Хронічний гнійний середній отит

Хронічний гнійний середній отит (otitis media purulenta chronica) – довготривале запальне інфекційне захворювання порожнин середнього вуха, яке має перебіг з періодами ремісій та загострень. Початок захворювання пов'язаний з гострим отитом, який нерідко був перенесений у дитячому віці. У період ремісії хронічного гнійного середнього отиту запальний процес у середньому вусі наче відмежовується.

Чому ми надаємо цьому захворюванню таке велике значення?

1. Соціальна значимість захворювання полягає в тому, що воно призводить до розвитку приглухуватості. Порушуються професійні навички, спілкування. У дітей при цьому може порушуватись мовлення. 18% хворих, які мають при- глухуватість, втратили слух внаслідок хронічного гнійного отиту.
2. Є можливість розвитку внутрішньочерепних ускладнень, які мають велику небезпеку для життя хворого. Можуть з'явитись розлади вестибулярної функції, парез лицевого нерва.

Етіологія

Перше місце за частотою висівання з гною при хронічному гнійному середньому отиті посідає стафілокок або асоціація мікробів, до якої входить стафілокок. На другому місці знаходиться стрептокок (особливо Streptococcus mucosus). З гною при хронічному гнійному отиті висівається, частіше за все, поліфлора, до якої, окрім кокової, нерідко входить і паличкова флора – паличка протею (протей), синьогнійна паличка, кишечна паличка, фузоспірохетоз. Поряд з аеробними збудниками, висіваються різні анаероби.

В етіології хронічного гнійного отиту певну роль відіграють патогенні гриби. При цьому переважають плісняві гриби. Про це слід пам'ятати, оскільки у лікуванні такого отиту традиційні антибактеріальні засоби не ефективні.

Патогенез

Гострий гнійний середній отит переходить у хронічну форму за умов високої вірулентності мікроорганізмів та ослаблення макроорганізму. Останнє нерідко спричинене наявністю інших хронічних захворювань – діабету, захворювань нирок, гнійних захворювань, туберкульозу, захворювань суглобів. У дітей несприятливий фон створює наявність катарально-ексудативного та тиміко-лімфатичного діатезів. У таких дітей гострий отит може одразу набути хронічного перебігу.

Важливою патогенетичною ланкою є стан порожнини носа, приносових пазух та глотки, що, в свою чергу, визначає стан слухової труби.

Переходу у хронічну форму запалення сприяють зміни середнього вуха, що виникли внаслідок попередніх гострих отитів. Так, нерідко рецидивуючий гострий гнійний середній отит переходить у хронічний.

Певну роль у переході гострого процесу в хронічний відіграє тип будови сосковидного відростка. Такому переходу сприяє, перш за все, недостатня пневматизація сосковидного відростка.

Патологічна анатомія

Для хронічного гнійного середнього отиту характерним є формування стійкої перфорації зі змозолілими краями. Це відбувається внаслідок зрощення слизового шару та шкіри барабанної перетинки. Найбільш важливу участь у запальному процесі при хронічному гнійному середньому отиті відіграє підепітеліальний шар слизової оболонки. Слизова оболонка гранулює та перетворюється на сполучну тканину. Потовщення слизової оболонки погіршує дренаж клітин сосковидного відростка, у зв'язку з чим більшість клітин заповнюється слизово-гнійним вмістом. У випадках поширення інфекції у каріозний процес залучаються кісткові стінки та слухові кісточки. Порожнини середнього вуха можуть бути заповнені епідермальними масами (холестеатомою), які викликають значну деструкцію порожнин середнього вуха. Холестеатома може зазнавати гнійного розплавлення. Руйнування кісткових стінок веде до розповсюдження інфекційного процесу у порожнину черепа, лабіринт, на лицевий нерв. Це призводить до важких, у деяких випадках небезпечних для життя, ускладнень.

Клінічна картина

Неодмінними ознаками цього захворювання є:

1. наявність тривалої гноєтечі з вуха (6 та більше тижнів), це захворювання триває роками;
2. наявність стійкої перфорації барабанної перетинки зі змозолілими краями;
3. зниження слуху, досить часто – шум у вусі.

Захворювання існує в двох формах: мезотимпаніту та епітимпаніту.

Мезотимпаніт є відносно доброякістною формою отиту. «Відносно», оскільки мезотимпаніт може перейти у епітимпаніт і набути «злоякісного» перебігу хронічного отиту. При мезотимпаніті вражається середній (mesotympanum) та нижній (hypotympanum) поверхи барабанної порожнини. Від терміну «mesotympanum» і походить назва цієї форми отиту – мезотимпаніт. При цій формі уражується тільки слизова оболонка порожнин середнього вуха.

Хворі на мезотимпаніт скаржаться на гноєтечу з вуха та зниження слуху. Біль у вусі з'являється тільки у період загострення.

