Дисфонія функціональна

Етіопатогенез

Чинники виникнення функціональних розладів голосоутворення різноманітні, але в усіх випадках їх поява зумовлена наявністю вогнища застійного гальмування в моторній зоні кори головного мозку, що виникає в період гострого запалення верхніх дихальних шляхів. Таким чином, афонію та дисфонію можна розглядати як захисну реакцію організму. Багато вчених вважають, що виникнення афоній і дисфоній пов'язане з наявністю в таких хворих різних невротичних реакцій. Зовнішні фактори, які викликають перенапруження нервової системи (наприклад, стреси), призводять до виникнення неправильного рефлексу голосоутворення і фіксації його у нервовій системі на довгий термін.

Основними етіологічними чинниками розвитку функціонального розладу голосу вважають конституційні, анатомічні, вроджені особливості голосового апарату, перенапруження голосу, психотравмуючі фактори, раніше перенесені захворювання дихальних шляхів, астенічний синдром будь-якої етіології. Гіпотонусні розлади можуть формуватися і на тлі тривалого мовчання, а також після хірургічних втручань на гортані при атрофії голосових складок. Тривожні і депресивні розлади — причина розвитку функціональної дисфонії у 29,4% і спастичної дисфонії в 7,1% випадків. У 52% пацієнтів з функціональною дисфонією діагностують гормональні розлади, частіше - захворювання щитовидної залози. Інші причини — неврологічні захворювання, такі як хвороба Паркінсона і міастенія, черепно-мозкова травма, порушення мозкового кровообігу та ін.

Функціональні дисфонії — прояв порушення процесів на різних рівнях умовно-рефлекторних взаємин. З плином часу вони набувають характеру патології переважно периферичного відділу голосового апарату гортані.

Функціональні зміни оборотні, але в ряді випадків можуть призводити до органічних змін гортані. Наприклад, довготермінова поточна гіпотонусна дисфонія або психогенна афонія призводить до розвитку атрофічного ларингіту з формуванням борозни голосової складки. Одночасно з цим формується несправжньо-складкова фонація, яка викликає гіпертрофію вестибулярних складок. Гіперкінетична дисфонія — причина формування стійких порушень мікроциркуляції голосових складок і появи гранульом, виразок, поліпів, вузлів та іншої патології гортані. У літніх пацієнтів розвиток функціональних розладів голосової функції обумовлений віковими змінами гортані і організму в цілому; для них характерні гіпотонусні дисфонії.

Механізм розвитку захворювання під час мутації голосу пов'язаний з дискоординацією переходу від фальцетного механізму голосоутворення до грудного. У період мутації відбувається зміна частоти основного тону, пов'язаного із збільшенням гортані. У хлопчиків висота голосу знижується на октаву, голосові складки подовжуються на 10 мм і товщають. У дівчаток висота голосу знижується на 3-4 півтони, а довжина голосових складок змінюється на 4 мм. В нормі мутація завершується протягом 3-6 міс. Причинами патологічної мутації можуть бути гормональні порушення та психоемоційні фактори.

Патогенез розвитку спастичної дисфонії досі остаточно не вивчений. Захворювання відносять до фокальних форм м'язової дистонії поряд з такою нозологією як спастична кривошия, писальний спазм та ін.

Функціональні дисфонії діагностуються на підставі аналізу скарг хворих, даних анамнезу, перцептивної оцінки голосу (сила, звучність, тембр, додаткові компоненти, час максимальної фонації та ін.), непрямої ларингоскопії, ларингостробоскопії, мікроларингостробоскопії, спектрального аналізу голосу. Переважна більшість хворих має голосомовні професії та систематичні голосові навантаження (викладачі вузів, вчителі, вихователі дитсадків, актори, екскурсоводи, вокалісти, медпрацівники, керівники різних рівнів тощо).

Діагностика

Характерною рисою усіх функціональних розладів голосу є непостійність ларингоскопічної картини та нечітко виражені клінічні ознаки захворювання з боку голосового апарату. Ступінь та прояви захворювання можуть змінюватись протягом дня, залежати від величини голосового навантаження, ендо- та екзогенних факторів. Тому діагноз конкретної форми функціонального розладу голосу ставиться лише на основі аналізу всіх даних комплексного обстеження пацієнта.

Встановлення діагнозу функціональних дисфоній викликає певні труднощі внаслідок відсутності у хворих будь-яких органічних змін з боку гортані, а у деяких пацієнтів ларингоскопічна картина може симулювати парез голосових складок. У разі анатомічно виражених вторинних змін в гортані встановлення правильного діагнозу функціональної афонії або дисфонії також значно утруднене.

