Гострий гнійний середній отит (постперфоративна стадія)

Гострий гнійний середній отит (otitis media purulenta acuta) – це гостре гнійне запалення слизової оболонки повітроносних порожнин середнього вуха. З даного визначення необхідно зробити два важливих висновки: по-перше, захворювання є інфекційним; по-друге, до процесу залучаються усі відділи середнього вуха – слухова труба, барабанна порожнина, соскоподібний відросток, а не тільки барабанна порожнина.

Ринотубарний шлях – це основний, найчастіший шлях проникнення інфекції у середнє вухо. Інфекція з порожнини носа через слухову трубу проникає у барабанну порожнину. Тому в типових випадках спочатку розвивається гострий риніт, а потім – гострий отит.

При потраплянні інфекції на слизову оболонку середнього вуха розвиваються явища мукоїдного набухання, дрібноклітинна інфільтрація, артеріальна гіперемія, накопичується ексудат. Спочатку ексудат може бути серозним або геморагічним, але швидко переходить у гнійний. Кількість ексудату збільшується, тиск у барабанній порожнині підвищується. Слизова оболонка різко потовщується, покривається виразками, іноді розростається грануляційна тканина. Тиск ексудату на барабанну перетинку веде до місцевого порушення трофіки в ній, внаслідок цього настає її прорив і з'являється гноєтеча з вуха – оторея.

У цій стадії виникає перфорація барабанної перетинки і гноєтеча з вуха. Спочатку гній виділяється у великій кількості, а потім поступово зменшується.

Основними симптоми на цій стадії захворювання є гноєтеча з вуха – оторея, відзначається стихання болю у вусі, покращення загального стану, літичне падіння температури.

Об'єктивно: контурів перфорації барабанної перетинки, як правило, не видно (вона має щілиноподібну форму), особливо коли перфорація знаходиться у передньонижньому квадранті барабанної перетинки, що найгірше доступний огляду. Про місце перфорації можна робити висновок, коли є пульсуючий рефлекс – гній виділяється маленькими краплями через перфорацію синхронно пульсу – «пульсує». У зовнішньому слуховому ході виявляють серозно-гнійні виділення. Спочатку їх багато, вони рідкі, але поступово набувають густої консистенції і на 5-6 день за нормального неускладненого перебігу зменшуються. Зникає шум у вусі, поліпшується слух, процес затихає.

Розвиток та перебіг (довготривалий, рецидивуючий) гострого гнійного середнього отиту може бути зумовлений алергічним станом організму. Алергічний характер захворювання особливо чітко проявляється у другій стадії. Для такого отиту характерний швидкий розвиток процесу, нерідко на фоні задовільного загального стану хворого та нормальної або субфебрильної температури. Отоскопічна картина характеризується набряком барабанної перетинки, перфорація в ній буває досить великих розмірів, виділення переважно прозорі (слизові або слизово-гнійні). Відзначається схильність до утворення поліпів. Характерна непостійність отоскопічної картини. Велике діагностичне значення має збільшення еозинофілів у крові та виділеннях з вуха. Позитивний результат гіпосенсибілізуючої терапії підтверджує алергічний характер захворювання (therapia ex juvantibus).

Що відбувається з перфорацією барабанної перетинки?

1. Невелика перфорація гоїться шляхом регенерації усіх трьох шарів, не залишаючи ніяких слідів.
2. При великій перфорації середній фіброзний шар не регенерує і тоді залишаються атрофічні ділянки, що може спричинити погіршення слуху.
3. Іноді на місці перфорації утворюється рубцева тканина з відкладанням у ній солей вапна. Перфорація гоїться вторинним натягом. При отоскопії лікар бачить рубець білого кольору, що свідчить про те, що в анамнезі у хворого був гострий гнійний середній отит.
4. Якщо перфорація не закривається, то слизова оболонка барабанної перетинки з'єднується по краю із зовнішнім (епідермальним) шаром і утворюється стійка перфорація.

Лікування

1. Гострий середній отит лікується в амбулаторних умовах, а лікування в умовах сучасного сьогодення, як правило, призначається педіатром чи терапевтом. Однак, в деяких випадках встановлення остаточного діагнозу та прийняття рішення про лікувальну тактику мають бути в компетенції ЛОР-спеціаліста.
2. Етіотропне лікування включає призначення антибактеріальних препаратів. Переважно призначаються антибіотики, оскільки застосування сульфаніламідів на даний час є обмеженим. Із антибіотиків в оториноларингології перевага надається захищеним пеніцилінам, макролідам та цефалоспоринам. Ці антибіотики, як правило, перекривають своєю активністю бактеріальну флору, яка спричиняє запальні захворювання вуха і верхніх дихальних шляхів. Не слід призначати ототоксичні антибіотики. У лікуванні гострих гнійних середніх отитів використовують напівсинтетичні пеніциліни, захищені клавулановою кислотою – амоксицилін з клавулановою кислотою (Флемоклав солютаб); із макролідів добре себе зарекомендував азитроміцин (Азимед); з цефалоспоринів 1-го покоління – цефазолін (цефазолін-КМП); з 2-го покоління – цефаклор, цефуроксим, лоракарбеф, цефпрозил; із 3-го покоління – цефтриаксон (цефтриаксон-КМП), цефіксим, цефотаксим, цефтазидим.
3. У другій стадії гострого гнійного середнього отиту (перфоративній) необхідно 2-3 рази на день проводити туалет вуха сухою ватою на вушному зондику або за допомогою 3% перекису водню (Sol. Hydrogenii peroxydi dilutae 3%). Після туалету у вухо вводять різні дезинфікуючі речовини, що не містять спирту. На даній стадії можна призначати тільки водні лікарські засоби. Усі названі засоби використовуються тільки теплими у вигляді крапель або на турундах, які вводяться углиб зовнішнього слухового ходу до барабанної перетинки.
4. До патогенетичної терапії входить призначення судинозвужувальних крапель у ніс, щоб покращити дренажну функцію слухової труби.
5. Фізіотерапевтичні процедури. На хворе вухо призначаються, при умові вільного відтоку гною та після ретельного туалету вуха: світлотеплові процедури, УВЧ, СМХ-терапію. Зазначені методи фізіотерапії доцільно поєднувати з інгаляціями високодисперсних аерозолів антисептиків, протинабрякових засобів, інтерферону, протеолітичних ферментів.
6. При алергічному отиті призначається активна загальна та місцева гіпосенсибілізуюча терапія.

Рекомендації (при неефективності лікування через 3-4 дні):

1. Огляд оториноларинголога.
2. Режим повинен бути домашнім.
3. Уникати потрапляння води у вухо.

Література

Синдромно орієнтована оториноларингологія у загальній лікарській практиці. Діагностика та раціональна фармакотерапія Д.м.н., професор Попович В.І.