Загальний стан хворого у період ремісії не порушений. Під час загострення гноєтеча з вух посилюється, з'являється біль у вусі, загальне нездужання, підвищення температури тіла, зміни в крові, що є характерними ознаками гострого запального процесу.

Діагноз встановлюється на підставі отоскопічної картини. У зовнішньому слуховому ході знаходиться слизово-гнійний вміст без запаху. Це є однією з диференційно-діагностичних ознак мезотимпаніту. Однак у деяких випадках виділення з вуха при мезотимпаніті можуть мати також неприємний запах. Це трапляється у неохайних хворих, при поганому проведенні туалету вуха. У таких випадках неприємний запах пов'язаний із розпадом епідермальних лусочок. Після промивання вуха та його ретельного туалету неприємний запах зникає. При епітимпаніті цього не відбувається.

Барабанна перетинка має звичайний колір, із дещо ін'єктованими судинами. Перфорація барабанної перетинки центральна або обідкова. Це означає, що навколо перфорації по периметру зберігається обідок барабанної перетинки. Перфорація барабанної перетинки до кісткового кільця не доходить. Локалізується перфорація у натягненій частині барабанної перетинки. Характер перфорації має вирішальне значення при проведенні диференційної діагностики між мезо- та епітимпанітом. При цьому розміри перфорації не мають суттєвого значення.

При мезотимпаніті у барабанній порожнині міститься гній, слизова оболонка потовщена, можуть бути грануляції. Велика грануляція має назву вушного поліпа. Поліп може бути великим, виходити у зовнішній слуховий хід і навіть його обтурувати. Це призводить до затримки гною у порожнинах середнього вуха і може викликати розвиток ускладнень. Видалення такого поліпу може прирівнюватися до заходів невідкладної допомоги.

Порушення слуху при мезотимпаніті має характер порушення звукопровідності або басовий характер. Це пов'язано із порушенням цілістності барабанної перетинки та ланцюга слухових кісточок.

Епітимпаніт є недоброякістною формою хронічного отиту, оскільки при цій формі відбувається руйнування кісткових стінок порожнин середнього вуха, а це, у свою чергу, може призвести до важких ускладнень. При епітимпаніті уражується верхній поверх барабанної порожнини (epitympanum). Звідси походить назва цієї форми – епітимпаніт. Ураження може охоплювати всі три поверхи барабанної порожнини, але при цьому ураження верхнього поверху є обов'язковим. Існує друга назва цієї форми отиту – мезоепітимпаніт, тотальний хронічний отит. Може бути варіант епітимпаніту, коли уражується тільки верхній поверх, при цьому практично збережена натягнена частина барабанної перетинки. Це слід враховувати при проведенні тимпанопластики.

Головною найбільш характерною рисою епітимпаніту є ураження не тільки слизової оболонки барабанної порожнини, але й кісткових утворень.

Хворі на епітимпаніт можуть подавати скарги, окрім тих, що є характерними для мезотимпаніту, на головний біль та запаморочення. Головний біль пояснюється тим, що карієс стінок барабанної порожнини призводить до розповсюдження запального процесу на тверду мозкову оболонку, відбувається подразнення закінчень трійчастого нерва. У дітей молодшого віку головний біль може бути пов'язаний із незарощенням fissura petrosquamosa. Токсини потрапляють у внутрішнє вухо, що веде до запаморочення.

Загальний стан у період ремісії задовільний. Під час загострення підвищується температура, з'являється біль у вусі, загальне нездужання, посилюється гноєтеча з вуха, з'являються зміни в крові, що є характерними для запального процесу.

Діагностика

Діагноз ставиться на підставі отоскопічної картини. При епітимпаніті у зовнішньому слуховому ході міститься гній, кількість якого може бути невеликою, але він має неприємний запах. Наявність запаху пояснюється виділенням пуринів (індол, скатол) при карієсі (костоїді). Такий самий механізм утворення неприємного запаху з рота спостерігається при карієсі зубів.

Виділення з вуха при епітимпаніті можуть бути дуже рясними. Це характерно для випадків нагноєння холестеатоми та при екстрадуральному абсцесі. Виділення при цьому рясні, швидко з'являються після туалету вуха, мають сморідний запах. Для екстрадурального абсцесу характерними є також наступні клінічні прояви: при зменшенні гноєтечі з вуха з'являється головний біль. Навпаки, із появою рясних виділень головний біль зменшується і навіть зникає. Така ситуація вказує на те, що відкладати сануючу операцію недоречно.

Перфорація барабанної перетинки при епітимпаніті крайова, тобто доходить до кісткового барабанного кільця. Характерною є перфорація у відвислій (розслабленій) частині барабанної перетинки (pars flaccida).

