Гострий та хронічний катар середнього вуха. Ексудативний отит

Катар середнього вуха – захворювання, що характеризується катаральним запаленням слизової оболонки середнього вуха, обструкцією або обтурацією слухової труби, погіршенням слуху та, дуже часто, наявністю рідини у середньому вусі (транссудату або ексудату).

Захворювання поширене в осіб усіх вікових груп, але особливо часто зустрічається у дітей.

Головну роль в етіології катару середнього вуха відіграють чинники, які впливають на захисну, дренажну або вентиляційну функції слухової труби та пов'язані насамперед із патологією носа, приносових пазух, горла або власне слухової труби. До таких чинників належить алергічна риносинусопатія, гострий та хронічний синуїт, аденоїдні вегетації, інфекційні захворювання верхніх дихальних шляхів, різкі перепади атмосферного тиску, пухлини носової частини горла, викривлення носової перегородки, гіпертрофічні та вазомоторні риніти, наявність рубців у ділянці горлового отвору слухової труби.

Варто виділити чинники, які найчастіше зустрічаються: алергія, аденоїдні вегетації та аденовірусні інфекції. Роль алергічних реакцій у виникненні катару середнього вуха можна розглядати з трьох точок зору: як фон для розвитку захворювання; як причину набряку слизової оболонки слухової труби; як причину ексудації у порожнині середнього вуха. Аденоїдні розростання можуть спричинити як механічну, так і функціональну обструкцію слухової труби, порушити носове дихання, спричинивши рефлюкс слухової труби, бути резервуаром для патогенної мікрофлори. ГРВІ служать пусковим механізмом, який може спрацювати на фоні порушень функції слухової труби або може відіграти безпосередню роль у розвитку катарального середнього отиту.

Як бачимо, катар середнього вуха – захворювання поліетіологічне. Кожний з наведених чинників не відіграє головної ролі, а патогенетичні механізми запускаються в разі різноманітного їх поєднання.

У зв'язку з цим, виникло декілька теорій патогенезу захворювання.

Найпоширенішою є теорія «Hydrops ex vacuo», яка зводиться до того, що дисфункція слухової труби, яка виникла, перешкоджає вирівнюванню екстра- та інтратимпанального тиску. Кисень зі складу інтратимпанального повітря активно резорбується, відповідно інтратимпанальний тиск падає (до 100-450 мм вод.ст.), що веде до втягування барабанної перетинки.

Ця теорія не універсальна, тому що в деяких пацієнтів (близько 1%) слухова труба залишається вільно прохідною, а інтратимпанальний тиск може бути навіть підвищеним. У такому разі скупчення транссудату (ексудату) в барабанній порожнині пояснюється порушенням дренажної функції епітелію слухової труби.

Відповідно до запальної теорії, запальний процес із носової частини горла поширюється у барабанну порожнину, захоплюючи мукоперіост середнього вуха. Одночасно виникає зниження інтратимпанального тиску внаслідок виникнення блоку слухової труби через набряк її слизової оболонки. Це спричиняє застійні явища у мукоперіості, посилює процес транссудації та запалення в ньому. Тривале запалення призводить до метаплазії покривного епітелію та деструкції клітинних елементів мукоперіосту, продукти розпаду яких долучаються до транссудату, надаючи йому желеподібної консистенції. У процес втягується слизова оболонка барабанного отвору слухової труби, що ще більше погіршує вентиляційну функцію, замикаючи хибне коло.

Секреторна теорія пояснює розвиток захворювання активним втягуванням у процес секреторних елементів середнього вуха, яке представлене невеликою кількістю келихоподібних клітин та слизових залоз, розміщених, в основному, в слуховій трубі та передніх відділах барабанної порожнини. У разі запалення мукоперіосту відбувається метаплазія епітелію з утворенням нових келихоподібних клітин та слизових залоз. Підвищена функціональна активність сецернуючих клітин підтримується млявим запаленням. Загалом, рідина, що збирається у середньому вусі на ексудативній стадії катару середнього вуха, являє собою суміш транссудату, продуктів секреції залоз середнього вуха, продуктів клітин запалення та бактеріальних організмів.

