Кровотечі з ЛОР-органів, не пов'язані із симптомами запалення

Травми

Перелом кісток носа

Це травма, яка трапляється відносно часто: в цілому, серед травм обличчя перелом носа складає 40% випадків. Основною причиною, внаслідок якої відбувається такий перелом, є пряма травма. Так, дуже часто перелом носа трапляється у спортсменів, а також подібне відбувається як наслідок бійок, серйозних падінь, автомобільних катастроф.

Симптоми перелому кісток носа. Симптоми і характер перелому носа безпосередньо залежать від того, наскільки сильним і спрямованим був удар, а також, який саме предмет став причиною отриманої травми. Не менш важливий і той факт, якою є конструкція носа у конкретної людини: якщо ніс дуже великий і видається вперед, то він може постраждати при травмі набагато сильніше, ніж ніс приплюснутий, кістка якого, як правило, товща.

Якщо була легка травма кісткової частини носа, то наслідком перелому не завжди можуть бути помітні деформації. Іноді подібний перелом виявляють лише під час проведення рентгену.

Найбільш часто внаслідок травми носа у людини відбувається його бічний зсув. Як зазначають медики, частіше ніс зміщується в праву сторону, що пояснюється характером одержуваних ударів у бійці: їх, в основному, наносять в ліву частину носа правою рукою.

У той же час, якщо удар був нанесений зверху вниз, то ніс в даному випадку захищений лобовою кісткою. Отже, такий удар зачіпає нижню, тендітну частину носа. У даному випадку може відбутися поперечний перелом носових кісток, а в деяких випадках – і лобових відростків. Переломи прийнято поділяти на закритий і відкритий перелом носа без зміщення кісткових уламків і деформації зовнішнього носа, а також на закритий і відкритий перелом носа зі зміщенням кісткових відламків і деформацією зовнішнього носа.

Травми глотки та гортані

Глотка та гортань – добре захищений анатомо-функціональний комплекс, який забезпечує життєво важливі функції організму. Закриті травми зустрічаються частіше, ніж відкриті (1:30000 випадків). Однак після черепно-мозкових травм обструктивні ураження дихальних шляхів є другою за розповсюдженістю причиною, яка призводить до летального наслідку. Чотири з десяти випадків закритої травми глотки та гортані оцінюються як летальні.

Основними причинами даних уражень є автомобільні аварії, спортивні травми, удушення, странгуляції, а також тривала інтубація та опіки хімічними речовинами.

Кровотеча з горла і стравоходу виникає внаслідок травми, в тому числі і оперативного втручання, наприклад, аденотомії, тонзилектомії. Аденотомія і тонзилектомія є найчастішою причиною кровотечі з горла у дитячому віці. Після тонзилектомії видно травмовану судину, з якої витікає кров. Кровотеча після аденотомії пов'язана з неповним видаленням аденоїдних вегетацій, які провокують кровотечу. У післяопераційному періоді кровотеча виникає внаслідок порушення лікарняного режиму, приєднання інфекції.

Рання діагностика та своєчасне лікування ушкодженої глотки, гортані та трахеї мають велике значення у попередженні пізніх ускладнень у лікуванні та успіху реабілітації хворих. Симптоматична картина залежить від механізму ушкодження, стадії розвитку процесу. Це – дисфагія, стридор, дистонія, часте дихання, біль при пальпації передньої стінки шиї та напруга тканин, крововиливи, а також підшкірна емфізема, зміщення хрящів гортані, крепітація при їх пальпації.

Черепно-мозкова травма

Черепно-мозкова травма – стан, що виникає внаслідок травматичного ушкодження головного мозку, його оболонок, судин, кісток черепа і зовнішніх покривів голови. У зв'язку з анатомічними особливостями, ЛОР-органи часто отримують одночасні пошкодження.

Симптоми переломів кісток черепа

Картина перелому кісток основи черепа включає загальномозкові симптоми, ознаки стовбурових порушень, ураження черепних нервів, кровотечу і лікворею з вух, носа, рота, носоглотки, а також оболонкові симптоми. Часто спостерігається кровотеча із зовнішнього слухового проходу (при переломі піраміди скроневої кістки у поєднанні з розривом барабанної перетинки), носа (при переломі гратчастої кістки), рота і носоглотки (при переломі клиноподібної кістки). Лікворея або сліди крові, що містять цереброспінальну рідину, вказує на наявність, крім розривів слизових оболонок і перелому кісток основи черепа, ушкодження твердої мозкової оболонки. Кровотеча з носа і вух набуває діагностичного значення лише в тих випадках, коли вона поєднується із неврологічними симптомами, і якщо вдається виключити як причинний фактор розрив слизової оболонки або барабанної перетинки під впливом вибухової хвилі. Такі кровотечі незначні, й легко зупиняються. Рясні й тривалі кровотечі зазвичай вказують на наявність перелому.