Існує форма епітимпаніту, коли невеличка перфорація розташована над боковим відростком молоточка. Ця форма зазвичай характеризується наявністю холестеатоми, доброю прохідністю слухової труби та задовільною слуховою функцією.

Але при епітимпаніті може також бути тотальний дефект барабанної перетинки. Можуть бути зруйновані слухові кісточки, з'являтися грануляції. Характерним для епітимпаніту є наявність ходу в аттик, що можна перевірити за допомогою зонда Воячека. Зонд вводять за верхній край перфорації барабанної перетинки у верхній поверх барабанної порожнини. За наявності ходу зонд легко провалюється в аттик, що підтвержує діагноз епітимпаніту. При проведенні цієї проби можна також отримати інформацію про наявність карієсу верхньої стінки барабанної порожнини. Після того як в аттик введений зонд Воячека, його притискують до верхньої стінки і виконують поступальні рухи зондом до себе та від себе. Відчуття нерівності кістки свідчить про її карієс.

Одним з ускладнень епітимпаніту є холестеатома (cholesteatoma). Холестеатома є утворенням з нашарувань епідермальних мас та холестерину. Вона може знаходитись у щільній оболонці – матриксі. Оболонка холестеатоми утворюється як реакція грануляційної тканини на вростання епідермісу. Часто холестеатома знаходиться у стані гнійного розпаду. Якщо немає нагноєння, то холестеатомні маси мають перлинний колір. Холестеатома у вусі є продуктом запального процесу. У зв'язку з цим її слід називати несправжньою холестеатомою (pseudocholesteatoma), на відміну від перлиноподібної пухлини (доброякісна плоскоепітеліапьна пухлина-епідермоїд, що міститься між arachnoidea та мозковою корою). Істинна холестеатома є тератомою, тобто розвивається як наслідок зародкових аномалій формування тканин. За гістологічною картиною тератоїдні пухлини поділяються на три групи: гістоїдні тератоми, що складаються з будь-якої однієї тканини, наприклад, епідермісу – істинна холестеатома, тобто перлинна пухлина; органоїдні тератоми, що нагадують будову якогось органу (наприклад, дермоїдна кіста); організмоїдні тератоми або ембріоми, які містять різні тканини або зачатки різних органів.

Небезпека холестеатоми полягає в тому, що вона руйнує кістку. Залежно від напрямку росту холестеатоми, може відбуватись руйнування каналу лицевого нерва, фістула бічного півколового каналу, оголення твердої мозкової оболонки та стінки сигмовидного синуса. Холестеатома може також зруйнувати кортикальний шар сосковидного відростка або задню кісткову стінку зовнішнього слухового ходу, яка є передньою стінкою сосковидного відростка. При руйнуванні задньої стінки зовнішнього слухового ходу холестеатома проривається під шкіру його та відшаровує її у перетинчасто-хрящовому відділі. При цьому відбувається звуження просвіту зовнішнього слухового ходу саме в цьому відділі (на відміну від мастоїдиту, коли звужується просвіт у кістковому відділі). Іноді відшарування перетинчасто-хрящового відділу імітує обтуруючий поліп зовнішнього слухового ходу. Отоскопічна картина при прориві холестеатоми під шкіру зовнішнього слухового ходу має назву симптому Ундріца.

Обсяг руйнування кісткових структур можна визначити за допомогою рентгенологічного дослідження скроневої кістки. Для цього використовують укладки за Шюллером та Майером. За допомогою цих укладок можна визначити наявність порожнини у соскоподібному відростку, розширення у антральній ділянці. Для наявності холестеатоми характерним є симптом «масляної плями» – затемнення із розпливчастими краями, що нагадує масляну пляму на папері.

Ураження слуху при епітимпаніті виражене більше ніж при мезотимпаніті. До кондуктивної приглухуватості приєднуються явища вторинної нейросенсорної приглухуватості. Таким чином зниження слуху при епітимпаніті відбувається за змішаним типом. Перцептивний компонент пояснюється токсичним впливом на спіральний орган, що спричинений каріозним процесом.

Які можливі наслідки хронічного гнійного отиту?

1. Утворення рубця на місці перфорації барабанної перетинки та припинення гноєтечі з вуха, однак частіше припиняється лише гноєтеча. У більшості випадків залишається стійка суха пефорація та рубці у барабанній порожнині, тобто формується адгезивний перфоративний отит.
2. Розвиток ускладнень: лабіринтит, неврит лицевого нерву, сепсис, внутрішньочерепні ускладнення.

У комплексне дослідження хворого на хронічний гнійний середній отит мають входити консультації оториноларинголога, невропатолога та окуліста. Це необхідно аби вчасно діагностувати виникнення внутрішньочерепних ускладнень. Цим хворим також виконується рентгенографія скроневої кістки та аудіометрія.

