними на сьогоднішній день є носовий душ та зрошування носової порожнини за допомогою інтраназальних спреїв і аерозолів із мінеральної або морської води. Іригаційна терапія сприяє очищенню слизової оболонки носової порожнини як механічним шляхом, так і за рахунок секретолітичного та стимулюючого діяльність миготливого епітелію ефектів.

Місцеві антибактеріальні препарати за рахунок зменшення бактеріального компоненту запалення в порожнині носа можуть сприяти покращенню дренажу, зменшенню набряку і покращенню симптомів риносинуситу.

Особлива роль в клінічному перебігу назального поліпозу відводиться хірургічному лікуванню. У якості методу вибору хірургічної методики використовується ендоскопічна ендоназальна мінімально інвазивна поліпектомія (поліпоетмоїдотомія), бажано з використанням мікродебрідера. Мета оперативного втручання – відновлення носового дихання, видалення поліпозної тканини, максимальне збереження слизової оболонки. Ендоскопічні мікрохірургічні втручання дозволяють ретельно видалити поліпи зі всіх відділів носової порожнини, в тому числі із тих, які не досяжні неозброєним оком, що створює оптимальні умови для попередження раннього рецидиву і повторного росту поліпів. Класичні методики – звичайна або коагулююча петля, перерізання ніжки поліпа – травматичні, і тому їх використання не бажане. В останні роки вивчається ефективність лазерної поліпотомії.

Безумовно, в контексті лікування поліпів хірургічне видалення усуває тільки прояви хвороби, але не причину, і є по своїй суті симптоматичним методом лікування. У цій ситуації може навіть більше, ніж у будь-якій іншій ситуації, доцільні слова проте, що коли лікар береться за скальпель, він розписується у власному безсиллі. І, все ж таки, поліпи, якщо вони сформувались, треба видаляти, оскільки в іншому випадку тяжко відновити хворому носове дихання. Поліпектомія йде на користь хворим, полегшуючи назальні симптоми, однак оперативне лікування у самостійному варіанті малоефективне, і в переважній більшості випадків (до 75-80%) призводить до виникнення раннього рецидиву поліпозу та погіршення перебігу захворювання. Кожна наступна операція скорочує «світлі проміжки» між ними, а також погіршує клінічні прояви і тяжкість поліпозного процесу. А перша поліпотомія часто стає фактором, який ініціює напади астми. Цю проблему не вирішують і методи сучасної ендоскопічної функціональної хірургії носа і пазух, на яку ще кілька років тому покладали великі надії. Тому більшість авторів рекомендують проводити оперативне втручання тільки в крайніх випадках, хворим із незадовільними результатами фармакотерапії, на фоні активної місцевої та системної глюкокортикоїдної терапії.

Таким чином, лікування назального поліпозу – надзвичайно важке завдання, і не завжди ефективно вирішується. Незважаючи на це, воно повинно бути постійним і наполегливим. Нестійкі, а часом і недостатньо виразні ефекти від лікування не знімають питання про його постійне проведення не тільки з клінічної точки зору, а і з деонтологічної.

Література

Синдромно орієнтована оториноларингологія у загальній лікарській практиці. Діагностика та раціональна фармакотерапія Д.м.н., професор Попович В.І.

Проведені заходи

кейс-марафон ALLERG.ENT | Особливості перебігу та лікування «осінньої» алергії

Синдром «порожнього носа»

Синдром «порожнього носа»

Синдром «порожнього носа». Знакові симптоми. Епідеміологія. Класифікація. Фактори ризику. Діагностика

Заходи

Конференція ALLERG.ENT

Початок 15.03.2024
Online + Offline

Конференція SHDM.SCHOOL

Початок 18.04.2024
Online + Offline

Науково-практичний кейс-марафон SHDM.SCHOOL

Початок 17.10.2024
Online + Offline

12 Хвороби органів дихання

Алергічні захворювання носа в документах ARIA-2019 та EPOS-2020

Алергічні захворювання носа в документах ARIA-2019 та EPOS-2020

Розповсюдженість алергічного риніту. Клінічні рекомендації EPOS-2020 та ARIA-2019. ARIA-2019 та EPOS-2020: лікування. Ступені тяжкості перебігу АР. Принцип ступеневого підходу до лікування АР. ARIA-2019 та EPOS-2020: основні проблеми.

Пошук Всі результати