Травми вуха

Травми зовнішнього вуха трапляються частіше, ніж середнього та внутрішнього. Розрізняють механічні, термічні, хімічні та променеві ушкодження зовнішнього вуха. Механічні ушкодження виникають унаслідок ударів, укусів та поранень. Виділяють ушкодження вуха легкі та тяжкі, поверхневі й глибокі, свіжі та застарілі. Розмір ушкоджнення та особливості рани залежать насамперед від характеру травми та виду інфекції. Інфіковані рани вушної раковини можуть спричинити перихондрит або хондрит, що призводить до деформації вуха. Може бути частковий або повний відрив вушної раковини.

Зовнішній слуховий хід можна ушкодити під час його чищення гострим предметом, промиванням або внаслідок падіння на тверді предмети, падіння на нижню щелепу або удар по підборіддю. Спостерігаються переломи передньо-нижньої стінки кісткової частини зовнішнього слухового ходу. При цьому з'являється біль під час рухів нижньої щелепи, порушення прикусу, кровотеча з вуха, порушення мовлення. Травма задньої стінки слухового ходу нерідко поєднується з травмою соскоподібного відростка, нижньої щелепи, вмісту барабанної порожнини тощо. Тому необхідно провести отоскопію, рентгенологічне дослідження, дослідження слухової та вестибулярної функції.

Поверхневі рани треба обробляти спиртовими розчинами антисептиків, за винятком брильянтового зеленого, накласти не дуже тугу пов'язку. У разі глибоких ушкоджень вуха необхідно зупинити кровотечу, здійснити класичну первинну обробку рани і накласти шви, якщо є розриви або відриви частин вушної раковини. Якщо раковина відірвана повністю, її слід пришити протягом 8-10 годин після травми за умови правильної догоспітальної тактики. Треба відірвану вушну раковину загорнути в чисту вологу тканину, помістити в банку і обкласти льодом, краще використати термостат з температурою 4-5 °С. Якщо минуло більше ніж 8-10 годин від моменту травми або за інших негативних обставин, доцільно зняти з вушної раковини шкіру, вушний хрящ промити антисептиком та імплантувати його під шкіру черевної стінки для подальших пластичних операцій. Шви накладають тільки на шкіру, а часте прошивання охрястя, а тим більше хряща, є нераціональним. Головну увагу слід приділити профілактиці перихондриту, для чого рекомендують застосувати антибіотикотерапію. Доцільно накласти асептичну м'яку пов'язку, щоденно змочувати її антисептиком, показана місцева гіпотермія, сеанси оксигенації в барокамері та постільний режим.

Слід мати на увазі, що в разі розтрощення окремих частин вушної раковини не рекомендується їх поспішне видалення. Треба з'єднати їх швами, а якщо це неможливо, то зблизити липким пластирем і, з метою профілактики, призначити антибіотики. У разі ушкодження слухового ходу після оброблення рани слід здійснити його тампонаду із застосуванням антисептичних мазей або вставити трубки для запобігання його звуженню та атрезії.

Унаслідок тупої дотичної травми вушної раковини нерідко виникає отогематома, яка характеризується накопиченням крові між охрястям і хрящем. Вона локалізується на передній поверхні вушної раковини, частіше в її верхній частині, але може поширюватись на всю раковину, крім вушної часточки.

Отогематома діаметром до 1 см може розсмоктуватися протягом 2 тижнів, але чекати цього не слід. Вона може нагноюватися і спричинити розвиток перихондриту або деформацію вушної раковини. Консервативна терапія полягає у відсмоктуванні вмісту гематоми за допомогою шприца, уведення в її порожнину концентрованих розчинів неототоксичних антибіотиків із наступним відсмоктуванням і накладанням тугої пов'язки на 2-3 дні. Потім проводять контрольну перев'язку і за відсутності отогематоми накладають тугу пов'язку терміном на 5-7 днів. Упродовж цього часу настає зрощення охрястя з хрящем. Якщо консервативна терапія неефективна або отогематома надто великих розмірів, то показане хірургічне втручання.

Після травми вушної раковини нерідко виникає перихондрит – запалення охрястя внаслідок інфікування гноєтворними збудниками, частіше стафілококами і синьогнійною паличкою, під час порушення цілості шкірних покривів.

Спочатку виникає сильний біль у ділянці вушної раковини. Шкіра стає стовщеною внаслідок набряку, гіперемованою, зникають контури передньої поверхні вушної раковини, тобто є всі ознаки запалення. У разі пальпації виникає сильний біль у різних ділянках вушної раковини, крім вушної часточки.

