Лікування кровотеч

Лікувальні заходи при кровотечах із ЛОР-органів можна умовно розділити на дві частини:

• невідкладна допомога;
• лікування захворювань, що призвели до виникнення кровотечі.

При лікуванні будь-якої кровотечі потрібно максимально швидко зупинити кров, вжити заходів для запобігання наслідків крововтрати (або компенсувати крововтрату) і провести терапевтичні заходи, спрямовані на стабілізацію порушеного гемостазу.

Невідкладна допомога

Перша допомога при кровотечі з ЛОР-органів:

• Зручно посадити хворого, щоб голова була вище тулуба (у сидячому положенні менша вірогідність затікання крові у нижні дихальні шляхи та травний тракт).
• Голову хворого злегка нахилити вперед, щоб кров не потрапляла у носоглотку й рот.
• При носовій кровотечі не можна сякатися, тому що це може посилити кровотечу!
• Покласти холод на потилицю і перенісся (міхур із льодом) на 20 хв. з метою рефлекторного впливу на судини носової порожнини. Рефлекторно скорочуються кровоносні судини також під час глибокого вдиху і видиху. При цьому знижується тиск у яремних венах і грудній клітці, що сприяє кращому відтоку крові від голови.

Носові кровотечі

При передній носовій кровотечі у більшості випадків для того, щоб зупинити кров, досить покласти холод на область носа, притиснути крило носа до перегородки на 10-15 хвилин. Перед цим можна ввести у носові ходи ватні тампони, сухі або змочені 3% розчином перекису водню, амінокапроновою кислотою, нафтизином 0,1% (тампони готуються з вати у вигляді кокона довжиною 2,5-3 см і товщиною 1-1,5 см, дітям – товщиною 0,5 см). Також проводиться анемізація слизової оболонки носа розчином адреналіну або ефедрину. Якщо кровотеча триває, необхідно здійснити передню тампонаду марлевими тампонами, просоченими вищезгаданими лікарськими речовинами або стерильним вазеліном, на 12-24 годин. Часто цим і обмежуються. Проте інколи носова кровотеча триває, що потребує задньої тампонади на одну, рідше – на 2-3 доби і призначення антибіотиків.

Передня тампонада часто дає хороший ефект і при задніх носових кровотечах.

Якщо задню носову кровотечу зупинити не вдалося, проводять задню тампонаду.

У якому випадку необхідне проведення невідкладної тампонади носової порожнини?

• Якщо кров з носа «ллється струмком» і не припиняється після зроблених спроб самостійної зупинки протягом 10-20 хвилин.
• Якщо крім носової кровотечі є такі захворювання, як порушення згортання крові, цукровий діабет, підвищення артеріального тиску.
• Якщо хворий постійно приймає такі препарати, як аспірин, гепарин, ібупрофен.
• Якщо кров рясно стікає по задній стінці глотки, тобто потрапляє в горло і виникла кривава блювота або відкашлювання крові.
• Якщо виник непритомний або переднепритомний стан на тлі носової кровотечі.
• При носових кровотечах, що часто повторюються.

Досвід показує, що під час кровотечі припікати кровоточиве місце трихлороцтовою кислотою або іншими подібними речовинами недоцільно. Подальше лікування носової кровотечі проводиться у стаціонарі. При неефективності перерахованих заходів та рецидивуючих носових кровотечах проводиться оперативне лікування. Обсяг і тактика втручання визначається локалізацією джерела кровотечі.

При рецидивуючих кровотечах із кровоточивої зони носової перегородки слизову оболонку навколо розширених судин змащують трихлороцтовою кислотою, 2-3% розчином азотнокислого срібла, ваготилом один раз на тиждень. На курс – 3-4 сеанси. За відсутності ефективності для стиснення судин із наступним склерозуванням уводять різні склерозуючі речовини під слизову оболонку або під надхрястя кровоточивої зони. Можна застосувати 0,5% розчин новокаїну із 0,1% розчином адреналіну гідрохлориду, 5% розчин амінокапронової кислоти, тромбофорт (суміш прокаїну з вікасолом), 5% або 16,6% розчин солянокислого хініну тощо. Проте в подальшому нерідко розвиваються субатрофічні або атрофічні процеси у слизовій оболонці носової перегородки, що призводить до виникнення переднього сухого риніту. Для запобігання цьому ускладненню проводять ангіостомію зміненої судини під контролем операційного мікроскопа чи ендоскопа.

Кровотечі з горла і стравоходу

Кровотеча з горла і стравоходу виникає, як правило, внаслідок травми, в тому числі і оперативного втручання (наприклад, аденотомії, тонзилектомії). Причиною кровотечі можуть бути живі сторонні тіла в горлі та сторонні тіла, які тривало перебувають у стравоході та спричиняють ерозію судин, зокрема аорти. Остання може бути пошкоджена гострим стороннім тілом. Інколи причиною кровотеч є пухлини та варикозно розширені вени. За невеликих кровотеч рекомендується постільний режим, спокій, застосування холоду та призначення кровоспинних засобів. Для зупинки кровотечі з носової частини глотки після аденотомії необхідно виконати повторну аденектомію і в разі неефективності застосувати задню тампонаду.

Кровотеча після тонзилектомії зупиняється шляхом тампонади ніш мигдаликів різними кровоспинними препаратами, які ефективні за паренхіматозних кровотеч. На кровоточиву судину накладають затискач і перев'язують її. Якщо це не дає бажаного ефекту, то проводять зшивання піднебінних дужок над тампоном, який змочують перекисом водню, 5% розчином таніну, розчином тромбіну, плазмою, амінокапроновою кислотою або іншими кровоспинними препаратами. Якщо цього зробити не вдається, то беруть тампон відповідних розмірів і щільно тампонують ним нішу мигдалика за допомогою різних інструментів. З метою гемостазу за показаннями проводять переливання одногрупної крові та кровозамінник препаратів. Інколи показана перев'язка зовнішньої сонної артерії, якщо кровотеча загрожує смертю.

