Заглотковий абсцес

Заглотковий абсцес – це гостре гнійне запалення лімфаденоїдних утворень і пухкої клітковини заглоткового простору.

Заглотковий абсцес зустрічається переважно у грудних дітей і дітей дошкільного віку, виключно рідко зустрічається в дорослому віці, і характеризується накопиченням гною в заглотковому просторі внаслідок гнійного розплавлення пухкої клітковини заглоткового простору і лімфатичних вузлів, які розташовані між верхнім стискачем глотки та апоневрозом м'язів передньої поверхні хребта.

Сприяючі фактори

Виникнення даної патології переважно в дитячому віці зумовлено анатомо-фізіологічними особливостями глотки. Позаду глотки, між нею та довгими м'язами голови, які вкриті передхребетною фасцією, розташований заглотковий простір. Від заднього відділу навкологлоткового простору він відділяється відростками передхребтової фасції, які ідуть до бічних стінок глотки. Простір простягається від основи черепа до рівня VІ шийного хребця, де переходить у позавісцеральний простір шиї, а далі – у заднє середостіння. Заглотковий простір на рівні носоглотки розділяється перетинкою, яка розташована по серединній лінії, на два відділи – правий та лівий.

У грудних дітей та дітей раннього віку у заглотковому просторі є лімфатичні вузли, розташовані у пухкій сполучній тканині. Починаючи з 4-5-го року життя, лімфатичні вузли, розташовані у пухкій сполучній тканині заглоткового простору, регресують, а сам простір облітерується.

Етіологія

У більшості випадків причиною заглоткового абсцесу є аеробна (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Hаemophilus influenzae та ін.) й анаеробна мікрофлора (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides).

Патогенез

Причиною заглоткового абсцесу у грудних дітей є мікротравма слизової оболонки задньої стінки глотки стороннім тілом, твердою їжею, грубе проведення туалету ротової порожнини тощо. Заглотковий абсцес у дітей може розвиватися після перенесених дитячих інфекційних захворювань (кір, скарлатина, дифтерія). Однією з причин виникнення заглоткового абсцесу у немовлят є інфекційні тріщини сосків молочних залоз у матері. Інфекція в даних випадках передається контактним шляхом, а далі розповсюджується лімфатичним та венозним шляхами. У дорослих заглотковий абсцес може бути як наслідок місцевого та загального переохолодження, травматичного пошкодження задньої стінки глотки стороннім тілом, карієсу зубів, лікарських маніпуляцій у глотці, які були раніше виконані та інших причин. Також у дорослих спостерігаються заглоткові абсцеси специфічного характеру, так звані «холодні» при туберкульозному або сифілітичному спондиліті верхніх шийних хребців.

У більшості випадків причиною заглоткового абсцесу є аеробна (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Hаemophilus influenzae та ін.) й анаеробна мікрофлора (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides).

Залежно від локалізації, заглотковий абсцес поділяється на той, що локалізується у верхній частині глотки, середній та нижній частині глотки. Це має суттєве значення у постановці діагнозу та виборі методу хірургічного лікування.

Найчастіше виявляється середня локалізація абсцесу на рівні ротоглотки, коли абсцес однобічної локалізації опустився по передхребтовій фасції вниз і займає центральне положення. Якщо абсцес не діагностований на даному рівні, він має здатність опускатися у гортаноглотку, а згодом – у заднє середостіння.

Клінічна картина

Розрізняють гострий, підгострий та хронічний перебіг заглоткового абсцесу. Найчастіше початок буває гострим. Різко погіршується стан пацієнта. З'являються симптоми вираженої інтоксикації. Характерна висока температура тіла (38-39 °С), лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ.

Дитина грудного віку відмовляється від прийому їжі у зв'язку із вираженим болем та з обструкцією абсцесом носоглотки, а згодом й усіх відділів глотки.

У випадку локалізації абсцесу в носоглотці спостерігається порушення носового дихання на боці локалізації процесу, гугнявість голосу. При розповсюдженні абсцесу в ротоглотку у пацієнта порушується ковтання, дитина відмовляється від вживання їжі, порушується мова, залишається гугнявість, наростає гіперсалівація, з'являється фарингеальний стридор. У дітей віком 3-5 років мова стає нерозбірливою (симптом повного рота). Основним симптомом при локалізації абсцесу в нижньому поверсі глотки є стенотичне дихання з характерним хрипінням у горизонтальному положенні пацієнта (гортанний стридор). З'являються явища гострого стенозу гортані з симптомами, характерними для певної стадії стенозу, що інколи загрожують життю пацієнта.

