Гострий фарингіт

Гострий фарингіт – гостре запалення слизової оболонки глотки, що рідко буває ізольованим і здебільшого виникає як низхідний катар носа та носоглотки.

Етіологія

Серед мікроорганізмів, що розглядаються як етіологічні для фарингітів, переважають віруси.

Як правило, гострий фарингіт є одним з основних симптомів ГРВІ. Серед вірусів найчастішими причинами ураження слизової оболонки ротоглотки є риновіруси, РС-віруси, аденовіруси, віруси парагрипу та грипу; але причиною хронізації запалення є бактерії (гемолітичний стрептокок, золотистий стафілокок, нейсерії), а також гриби Candida.

Рідше фарингіти етіологічно пов'язані з бактеріями. Ще рідше фарингіти викликають мікоплазми та хламідії.

Серед бактерій найбільш вагомим збудником гострих фарингітів є Streptococcus pyogenes, який відноситься до серогрупи А та за гемолітичними властивостями здатний викликати β-гемоліз еритроцитів. Так, за даними дослідників, бета-гемолітичний стрептокок групи А є причиною гострого фарингіту у 30-40% дітей, а у дорослому віці даний збудник підтверджується тільки у 15-20% випадків; вірусна інфекція є етіологічним чинником у 15-40% хворих дітей, порівняно із 30-60% дорослих пацієнтів.

Серед інших бактеріальних збудників гострого фарингіту виділяється також і Fusobacterium necrophorum, що може бути причиною паратонзилярного абсцесу та персистуючого болю в горлі.

Окремою групою виділяються фарингіти, які виникли в результаті інфікування статевими інфекціями. Достовірно доведена передача при оральних статевих стосунках хламідійної, гонококової інфекції, генітального герпесу та аденовірусів.

МКХ-10 виділяє окремі види фарингітів, спричинені статевими інфекціями. Серед них:

А 54.5 Гонококовий фарингіт.

А 56.4 Хламідійний фарингіт.

В 00.2 Герпесвірусний фарингіт.

Епідеміологія

Гострий фарингіт може реєструватися протягом року, однак значне підвищення захворюваності відзначається протягом холодного періоду року – із пізньої осені до ранньої весни.

Фарингіт, зумовлений Str.pyogenes, є хворобою, що самостійно обмежується в часі та минає протягом декількох днів, навіть без лікування. Аргументами на користь лікування антибіотиками є полегшення симптомів, профілактика гнійних та негнійних ускладнень, а також запобігання поширенню збудника між людьми. Відповідно до сучасних даних, антибіотикотерапія зменшує тривалість симптомів приблизно на 16 годин; знижує частоту виникнення паратонзилярних та ретрофарингеальних абсцесів (приблизно 1 на 1000 хворих).

Клінічна картина

Клінічно гострий фарингіт супроводжується відчуттям сухості, болю та дертя у глотці. Температура тіла зазвичай нормальна. Загальний стан – задовільний. При фарингоскопії: слизова оболонка задньої стінки глотки червона, подекуди вкрита слизово-гнійним ексудатом, на поверхні виступають окремі лімфоїдні гранули у вигляді червоних зернин, язичок гіперемований та набряклий.

Тактика ведення пацієнтів з гострим фарингітом

Медична допомога пацієнтам надається амбулаторно в ЛОР-кабінеті поліклініки. Діагностична програма включає: загальний огляд ЛОР-органів, орофарингоскопію щоденно.

Додатково проводяться лабораторні методи обстеження, такі як загальний аналіз крові, мазок зі слизової оболонки глотки на BL із бактеріоскопічним та бактеріологічним дослідженням.

Диференційна діагностика

Особливої уваги заслуговує необхідність проведення швидкого та грамотного диференційного діагнозу орофарингеальних захворювань.

Відрізнити вірусний фарингіт від бактеріального, спираючись тільки на дані фізикального дослідження, важко.

Клінічними особливостями перебігу гострого фарингіту вірусної етіології є: частіше сезонний характер (з кінця осені до початку весни), поєднання із проявами риніту, кон'юнктивіту, осиплістю голосу на фоні загального нездужання і субфебрильної температури тіла. Серед атипових симптомів патології – біль у животі, діарея.

