Помилки в діагностиці алергічного риніту

В.І. Попович д.мед.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Оториноларингологія», завідувач кафедри оториноларингології та офтальмології з курсом хірургії голови і шиї Івано-Франківського національного медичного університету

Дійсно, ми живемо в час радикальних змін. «МОЗ поінформувало про підготовку до старту реформ на первинці та формування госпітальних округів», «МОЗ винесло на обговорення гарантований пакет первинної медичної допомоги», «Медична реформа – складова реформи децентралізації» – ось далеко не повний перелік новин, опублікованих Міністерством охорони здоров'я України протягом останнього місяця. Поки медична спільнота відверто панікує, пересічні пацієнти стримано радіють приємному слову «безкоштовно», приватні клініки потирають руки в очікуванні хворих, що не впишуться в «страхову модель», фахівці з медичного страхування та спеціалісти з фармакоекономіки (ФЕ) завмерли в очікуванні. Перші чекають на безпосередній старт реформи, намагаючись вгадати, яке майбутнє чекає на добровільне медичне страхування в Україні, другі роблять прогнози щодо різкого зростання попиту саме на фармакоекономічні розрахунки. Очевидно одне – вітчизняна медицина семимильними кроками вирушає у напрямку страхового поля, отже, дедалі частіше поряд зі словосполученням «медична допомога» ми будемо бачити слова «підрахунки», «прагматизм» та «економія».

Ухвалена Урядом Концепція реформи фінансування започатковує поступовий (до 2020 року) перехід на нову модель фінансування галузі (національного солідарного медичного страхування), що охоплюватиме усе населення і є ключовим документом, який дає старт медичній реформі. Практична реалізація реформи системи охорони здоров'я розпочинається у 2017 р. з первинної ланки медичної допомоги. Пакет нормативно-правових документів для запровадження нової моделі фінансування первинної ланки наразі перебуває на фінальній стадії ухвалення. Як відомо, середній тариф на надання первинної медичної допомоги в рамках національного солідарного медичного страхування в 2017 році становитиме 210 грн. на одного пацієнта на рік, причому вже 2 місяці на всіх можливих рівнях тривають палкі дискусії на тему складових гарантованого пакету первинної медичної допомоги. На сьогодні достовірно відомо лише те, що гарантований кошик первинної медичної допомоги переглядатиметься щороку та залежатиме від показників бюджету, які держава виділятиме на охорону здоров'я. Як бачимо, гроші, що виділяються на охорону здоров'я, в Україні дійсно почали рахувати, а витрати – планувати. Але чи не трансформується здоровий раціоналізм в економію на найціннішому – здоров'ї громадян?

Свій погляд на впровадження національного солідарного медичного страхування в Україні, місце добровільного медичного страхування в оновленій системі охорони здоров'я та фармакоекономічні підходи в лікуванні висловив головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Оториноларингологія», завідувач кафедри оториноларингології та офтальмології з курсом хірургії голови і шиї Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Василь Іванович Попович.

Василю Івановичу, на Вашу думку, які наслідки тотальних підрахунків коштів у вітчизняній медицині очікують нас у найближчий час? Чи не призведе тотальне «усереднення вартості хвороби» до негативних наслідків, коли, скажімо, пацієнт із складною клінічною ситуацією буде «недоотримувати» обстежень, ліків, профілактичних заходів з формулюванням на зразок «ліміт на здоров'я вичерпано»?

– Зміни в системі охорони здоров'я назріли давно – це очевидно сьогодні для кожного громадянина України. Наскільки вдалими будуть заплановані в поточному році зміни – покаже тільки час. Але особисто мене прискіплива калькуляція вартості медичних послуг на державному рівні не лякає. Це – світова практика. Якщо розібратися, то доказова медицина, на засадах якої українські лікарі нарешті почали плідно працювати, – це поняття, яке дозволяє оптимізувати терапію не тільки з боку лікувально-діагностичної доцільності, але й з позиції вартості. Уніфіковані клінічні протоколи описують оптимальний варіант діагностики та лікування хворого з відповідним захворюванням. Ці варіанти засновані на доказах – доцільність абсолютно кожного запропонованого метода доведено в рандомізованих клінічних випробуваннях. За кордоном в назвах клінічних протоколів не дарма використовується слово «менеджмент». Для українського вуха воно не зовсім звичне, але, насправді, дуже доречне. Адже лікування пацієнта в країнах Європи чи США оплачує страхова компанія (державна чи приватна) чи безпосередньо держава, і витрати мають бути прозорими. Скажімо, жодна страхова компанія не покриє витрати на не включені в протокол методи діагностики чи «зайві» медикаменти. Саме з цієї причини західні лікарі беззаперечно використовують в своїй роботі клінічні протоколи, адже це не тільки запорука власної безпеки, а й гарантія якісного лікування кожного хворого. До речі, успіхи впровадження доказової медицини в українську практику нещодавно відмітило МОЗ, опублікувавши «Інфографіку доказової медицини», що може служити яскравою ілюстрацією переваг такого підходу (рис.)