Клінічна картина

Клінічна картина катару середнього вуха проявляється неяскраво, у зв'язку з чим захворювання розпізнається рідше, ніж виникає насправді. У клінічному перебігу можна виділити 2 стадії: застійну та ексудативну, яка має назву «ексудативного отиту». Відповідно до цієї стадійності, дещо змінюється симптоматика захворювання.

Суб'єктивні симптоми – погіршення слуху та (або) шум у вусі – виникають швидко, частіше з одного боку. Характерний симптом флуктуації – зміни гостроти слуху та інтенсивності шуму під час форсованого видиху (чхання, сякання) або спонтанно. За наявності рідини в барабанній порожнині флуктуація може виникати внаслідок зміщення маси транссудату. Крім того, наявне відчуття заповнення вуха, тиску, переливання рідини, рідко – неінтенсивного болю. Може бути аутофонія.

Об'єктивні симптоми: у гострій стадії спостерігається ін'єкція судин барабанної перетинки, вкорочення світлового рефлексу, барабанна перетинка втрачає блиск і втягується, крізь неї інколи можна роздивитися рожеву пляму – гіперемовану слизову оболонку медіальної стінки барабанної порожнини. У разі заповнення барабанної порожнини рідиною часто видно її межу у вигляді тонкої лінії з відтягнутими донизу краями. У разі заповнення рідиною усієї барабанної порожнини барабанна перетинка стає мутною та жовтою, у разі інтенсивного наповнення може випинатися. Якщо повітря все-таки проходить через слухову трубу, за барабанною перетинкою можна спостерігати скупчення пухирців газу.

У більшості хворих із зникненням запальних явищ у верхніх дихальних шляхах функція слухової труби відновлюється і розвиток захворювання припиняється без будь-якого втручання. Але за наявності стійких супутніх етіологічних чинників захворювання може набувати затяжного і навіть хронічного перебігу. У такому разі виникає набряк слизової оболонки середнього вуха з наступною гіпертрофією, підслизовий шар стовщується та фіброзно перероджується. Унаслідок склерозування судини слизової оболонки можуть частково спорожніти. Унаслідок тривалого втягування m. tensor tympani скорочується, а стійко зміщені всередину слухові кісточки можуть стати малорухомими в суглобах. Крім того, ексудат з часом має тенденцію до згущення та організації аж до фіброзної облітерації порожнин середнього вуха. Зазначені процеси призводять до стійкого погіршення слуху за типом порушення функції звукопровідного апарату.

Діагностика катару середнього вуха ґрунтується на вивченні анамнезу, огляду верхніх дихальних шляхів та вуха, результатах дослідження за допомогою інструментальних методів – аудіометрії, імпедансометрії, ехотимпанометрії та отомікроскопії.

Збір анамнезу орієнтований, насамперед, на з'ясування причини захворювання.

Звергають увагу на тривалість захворювання, динаміку наростання симптомів, скарги щодо стану верхніх дихальних шляхів та вуха, на наявність чи відсутність флуктуючого слуху, відчуття переливання рідини. Враховуючи, що найчастіше саме патологія верхніх дихальних шляхів призводить до розвитку катару середнього вуха, їх огляд має бути особливо ретельним і включати передню, середню та задню риноскопію, дослідження (рентгенологічне, ультразвукове, термографічне) приносових пазух. Уважного огляду потребує горловий отвір слухової труби, котрий може прикриватися гіпертрофованою слизовою оболонкою трубних валиків, грануляціями, гіперплазованою лімфатичною тканиною, рубцями та пухлиноподібними утвореннями. Обов'язково треба провести дослідження прохідності слухової труби, найкращим варіантом якого з усіх точок зору є імпедансометрія. Крім того, можливе проведення діагностичного зондування слухової труби, рентгеноконтрастне дослідження (з уведенням йодоліполу під час тимпанопункції).