Переломи передньої черепної ямки характеризуються кровотечею з носа, з або без назальної ліквореї, синцями в області верхніх і нижніх повік (симптом «окулярів»). Синці бувають односторонніми і двосторонніми. Вони виникають на 2-у-3-ю добу після травми. Цим вони відрізняються від крововиливів у ділянках очниці, які утворюються при прямому ударі по обличчю. Іноді при переломі передньої черепної ямки спостерігається підшкірна емфізема, що виникає при наявності тріщин, які йдуть через повітроносні пазухи гратчастої, лобової або основної кісток.

Переломи середньої черепної ямки становлять 50% від кількості усіх переломів основи черепа. Переломи можуть бути поперечними, косими, поздовжніми. Вони поширюються через безліч отворів, щілин, кісткових витончень черепа. Часто спостерігаються переломи піраміди скроневої кістки. За топографією тріщин виділяють наступні види переломів: повздовжні, поперечні, діагональні, відриви верхівки. Повздовжні тріщини становлять 75% від кількості усіх переломів. Вони виникають при травмі бічних відділів черепа. Пошкоджується, в основному, середнє вухо, меншою мірою – внутрішнє вухо і канал лицевого нерва. Клінічно такі переломи проявляються кровотечею з вуха внаслідок розриву барабанної перетинки, зниженням гостроти слуху. З'являються синці у ділянці соскоподібного відростка і скроневого м'яза.

Поперечні переломи піраміди скроневої кістки виникають при ударах в потиличну область. Поперечні переломи проходять через внутрішній слуховий прохід, внутрішнє вухо (равлика, півколові канали) і канал лицевого нерва.

Клінічними симптомами поперечного перелому є повна глухота, порушення вестибулярної функції, периферичний параліч лицьового нерва, зникнення смаку на передніх 2/3 язика внаслідок ушкодження барабанної струни.

При невеликих тріщинах даху або дна барабанної порожнини можливе накопичення крові поза барабанною перетинкою, може бути при збереженні цілісності барабанної перетинки. Барабанна перетинка набуває синюшного кольору та випинається. Проникнення невеликої кількості крові через слухову трубу у носоглотку може симулювати клініку кровотечі з носа, глотки або кровохаркання.

Особливістю клінічних проявів переломів основи черепа є ураження черепних нервів. Найчастіше виникає ураження лицьового і слухового нервів, рідше – окорухового, відвідного і блокового, а також нюхового, зорового і трійчастого. У рідкісних випадках при переломах у ділянці задньої черепної ямки спостерігається пошкодження корінців язикоглоткового, блукаючого і під'язикового нервів. Найбільш частим поєднанням є ураження лицьового і слухового нервів.

Переломи основи черепа, якщо вони супроводжуються грубими ушкодженнями базальних відділів мозку, можуть безпосередньо після травми або найближчим часом призвести до летального результату. Деякі хворі тривалий час перебувають у важкому стані (розлад дихання та серцевої діяльності, сплутана свідомість), нерідко неспокійні, тривожні. Небезпечним ускладненням раннього періоду при порушенні цілісності твердої мозкової оболонки є гнійний менінгіт. Як стійкі наслідки зберігаються постійні головні болі (внаслідок гідроцефалії, рубцевих змін оболонок), ураження черепних нервів, пірамідні симптоми.

Травматичні розриви барабанної перетинки

Ушкодження барабанної перетинки можуть виникати з різних причин:

  1. Непряма травма:
    а) удар по вуху долонею руки (найчастіша причина);
    б) баротравма;
    в) вибухова хвиля.
  2. Пряма травма:
    а) при видаленні стороннього тіла із застосуванням інструментів або при промиванні;
    б) при колупанні у вусі;
    в) перелом основи черепа з ушкодженням барабанної перетинки.

Клінічна картина травматичного розриву перетинки внаслідок удару по вуху супроводжується такими симптомами: незначний біль, що виникає в момент розриву, зниження слуху, дзвін у вусі, незначна кровотеча, зрідка – запаморочення.

