Клінічні приклади контролю больового синдрому при гострому середньому отиті

Гострий середній отит (ГСО) – це гостре запальне захворювання слизової оболонки повітроносних порожнин середнього вуха, а саме: барабанної порожнини, слухової труби та комірок соскоподібного відростка. ГСО – досить поширене захворювання, особливо серед осіб дитячого віку.

Найчастіше діагностується ГСО, який є ускладненням нелікованого чи неефективно лікованого гострого риносинуїту чи ринофарингіту. З двох десятків діагнозів, які найчастіше встановлюють оториноларингологи в амбулаторній практиці, гострий риносинуїт становить 25%, ГСО – понад 7%, тобто практично у кожного четвертого пацієнта гострий запальний процес верхніх дихальних шляхів ускладнюється ГСО.

Етіологічним фактором, який запускає розвиток ГСО, у переважній більшості випадків є гостра респіраторна вірусна інфекція (ГРВІ). Внаслідок впливу вірусу на епітелій слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, а саме на епітелій носоглотки і початкових відділів слухової труби, запускається запальний процес, що призводить до порушення бар'єрної функції слухової труби та набряку її слизової оболонки, особливо в ділянці вічка. Усе це зумовлює порушення дренажної та вентиляційної функції слухової труби й поширення запального процесу на слизову оболонку барабанної порожнини й соскоподібного відростка. Слухова труба припиняє виконувати свою барорегулюючу функцію, спричиняє утворення в барабанній порожнині від'ємного тиску й накопичення транссудату, який в умовах запалення й порушення дренажу перетворюється на ексудат і може нагноюватись. Таким чином, головною патогенетичною ланкою розвитку ГСО є порушення функції слухової труби.

Патогномонічним симптомом ГСО є біль у вусі. Саме через біль хворі найчастіше звертаються до лікаря, і саме через нього найбільше знижується якість життя хворих на ГСО, адже навіть при задовільному загальному стані, нормальній температурі тіла та відсутності явищ інтоксикації він призводить до порушення сну й різко знижує активність та працездатність.

На підставі аналізу основних ланок етіопатогенезу можна сформулювати головні принципи етіопатогенетичної терапії ГСО. Етіотропна терапія, яка при інших патологіях є найбільш ефективною, при ГСО має низку особливостей і призначається не завжди. Це пов'язано з тим, що вірусна інфекція дуже швидко втрачає вплив на вже запущений нею ланцюг запалення, і коли хворий на ГСО звертається за допомогою, роль вірусу в розвитку хвороби часто вже є несуттєвою. Тому згідно з існуючими стандартами призначення противірусних препаратів є доцільним тільки в перші години захворювання, рідше – у дні розвитку ГРВІ й тільки при тяжкому перебігу вірусної інфекції. Необхідність етіотропної терапії виникає у разі розвитку гострого гнійного середнього отиту, оскільки його етіологічними чинниками є інфікування вже наявного в порожнинах середнього вуха транссудату та розвиток бактеріального запалення. У таких випадках призначення антибіотиків є обов'язковим. Бактеріальне запалення позначається на тяжкості стану хворого: погіршення загального стану на тлі скарг на біль у вусі, підвищення температури тіла, наявність ознак інтоксикації навіть при ГСО на доперфоративній стадії. Вказані симптоми свідчать про приєднання бактеріальної інфекції і, відповідно, обґрунтовують необхідність призначення антибактеріальної терапії. При обґрунтуванні патогенетичної терапії виходять з того, що це, перш за все, вплив на головну патогенетичну ланку – порушення функції слухової труби, який досягається обов'язковим призначенням місцевих та системних деконгестантів. Комплекс лікування обов'язково включає симптоматичну терапію болю – головного фактора зниження якості життя. Боротьба з болем передбачає усунення периферичного компонента болю, гальмування проведення больової імпульсації по периферичних нервах та вплив на психологічні й одночасно на нейрохімічні компоненти болю з використанням психотропних препаратів (за окремими показаннями).