Кровотеча з гортані і трахеї

Кровотечі з трахеї найчастіше виникають під час трахеостомії та в післяопераційний період, коли трахеотомічна трубка підібрана неправильно. У такому разі трахеотомічна трубка тисне на стінки трахеї, спричиняючи пролежні, грануляції та ушкодження судин. Кровотечі з гортані та трахеї, як правило, незначні, вони спричиняють кашель, який активізує кровотечу. Під час значних кровотеч з ерозивних кровоносних судин кров потрапляє у бронхи, спричиняючи асфіксію різного ступеня. Діагностика кровотечі з гортані й трахеї нескладна. Проте визначити місце кровотечі непросто. Для цього застосовують прямі методи дослідження гортані і трахеї. Треба мати на увазі, що кров із носової порожнини, горла може стікати у нижні дихальні шляхи.

Для зупинки кровотечі насамперед потрібно усунути причину її виникнення. Зазвичай призначають постільний режим, кровоспинні препарати, холод на шию. У разі масивних кровотеч показана інтубація або трахеостомія. Після трахеостомії у трахею уводять подовжену трахеотомічну трубку, яку обгортають марлевими смужками, просоченими кровоспинними препаратами. За невеликих кровотеч проводять вишкрібання грануляцій з трахеї за допомогою гострих ложок і з наступним уведенням подовженої трахеотомічної трубки.

Кровотеча з вуха

Клінічно значимі кровотечі з вуха найчастіше виникають під час травматичних ушкоджень. У пацієнтів з гострим середнім або секреторним отитом можливе ушкодження цибулини яремної вени при проведенні парацентезу у випадку коли вона виступає у просвіт барабанної порожнини. У пацієнтів із хронічним середнім отитом після оперативного лікування в анамнезі можлива кровотеча з поліпів або грануляцій на стінках післяопераційної порожнини.

Для зупинки кровотечі з вуха насамперед потрібно провести наступні заходи:

• стерильна турунда у зовнішній слуховий хід;
• попередження запалення (потрапляння води у вухо);
• уникати крапель з глюкокортикоїдами;
• якомога раніше направляти на отомікроскопію з репозицією відвернутих клаптів (при травматичному ушкодженні перетинки).

Після зупинки кровотечі з метою боротьби з постгеморагічною анемією проводиться замісна трансфузія еритроцитарної маси, для усунення гіповолемії вводиться нативна плазма, реополіглюкін, поліглюкін або желатиноль.

Медикаментозна терапія

Лікувальні заходи при кровотечах із ЛОР-органів полягають у призначенні препаратів, які впливають, в основному, на тромбоцитарний компонент гемостазу. Одним із найоптимальніших препаратів є амінокапронова кислота. Її використовують як симптоматичний засіб при кровоточивості, зумовленій тромбоцитопенією і якісною неповноцінністю тромбоцитів (дисфункціональна тромбоцитопенія). Порушення гемостазу утримується протягом усього життя циркулюючих тромбоцитів (тобто протягом 6-10 днів). Таким чином, кровоточивість проявляється ще протягом декількох днів після призначення гемостатичних препаратів, до появи нової генерації тромбоцитів. У зв'язку з цим ризик рецидиву кровотечі зберігається протягом 8-10 днів після призначення відповідного лікування. З метою профілактики рецидиву кровотечі та з урахуванням тривалості лікування (не менше 6-8 днів) доцільно призначати амінокапронову кислоту у вигляді порошку (пакетики по 1 г) чи таблеток (500 мг діючої речовини в одній таблетці). Призначають внутрішньо, під час або після їди, розчинивши порошок у солодкій воді або запиваючи нею. Профілактична добова доза становить 3-5 г, її ділять на 3-5 прийомів.

Для лікування кровотеч використовують етамзилат і транексамову кислоту. Етамзилат (у дозі 250 мг, в ампулах по 2 мл) підвищує адгезивність тромбоцитів, нормалізує стійкість стінок капілярів, знижуючи таким чином їх проникність, у результаті цього період кровотечі значно зменшується, крововтрата знижується. Застосовують препарат внутрішньовенно (повільно) або внутрішньом'язово. Оптимальна доза для дорослих становить 10-20 мг/кг етамзилату, її вводять за 3-4 рази. У більшості випадків добова доза становить 1-2 ампули 3-4 рази на день. Після внутрішньовенного введення препарату гемостатичний ефект виявляється через 5-15 хв., максимальний досягається протягом 1 год. На піку кровотечі – внутрішньовенно 1-2 ампули; введення цієї дози можна повторити. Пізніше вводять 1-2 ампули кожні 6 год. до зникнення ризику кровотечі. Транексамова кислота (ампули по 5 мл, 1 мл розчину містить 50 мг) специфічно інгібує активацію профібринолізину (плазміногену) та його перетворення на фібринолізин (плазмін). Чинить місцеву та системну гемостатичну дію при кровотечах, пов'язаних із підвищенням фібринолізу. Препарат вводять внутрішньовенно. Рекомендують застосовувати в дозі 10-11 мг/кг за 20-30 хв. до втручання. Під час операції вводять 1 г препарату.

Для підвищення коагуляційної здатності крові застосовують 10% розчин хлористого кальцію, аскорутин, вітаміни С, Р, кверцитин та інші засоби рослинного походження (кропива дводомна, грицики звичайні, лагохілус) всередину.

Література

Синдромно орієнтована оториноларингологія у загальній лікарській практиці. Діагностика та раціональна фармакотерапія Д.м.н., професор Попович В.І.