Дуючий шум при продуванні вуха є ознакою невеликої перфорації із рваними краями, яку слід відрізняти від такої при хронічному середньому отиті.

При вторинному інфікуванні травматичної перфорації її важко відрізнити від перфорації при середньому отиті.

Сторонні тіла

Сторонні тіла носа

Сторонні тіла порожнини носа зустрічаються переважно у дітей молодшого віку (до 5-7 років). Під час гри діти засовують у ніс собі й одноліткам різні предмети. Іноді сторонні тіла потрапляють в ніс при його травмі, або при блювоті, через носоглотку. Винятково рідко в порожнині носа виявляються ретеновані зуби в результаті порушення їх розвитку. У старших дітей іноді в носі виявляються невеликі тампони, залишені після зупинки носової кровотечі. Потрапляння сторонніх тіл до порожнини носа можливе при проникаючих пораненнях. У хоани чужорідне тіло може проникнути при невмілих спробах його видалення з порожнини носа.

Сторонні тіла носа надзвичайно різноманітні за формою, величиною і характером.

  1. Органічні (шматочки їжі, фруктів, овочів, насіння злакових рослин, кісточки плодів, шматки паперу, сірники та ін.).
  2. Живі сторонні тіла (комахи, п'явки, глисти, личинки).
  3. Неорганічні (дрібні ґудзики, намистини, камені; частини пластмасових іграшок; шматки поролону, губки, паперу, вати).
  4. Металеві (монети, кнопки, значки, шурупи, ґудзики, шпильки, голки, цвяхи, осколки вогнепальних снарядів та ін.).
  5. Рентгенконтрастні та неконтрастні.

Симптоми сторонніх тіл носа

Сторонні тіла переважно локалізуються у загальному носовому ході, але можуть бути в нижньому або середньому носовому ході, у вестибулярному відділі носа і глибоко в задніх відділах порожнини носа, в області хоан.

Основною, часом єдиною, ознакою чужорідного тіла носової порожнини є одностороння закладеність носа. При тривалому перебуванні сторонніх тіл з'являються гнійні виділення з домішкою крові, різкий гнильний запах із відповідної половини носа, особливо при органічних сторонніх тілах, що розкладаються, подразнення шкіри у ділянці входу в ніс.

Початкові реакції на потрапляння стороннього тіла (чхання, сльозотеча, односторонні водянисті виділення), як правило, швидко зникають. При травмі слизової оболонки при потраплянні стороннього тіла можлива носова кровотеча. Тривале перебування в порожнині носа стороннього тіла призводить до формування ринолітів (носових каменів) у результаті відкладення фосфату і карбонату кальцію з розвитком реактивного запалення слизової оболонки і утворенням кровоточивої грануляційної тканини. Часто розвивається риносинусит, у рідкісних випадках – остеомієліт. При формуванні пролежня від тривалого знаходження стороннього тіла може бути пізня носова кровотеча. Невдалі спроби видалення стороннього тіла супроводжуються травмою слизової оболонки, кровотечею, просуванням чужорідного тіла у більш глибокі відділи порожнини носа, в носоглотку, звідки воно може потрапити у дихальні шляхи і стравохід.

Діагностика ґрунтується на даних анамнезу, ендоскопії, при необхідності – рентгенографії порожнини носа. Найдостовірнішим методом діагностики залишається передня і задня риноскопія, а також фіброриноскопія при розташуванні стороннього тіла у задніх відділах порожнини носа. Слизову оболонку порожнини носа у таких випадках попередньо ретельно змащують анемізуючим розчином адреналіну для зменшення набряку. Якщо і після цього чужорідне тіло не вдається виявити, обережно зондують підозріле місце ґудзикуватим зондом після місцевої анестезії, що дає позитивний результат тільки при твердих чужорідних тілах. Для виявлення контрастних сторонніх тіл проводиться проста рентгенографія, при підозрі на органічне чужорідне тіло – із контрастною речовиною. Рентгенографія дозволяє встановити не тільки присутність чужорідного тіла, але і його характер і локалізацію. Виявлення сторонніх тіл у дітей ускладнюється відсутністю анамнестичних даних, оскільки як чужорідні тіла потрапляють у ніс часто за відсутності дорослих. Боячись покарання, діти часто приховують це від батьків, а в подальшому забувають, і тільки при розвитку захворювання з'ясовуються усі обставини. Тривалий односторонній гнійний процес у порожнині носа в дитини завжди повинен насторожувати лікарів у плані стороннього тіла.