Серед травматичних ушкоджень середнього вуха розрізняють травми барабанної перетинки, стінок барабанної порожнини та її вмісту, соскоподібного відростка та слухової труби. У практичній діяльності оториноларинголога спостерігаються ізольовані ушкодження барабанної перетинки. Так, удар по вусі долонею призводить до розриву барабанної перетинки внаслідок її натягнутості. Барабанна перетинка травмується в разі потрапляння у слуховий хід гострих сторонніх предметів, раптових змін атмосферного тиску, травми черепа, сильних вибухів на близькій відстані. У разі вибухів на далекій відстані або незначних за силою у барабанній порожнині з'являється крововилив унаслідок розриву судин. Характер ушкодження самої барабанної перетинки може бути різним.

Хворі скаржаться на сильний біль у вусі, шум, зниження слуху. Під час отоскопії виявляють кров у слуховому ході, розширення судин барабанної перетинки, її розриви різної величини та форми. Згодом може виникнути гострий середній отит із відповідними наслідками аж до внутрішньочерепних ускладнень. Невеликі розміри, розташовані екцентрично, овальної форми, часто призводять до утворення стійкої сухої перфорації. Розпізнавання ізольованого ушкодження барабанної перетинки ґрунтується на даних отоскопії та мікроотоскопії.

Лікування полягає у проведенні туалету слухового ходу спиртовим розчином антисептика. За відсутності кровотечі уводити спиртові стерильні турунди недоцільно. Забороняється промивати вухо водними розчинами антисептиків, призначати лікарські речовини у вигляді крапель, суспензії тощо.

Якщо є підозра на занесення інфекції сторонніми предметами, призначають антибіотики пеніцилінового ряду з профілактичною метою. У разі утворення стійкої перфорації барабанної перетинки необхідно її закрити за допомогою консервативних або хірургічних методів.

Ушкодження слухових кісточок і стінок барабанної порожнини спостерігається у разі травм черепа та нижньої щелепи внаслідок падіння зі значної висоти, автомобільних аварій, оперативного втручання на барабанній порожнині та видалення сторонніх предметів із неї. Часто ушкоджується ковадло, тому що воно кріпиться не дуже міцно, потім відбувається підвивих стремена і дуже рідко – перелом молоточка.

Завжди спостерігається зниження слуху за типом ушкодження трансформаційного механізму.

Травма стінок барабанної порожнини трапляється, як правило, внаслідок перелому скроневої кістки, що визначається рентгенологічно. Клінічно спостерігається крововилив у барабанну порожнину, порушення трансформаційного механізму середнього вуха.

У разі переломів основи черепа спостерігається поперечний або поздовжній перелом піраміди скроневої кістки. Поперечний перелом піраміди скроневої кістки найчастіше проходить через внутрішнє вухо і тому спостерігаються порушення слухової та вестибулярної функції, парез лицевого нерва. Барабанна перетинка залишається неушкодженою.

Частіше зустрічаються поздовжні переломи піраміди скроневої кістки, за яких лінія перелому проходить через верхню стінку зовнішнього слухового ходу, барабанну перетинку і барабанну порожнину. При цьому відбуваються розрив барабанної перетинки, крововилив у барабанну порожнину, кровотеча з вуха, лікворея, парез лицевого нерва.

Парез (параліч) лицевого нерва може виникнути в перші години травми, а також через 10-14 днів після неї внаслідок набряку або гематоми в оболонці нерва. Найчастіше лицевий нерв ушкоджується між колінчастим вузлом і шилососкоподібним утвором. Слід зазначити, що травма лицевого нерва може відбутися під час проходження плода через пологові шляхи при народженні або внаслідок накладання щипців. Парез лицевого нерва виникає під час проведення операцій на середньому вусі. У цьому разі найчастіше ушкоджується канал лицевого нерва в місці його переходу в соскоподібну частину або в самій соскоподібній частині на всьому протязі. Якщо своєчасно не зробити декомпресію лицевого нерва і не провести інтенсивного консервативного лікування, то прогноз у більшості випадків несприятливий. Операція на лицевому нерві має проводитись не пізніше ніж через 6 місяців від часу травми, тому що після цього терміну розвиваються незворотні дегенеративні зміни в лицевому нерві й операція майже не дає ефекту.