Постійний симптом при заглотковому абсцесі – набряклість та болючість лімфатичних вузлів у верхній ділянці грудино-ключично-соскоподібного м'яза спереду від нього під кутом нижньої щелепи, і (рідко) – по задньому краю м'яза, внаслідок чого відзначається вимушене положення голови. У випадку локалізації абсцесу на рівні рото- або гортаноглотки, відмічається двобічна лімфаденопатія, на відміну до локалізації абсцесу в носоглотці. Відмічається помірно виражена ригідність потиличних м'язів.

Необхідно пам'ятати, що у дітей перших шести місяців існує вроджений гіпертонус потиличних м'язів. Для його зняття лікар однією рукою легенько натискає на верхню третину грудини, а іншою пробує нахилити голову вперед і вниз так, щоб підборіддя торкнулося до передньої поверхні грудної клітки. Якщо це фізіологічний гіпертонус м'язів потилиці, рефлекс знімається, що свідчить про відсутність ригідності потиличних м'язів. Ригідність потиличних м'язів при заглотковому абсцесі є захисною реакцією, зумовленою контрактурою вказаних м'язів.

Окрім вище вказаних симптомів, спостерігається гіперсалівація.

Діагностика

Об'єктивні дані залежать від локалізації заглоткового абсцесу.

У випадку верхнього абсцесу під час передньої риноскопії відзначається накопичення слизу в задніх відділах носової порожнини, набряк і гіперемія задніх відділів носової порожнини. При епіфарингоскопії відмічається асиметрично розташоване, гіперемоване випинання задньої стінки глотки, яке торкається м'якого піднебіння і бічної стінки глотки на відповідному рівні та флюктує при пальпації.

У разі локалізації абсцесу в ротоглотці слизова оболонка різко гіперемована, випинає, з гладкою поверхнею. Це випинання займає всю площу ротоглотки. Над коренем язика відмічається подушкоподібне випинання, яке тисне на корінь язика, надгортанник. У пацієнта під час видиху коливається піниста слина.

При підгострому та хронічному перебігу необхідно запідозрити специфічний натічник, який, в першу чергу, може виникати при туберкульозному ураженні хребта. Про дану патологію слід пам'ятати у випадку проведення диференційної діагностики.

У кількісному відношенні туберкульозне ураження хребта займає перше місце серед інших локалізацій кістково-суглобового туберкульозу. За даними літератури, на долю спондилітів припадає приблизно 40% загальної кількості хворих з кістково-суглобовим туберкульозом. Виникає це захворювання частіше в дитячому віці, протягом перших п'яти років життя дитини. Однак останнім часом збільшилося число хворих, які вперше захворіли в літньому віці. Чоловіки хворіють частіше, аніж жінки.

Грудний відділ хребта уражається в 60%, поперековий – у 30%, шийний і крижовий відділи – у 5% випадків. Кількість уражених хребців може бути різною, але як правило уражається не менше двох хребців. У дитячому віці туберкульозний процес в хребті носить поширеніший характер, уражається 3 і більше, іноді – до 6 хребців. У дорослих хворих процес має більш обмежений характер, і частіше уражується лише два хребці.

Перехід процесу з одного хребця на іншій може відбуватися двома шляхами – позадисковим і внутрішньодисковим. При позадисковому шляху розповсюдження первинне вогнище розташовується ближче до передньої, бічної, рідше – до задньої поверхні тіла хребця. При розповсюдженні наперед туберкульозної гранульоми спостерігається відшаровування передньої поздовжньої зв'язки, поверхневе руйнування передніх поверхонь тіл хребців (поверхневий карієс) і утворюється превертебральний натічний абсцес. У задніх відділах тіл хребців процес розповсюджується по задній поздовжній зв'язці й може викликати ускладнення у вигляді спинномозкових розладів.

Внутрішньодисковий шлях розповсюдження характеризується залученням до процесу міжхребцевого диска. Причому при субхондральному розташуванні кісткового вогнища порушується живлення диска. У ньому виникають дистрофічні зміни. Потім виникає ураження туберкульозною тканиною гіалінової пластинки, пульпозного ядра і перехід процесу на сусідній хребець.

Натічні абсцеси є частим супутником туберкульозного спондиліту, вони виявляються при розтині у 80% померлих хворих з туберкульозним спондилітом. Натічний абсцес є активною реакцією навколишніх тканин на некротичні та гнійні маси. Натічний абсцес може розташовуватися як на рівні вогнища гноєутворення, так і далеко від нього, з'єднуючись з останнім каналом. Форма натічного абсцесу різна: грушовидна, куляста, веретеноподібна.