Сторонні тіла глотки

Причиною потрапляння сторонніх тіл у глотку найчастіше є неуважність у процесі прийому їжі, сміх і розмову під час їжі. Дрібні побутові предмети можуть потрапити в глотку з їжею або випадково вислизнути при утримуванні їх губами. У маленьких дітей сторонні тіла глотки виникають через недогляд дорослих. У літніх людей, що мають знімні зубні протези, у період сну може статися випадання протеза в порожнину глотки. Помилки медичного персоналу при виконанні маніпуляцій в порожнині рота або носа можуть призвести до потрапляння у глотку частин медичних інструментів, ватних тампонів і т.п. Живі організми проникають у глотку з некип'яченою питною водою, повітрям або ретроградно з кишечника пацієнта.

Класифікація сторонніх тіл глотки

В анатомічній будові глотки виділяють 3 частини: верхню – носоглотку, середню – ротоглотку і нижню – гортаноглотку. Сторонні тіла глотки класифікують залежно від того, в якій її частині вони знаходяться. Як правило, зустрічаються сторонні тіла ротоглотки і гортаноглотки. Локалізація стороннього тіла в носоглотці спостерігається у рідкісних випадках і зазвичай пов'язана з паралічем м'якого піднебіння, причиною якого можуть бути патологічні процеси стовбура головного мозку (ішемічний та геморагічний інсульт, сирінгомієлії, пухлини, нейросифіліс і т.ін.).

За своїм характером сторонні тіла глотки можуть бути побутовими, харчовими, ятрогенними, живими. Найчастіше зустрічаються сторонні тіла глотки, які являють собою частини їжі: рибні і м'ясні кісточки, погано пережовані шматки м'яса. Серед побутових сторонніх тіл глотки зазвичай спостерігаються цвяхи, шурупи, швейні голки, ґудзики, шпильки, зубні протези, монети, шматочки скла або дерева, дрібні іграшки або їх деталі. Ятрогенними сторонніми тілами глотки можуть стати ватні тампони, зубні свердла, уламки медичних голок, інструментів, що використовуються у стоматології, отоларингології та хірургії. Потрапляння сторонніх предметів у глотку можливе при видаленні зубів, лікуванні карієсу, протезуванні зубів, видаленні доброякісних пухлин глотки і порожнини носа, проведенні аденотомії, тонзилектомії. До живих сторонніх тіл глотки відносяться проникаючі з кишечника аскариди, п'явки, що потрапляють у глотку з водою із відкритих водойм при купанні або питті, а також різні комахи, яких людина випадково вдихає разом із повітрям. Сторонніми тілами глотки також вважають петрифікати, що утворюються шляхом кальцифікації казеозного вмісту крипт піднебінних мигдалин (подібно до петрифікатів у прикореневих лімфовузлах при туберкульозі легенів).

За глибиною проникнення у тканини глотки в отоларингології прийнято розділяти поверхневі й глибоко проникаючі сторонні тіла глотки.

Симптоми сторонніх тіл глотки

Клінічна картина сторонніх тіл глотки залежить від їх розмірів, виду, форми і розташування, а також від часу, що минув з моменту їх потрапляння у глотку. Спільними симптомами є: біль у горлі, відчуття стороннього тіла, першіння, кашель, утруднення ковтання, посилене слиновиділення. Може супроводжуватись іррадіацією болю у вухо або гортань. При локалізації стороннього тіла у ротоглотці відзначаються позиви до блювання. У деяких випадках сторонні тіла з глотки потрапляють у стравохід або гортань, пошкоджуючи при цьому слизову оболонку глотки, що також проявляється болем і першінням у горлі.

Гострі предмети зазвичай локалізуються у ротоглотці, застрягають у дужках і лакунах піднебінних мигдалин або мигдалику кореня язика. Гострі сторонні тіла глотки викликають різко виражений больовий синдром. Характерний біль ріжучого або колючого типу, який підсилюється при розмові, ковтанні й навіть дихальних рухах. Гострі сторонні тіла глотки можуть стати причиною спазму м'язів глотки, у зв'язку з чим пацієнт не в змозі здійснювати ковтальні рухи, а значить приймати їжу і пити воду. Порушення ковтання через сильний біль або спазм мускулатури може призводити до того, що слина не ковтається, а витікає з порожнини рота, призводячи до мацерації і запалення губ. Тупі сторонні тіла глотки часто проходять у гортаноглотку і розташовуються над входом у гортань або стравохід. Великі сторонні тіла цієї локалізації можуть частково перекривати просвіт гортані, призводячи до порушень дихання. Повна обтурація входу в гортань викликає асфіксію – припинення надходження повітря у дихальні шляхи. Причиною асфіксії частіше бувають еластичні сторонні тіла глотки (наприклад, частки м'ясної їжі), які, на відміну від твердих предметів, при заповненні гортаноглотки не залишають щілин, через які міг би проходити потік повітря.