Для діагностики ушкоджень середнього вуха, крім клінічних даних, широко застосовують рентгенологічне дослідження за Шюллером і Стенверсом, що дає змогу уточнити характер і місце перелому. КТ та МРТ показані завжди, оскільки їм притаманна широка інформативність.

Обсяг і характер оперативного втручання залежать від характеру ушкодження барабанної порожнини. Операцію проводять під операційним мікроскопом, і її головною метою є відновлення функції звукопровідного апарату.

Ізольоване ушкодження соскоподібного відростка трапляється рідко. Розрізняють побутові й вогнепальні ушкодження.

До побутових ушкоджень належать, головним чином, ушкодження м'яких тканин. Унаслідок автомобільних аварій може бути роздроблення кістки відростка, заглиблення сторонніх предметів, травма лицевого нерва та сигмоподібного синуса. Якщо виникають вогнепальні поранення соскоподібного відростка, то вхідний отвір міститься в ділянці соскоподібного відростка, а вихідний – в орбіті, в ділянці вискової кістки, нижньої щелепи, на шиї. Вихідний отвір у ділянці соскоподібного відростка спостерігається рідко.

Діагностика травм соскоподібного відростка базується на анамнезі, зондуванні раневого каналу, даних рентгенографії.

Лікування травм соскоподібного відростка полягає в первинній обробці рани, зупинці кровотечі. За наявності кровотечі із сигмоподібного синуса проводять його тампонаду клаптем м'язу, марлевим тампоном із гемостатичними речовинами або без них. Якщо кровотеча із синуса не зупиняється, то його оголюють і уводять тампон між кісткою і стінкою синуса вище та нижче його травми. Тампон залишають на декілька днів. У післяопераційний період призначають антибіотики.

До розряду таких травм належить вушна лікворея. Вона спостерігається за умови травм середнього вуха з ушкодженням мозкових оболонок, коли із субарахноїдального простору спинномозкова рідина витікає через дефект покрівельної стінки порожнини середнього вуха в зовнішній слуховий хід. Такий же механізм ліквореї в разі оперативних втручань на середньому вусі. За антропункції, внаслідок травми мозкових оболонок середньої черепної ямки, спинномозкова рідина витікає через отвір, зроблений голкою на сосковидній ділянці. У разі його закриття спинномозкова рідина витікає через слухову трубу в носоглотку. Це первинна лікворея, котра з'являється безпосередньо після травми.

Вторинна лікворея виникає через 10-12 днів від початку травми внаслідок розвитку запальних процесів на місці травми, які призводять до дефекту мозкових оболонок і порушення цілості кістки середнього вуха. У подальшому створюються умови для поширення інфекції в субарахноїдальний простір.

Розпізнати вушну лікворею неважко. До цього необхідно залучити невропатолога, щоб виявити загальні неврологічні та отоневрологічні симптоми, які часто виникають через черепно-мозкову травму. Слід мати на увазі, що переломи кісток черепа спостерігаються не тільки за травм голови, але й у разі падіння на ноги або травмах тазу. У дітей переломи основи черепа часто поєднуються з переломами його склепіння. Рентгенологічно їх виявляють рідко, тому так важливо простежити динаміку клінічних симптомів.

Консервативне лікування вушної ліквореї здійснюють протягом 10-12 днів й у більшості хворих воно дає позитивний ефект. Застосовують протизапальні, дегідратаційні методи, включаючи люмбальні пункції для зниження внутрішньомозкового тиску, внаслідок чого створюються умови для загоєння. Стерильні турунди в зовнішній слуховий хід не уводять. Зазвичай рекомендується суворий постільний режим.

У разі неефективності консервативного лікування застосовують оперативні втручання на соскоподібному відростку. Дефект твердої мозкової оболонки закривають фасцією або м'язом із наступною тампонадою на декілька днів. У післяопераційний період призначають протизапальну терапію і, безумовно, дегідратаційну для ліпшого загоювання дефекту мозкових оболонок.

Лікування:

1. Надання невідкладної медичної допомоги (первинна хірургічна обробка рани, зупинка кровотечі, асептична пов'язка).
2. Введення при потребі протиправцевої сироватки.
3. Консультація невропатолога, оториноларинголога.
4. При потребі – госпіталізація в спеціалізоване відділення.

Література

Синдромно орієнтована оториноларингологія у загальній лікарській практиці. Діагностика та раціональна фармакотерапія Д.м.н., професор Попович В.І.