Бактеріальна природа захворювання зазвичай характеризується відсутністю таких симптомів як ринорея, кашель, кон'юнктивіт; температурна реакція у хворих частіше 38 °С і вище; місцеві ознаки стрептококового фарингіту характеризуються еритемою, набряком ротоглотки, м'якого піднебіння і піднебінних мигдаликів, наявністю запального ексудату на поверхні мигдаликів, лімфаденопатією підщелепних і передньошийних лімфовузлів; у частини хворих спостерігаються петехії на твердому і м'якому піднебінні.

Для полегшення диференційної діагностики між бактеріальним та вірусним тонзилофарингітом та обґрунтування призначення антибактеріальної терапії використовується шкала Мак-Айзека, де до уваги беруться наступні симптоми:

• Температура тіла 38°С.
• Відсутність кашлю.
• Регіонарний лімфаденіт.
• Набряклість мигдаликів та наявність ексудату.
• Вік пацієнта від 3 до 14 років.

Кожен критерій оцінюється величиною в 1 бал. Усі позитивні критерії сумуються. Результат оцінювання допоможе у виборі тактики лікування.

Для вибору тактики лікування використовується наступний алгоритм: 1 бал – антибіотикотерапія не показана; 2 бали – тактика щодо призначення антибактеріальних засобів визначається лікарем; > 3 балів – необхідність призначення курсу антибіотикотерапії.

У практиці ЛОР-лікаря нерідко зустрічаються венеричні фарингіти, які є результатом інфікування глотки при оральному статевому контакті. Однак вони часто залишаються нерозпізнаними. В силу етичних міркувань, лікар-оториноларинголог не завжди наважиться поставити запитання, яке має відношення до статевого життя та поведінки пацієнта.

Венеричні фарингіти поділяються на рецептивні (пацієнт «реципієнт»), інсертивні (пацієнт «донор») та змішані. Рецептивний фарингіт виникає при інфікуванні ротоглотки збудниками статевих інфекцій при орально-генітальному та орально-анальному статевому контакті. Інсертивний фарингіт – інфекційний фарингіт, при якому під час орально-генітального або орально-анального контактів виникає інфікування та пошкодження органів сечостатевої системи збудниками з верхніх дихальних шляхів.

Залежно від виду збудника, виділяють гонококовий, мікоплазменний і хламідійний фарингіти.

Гонококовий фарингіт викликається Neisseria gonorrhoeae, в т.ч. пеніцилінрезистентною, та гігантськими L-формами. Захворювання має нетривалий (менше тижня) інкубаційний період. Суб'єктивна симптоматика при гонококовому фарингіті часто відсутня, тобто захворювання часто перебігає безсимптомно. У гострій стадії можливі біль в горлі при ковтанні, відчуття сухості, першіння, наявність стороннього тіла в глотці, гіпертермія, нездужання, втомлюваність. При фарингоскопії визначаються гіперемія та набряк слизової оболонки ротоглотки, збільшені лімфатичні фолікули на задній стінці глотки, нальоти жовтуватого або сірого відтінків. Характерний регіонарний лімфаденіт. Одночасно також спостерігається кровотеча з ясен та неприємний запах з рота. При хронічному перебігу гонорейного фарингіту хворого турбують тривалий кашель, дисфагія. Кінцевий діагноз встановлюється за результатами бактеріологічного дослідження ротоглоткового секрету та урогенітальних виділень. При гонореї не формується імунітет, можливі повторні інфікування.

Хламідійний фарингіт – захворювання, що викликається Chlamydia pneumoniae. Це форма хламідіозу, що виникає при орально-генітальних та орально-анальних контактах. Імовірна передача інфекції при поцілунку. Симптоматика незначна, хворі відзначають першіння в горлі, покашлювання, при фарингоскопії спостерігається гіперемія слизової оболонки глотки. Для верифікації збудника і постановки правильного діагнозу необхідно використовувати ПЛР (полімеразну ланцюгову реакцію).

Мікоплазменний фарингіт викликається переважно M. pneumoniae. Також є повідомлення про інфікування глотки і порожнини рота генітальними мікоплазмами M. hominis і M. genitalium. Описані фарингіти, викликані мікоплазмами порожнини рота (M. salivarium і M. pharyngis (buccalis)), при яких також не виключений орально-генітальний шлях інфікування. Шляхи передачі інфекції, способи зараження та клінічні прояви подібні до таких, як при хламідійному фарингіті.

Не слід забувати про інфекційно-запальні захворювання ЛОР-органів, в етіологічній структурі яких провідну роль відіграють так звані «проблемні» мікроорганізми, зокрема Pseudomonas aeruginosa.