Сторонні тіла глотки, розташовані у середній її частині – ротоглотці, зазвичай діагностуються без утруднень, оскільки їх добре видно при огляді й вони пальпуються при пальцевому дослідженні глотки. Погано візуалізуються дрібні сторонні тіла глотки або предмети, які глибоко проникли у складки слизової оболонки. Також погано видно чужорідні тіла у ділянці гортаноглотки, особливо коли вони локалізуються в районі черпакуватих складок, між надгортанником і коренем язика, в грушоподібних синусах. Для кращої візуалізації сторонніх тіл глотки застосовують фарингоскопію. У деяких випадках проводять рентгенологічне дослідження. При підозрі на міграцію стороннього тіла в носову порожнину, гортань або стравохід показана риноскопія, ларингоскопія, езофагоскопія і рентгенографія стравоходу з контрастуванням.

Приблизно у половині випадків при зверненні пацієнтів з приводу сторонніх тіл глотки такі не виявляються. При цьому зазвичай виявляються сліди травмування глотки, викликані спробами видалити стороннє тіло, яке може бути проковтнутим або зовсім відсутнім. Скарги на неіснуючі сторонні тіла глотки можуть бути обумовлені запальними процесами (тонзиліт, фарингіт), пухлинами глотки, психоневрологічними порушеннями, надмірною недовірливістю пацієнта. В окремих випадках відчуття стороннього тіла глотки пов'язані з патологічними змінами шийних хребців (остеохондроз, спондильоз), подовженням шиловидного відростка, дисфункцією нервово-м'язового апарату.

Кровотечі можуть бути спричинені безпосередньою травмою тканин сторонніми тілами та довготривалими сторонніми тілами (частіше у глотці та в стравоході), які спричиняють ерозію судин, зокрема аорти. Остання може бути пошкоджена гострим стороннім тілом.

Сторонні тіла вуха

Частіше сторонні тіла вуха бувають у дітей, котрі заштовхують їх у зовнішній слуховий хід. Це різні предмети, які можуть там розміститися. У дорослих у зовнішньому слуховому ході можуть бути уламки сірників, жмут вати, що залишилися після чищення його від сірки чи води. Також у вухо можуть потрапляти уламки скла, металева стружка тощо. У зовнішній слуховий хід можуть часом проникати різні комахи. Зазвичай тупі сторонні тіла не викликають неприємних відчуттів і не є шкідливими для хворого. Небезпека виникає тоді, коли намагаються видалити сторонні тіла невміло. Маніпуляції у зовнішньому слуховому ході дуже болючі, і, намагаючись видалити стороннє тіло, його проштовхують із перетинчасто-хрящового відділу за перешийок у кісткову частину зовнішнього слухового ходу, і можливий навіть розрив барабанної перетинки, внаслідок чого стороннє тіло може потрапити у середнє вухо. Усе це спричиняє набряк та запалення шкіри зовнішнього слухового ходу і виникнення гострого гнійного середнього отиту. Задньоверхня стінка кісткового відділу зовнішнього слухового ходу іннервується блукаючим нервом. У разі подразнення цієї стінки стороннім тілом у деяких хворих виникає кашель, запаморочення, нудота, порушення діяльності серцево-судинної системи. У разі потрапляння у вухо гострого стороннього тіла хворі скаржаться на біль, кровотечу з вуха, згодом можуть з'явитися виділення з вуха. Особливо гострий, часто нестерпний біль у вусі спостерігається внаслідок потрапляння у зовнішній слуховий хід комах. Під час отоскопії добре видно стороннє тіло, можна визначити його розміри, форму, чи є повна облітерація зовнішнього слухового ходу чи ні, що важливо для вирішення питання про вибір методу видалення стороннього тіла. Видалення стороннього тіла зовнішнього слухового ходу повинно проводитись ЛОР-лікарем. Найпростішим методом видалення стороннього тіла із зовнішнього вуха є проминання останнього теплою водою, подібно до видалення сірчаної пробки. Якщо за допомогою промивання видалити стороннє тіло не вдається, то треба використати інструментальні методи: завести за стороннє тіло тупий або гострий гачок і видалити його. Цю маніпуляцію виконують під місцевою анестезією або під наркозом. Якщо є ускладнення внаслідок наявності стороннього тіла у вусі (припухлість, подряпини стінок слухового ходу, розрив барабанної перетинки, гноєтеча, сильний біль, підвищена температура тіла), необхідно провести оперативне втручання. При цьому роблять розріз м'яких тканин до кістки позаду вушної раковини, відсепаровують шкіру від задньої стінки слухового ходу, шкіру розсікають і витягують стороннє тіло. Інколи треба розширювати кістковий відділ слухового ходу. Живі сторонні тіла насамперед необхідно знерухомити шляхом вливання у вухо чистого спирту або підігрітої рослинної олії. Після цього їх видаляють шляхом промивання.