З метою встановлення правильного діагнозу, обстеження потрібно проводити в наступному порядку. Пацієнт повинен бути оглянутий обов'язково оториноларингологом. Проводиться збір скарг, анамнезу, виконується об'єктивне обстеження пацієнта. Кінцевий діагноз встановлюється після проведення спеціальних методів обстеження, таких як передня та задня риноскопія, фарингоскопія (епі-, мезо-, гіпо-), пальпація носоглотки. Оцінюється локалізація абсцесу, його форма, величина, наявність чи відсутність флуктуації.

У випадку заглоткового абсцесу рекомендується проведення рентгенографії шийного відділу хребта. При потребі проводиться КТ, МРТ і діагностична пункція абсцесу.

У випадку наявності туберкульозного натічника даний метод обстеження поможе підтвердити діагноз. На рентгенограмах тінь натічного абсцесу гомогенна, з рівними чіткими зовнішніми контурами, частіше розташовується із двох боків від хребта. Найбільша ширина його зазвичай розташовується на рівні найбільш зруйнованих хребців. При ураженні верхньошийних хребців натічні абсцеси локалізуються у заглотковому просторі й виявляються на бічних рентгенограмах у вигляді зсуву наперед трахеї і збільшення відстані між задньою стінкою трахеї і передньою поверхнею тіл хребців.

Затихання процесу виявляється зникненням клінічних симптомів запалення. Рентгенологічно виявляється стабілізація кісткових змін. Контури вогнищ деструкції стають чіткішими, а структура тіл хребців – одноріднішою. Намічається зрощення хребців з утворенням кісткового блоку. Тінь натічного абсцесу зменшується і стає негомогенною. На рентгенограмах з'являються тіні остеофітів за рахунок окостеніння зв'язок.

Слід підкреслити необхідність використання спондилограм у прямій і бічній проекції, прицільних рентгенограм і томограм у бічній проекції для уточнення фази перебігу процесу. Для вивчення змін у м'яких тканинах провідного значення набувають методики із введенням контрастних речовин – абсцессографія і фістулографія.

Диференційну діагностику слід проводити з нозологіями, які мають схожу симптоматику, а саме ГРЗ, гострий нежить, ангіна, в тому числі носоглоткового мигдалика, паратонзиліт та паратонзилярний абсцес, флегмона дна ротової порожнини, парафарингеальний абсцес, флегмона шиї, мононуклеоз, менінгоенцефаліт, гострий ларинготрахеїт, гострий стеноз гортані, туберкульозний спондиліт шийного відділу хребта, сифіліс ІІІ періоду.

Лікування

Лікування залежить від клінічного перебігу захворювання.

При стадії інфільтрації рекомендують консервативну терапію із застосуванням антибіотикотерапії, протинабрякових, антигістамінних середників. При вираженому інтоксикаційному синдромі рекомендується дезінтоксикаційна терапія. Місцево проводиться санація порожнини рота, зрошення дезінфікуючими розчинами, антисептиками.

У випадку наявності гною проводиться класично хірургічне лікування. Розтин абсцесу є необхідним. У випадку локалізації абсцесу в носоглотці розтин абсцесу рекомендовано проводити, відступивши від серединної лінії не більше 1 см. Уздовж бічної стінки глотки та в безпосередній близькості від неї проводити розтин небезпечно через можливе пошкодження судин і м'язів глотки. При цьому слід дотримуватися місця найбільшого випинання абсцесу.

У випадку локалізації абсцесу в ротоглотці чи гортаноглотці розтин тканин проводять вертикально, по серединній лінії, у місці найбільшого випинання. Рекомендується лезо скальпеля обгортати заздалегідь бинтом або лейкопластирем з метою запобігання пошкодження глибоких тканин глотки.

Ускладнення

Найбільш небезпечним і неочікуваним ускладненням є смерть від асфіксії внаслідок аспірації гною при розкритті абсцесу.

Можуть спостерігатися інші ускладнення, такі як набряк гортані, гострий стеноз гортані, розповсюдження запалення у міжфасціальні простори шиї та середостіння, пневмонія, сепсис, менінгоенцефаліт.

Література

Синдромно орієнтована оториноларингологія у загальній лікарській практиці. Діагностика та раціональна фармакотерапія Д.м.н., професор Попович В.І.