Лікування

1. До загальних лікувальних заходів належать загартування організму, заходи, що спрямовані на нормалізацію реактивності організму, поліпшення трофічних процесів. Призначають препарати кальцію, вітаміни, біостимулятори, адаптагени (пантокрин, китайський лимонник, елеутерокок), загальне ультрафіолетове опромінення, раціональне харчування.

2. Антибактеріальне лікування доцільне лише у період загострення процесу.

3. Обов'язковим є ретельне дослідження стану порожнини носа, рото- та носоглотки, приносових пазух. При необхідності ці органи санують. Це пов'язано з тим, що стан цих органів визначає функцію слухової труби, що має безпосередній вплив на перебіг отиту.

Обов'язкове введення судинозвужуючих препаратів у ніс.

4.Місцеве лікування хронічного гнійного отиту складається з двох етапів:

1. туалет вуха;
2. введення у барабанну порожнину лікарських засобів.

Проведенню місцевого лікування має передувати видалення грануляцій та поліпів з барабанної порожнини, якщо вони є. Великі грануляції або вушні поліпи видаляють конхотомом, кюреткою або петлею. Невеликі грануляції або їх залишки після видалення припікають 20-50% розчином нітрату срібла (ляпісом).

1-й етап – механічне видалення гною з вуха (туалет вуха). Виконують цю маніпуляцію за допомогою вушного зонда та вати. Можна перед цим закапати у вухо 3% розчин перекису водню (Sol. Hydrogenii peroxydi, 3%) з метою зробити гній більш рідким. Широкого використання набуло вимивання гною з барабанної порожнини теплими дезінфікуючими розчинами (розчин етакридину лактату, фурациліну, марганцевокислого калію, діоксидину, декасану). Для розм'якшення гною та подальшого його більш легкого видалення порожнини середнього вуха промивають протеолітичними ферментами: лідазою, трипсином, хемотрипсином, рибонуклеазою. Для промивання надбарабанного простору використовують канюлю Гартмана (аттикову канюлю).

Після промивання вухо слід ретельно висушити за допомогою вушного зонда з ватою або тупої канюлі, з'єднаної з електровідсмоктувачем.

Ретельний туалет вуха є запорукою успішного лікування.

2-й етап – введення у барабанну порожнину лікарських засобів. У барабанну порожнину вводять речовини у слідуючих лікарських формах: 1) розчини (краплі); 2) порошки; 3) мазі. Головним чином, це антисептики, антибактеріальні та висушуючі засоби.

Гнійний середній отит грибкового походження є різновидом отомікозу. При його лікуванні використовують генціан-віолет (синька), рідина Кастелляні (фуксин), бриліантовий зелений, нітрофунгін, резорциновий спирт, флавофунгін, ністатинова мазь, конестенова (клотрімазол) мазь або розчин, амфотерицин В, екзодерил.

Якщо наявний алергічний компонент або алергічний отит, використовують 5% розчин димедролу, дексаметазон (очні краплі), гідрокортизонову, преднізолонову мазі, оксикорт, флуцинар, лоринден, софрадекс.

5. При лікуванні хронічного гнійного середнього отиту використовують різноманітні фізіотерапевтичні процедури. До них належать електрофорез ендоназально з дімедролом, хлористим кальцієм, антибіотиками, який призначають з метою санації слухової труби. Призначають електрофорез ендаурально з антибіотиками, 1-2% розчином сірчанокислого цинку, 1-2% розчином азотнокислого срібла. На вухо призначають УВЧ, ЛУЧ-2, аероіонотерапію. Застосовують грязелікування: аплікації грязі на сосковидний відросток. Використовувати грязелікування можна тільки у період ремісії. При отомікозі призначають ендоурально гелій-неоновий лазер, КУФ (короткохвильове ультрафіолетове опромінення).

Лікарські речовини, що вводять у вухо, слід замінювати кожні 2-3 тижні, оскільки можливий розвиток резистентності флори до цих речовин. Тривале використання спиртових розчинів призводить до утворення рубців та склерозування слизової оболонки барабанної порожнини. Це має негативний вплив при подальшому проведенні оперативних втручань, які покращують слух.

6. Запорукою успішного консервативного лікування хворих на хронічний гнійний середній отит є неухильне виконання рекомендації – берегти вухо від води. Під час купання або миття голови хворий має закривати вухо ватою, просоченою вазеліновим або будь-яким іншим маслом.

Описане консервативне лікування запроваджується, частіше за все, при мезотимпаніті.

При епітимпаніті можна також почати з консервативного лікування, але основним методом при епітимпаніті є хірургічний.

Література

Синдромно орієнтована оториноларингологія у загальній лікарській практиці. Діагностика та раціональна фармакотерапія Д.м.н., професор Попович В.І.