Головними препаратами, що впливають як на процес запалення, так і на механізм болю, є нестероїдні протизапальні препарати та ненаркотичні аналгетики. Вказані препарати системної дії досить широко використовуються в практиці, однак мають низку побічних ефектів та, відповідно, протипоказання до застосування, а їх дія є уповільненою. Тому існує необхідність більш швидкого полегшення болю. Швидкий знеболювальний ефект досягається за допомогою місцевої терапії, з цією метою рекомендується використовувати Отипакс^® – вушні краплі, що містять ефективний місцевий анестетик лідокаїн та протизапальний препарат феназон. Лідокаїн пригнічує проведення больової імпульсації й у кілька разів більш ефективний, ніж інші анестетики; феназон – протизапальний засіб, застосування якого базується на тому, що провідною причиною оталгії є виразні запальні зміни слизової оболонки порожнин середнього вуха.

З точки зору комплексного впливу на механізм формування больового синдрому лідокаїн у комплексі з феназоном має більш виразну і тривалу місцеву знеболювальну дію, що доведено експериментальними дослідженнями; скорочується час до початку анестезуючого ефекту. Так, зменшення болю починається приблизно через 5 хв після закапування крапель Отипакс^®, одночасно знижується гіперемія барабанної перетинки. Практично повне зникнення больового синдрому настає протягом 15-30 хв, а стійкий знеболювальний ефект триває до 8-10 год, що визначає частоту використання Отипакс^® 2-3 рази на добу.

Розглянемо випадки комплексного лікування хворих на ГСО.

Клінічний випадок 1

Пацієнт М., 23 роки.

Скарги: біль у лівому вусі, періодичне відчуття закладеності у вухах, аутофонія, нежить.

Анамнез захворювання: хворіє тиждень, захворювання розпочалося з нежитю, відчуття дряпання в горлі, підвищення температури тіла до 37,4°С. Хворий за допомогою не звертався, самостійно лікувався немедикаментозними засобами в домашніх умовах, температура тіла нормалізувалася на третій день. На четвертий день захворювання з'явилися скарги на біль у вусі.

Огляд: температура тіла 36,6°С, загальний стан задовільний. Носове дихання дещо утруднене, наявні слизові виділення з носа.

Отоскопія АS: барабанна перетинка з виразною ін'єкцією судин, втягнута, світловий конус вкорочений і розмитий, нерухома під час проби Вальсальви (рис. 1).

Діагноз: Гострий катаральний середній отит.

Рис. 1. Отоскопія АS пацієнта М. до лікування

Лікування:

1. Режим домашній, уживання достатньої кількості рідини, легке дієтичне харчування.
2. Вушні краплі Отипакс^® по 4 краплі тричі на день у ліве вухо впродовж 5 днів.
3. Судинозвужувальні краплі для носа: ксилометазолін 0,1% двічі на добу в кожний носовий хід по 2*3 краплі, закинувши голову назад і схиливши в бік хворого вуха, протягом 3*4 днів.

У результаті лікування досягнуто зменшення больових відчуттів із 1-го дня терапії, повністю скарги зникли на 3-й день, при повторному огляді на 5-й день отоскопічна картина відповідала нормі.

Обґрунтування: етіотропна терапія не показана через недоцільність призначення противірусних засобів на 4-й день від початку ГРВІ. Антибактеріальна терапія не показана, оскільки ознаки бактеріального запалення відсутні, а призначення відповідних препаратів з профілактичною метою заборонено. Отипакс^® призначений з метою впливу на основний симптом захворювання, з приводу якого звернувся хворий, – біль у вусі. Дія лікарського засобу зумовлена фармакологічними властивостями його складових частин: лідокаїн має місцевий знеболювальний ефект, а феназон – протизапальний; комбінація феназону з лідокаїном дозволяє швидко усувати больовий синдром при отитах без перфорації барабанної перетинки.