Пухлини ЛОР-органів

До злоякісних пухлин ЛОР-органів відносять пухлини порожнини носа, його додаткових пазух, глотки, гортані та вуха. Частота злоякісних пухлин залежить від локалізації. Найчастіше зустрічаються пухлини гортані – до 10-12% усіх злоякісних пухлин людини і до 75% пухлин ЛОР-локалізацій. Злоякісні пухлини глотки становлять до 3-5%, порожнини носа і додаткових пазух – до 0,5% усіх злоякісних новоутворень. Хвороба частіше спостерігається у чоловіків. До сприяючих факторів відносяться хронічні гіпертрофічні ларингіти, поліпозні синуїти, травми, професійні захворювання (при контакті з деревним пилом, лаком і т.д.), тютюнопаління, зловживання алкоголем. Пухлини частіше бувають в осіб у віці 35-70 років. Відомо, що частота захворювання підвищується у осіб старше 40 років. Але ці пухлини (переважно саркоми) зустрічаються і у дітей навіть першого року життя.

Усі злоякісні пухлини ЛОР-органів поділяють на епітеліальні (рак) та неепітеліальні (саркоми).

Для пухлин ЛОР-локалізації характерними є наступні особливості.

Швидкий ріст із проростанням у навколишні тканини. Раннє метастазування – у 20-25% випадків збільшення лімфовузлів шиї є першим симптомом пухлини. Висока схильність до генералізації (віддаленого метастазування).

Показання для виключення пухлинного ураження гортані

  • Швидко прогресуюча стійка охриплість.
  • Неприємні відчуття, відчуття «прилиплої хлібної кришки» після їди, поперхування при прийомі рідкої їжі.
  • Покашлювання, кров'янисті домішки до харкотиння.
  • Однобічний біль верхньої третини шиї, у вусі.

Показання для виключення пухлинного ураження носоглотки

  • Швидкопрогресуюче однобічне зниження слуху.
  • Одностороннє порушення носового дихання.
  • Кров'янисті виділення з носа.
  • Безболісне збільшення лімфатичних вузлів верхньої третини шиї.
  • Порушення зору (частіше – однобічне).

Показання для виключення пухлинного ураження порожнини носа та навколоносових пазух

  • Швидкозростаюче одностороннє порушення носового дихання.
  • Стійкі виділення з носа, частіше однобічні.
  • Порушення чутливості шкіри щоки або зубів верхньої щелепи (як правило, однобічне) Наростаюча рухливість зубів верхньої щелепи.
  • Однобічне порушення зору.
  • Зміщення очного яблука.

Допомагають встановити діагноз рентгенологічне дослідження, комп'ютерна томографія, магнітна резонансна томографія, ангіографія, біопсія. Біопсія може бути небезпечною у зв'язку із можливістю кровотечі.

Причиною кровотечі з пухлини може бути розпад самої пухлини, що супроводжується, як правило, незначними кров'янистими виділеннями. У випадку проростання пухлиною крупних або магістральних судин – арозивні кровотечі дуже сильні й часто несумісні з життям.

Патологія мегакаріоцитарного апарату

Причиною кровотеч можуть бути:

  • кількісні зміни тромбоцитів – тромбоцитопенії;
  • якісні зміни тромбоцитів – тромбоцитопатії.

Хоча у клінічному відношенні їх зв'язує симптомокомплекс кровоточивості, етіопатогенетичні механізми принципово відрізняються зменшеним вмістом тромбоцитів крові у першому випадку та їх функціональною неспроможністю на фоні нормального вмісту в другому.