Функціональна дисфонія поділяється на два основні різновиди – гіпотонусну (паралітичну) та гіпертонусну (спастичну).

Дисфонія гіпотонусна (паралітична)

Гіпотонусна дисфонія є найбільш розповсюдженим функціональним порушенням голосоутворення. Основними чинниками є перенапруження голосових м'язів, голосове навантаження під час ГРВІ, авітаміноз, гормональні дисфункції, вегетосудинні дистонії, стрес, хронічні захворювання різних органів і систем. При тривалості до 1 місяця розрізняють гостру функціональну дисфонію, якщо процес триває довше, то мова йде про хронічне захворювання.

Хворі скаржаться на швидку втомлюваність голосу, хрипоту, зменшення сили та «політності» голосу, знижене звучання нот верхнього регістру, відчуття «протікання» повітря крізь голосові складки.

При непрямій ларингоскопії слизова оболонка гортані та трахеї без запальних змін. Голосові складки рухомі, тонус їх знижений, при фонації залишається щілина витягненої овальної форми, іноді трикутної в задній третині. Вестибулярний відділ широко розкритий. При мікроларингоскопії виявляються застійні явища венозної сітки, що пояснюється зниженням тонусу м'язів стінок судин. Ларингостробоскопічна картина характеризується наявністю послаблених фонаторних коливань з малою амплітудою. Симптом зміщення слизової оболонки позитивний. Час максимальної фонації скорочений. При вимовлянні високих або гучних звуків на «стакато» голосова щілина закривається повністю.

Лікування

Принципи лікування гіпотонусної дисфонії:

1. Лікування патологічних станів в органах та системах, які могли сприяти розвитку функціональних розладів голосоутворення.
2. Комплексне обстеження стану ЦНС та серцево-судинної системи.
3. Спектрографія голосу.
4. Консультація у психоневролога, кардіолога, ендокринолога.
5. Лікування функціональних розладів з боку ЦНС: призначення заспокійливих та судинних препаратів, а також препаратів, що покращують метаболізм ЦНС.
6. Інстиляції в гортань вітамінно-олійних сумішей, суспензії гідрокортизону та фізіологічного розчину.
7. Фізіотерапевтичні процедури.
8. Фонопедична терапія.
9. Голосовий режим.
10. Загальнозміцнювальні заходи: гімнастика, водні процедури, загальний масаж, заспокійливі ванни.
11. Дихальна гімнастика.
12. Вібраційний масаж гортані.

Дисфонія гіпертонусна (спастична)

Це тяжке функціональне порушення голосоутворення, зумовлене дискоординацією дихання, фонації та артикуляції. Скарги таких хворих відрізняються залежно від ступеня процесу. Так, при легких формах захворювання пацієнти скаржаться на легку хрипоту, нечасті незначні спазми в гортані. Особливих змін при ларингоскопії не відзначається.

При середньому ступені голос грубий, низький, напружений з шумовими призвуками. При непрямій ларингоскопії спостерігається потовщення вестибулярних складок внаслідок підвищення їх тонусу, голосові складки судомно змикаються на всьому протязі. Ларингостробоскопічна картина характеризується коливаннями малої амплітуди, що швидко стихають, симптом зміщення слизової оболонки по краю відсутній, час фонації скорочений.

У хворих із вираженими порушеннями голос напружений, здавлений, постійна виражена хрипота, спостерігаються додаткові призвуки. Темп мовлення уповільнений, розбірливість мови значно знижена, спілкування з такими хворими утруднене.

Лікування таких хворих необхідно проводити разом із неврологом з урахуванням даних РЕГ, ЕЕГ, доплерографії. Таким пацієнтам призначається МРТ головного мозку для диференціювання з дисфоніями, викликаними органічною патологією головного мозку. Часто таким пацієнтам рекомендується дослідження функції слухового аналізатора, консультації кардіолога, ендокринолога, нейрохірурга.

Лікування

Лікування спастичної дисфонії:

1. Дотримання голосового режиму або суворого голосового спокою протягом 1-3 тижнів залежно від форми та ступеня голосового розладу.
2. Застосування елементів дихальної гімнастики та фонопедичних вправ для формування правильних механізмів голосоведення.
3. Місцеве медикаментозне лікування, яке включає в себе інстиляції в гортань лікарських засобів.
4. Призначення заспокійливих ліків, антидепресантів, транквілізаторів (з психоневрологом).
5. Лікування загального плану з метою покращення стану ЦНС та мозкового крово Хірургічне лікування (малоефективне).

Література

Синдромно орієнтована оториноларингологія у загальній лікарській практиці. Діагностика та раціональна фармакотерапія Д.м.н., професор Попович В.І.