Судинозвужувальні краплі для носа призначено з метою відновлення функції слухової труби, тобто впливу на основну патогенетичну ланку ГСО. У цьому випадку краще призначати препарати у формі крапель, оскільки при використанні спрею переважна кількість препарату затримується в носовій порожнині. Більш виразний терапевтичний ефект і оптимальний режим використання мають деконгестанти середньотривалої (протягом 8-10 год) дії, зокрема похідні ксилометазоліну.

Клінічний випадок 2

Пацієнтка О., 15 років.

Скарги: відчуття закладеності, біль у правому вусі, погіршення слуху в правому вусі, підвищення температури тіла до 39°С, загальне нездужання.

Анамнез захворювання: хворіє 8-й день, захворювання починалося з відчуття дряпання в глотці та закладеності вух, підвищення температури тіла до 37,8-38°С. Лікувалася самостійно, відзначала покращення стану.

На 5-й день захворювання з'явився біль, відчуття закладеності у правому вусі, температура тіла поступово підвищувалася і становила в ніч перед візитом до лікаря 39,0°С.

Огляд: температура тіла 38,7°С, загальний стан середньої тяжкості.

Отоскопічно AD: слуховий прохід вільний, барабанна перетинка різко гіперемована, м'ясиста, пізнавальні контури стерті, світловий конус відсутній (рис. 2).

Діагноз: Гострий правобічний бактеріальний середній отит, доперфоративна стадія.

Рис. 2. Отоскопія АD пацієнтки О. до лікування

Лікування:

1. Режим домашній, вживання достатньої кількості рідини, легке дієтичне харчування.
2. Антибактеріальна терапія: амоксицилін/клавуланат (500/125) двічі на добу впродовж 7 днів.
3. Вушні краплі Отипакс^® по 4 краплі тричі на добу в праве вухо протягом 7 днів.
4. При підвищенні температури тіла >38,5°С – парацетамол 500 мг або ібупрофен 200-400 мг.
5. Судинозвужувальні краплі для носа: ксилометазолін 0,1% двічі-тричі на добу в кожний носовий хід по 2-3 краплі, закинувши голову назад і нахиливши в бік хворого вуха, протягом 5 днів.

У результаті лікування полегшення болю пацієнтка відзначила вже в 1-й день лікування, суттєве полегшення загального стану і зменшення місцевих скарг спостерігалось на 3-й день. Повне зникнення скарг та отоскопічних симптомів відзначено на 8-й день захворювання.

Обґрунтування: анамнез захворювання, наявність високої температури тіла, тяжкість загального стану, отоскопічна картина обґрунтовують призначення антибактеріальної терапії. Результати мікробіологічних досліджень пунктату барабанної порожнини у хворих на гострий бактеріальний середній отит (ГБСО) свідчать про те, що основними збудниками iнфекції є Streptococcus pneumoniae і Haemophilus influenzae. Враховуючи високу чутливість типових патогенів гострого гнійного середнього отиту до β-лактамних антибіотиків, а також їх здатність продукувати β-лактамази, саме захищені β-лактамні антибіотики (амоксицилін/клавуланат) є препаратами вибору для емпіричної антибактеріальної терапії.

Місцеве знеболення та протизапальний ефект реалізуються завдяки комбінації лідокаїну з феназоном, що містяться в краплях Отипакс®. Цей підхід до знеболення та лікування запалення часто дозволяє уникнути або зменшити застосування системних нестероїдних протизапальних засобів (парацетамол, ібупрофен), якщо немає потреби в їх призначенні для зниження температури тіла або/та підсилення знеболювального ефекту.

Додаткове призначення симптоматичної терапії деконгестантами середньотривалої дії (ксилометазолін) в ніс сприяє зменшенню набряку слизової оболонки носоглотки та устя слухових труб, покращенню евакуації патологічного вмісту з барабанної порожнини.

Література

Здоров'я України, Пульмонологія № 1, 2015 p. І.В. Кошель, к.м.н, кафедра оториноларингології, офтальмології з курсом хірургії голови та шиї (завідувач кафедри – д.м.н., професор В.І. Попович) ІваноФранківського національного медичного університету