Тромбоцитопатії – група геморагічних синдромів, зумовлених спадковою або набутою якісною неповноцінністю, або дисфункцією тромбоцитів.

Класифікація тромбоцитопатій

  1. Спадкові тромбоцитопатії
    1. Розлади адгезії тромбоцитів (синдром Бернарда-Сульє)
    2. Розлади агрегації (тромбастенія Гланцмана, тромбоцитарний синдром Віллебранда)
    3. Розлади прокоагуляційної активності
    4. Розлади функції тромбоцитів, які спостерігаються при інших вроджених дефектах
  2. Набуті тромбоцитопатії
    1. Медикаменти
    2. Хронічна ниркова недостатність
    3. Антитромбоцитарні антитіла
    4. Екстракорпоральний кровообіг
    5. Хронічні захворювання печінки
    6. Гематологічні захворювання
    7. Інші захворювання, які супроводжуються дисфункцією тромбоцитів

Спадкові тромбоцитопатії зустрічаються рідко. Набуті є однією з причин кровоточивості «невиясненого генезу», яка часто зустрічається в отоларингологічній та інших практиках. Це, в першу чергу, стосується так званих «малих» форм кровоточивості з носа, ясен, менорагії, незначних геморагій на шкірі), при яких кількість тромбоцитів та показники коагулограми не виявляють відхилень від норми. У цих випадках необхідно провести дослідження функції тромбоцитів.

Набуті (симптоматичні) тромбоцитопатії розвиваються як симптом при деяких захворюваннях, або як реакція на прийом медикаментів. Порушення функції тромбоцитів спостерігається при цілому ряді захворювань: нирок, щитовидної, статевих залоз, діабеті та інших. Описані порушення адгезії, агрегації пластинок та реакції звільнення у хворих з важкою печінковою патологією.

До форм порушення цих же компонентів тромбоцитарного гемостазу можна віднести тромбоцитопатії, пов'язані з недостатністю синтезу простагландинів, як наслідок порушення обміну арахідонової кислоти. При цьому в клінічній картині переважають менорагії, незначні кровотечі із слизової оболонки носа і ясен, рідше – шлункові кровотечі. При наявності у тромбоцитарних лакунах нормальної кількості АДФ, АТФ і серотоніну, їх стимуляція не викликає реакції звільнення. Вважається, що це відбувається внаслідок недостатньої функції специфічного ферменту циклогенази, необхідного для перетворення арахідонової кислоти в простагландини і тромбоксани. Реакція звільнення напряму залежить від їх звільнення, оскільки вказана група речовин є сильними агрегуючими середниками.

На особливу увагу заслуговують медикаментозні тромбоцитопатії. Кількість медикаментів, які можуть впливати на обмін речовин тромбоцитів і викликати суттєві дефекти їх функції, велика. У рамках оториноларингології та ЛОР-патології, яка розглядається, найбільший інтерес викликають тромбоцитопатії, пов'язані з інгібіторами обміну арахідонової кислоти.

Медикаменти, які гальмують обмін арахідонової кислоти, діють на етапі її звільнення з фосфоліпідів оболонки тромбоцитів або блокують її подальший обмін до тромбоксану А2. Виділяють окремі підгрупи цієї патології:

а) інгібітори фосфоліпаз (антималярійний препарат хінакрин, деякі стероїдні гормони у високих дозах, зокрема, гідрокортизон);

в) інгібітори циклооксигенази (всі нестероїдні протизапальні середники – ацетилсаліцилова кислота, індометацин, бутадіон, ібупрофен, напроксен та інші);

с) інгібітори тромбоксан-синтетази (простациклін та його синтетичні аналоги, а також імідазол), які гальмують синтез тромбоксану А2 на останньому етапі.

У клінічній практиці найчастіше зустрічається кровоточивість, зумовлена прийомом ацетилсаліцилової кислоти (АСК). Порушення функції тромбоцитів настає уже через 2 години після прийому аспірину і утримується протягом 6-10 днів після його відміни (тобто протягом життя циркулюючих у період прийому АСК тромбоцитів). Важливо відзначити, що АСК стабільно фіксується на рецепторах тромбоцитів, у зв'язку з чим наступні дози препарату не зв'язуються з уже блокованими тромбоцитами і не поглиблюють їх функціональних розладів. Таким чином, кровоточивість може проявлятися як під час лікування АСК, так і протягом декількох днів після відміни препарату до появи нової генерації тромбоцитів.