Лікування

У переважної більшості пацієнтів гострий фарингіт самостійно обмежується в часі, таким чином, у даному випадку необхідна тільки симптоматична терапія.

Для прийняття вірного рішення щодо призначення антибактеріальної терапії, при одержанні оцінки 2-3-5 балів за шкалою Мак-Айзека, лікар орієнтується на результати мікробіологічного дослідження ротоглотки та/або результати експрес-тесту на антиген бета-гемолітичного стрептокока А. Швидкість проведення експрес-діагностики, а також висока чутливість і специфічність (понад 95%), дозволяють у разі позитивного результату своєчасно визначити тактику лікування.

Для клінічного прогнозування інфекції, обумовленої бета-гемолітичним стрептококом групи А, застосовуються критерії Центора:

1. наявність ексудату на мигдаликах;
2. болючість передніх шийних лімфатичних вузлів;
3. відсутність кашлю;
4. наявність лихоманки при огляді або в анамнезі даного захворювання.

Так, на користь стрептококової етіології гострого фарингіту свідчить визначення у пацієнта не менше 3 із 4 клінічних критеріїв Центора, а також наявність у сім'ї пацієнта хворих із хронічною ревматичною хворобою серця або гломерулонефритом. При сумарній оцінці в 1 бал імовірність стрептококового фарингіту становить менше 10%. При збільшенні суми балів імовірність також збільшується, але навіть при максимальній кількості балів вона становить близько 52%. Антибіотикотерапія для пацієнтів із фарингітом може бути потрібною лише у випадку інфекції, зумовленої бактеріями.

Лікування повинно проводитися у двох напрямках. Пацієнтам призначають загальне та місцеве лікування.

Загальне лікування включає загальнозміцнюючі засоби, вітамінотерапію, місцеве – місцеві антисептики, дезінфікуючі розчини, таблетки для розсмоктування, спреї. При необхідності призначають антибіотикотерапію.

Антибіотикотерапія гострих фарингітів, зумовлених СГА, знижує ризик виникнення гострої ревматичної гарячки. Відповідно до рекомендацій із лікування фарингітів, зумовлених Str.pyogenes, прийнятих у країнах Західної Європи, США, пацієнт може бути допущений до відвідування школи через 24 години від початку антибіотикотерапії.

Як уже було зазначено вище, використання раціональної антибіотикотерапії при гострих фарингітах потребує від лікаря збору даних на користь бактеріального збудника. Практично лише фарингіт, спричинений Str.pyogenes, потребує терапії антибіотиками.

Відповідно до рекомендацій, прийнятих у країнах ЄС, зокрема у Великій Британії, США, у разі потреби проведення антибіотикотерапії при гострих СГА фарингітах препаратами першого вибору є антибактеріальні препарати β-лактамного ряду (феноксиметилпеніцилін, бензилпеніцилін та амінопеніциліни – ампіцилін, амоксицилін). Такий вибір препаратів обумовлений етіотропним підходом у терапії інфекцій верхніх дихальних шляхів, а саме гострих фарингітів.

В усіх доступних для ознайомлення рекомендаціях з антибіотикотерапії гострих фарингітів вказано, що для пацієнтів із гіперчутливістю до β-лактамних антибіотиків можуть бути використані цефалоспорини за відсутності в анамнезі тяжких, загрозливих для життя алергічних реакцій, оскільки перехресна алергія є малоймовірною між пеніцилінами та цефалоспоринами останніх поколінь, ніж із цефалоспоринами першого покоління.

Відповідно до даних рекомендацій, макроліди, у тому числі й азаліди (азитроміцин), можуть бути використані лише за наявності гіперчутливості в пацієнтів та при підтверджуючих даних щодо відсутності резистентності до даних препаратів.

Також як альтернатива β-лактамним антибіотикам при гіперчутливості до них та за наявності свідчень, що підтверджують високу резистентність Str. pyogenes до макролідів, може бути використаний кліндаміцин.

Така ж тривалість терапії повинна бути збережена і при призначенні амоксициліну, кліндаміцину та непролонгованих макролідів, незважаючи на те, що самопочуття пацієнта нормалізується та клінічні ознаки зникнуть через 5 діб від початку терапії.

З метою імуностимуляції рекомендується рослинний імуностимулятор Імупрет.

Література

Синдромно орієнтована оториноларингологія у загальній лікарській практиці. Діагностика та раціональна фармакотерапія Д.м.н., професор Попович В.І.