Отоскопію зручніше проводити за допомогою лійки Зіглє чи мікроскопа, що дозволяє знайти погано видимий за барабанною перетинкою ексудат. У хворих із гострим катаром середнього вуха барабанна перетинка втягнута, чітко контурується молоточок, судини біля нього ін'єктовані, світловий конус вкорочений. Рухливість барабанної перетинки, яка спостерігається візуально під час проведення проби Вальсальви, допомагає оцінити прохідність слухових труб. За відсутності ексудату барабанна перетинка має тьмяно-перламутровий колір, а в тому разі, коли барабанна порожнина заповнена ексудатом повністю, барабанна перетинка набуває кольору від жовтуватого до синюшною (залежно від складу ексудату). У разі неповного заповнення барабанної порожнини ексудатом видно рівень рідини, часто з пухирцями.

Лікування

Тактика лікування хворого на катар середнього вуха залежить від стадії захворювання та етіологічних чинників. У першу чергу, варто намагатись усунути причини тубарної дисфункції. У більшості хворих (40-50%) достатньо видалити аденоїдні вегетації, які блокують горлові отвори слухових труб, щоб вилікування катару середнього вуха відбулося спонтанно без будь-яких втручань. Те саме стосується і синуїтів, викривлень носової перегородки, різних форм хронічного риніту. Важлива роль належить санації піднебінних мигдаликів та ротової порожнини.

У гострій стадії катару середнього вуха необхідно зменшити набряк слизової оболонки порожнини носа і носоглотки. Призначають судинозвужувальні краплі в ніс (фармазолін, риназолін, нокспрей, тощо). У даному випадку можна використовувати топічні назальні кортикостероїди (аваміс, назонекс, назонекс синус).

З метою зменшення секрету та покращення дренажної функції слухової труби (синупрет, ереспал), гіпосенсибілізуючі (супрастин, піпольфен).

Комплекс лікувальних заходів включає продування або катетеризацію слухових труб, що забезпечує подачу повітря у порожнини середнього вуха, а також лікарських речовин. Необхідно пам'ятати, що продування вух не можна проводити в гострій стадії захворювання, при виражених запальних явищах у носі й носоглотці, оскільки це може сприяти проходженню інфекції в середнє вухо.

У випадках неефективності продування вух використовують катетеризацію слухової труби з допомогою металевого катетера, який вводять через порожнину носа до глоткового отвору слухової труби. Така маніпуляція більш складна і травматична, проводиться під місцевим знеболенням. При катетеризації в середнє вухо вводять лікарські речовини. Найбільш раціональним є поєднання адреноміметиків, гідрокортизону, які зменшують набряк слизової оболонки слухової труби.

Хороший ефект дає пневмомасаж барабанної перетинки, який проводять за допомогою лійки Зіглє, фізіопроцедури – синє світло, солюкс, УВЧ, ендоназальний електрофорез дімедролу та кальцію хлориду, фонофорез гідрокортизону на ділянку носа, аерозольтерапію гіпосенсибілізуючими засобами, антисептиками, настоями лікарських рослин. Якщо вищевказані заходи неефективні, то треба застосувати тимпанопункцію, міринготомію, тимпанотомію.

Тимпанопункція – проколювання барабанної перетинки з відсмоктуванням ексудату і наступним введенням у барабанну порожнину ліків. Міринготомія – розріз барабанної перетинки, в який можна ввести дренажну трубку (шунт). Проводять за наявності густого ексудату. При тимпанотомії розкривають барабанну порожнину і розсікають рубці та злуки.

Профілактика

Що стосується дітей, то необхідно проводити санацію вогнищ інфекції, усувати причини, що сприяють порушенню носового дихання, своєчасно видаляти аденоїдні вегетації. Щоб уникнути ускладнень, не варто допускати осіб з порушенням функції слухової труби до занять, пов'язаних із перепадами атмосферного тиску (те саме стосується й гіпербаричної оксигенації).

Література

Синдромно орієнтована оториноларингологія у загальній лікарській практиці. Діагностика та раціональна фармакотерапія Д.м.н., професор Попович В.І.