Причиною розвитку такого стану є порушення метаболізму арахідонової кислоти. При даній патології виникає інактивація ферменту циклооксигенази (ЦОГ) та утилізація арахідонової кислоти здійснюється за ліпооксигеназним (ЛОГ) шляхом. Внаслідок цього у тканинах накопичуються лейкотрієни (ЛТ), які конкурентно зменшують синтез тромбоксану А2 (ТхА2), який є сильним агрегуючим і судинозвужуючим фактором. При порушенні синтезу тромбоксану А2 виникають розлади функціональної активності тромбоцитів, що клінічно проявляється схильністю до кровотеч (спадкові та набуті тромбоцитопатії).

Згідно класифікації тромбоцитопатій та дисфункцій тромбоцитів вищевказану форму називають аспіриноподібним синдромом та відносять до категорії захворювань, що супроводжуються дисфункцією тромбоцитів.

Оперативне втручання у період лікування АСК або в перші дні після її відміни може супроводжуватись геморагічними ускладненнями. У зв'язку з цим планові операції, зокрема тонзилектомію, у пацієнтів, які лікувались АСК, слід проводити не скоріше, ніж через два тижні після відміни медикаменту.

Для даної форми тромбоцитопатії характерне подовження часу кровотечі, порушення агрегації тромбоцитів при стимуляції слабкими агоністами (АДФ, адреналін, колаген у низьких дозах), а також гальмування «реакції звільнення».

Механізм дії інших протизапальних препаратів аналогічний, але вплив їх короткотривалий.

У плані операційної кровоточивості у отоларингологічних хворих інтерес представляє ще ряд медикаментів, які гальмують адгезивну та секреторну функцію тромбоцитів. До них відносяться високі дози антибіотиків пеніцилінового ряду (пеніцилін, карбеніцилин), цефалоспоринів, особливо у пацієнтів з уже порушеним гемостазом. Операційну кровоточивість можуть спровокувати медикаменти, що використовуються для місцевого знеболення (кокаїн, лідокаїн, прокаїн, фуросемід, нітрогліцерин та інші). При використанні вказаних препаратів час кровотечі не продовжується, клінічних проявів геморагічного діатезу в позаопераційному періоді немає. Слід відмітити, що сильним інгібітором агрегації тромбоцитів є алкоголь і оцтова кислота, але їх дія короткочасна.

Лікувальні заходи при тромбоцитопатіях, особливо при набутих симптоматичних формах, полягає у ефективному лікуванні основного захворювання і відміни причинного препарату у випадку медикаментозних форм.

Література

Синдромно орієнтована оториноларингологія у загальній лікарській практиці. Діагностика та раціональна фармакотерапія Д.м.н., професор Попович В.І.

Проведені заходи

SHDM.SCHOOL | Осінні хвороби: від “common cold” до депресії

Адекватна лікувальна і профілактична фармакотерапія як запорука громадського здоров'я

Адекватна лікувальна і профілактична фармакотерапія як запорука громадського здоров'я

Профілактика та лікування захворювань. Комплексні протизастудні препарати. Симптоматична фармакотерапія. Запобігання антибіотикорезистентності. Патогенетична фармакотерапія. А якщо без антибіотика не обійтися? Місцева протизапальна та антибактеріальна терапія. Коли місцевої антибіотикотерапії недостатньо. Лікування та одночасна профілактика. Особливості "осіннього" алергічного риніту. Важлива допомога лікуванню. Обговорення матеріалів лекції

Заходи

Конференція SHDM.SCHOOL

Початок 18.04.2024
Online + Offline

Науково-практичний кейс-марафон SHDM.SCHOOL

Початок 17.10.2024
Online + Offline

SHDM.FORUM'24: головна подія року!

Початок 20.11.2024
Online + Offline

12 Хвороби органів дихання

Алергічні захворювання носа в документах ARIA-2019 та EPOS-2020

Алергічні захворювання носа в документах ARIA-2019 та EPOS-2020

Розповсюдженість алергічного риніту. Клінічні рекомендації EPOS-2020 та ARIA-2019. ARIA-2019 та EPOS-2020: лікування. Ступені тяжкості перебігу АР. Принцип ступеневого підходу до лікування АР. ARIA-2019 та EPOS-2020: основні проблеми.

Пошук Всі результати