Що стосується питання про «ліміт на здоров'я» – про це, очевидно, зарано говорити, адже наразі програма реформи окреслює фінансовий бік лише первинної медичної допомоги. Реформація вторинної ланки на сьогодні лише запланована.

Ви згадали про менеджмент в медицині. Чи немає у Вас побоювань, що в медичній сфері України слово «економіка» трансформується в «економію»? Чи не буде лікар первинної ланки, пам'ятаючи про умовні «210 гривень на людину», відмовляти пацієнту в якісному обстеженні чи призначати суто дешеві генерики?

– Я впевнений, що повсюдне використання в роботі лікарів уніфікованих клінічних протоколів обернеться користю для пацієнта в першу чергу. Є така наука «фармакоекономіка», яка вивчає в порівняльному плані співвідношення між витратами і ефективністю, безпекою, якістю життя при альтернативних схемах лікування. Фармакоекономічні параметри обов'язково підраховуються при підготовці клінічних протоколів, при розрахунках вартості лікування тощо. Дивно, але іноді мені доводиться чути думку лікарів, що ФЕ – це призначення більш дешевих ліків, як правило, генериків сумнівної якості. Чи варто говорити, що така думка – безґрунтовна, помилкова та потенційно небезпечна? До речі, це дуже вдалий приклад для пояснення суті ФЕ, як-то кажуть, «на пальцях». Наприклад, ми маємо пацієнта з хворобою N. Лікар вже 30 років лікує цю хворобу «перевіреною роками» схемою з 8 препаратів. І ось одного дня до рук лікаря потрапляє уніфікований клінічний протокол, де обгрунтовано роз'яснюється, що хвороба N успішно лікується 3 медикаментами, а інші 5 – неефективні. Та ну, думає лікар, що ж я 30 років марно своє кладовище збирав? Буду лікувати за старою схемою! Але ще одного дня до нашого лікаря надходить настанова, що лікування хвороби N варто вписати в кошторис в 10 карбованців. Або пацієнт йому повідомляє, що його ліміт в страховій компанії на медикаменти – 10 карбованців. 8 звичних препаратів обходяться в 15, тож перед лікарем постає завдання оптимізації витрат. І тут розвиток подій піде за одним із двох варіантів. Перший: лікар підбере 8 дешевих генериків і втисне-таки вартість лікування в завдані рамки. І другий: лікар згадає про клінічний протокол і призначить 3 препарати з доведеною ефективністю належної якості, вартість яких, скажімо, буде 8 чи 9 умовних карбованців. Для нього, мабуть, великим відкриттям стане те, що лікувати можливо без поліпрагмазії, не менш ефективно, більш безпечно та фармакоекономічно. Сподіваюсь, що найближчим часом в Україні будуть розроблені та затверджені уніфіковані клінічні протоколи для більшості поширених хвороб, а використання принципів ФЕ в медицині піде лише на користь пацієнтам.

Взагалі, ФЕ – це дуже широке поняття. Сьогодні склалася ситуація, коли ми спостерігаємо неефективність наявної медичної інфраструктури в Україні. При дуже низькій якості медичних послуг Україна є четвертою в світі країною за кількістю лікарняних ліжок на душу населення (в Україні – 879 на 100 тис. населення; в країнах ЄС – 527,4 на 100 тис. населення) та другою у європейському регіоні (після Росії) за середнім рівнем тривалості госпіталізації (в Україні – 11,8 дня, в ЄС – 8,08 дня). У той же час більшість медичних закладів в Україні – це малопотужні та малозавантажені лікарні, які мають зношені основні фонди та застаріле технічне оснащення. Оптимізація витрат зможе надати поштовх для розвитку нового (в гарному сенсі) замість підтримки старого (в поганому сенсі) – і це теж приклад ФЕ.

Національне солідарне медичне страхування – зовсім нове поняття для нашої країни. Що воно має спільного з добровільним медичним страхуванням (ДМС)? Чи не втратить ДМС свого значення у зв'язку із реформою охорони здоров'я?

– Солідарне медичне страхування є обов'язковим за своєю суттю, таким, що гарантує кожній людині певний пакет медичної допомоги. Іншими словами – це набір базових опцій. Що буде з «небазовими» – спеціалізованою медичною допомогою – прогнозувати важко, адже початок реформування вторинної і вище ланок заплановано на 2018 р. і наступні роки. ДМС – це зовсім інша сфера, де за бажанням клієнта в пакет послуг можуть додаватися навіть дуже «вузькі» та «специфічні» опції (естетична стоматологія, профілактика, масаж тощо). Моя особиста думка полягає в тому, що занепаду в сфері ДМС найближчими роками не очікується. Адже розширені пакети страхування дозволяють потенційним пацієнтам почувати себе по-справжньому впевнено. Багато хто звик до приватних медичних послуг – придбання полісу ДМС є запорукою того, що можливе лікування пройде в комфортних умовах. Але й у цій сфері існує безліч проблем, що пояснюють низький рівень охоплення населення України ДМС.

Як бачимо, проблеми ФЕ та ДМС в розрізі реформування системи охорони здоров'я викликають численні питання. Саме тому я запросив до бесіди експертів, які безпосередньо займаються окресленими питаннями в Україні.